Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
I. Особенности миграционных процессов и климатогеографической характеристики Республики Саха (Якутия) 10
II. Факторы, влияющие на развитие и состояние здоровья новорожденных
1.2.1. Связь состояния здоровья родильниц, течения беременности, родов с антропометрическими характеристиками и состоянием здоровья новорожденных 14
1.2.2. Значение плацентарного комплекса на развитие плода 18
1.2.3. Физическое развитие новорожденного и понятие «адаптивной нормы» 22
1.2.4. Связь между сезонными биоритмами и адаптационными возможностями новорожденного 27
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Группы изученных новорожденных и их клиническая характеристика. Объем исследований 32
2.2. Методы исследования 33
Глава 3. Собственные исследования
3.1. Клиническая характеристика новорожденных якутской и русской национальностей 37
3.2. Клиническая характеристика родильниц якутской и русской национальностей
3.2.1 Связь состояния здоровья и возраста родильниц с состоянием здоровья их новорожденных 42
3.2.2. Особенности течения беременности и родов 51
3.3. Связь характеристик плацентарного комплекса с состоянием здоровья новорожденных якутской и русской национальностей 54
3.4 Связь между состоянием здоровья и половой принадлежностью новорожденных якутской и русской национальностей 58
3.5. Физическое развитие новорожденных якутской и русской национальностей
3.5.1. Внутриутробное развитие 60
3.5.2. Основные антропометрические показатели новорожденных
3.6. Связь сезона зачатия с состоянием здоровья новорожденных якутской и русской национальностей 83
3.7. Характеристика врожденных пороков развития у новорожденных якутской и русской национальностей
3.7.1. «Большие» пороки развития 86
3.7.2. «Малые» пороки развития («стигмы») 88
3.8. Связь между фенотипическими признаками и состоянием здоровья новорожденных якутской и русской национальностей 90
3.9. Связь между совместимостью матери и плода по системе АВО и Rhesus и заболеваемостью, смертностью новорожденных 94
Глава 4. Обсуждение результатов 98
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список литературы 116
- Связь состояния здоровья родильниц, течения беременности, родов с антропометрическими характеристиками и состоянием здоровья новорожденных
- Клиническая характеристика новорожденных якутской и русской национальностей
- Связь характеристик плацентарного комплекса с состоянием здоровья новорожденных якутской и русской национальностей
- Связь между фенотипическими признаками и состоянием здоровья новорожденных якутской и русской национальностей
Связь состояния здоровья родильниц, течения беременности, родов с антропометрическими характеристиками и состоянием здоровья новорожденных
Состояние здоровья ребенка во многом зависит от здоровья его матери во время беременности [18,61,66,195]. Кризисная ситуация в социальной, экономической и других сферах нашей жизни, загрязнение окружающей среды оказывают непосредственное негативное влияние на женщин детородного возраста. Показатели здоровья российских женщин в настоящее время характеризуются высокой материнской смертностью, заболеваниями репродуктивных органов, в том числе передаваемыми половым путем, увеличением частоты бесплодия, расстройствами менструального цикла, причем нарушения репродуктивного здоровья отмечаются уже в детском и подростковом возрасте.
Патогенетическими механизмами, способствующими невынашиванию беременности, внутриутробной гибели, порокам развития или задержке внутриутробного развития плода, являются внутриматочное инфицирование, урогенитальные инфекции, высокий уровень осложненного течения беременности, включая поздние гестозы, развитие фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода, хроническая экстрагенитальная патология у беременных женщин [23,34,130,186,216].
От состояния материнского организма зависит адаптация новорожденных к постнатальной жизни [43,68,87,105]. Так, важной адаптивной реакцией, отвечающей на действие стрессовых раздражений, является ранний токсикоз беременных [42]. Во вторую половину беременности мать отвечает на действие стрессоров реакциями, известными как поздние токсикозы беременности. Начальные, легкие формы представляют собой также адаптивную реакцию. Таким образом, реакция матери на действие разнообразных стрессоров, носящая поначалу адаптивный характер, постепенно обусловливает состояние патологии беременности (средние и тяжелые формы токсикозов), которые следует обозначить как болезни адаптации [55] При этом появляется плацентарная недостаточность, которая выражается в неспецифическом нарушении микроциркуляции плаценты, повреждении мембран клеток.
