Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные данные о перинатальной гипоксии у детей. (Литературный обзор) Стр 7
Глава 1.1. Метаболичские и гемодинамиеские нарушения в организме плода и новорожденного, испытавшего перинатальную гипоксию Стр 8
Глава 1.2. Клинико-патоморфологические особенности течения перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии
Глава. 1.3 Характеристика мозгового кровообращения новорожденных. Исследование мозгового кровотока методом допплерографии СтрІЗ
Глава 1.4 Основные принципы реабилитации детей с перинатальным поражением центральной нервной системы в амбулаторных условиях Стр19
Глава 2. Методы и объем исследования.
Глава 2.1. Основные методы, используемые в работе Стр24
Глава 2.2. Характеристика методов лечения Стр27
Собственные данные.
Глава 3. Динамика симптомов в восстановительном периоде у детей с перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатией, развившейся вследствие перенесенной хронической внутриутробной гипоксии Стр34
Глава 4. Динамика симптомов в восстановительном периоде у детей с перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатией, развившейся вследствие перенесенной острой гипоксии в родах Стр71
Глава 5. Состояние мозгового кровотока при различных синдромах восстановительного периода перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии Стр 95
Глава 6. Сравнительная характеристика восстановительного периода у детей, испытавших перинатальную гипоксию, получавших гомеопатическую или стандартную
(аллопатическую) программу реабилитации CmplOl
Заключение Стр 107
Выводы Стр123
Практические рекомендации Стр125
Приложение Стр] 26
Список литературы
- Клинико-патоморфологические особенности течения перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии
- Основные принципы реабилитации детей с перинатальным поражением центральной нервной системы в амбулаторных условиях
- Характеристика методов лечения
- Динамика симптомов в восстановительном периоде у детей с перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатией, развившейся вследствие перенесенной острой гипоксии в родах
Клинико-патоморфологические особенности течения перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии
При гипоксических повреждениях головного мозга патологический процесс не ограничивается первичным очагом поражения, а существует определенная динамика возникновения вторичных изменений с вовлечением ранее неповрежденных нейронов. В конечном итоге, речь может идти о прогредиентном течении энцефалопатии, при котором объем нейронов в стадии деградации оказы ю вается значительно больше первоначального (лизис нейронов, опустошение коры, вторичные дисциркуляторные расстройства и др.). Весь этот цикл событий происходит в течение первого года жизни, и исход перинатальных повреждений, характер и объем потерь становятся очевидными к возрасту 9-12 мес . Вторым, не менее важным свойством гипоксически-ишемической энцефалопатии, является то, что изменения в ЦНС носят фазовый характер В течение первого года жизни можно выделить четыре фазы патологического процесса. (9,10,11,12).
Первая фаза - острый период болезни, продолжительностью до одного месяца жизни, непосредственно связанный с гипоксически-ишемическим инфарктом, клинически может проявлятся синдромом угнетения или синдромом гипервозбудимости. Патоморфология головного мозга в первые часы жизни характеризуется набуханием тел и ядер нервных клеток, выраженным кардиоцитолизом, потерей их контуров, лизисом клеток и их превращением в клетки-тени. Это касается всех областей коры, гиппокампа, клеток Пуркинье, зубчатого ядра мозжечка. Однако к этому моменту в подкорковых отделах и стволе мозга не существует явных признаков поражения.
Динамика патологического процесса спустя 11-19 часов такова , что в патологический процесс вовлекается все большее число нейронов и областей мозга. В коре начинают доминировать измененные нервные клетки, а в подкорковых ядрах они обнаруживаются впервые. Диффузный кардиоцитолиз в коре больших полушарий сочетается с дистрофическими изменениями нейроглии. Клиническое состояние больного утяжеляется. Процесс на этом не останавливается, и на 2-е сутки жизни выявленная ранее патология усугубляется. Большинство ишемически измененных нейронов подвергается лизису, также превращаясь в клетки-тени. Во всех отделах мозга нейроны находятся в стадии первичного кардиоцитолиза, а в мозжечке практически все клетки Пуркинье и клетки зубчатого ядра - на разных стадиях деструкции и лизиса. Это приводит к состоянию опустошения коры, слоя Пуркинье, подкорковых и стволовых отделов, ра нее сохраненных. На этом этапе более сохраненными остаются клетки ретикулярной формации, клетки ядер черепно-мозговых нервов, вентральных ядер таламуса, черной субстанции. Однако процесс деструкции не заканчивается и на 2-е сутки жизни. Для клиницистов очень важно ,что морфологическая картина ишемических изменений нейронов приобретает в это время хронический характер. Причем наряду с клетками, имеющими необратимые изменения, существуют сохранившиеся с разной степенью повреждения нейроны. Вторая фаза патологического процесса распространяется на 2 -3 месяц жизни. Для нее характерно снижение нейрональных потерь и уменьшение выраженности неврологических расстройств. Этот феномен объясняется тем, что пострадавший мозг не утрачивает способности к восстановлению. Однако продолжительность второй фазы невелика и вскоре ( к 3-ему месяцу жизни) нарастают спастические явления. С полным основанием эта фаза может быть названа фазой ложной нормализации.
Третья фаза-фаза спастических явлений ( 3-6-й месяц жизни) характеризуется преобладанием мышечной гипертонии. Создается клиническая картина спастического тетрапареза. Смена клинических проявлений может быть обусловлена постгипоксическими изменениями метаболизма в головном мозге. Патоморфо-логи утверждают,что в этот период увеличивается число дистрофически измененных нейронов, идет процесс прогрессирующей дегенерации. Он является следствием произошедшего разрыва синаптических связей, нарушения взаимодействия различных областей мозга. В то же время у ряда детей с гипоксиче-ски-ишемической энцефалопатией наметившийся во второй фазе прогресс закрепляется, что обнаруживается снижением неврологических расстройств. Четвертая фаза(7-9 мес жизни) характеризуется разделением детей с энцефалопатией на две rpvnnbi: детей с явными психоневрологическими расстройствами вплоть до тяжелой формы детского церебрального паралича (20%) и детей с нормализацией ранее наблюдавшихся изменений со стороны нервной системы (80%). Из вышесказанного следует, что головной мозг новорожденного обладает хорошим потенциалом компмесаторных возможностей, несравненно большим, чем у взрослых пациентов. Это связывают с незрелостью его структур и меньшей зависимостью от потребляющего эннергию ионного насоса. Вто же время повышенная гликолитическая способность позволяет значительно быстрее восстанавливать АТФи сохранять церебральные функции. Фаза активного восстановления в остром периоде облегчается нейротрофическими факторами, изливающимися после инфаркта во внеклеточное пространство мозга. Согласно экспериментальным исследованиям, мозг в ответ на повреждение способен образовывать новые нейроны и осуществлять трансплантацию незрелых нейронов. Более того, денервированные нейроны способны к реиннервации структуры. Причем чем раньше начинается процесс реиннервации, тем больше шансов для сохранения дендритного дерева, повышения его метаболической активности, синтеза белка и др., т. е. тех основных факторов, которые определяют сам процесс репарации нервной ткани. Огромные возможности восстановления связаны с использованием миллионов синапсов с формированием их в тысячи функциональных комплексов или «голограмм», с их организацией в новые функциональные единицы. Не вызывает сомнения, что возможность восстановления существующего потенциала нейропластичности тем больше, чем раньше начинается лечение, т. е. До момента окончания онтогенетических процессов развития нервной системы.(9,10,11,12,73,85,88,111,112).