Важную роль играют акушерско-гинекологические осложнения течения беременности (длительная угроза прерывания беременности, особенно в ранние сроки, тяжелый ранний токсикоз [51,78], длительный и тяжелый гестоз, первичная и вторичная недостаточность плаценты) [49,58,84]. Так, угроза прерывания беременности является высоким фактором риска рождения незрелых детей, что приводит к осложнениям в раннем неонатальном периоде. На величину перинатальной смертности значительное влияние оказывает характер акушерской патологии, явившийся показанием к оперативному лечению. Так, например, при предлежании плаценты или ее преждевременной отслойке, смертность новорожденных достигает 16%, при тяжелых формах токсикоза - 9%, при экстренной патологии - 8% [56].
Наиболее серьезное значение имеют текущие или транзиторные заболевания матери до или во время беременности [234,236]. Это в полной мере относится к острым или хроническим воспалительным процессам гениталий. Эта патология неблагоприятно влияет на организм женщины, зачатие и течение беременности (эмбриогенез).
В литературе имеется достаточное количество сведений о неблагоприятном влиянии экстрагенитальных матери на плод и новорожденного. Наиболее частым экстрагенитальным заболеванием у беременных является хронический пиелонефрит (ХП) [124,154,155,181]. Воспаление мочевыводящих путей у беременных является фоном для развития гестоза, анемии, невынашивания, хронической фетоплацентарнои недостаточности, а также отрицательно влияет на течение родового акта и послеродового периода. При ХП у матери, создаются неблагоприятные условия для развития плода, приводящие к гипоксии, задержке внутриутробного развития (ЗВУР) [121,129], снижению неспецифической резистентности в антенатальном и раннем неонатальном периоде, внутриутробному инфицированию [70,90,99,164,165,199].
Часто встречается сердечно-сосудистая патологи, которая ведет к неблагоприятным последствиям для новорожденного [169]. Сочетание сердечно-сосудистых заболеваний с гестозом и угрозой прерывания вызывает многочисленные осложнения периода новорожденности, в патогенезе которых немаловажную роль отводят нарушениям липидного обмена. Дети у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями чаще рождаются в асфиксии и с признаками морфо-функциональной незрелости [120,156,158].
Эндокринопатии матери не только являются причиной соответствующих эндокринопатий у ребенка, но и нарушают процесс морфогенеза и становление функций многих органов, а также всего нейроэндокринного уровня регуляции. Весь Сибирский регион относится к районам со средней выраженностью природного йододефицита, что также может оказывать влияние на здоровье коренного и приезжего населения. Недостаток йода приводит к развитию зоба и гипотиреоидных состояний, повышает угрозу невынашивания беременности, риск возникновения пороков развития и дефектов интеллекта у плода [72].
Анемия беременных оказывает отрицательное влияние на состояние внутриутробного плода и новорожденного. Среди детей, родившихся от матерей с анемией высокий процент недонашивания (21%), перинатальной заболеваемости (46%) и смертности (3,6%). Анемия беременных носит железодефицитный характер [53,57,93].
В случае развития острого инфекционного заболевания у матери первые три месяца беременности мертворождаемость составляет 9,5% [100,185]. Ранняя неонатальная смертность от внутриутробных инфекций при отсутствии лечения в разных странах при разных возбудителях достигает 20-70% [223]. Риск инфицирования плода и новорожденного при первичном инфицировании матери во время беременности достигает 50%, при реактивации хронического инфекционного процесса 5%, и зависит от таких факторов как природа возбудителя и сопутствующая патология-гестозы, фетоплацентарная недостаточность [101]. К факторам, повышающим вероятность инфицирования плода и новорожденного ребенка, относятся и широко распространенные у женщин детородного возраста, в том числе и у беременных, урогенитальные инфекции: кольпиты, цервициты, хронические пиелонефриты. Среди воспалительных заболеваний урогенитального тракта у женщин, инфекции вирусно-бактериальной природы занимают первое место. Установлено, что у детей, родившихся от матерей с ВУИ, отмечается высокая заболеваемость в раннем неонатальном периоде [39,85,196] наблюдаются худшие показатели физического развития,-- чаще регистрируется задержка внутриутробного развития по сравнению с неинфекционными новорожденными [117]. В настоящее время наибольшее внимание привлекают патологические состояния, обусловленные такими возбудителями как токсоплазма, вирусы краснухи, простого . герпеса, цитомегаловирус, а также заболевания, вызываемые микробами рода хламидий, микоплазмами, энтеровирусами и рядом других возбудителей .
Частота инфекционно-воспалительных заболеваний, обусловленных грибами рода Candida, значительно возрастает в последние годы. В настоящее время среди детей первых недель жизни частота инфекционно-воспалительных заболеваний, обусловленных грибами рода Candida достигает 15-30% в общей этиологической структуре, а отдельные формы, такие как молочница, встречаются с частотой до 64,5% в неонатальном периоде [149]. Растет смертность новорожденных от системного кандидоза, и в настоящее время грибы составляют 19,7% от общего процента возбудителей, вызывающих летальный исход при реанимационном сепсисе [28,176]. Наиболее тяжелые формы развиваются у новорожденных и недоношенных детей, рожденных от матерей с сахарным диабетом, гестозом беременности, с нарушениями иммунного статуса и др. Лечение кандидоза новорожденных включает в себя местную терапию и общее (системное) лечение. В нашем опыте терапии была доказана высокая эффективность 1% раствор «Кандид» и препарата «Цитросепт» для местного лечения грибковых поражений у новорожденных.
Установлена прямая зависимость между возрастом матери, количеством беременностей и родов, и что особенно важно, числом самопроизвольных абортов и частотой отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, наличием вредных привычек у матери (курение, алкоголь), профессиональных вредностей, приемом медикаментов во время беременности и частотой рождения недоношенных детей, самопроизвольных абортов [38], распространенность внутриутробной гипоксии плода [82,180,199,212,232].
По данным Л.И.Токаревой (2004) факторами риска недонашивания беременности в условиях Крайнего Севера являются: дисфункция щитовидной железы у матери, обострение хронических заболеваний во время беременности и внутриутробные инфекции, порядковый номер беременности, гестоз и анемия во время беременности.
Клиническая характеристика новорожденных якутской и русской национальностей
Мы изучили состояние здоровья (клиническая характеристика) новорожденных детей, а также структуру причин умерших в неонатальном периоде и мертворожденных якутской и русской национальностей. Полученные данные представлены в таблицах № 1,2.
Среди практически здоровых детей (группа I) лишь у 1,1-1,8% наблюдались транзиторные состояния в периоде адаптации. Состояние этих детей было удовлетворительным и они были выписаны домой в обычные сроки.
У детей с пограничными состояниями (группа II) были выставлены такие диагнозы: хроническая гипоксия плода, асфиксия легкой степени, угрожаемый по реализации внутриутробного инфицирования, геморрагическая болезнь легкой степени, кефалогематома теменной области, конъюгационная желтуха, молочница, грибковая опрелость. Эти состояния не приводили к ухудшению ребенка при наблюдении, не требовали лечебных мероприятий. Период адаптации протекал немного дольше, дети выписывались на 2-3 дня позже.
По количеству пограничных состояний в среднем новорожденные якутской и русской национальностей не отличались, однако такие состояния как хроническая гипоксия плода, угрожаемый по реализации внутриутробного инфицирования у русских детей встречались чаще (р 0,05). Тогда как морфо-функциональная незрелость чаще имеет место среди новорожденных якутской национальности (р 0,05). Количество недоношенных было одинаковым.