Основные принципы реабилитации детей с перинатальным поражением центральной нервной системы в амбулаторных условиях
Синдром повышения нервно-рефлекторной возбудимости диагностировался при наличии следующих клинических признаков: наличие двигательного беспокойства, беспричинный «яростный» крик, поверхностный сон, измененный акт глотания (поперхивания, аэрофагия, срыгивания). Общее беспокойство могло сочетаться с непродолжительными миоклоническими подергиваниями, мышечной гипертонией, повышением сухожильных и физиологических рефлексов. Повышение нервно-рефлекторной возбудимости до начала лечения отмечалось у 21 ребенка во 2-ой группе, (у 64% детей в группеУНарушение мышечного тонуса встречалось в виде мышечной гипертонии, мышечной гипото-ниии и мышечной дистонии. Изменение мышечного тонуса до начала лечения было отмечено у 24 детей, (у 73% в группе). Мышечная дистония при первом осмотре отмечалась у 6 детей (у 18% детей в группе). Синдром мышечной дистонии обусловлен поражением преимущественно дистальных отделов двигательного анализатора. Клинически мышечная дистония проявлялась переменным мышечным тонусом (чередованием гипотонии и гипертонуса), патологической установкой кистей по типу «тюленьей лапки» (отмечалась у 4 детей), патологическая установка стоп в виде пяточной, варусной и вальгусной установки встречалась у 5 из 6 детей с мышечной дистонией. При этом физиологические и сухожильные рефлексы у 4 из 6 детей были сохранены, а у 2 детей синдром мышечной дистонии сочетался с повышением нервно-рефлекторной возбудимости, расширением зон сухожильных рефлексов, клонусов стоп.На момент первого осмотра детей с синдромом мышечной дистонии преобладание тонуса в ногах при осмотре отмечалось у 4 детей, преобладание тонуса в руках у одного ребенка. Ассиметрия тонуса по гемитипу отмечалась также у одного ребенка. У большинства детей, испытавших хроническую внутриутробную гипоксию и имеющих нарушения мышечного тонуса, отмечалась тенденция к повышению тонуса. При первом осмотре (до начала лечения) мышечный гипертонус отмечался у 12 детей (у 36% из всех детей во 2-ой группе).
Синдром мышечной гипотонии встречался во 2-ой группе с той же частотой, что и синдром мышечной дистонии, и, соответственно, в 2 раза реже, чем синдром мышечной гипертонии. На момент первого осмотра (до начала лечения) преобладание мышечной гипотонии отмечалось у 6 детей во 2-ой группе, (у 18% из всех детей в группе).
Синдром мышечной гипотонии может быть обусловлен вовлечением в патологический процесс коры головного мозга, гиппокампа, подкорковых структур, стволовых ядер черепно-мозговых нервов, ретикулярной формации ствола мозга и передних рогов спинного мозга. Клинически синдром мышечной гипотонии проявлялся локальным или диффузным снижением тонуса мышц различной степени: от едва уловимой до резко выраженной, снижением сопротивления пассивным движениям и увеличением их объема. У 4 из 6 детей с синдромом мышечной гипотонии зоны сухожильных рефлексов были расширены, у 2 детей отмечалось снижение сухожильных рефлексов. На момент первого осмотра (в раннем восстановительном периоде) задержка психомоторного развития на 2-3 недели отмечалась также у 4 из 6 детей, имевших снижение мышечного тонуса.
Интересно отметить, что почти у всех детей с мышечной гипотонией отмечалась тенденция к снижению индекса резистентности, т. е., к усилению мозгового кровотока в бассейне передней мозговой артерии, о чем будет сказано при описании результатов допплерографии.
Синдром нарушенной ликворной циркуляции отмечался на момент первого осмотра у 17 детей во 2-ой группе (у 51 % из всех детей в группе). У всех детей с СНЛЦ отмечалось подтвержденное на НСГ чрезмерное накопление ликвора в вентрикулярной системе или в субарахноидальном пространстве вследствие усиленной продукции или нарушения абсорбции ликвора. СНЛЦ в восстановительном периоде диагносцировался при наличии патологического усиления темпов роста окружности головы за месяц, диспропорцией между мозговым и лицевым черепом, глазной симптоматики, увеличением и выбуханием родничка, расширением венозной сети на лбу, висках и волосистой части головы, а также при наличии соответствующих изменений на нейросоно-графии, которые подробно описываются в главе , посвященной инструментальным исследованиям.