В группе больных детей (группа III) помимо вышеперечисленных состояний развивались более тяжелые заболевания: синдром дыхательных расстройств, врожденные пороки развития, внутриутробное инфицирование, асфиксия в родах, аспирация околоплодными водами. Количество патологических состояний резко возросло до 1,7 на одного ребенка. По количеству недоношенных и детей с задержкой внутриутробного развития новорожденные якутской и русской национальностей не отличались, но морфо-функциональная незрелость среди заболевших чаще встречалась у детей русской национальности (р 0,05).
В группе детей, умерших в неонатальном периоде (группа IV) имели место такие тяжелые состояния как: синдром дыхательных расстройств; внутриутробное инфицирование (внутриутробная пневмония, сепсис); врожденные пороки развития, угрожаемые жизни; родовые травмы (краниоспинальные, разрыв намета мозжечка, спинальные); мекониальная аспирация; асфиксия тяжелой степени; гемолитическая болезнь новорожденных тяжелой степени. Анализ перинатальных причин показал, что в ряде случаев имела место сочетанная патология. Помимо тяжелых патологических состояний, непосредственно приводивших к летальному исходу, у этих детей часто имели место сопутствующие заболевания и пограничные состояния, которые наблюдались у детей первых трех групп. Количество диагнозов было 1,7 на 1 ребенка.
Среди причин мертворождаемости (группа V) на первом месте -асфиксия в родах тяжелой степени; на втором месте - множественные пороки развития; на третьем - внутриутробное инфицирование (генерализованный сепсис); далее идут мекониальная аспирация, синдром дыхательных расстройств, гемолитическая болезнь (отечная форма). Обращает внимание на то, что в этой группе низкая доля недоношенных детей и высокая доля детей с задержкой внутриутробного развития. Этих тяжелых патологических состояний было 1,8 на 1 ребенка у якутов, тогда как у русских 2,6 на 1 ребенка. Причиной мертворождаемости новорожденных якутской национальности чаще является асфиксия тяжелой степени (р 0,05).
Проведенный анализ показал, что у новорожденных якутской национальности реже встречаются такие состояния как хроническая гипоксия плода, угрожаемый по развитию внутриутробного инфицирования, морфо-функциональная незрелость и задержка внутриутробного развития. Но с другой стороны, асфиксия тяжелой степени как причина мертворождаемости у них развивается чаще.
Связь характеристик плацентарного комплекса с состоянием здоровья новорожденных якутской и русской национальностей
Анализ состояния плацентарного комплекса показал, что по всем характеристикам между группами здоровых детей, детей с пограничными состояниями, больных и умерших имелись различия (таблицы № 12, 13). Эти различия выражались в том, что размеры плаценты были самыми низкими у новорожденных IV и V групп. Тогда как по сравнению с практически здоровыми детьми размеры плаценты и последово-плодовый коэффициент у больных детей были повышенными. Эта закономерность была одинакова для новорожденных якутской и русской национальностей .
Характеристика плацентарного комплекса у здоровых детей I и II групп обеих национальностей одинакова. Но обращает внимание на то, что у новорожденных с пограничными состояниями якутской национальности имеет место увеличение длины, ширины и объема плаценты (р 0,001).
Длина, ширина, толщина, объем плаценты и последово-плодовый коэффициент (ППК) в группе больных детей были значительно увеличены. У новорожденных русской национальности гораздо чаще встречается увеличение длины и ППК в этой группе (р 0,05).Различия в размерах плаценты в этой группе указывает на ее участие в адаптационно-компенсаторных реакциях системы «мать-плацента-плод». Напряжение компенсаторно-приспособительных реакций при неблагоприятном течении беременности выражается в увеличении размеров и объема плаценты. В плаценте обнаруживаются умеренно выраженные инволютивно-дистрофические и компенсаторно-приспособительные процессы.