У большинства детей с диагнозом СНЛЦ отмечалось преобладание гипертензи-онного синдрома ( у 13 из 17 детей), у остальных 4 детей преобладала гидроцефалия.
Дети с преобладанием гипертензионного синдрома были легко возбудимы, раздражительны, был характерен громкий, навязчивый крик, часто без видимой причины; сон у большинства этих детей был поверхностный, беспокойный с плохим засыпанием, частыми ночными просыпаниями и плачем. У 4 детей с преобладанием гидроцефального синдрома, напротив, отмечались вялость, сонливость в сочетании с вегето-висцеральнами дисфункциями. У 13 детей с повышением внутричерепного давления появлялся с-м Грефе, у 9-непостоянное сходящееся косоглазие, протрузия глазных яблок отмечалась у 8 пациентов, горизонтальный нистагм отмечался у 7 детей с СНЛЦ. При первом осмотре (до начала лечения) у 15 детей с СНЛЦ были усилены безусловные рефлексы орального автоматизма, фиксировалось снижение рефлексов опоры, автоматической ходьбы и Бауэра. У 14 детей отмечалось расширение зон сухожильных рефлексов и клонусы стоп.
Характеристика методов лечения
Анализ венозного оттока.В 3-ей группе нарушения венозного оттока в виде усиления скорости тока крови в вене Галена и (или) псевдоартериального характера отмечалось у 16 детей, т. е. у каждого второго ребенка. Из них у 5 детей нарушение оттока по вене не сопровождалось одновременным расширением межполушарной щели или желудочков. У 11 из 16 детей изменения венозного оттока сопровождались вентрикуломегалией (у 8 детей) или сочеталось с вентрикуломегалией и расширением межполушарной щели (у 6 детей). Очень характерен тот факт,что ни у одного ребенка в 3-ей группе не было отмечено расширения межполушарной щели в сочетании с изменением венозного оттока, но без сопутствующих структурных изменений на нейросонографии.У 2-ух из 5 детей, имеющих изменения венозного оттока в виде усиления скорости и псевдоартериального кровотока с нормальной нейросонографией в динамике через 1-2 месяца отмечалась вентрикуломегалия легкой степени.Клинически усиление венозного оттока сопровождало , в основном, синдром нарушенной ликворной циркуляции и синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, но чаще встречалось сочетание нескольких синдромов. Так у детей с нарушением венозного оттока на момент проведения первого комплексного ультразвукового исследования частота встречаемости клинических синдромов выглядела так:повышение нервно-рефлекторной возбудимости -у 9 детей, синдром нарушенной ликворной циркуляции-у 6 детей, в том числе в сочетании с повышением нервно-рефлекторной возбудимости (у 4 из 6 детей), синдром вегето-висцеральных дисфункций ( у 7 детей), а также изменения мышечного тонуса ( у 9 детей), не сопровождавшиеся ПНРВ или СНЛЦ, не сопровождались сколь-либо значимым изменением венозного оттока.
Анализ артериального кровотока.Нарушения артериального кровотока в виде изменения индекса резистентности в бассейне передней мозговой артерии на момент первого проведения ультразвукового исследования отмечались у 30 детей ( 94%).Из этих 30 детей повышение индекса резистентности отмечалось у 22 детей( 69% из всех детей 3-ей группы), и 73% из детей, имеющих изменение показателей артериального кровотока.
Снижение индекса резистентности (IR ниже 0,7 в первом полугодии и ниже 0,65 ве втором полугодии ) в бассейне передней мозговой артерии), что означает снижение сосудистого сопротивления и расслабление артерии отмечалось у 8 детей ( 25% из всех детей 3-еГ" и 27% из детей с измененным тонусом мозговых артерий).