Размеры плаценты в группе умерших детей (IV группа) были значительно уменьшены, чем в предыдущих группах. В сторону уменьшения изменяется и последово-плодовый коэффициент. Такие показатели могут указывать на то, что у этих детей плацента была изначально маленьких размеров, т.е. гипоплазирована. При беременности, протекающей с осложнениями, такой фетоплацентарный комплекс не может адекватно отреагировать, потому что уменьшен в размерах и не может компенсаторно увеличиться, что сопровождается недостаточностью и является неблагоприятным признаком. В группе (IV) при микроскопическом исследовании были обнаружены резко выраженные инволютивно-дистрофические изменения (большое количество фибриноида, псевдоинфаркты, кальциноз) при слабо выраженных компенсаторных реакциях. Макроскопически плацента уменьшена в размерах, с очаговыми уплотнениями, большим количеством кальцификатов и инфарктов. Такая форма недостаточности сочетается с внутриутробной гипотрофией плода и заканчивается его антенатальной гибелью. В группе умерших и мертворожденных гипоплазия плаценты чаще встречается у якуток (р 0,05).
Следует отметить, что задержка внутриутробного развития хорошо коррелирует с маленькими размерами плаценты. Эта закономерность была одинакова для новорожденных якутской и русской национальностей.
В ходе исследования установлено, что при неосложненной беременности плацентарный комплекс имеет нормальные размеры, обеспечивая нормальное эмбриональное развитие плода, принимает участие в адаптационных реакциях и состояние ребенка при рождении удовлетворительное. Тогда как при неблагоприятном течении беременности, плацента «реагирует» компенсаторным увеличением ее размеров, в случае уменьшения размеров наблюдается резкое снижение ее функции (фетоплацентарная недостаточность), что отрицательно сказывается на внутриутробном развитии и состоянии здоровья новорожденного и может привести его к летальному исходу.
Связь между фенотипическими признаками и состоянием здоровья новорожденных якутской и русской национальностей
Мы провели исследования связи фенотипических признаков с состоянием здоровья новорожденных якутской и русской национальностей в группах практически здоровых, больных и умерших детей (таблицы № 27, 28).
Для практически здоровых новорожденных якутской национальности характерен темный цвет волос и темный цвет глаз. По этим признакам различий между здоровыми, больными и умершими нет.
У здоровых новорожденных преобладает висячий тип ушной мочки (р 0,05), тогда как у больных и умерших этот тип встречается реже, а сращенный тип гораздо чаще (р 0,001).
Особое внимание уделили изучению типа вихра на голове. В группе здоровых новорожденных якутской национальности характерен вихор, который располагался справа и закручен по часовой стрелке (р 0,05). Тогда как в группе больных доля детей с этими признаками была гораздо меньше, а доля детей с такими признаками как вихор, расположенный слева от сагиттального шва и закрученный против часовой стрелки, гораздо выше (р 0,05).
Для русских новорожденных характерен более светлый тип волос. По этому признаку различий между здоровыми и больными нет. Но среди больных и умерших гораздо больше было детей с рыжими волосами (р 0,001).
Среди здоровых новорожденных русской национальности светлый и темный типы глаз встречаются одинаковой частотой. Дети, заболевшие и умершие, по цвету глаз не отличались от здоровых.
Среди новорожденных русской национальности в группе здоровых детей преобладал висячий тип ушной мочки, среди больных и умерших детей также как и у новорожденных якутской национальности чаще встречался сращенный тип ушной мочки (р 0,05).
Изучение типа вихра на голове, показывает, что вихор чаще располагался справа и был закручен по часовой стрелке, однако, частота этих признаков у русских выше (р 0,001). Что касается заболевших и умерших, то закономерность сохраняется: у них преобладает вихор, расположенный слева и закрученный против часовой стрелки (р 0,05).
Эти исследования показывают, что есть связь между нормальным фенотипическими признаками и состоянием здоровья детей.