Возраст детей с измененным сопротивлением мозговых артерий (т. е. с измененным индексом резистентности) составил: 20 из 22 детей с повышенным индексом резистентности в передней мозговой артерии обследовались в возрасте до 3 месяцев, а каждый второй из 8 детей со сниженным индексом резистентности прошли обследование в возрасте с 3 до 6 месяцев. Таким образом, можно отметить, что у детей, испытавших острую гипоксию в родах в возрастном промежутке от 1 месяца до 2-3 месяцев отмечается повышение индекса резистентности в бассейне передней мозговой артерии, что означает спазм этой артерии.
В целом, сосудистые изменения отмечались у всех 32 детей в 3-ей группе, т. е. все дети, испытавшие острую гипоксию в родах, на момент первичного наблюдения (в раннем восстановительном периоде) имели отклонения в регуляции тонуса мозговых артерий и (или) изменения венозного оттока в виде усиления венозных скоростей и (или) псевдоартериального характера кровотока. Сосудистые изменения (венозные и (или) артериальные) без сопутствующих структурных изменений на нейросонографии встречались у 18 детей( 56% всех детей 3-ей группы). Сосудистые изменения в сочетании с изменениями на нейросонографии отмечались у 14 детей( 44%).
Клинически чаще в группе только сосудистых изменений встречался синдром мышечной дистонии (у 12 из 18 детей), синдром ВВДс преобладанием срыгиваний и рвоты - только у 3 из 18 детей, чаще всего отмечался синдром ПНРВ- у 14 из 18 детей с обнаруженными сосудистыми изменениями.В группе детей с сочетанным изменением нейросонографического изображения и характеристик артериального и (или) венозного кровотока (14 детей) наиболее часто встречался синдром ПНРВ(у 11 детей), несколько реже отмечалсяСНЛЦ (у 7 детей), нарушения мышечного тонуса выявлялись также у 11 детей, и синдром ВВД- только у 4 детей.
Таким образом, хочется еще раз подчеркнуть, что среди детей, испытавших острую гипоксию в родах, и, как следствие, имеющих клинические признаки перинатального поражения ЦНС, есть достаточно большая часть детей (56%), у которых клиника подтверждается только спектральной допплерографией артерий и вен головного мозга, при этом на нейросонографии структурной патологии не отмечается.
Из этого следует, что допплерография, дополняя нейросонографию, дает возможность более индивидуализировать схему лечения ребенка, и, что очень важно, раньше начать профилактику и предупредить появление структурных изменений.
Динамика симптомов в восстановительном периоде у детей с перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатией, развившейся вследствие перенесенной острой гипоксии в родах
Результаты лечения были проанализированы через 3 и 6 месяцев лечения, а также в 1 год жизни.Через 3 месяца лечения во 2-ой группе у 21 ребенка (63%) была отмечена выраженная положительная динамика в неврологическом статусе, а в 3 группе - у 23 детей (72%).
С первых дней лечения были отмечены нормализация мышечного тонуса, снижение метеозависимости, снижение числа срыгиваний за сутки, мягкий се-дативный эффект, нормализация возбудимости, ритма сна. Через 6 месяцев проводимого лечения все дети в 3-ей группе были неврологически и соматически здоровы, а во 2 группе клиническая нормализация была достигнута у 31 ребенка (94%).
Клинические данные подтверждались ультразвуковым исследованием головного мозга. По данным НСГ через 3 месяца были отмечены уменьшение или нормализация размеров желудочков: во 2 группе у 69% детей, в 3 группе у 71% детей. Через 6 месяцев во 2 группе - у 86% детей, в 3 группе - у 87% детей.
При оценке динамики состояния показателей мозгового кровотока на фоне предложенной схемы лечения (во 2 и 3 группах) нами были получены следующие результаты: нарушения венозного оттока в начале наблюдения во 2-ой группе отмечены в 68 % случаев, в 3-й группе - у каждого второго ребенка. Через 3 месяца лечения: во 2-ой - группе усиленный венозный отток сохранялся - у 27 % детей, в 3-ей группе -13 % детей, имевших усиление оттока до начала лечения. Через 6 месяцев: во 2-ой группе усиленный отток по вене Га-лена сохранялся у 7 % детей, имевших нарушение оттока до начала лечения, в 3-ей - ни у одного ребенка не выявлялось скоростей венозного оттока, превышающих норму и (или) псевдоартериального характера оттока.
Нарушения артериального кровотока (IR) фиксировались у 91 % детей во 2-ой группе, в 3-ей - у 88 % детей. В динамике на фоне лечения нормализация IR в бассейне ПМА отмечалась через 3 месяца: во 2-ой группе - у 70 % детей, имевших изменение индекса резистентности до начала лечения, в 3-ей группе -у 71%. Через 6 месяцев: нормализация IR в бассейне ПМА во 2-ой группе наблюдалась у 85 % детей; в 3-ей-группе - у 93 % детей, имевших измененные показатели артериального кровотока до начала лечения.
В совокупности положительная динамика сосудистых изменений составила: через 3 месяца лечения сосудистые изменения (артериальные и/или венозные) нормализовались во 2-ой группе у 73 % детей, имевших эти изменения до начала лечения, в 3-ей группе - у 87 % детей; через 6 месяцев терапии - соответственно нормализация отмечалась у 86 % во 2-ой группе и 94 % в 3-ей группе.
Из приведенных цифр следует, что сосудистая патология у детей, испытавших хроническую внутриутробную гипоксию и у детей, испытавших острую гипоксию в родах на фоне лечения комплексным антигомотоксическим препаратом Траумель С и классическими гомеопатическими препаратами Апис и Ге-леборус эффективно нормализовалась, но у детей, длительно внутриутробно страдавших. (2 группа) нормализация кровотока происходила медленнее, чем у детей, испытавших острую гипоксию в родах (3 группа).
Выделение группы детей, имеющих только изолированные сосудистые нарушения (без структурных изменений при НСГ) является очень важным для клиницистов, поскольку, умея правильно интерпретировать значения показателей мозгового кровотока, можно более индивидуально подобрать корригирующую терапию, направленную на ликвидацию сосудистых нарушении предотвращение структурных изменений ткани мозга. На наш взгляд недооценена роль венозного кровотока при оценке неврологических синдромов у детей раннего возраста. Критически оценивая полученные данные, мы пришли к заключению, что по показателям венозного оттока с учетом клинической картины можно назначать венотоническую и дегидратационную терапию до появления ликвородинамических нарушений, видимых на НСГ. Данная терапия открывает возможность не только улучшить состояние ребенка, но и будет, вероятно, способствовать профилактике структурных изменений.
При сравнительном анализе показателей венозного оттока у здоровых детей и детей с синдромами ПГИЭ достоверные различия были выявлены только у детей с клиническими проявлениями гипертензионного синдрома. По нашим данным у 92% детей, имеющих клинические проявления синдрома внутричерепной гипертензии, фиксировались нарушения венозного оттока в виде усиления скорости по вене Галена и стриарной вене и/или псевдоартериальный характер кровотока по ним.
При сравнительном анализе показателей артериального кровотока в передней мозговой артерии у здоровых детей и детей, испытавших хроническую внутриутробную гипоксию или острую гипоксию в родах и имевших синдромы ПГИЭ, нами были получены результаты, укладывающиеся в теорию фазности течения перинатальной энцефалопатии Ю. И. Барашнева (1996). Согласно полученным нами данным, у здоровых детей первого года жизни показатели кровотока в передней мозговой артерии (IR) стабильны, а у детей с синдромами ПГИЭ индекс резистентности в восстановительном периоде закономерно изменяется, и фазы этих изменений совпадают с клиническими фазами перинатальной энцефалопатии, выделенными Ю. И. Барашневым, что представлено в Таблице 16.
