Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Проблемы детской инвалидности 11
1.1 Дети-инвалиды в современных условиях 11
1.2 Основные причины и структура детской инвалидности 16
1.3 Профилактика детской инвалидности 22
1.4 Реабилитация детей-инвалидов 25
1.5 Роль семьи в реабилитационном процессе ребенка-инвалида 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1 Объект исследования 42
2.2 Программа исследования 43
2.3 Методы исследования 46
2.4 Объем исследования 46
2.5 Методы статистической обработки 46
Глава 3 . Анализ состояния детской инвалидности в Пермской области (по данным статистических отчетов) 47
3.1 Общая характеристика детей-инвалидов Пермской области по возрасту и полу 47
3.2 Количество детей-инвалидов по районам Пермской области 54
3.3 Распределение детей-инвалидов по главному нарушению в состоянии здоровья и по ведущим ограничениям жизнедеятельности, причины детской инвалидности 58
3.4 Сравнительная характеристика детей инвалидов, проживающих в городе и на селе 62
Глава 4. Здоровье детей-инвалидов и медико-социальные проблемы их семей 68
4.1 Сроки и возраст установления инвалидности детям 68
4.2 Осведомленность врачей педиатров по проблемам детской инвалидности 73
4.3 Медико-социальные проблемы семей, имеющих ребенка-инвалида 75
4.4 Факторы риска возникновения инвалидности 79
Глава 5. Медико-социальная реабилитация детей-инвалидов 84
5.1 Этапы реабилитации ребенка-инвалида в учреждениях здравоохранения Пермской области и их эффективность 84
5.2 Эффективность реабилитации по оценке родителей 100
5.3 Совершенствование медико-социальной помощи детям-инвалидам 103
Заключение 110
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Список литературы 124
Приложение 143
- Основные причины и структура детской инвалидности
- Распределение детей-инвалидов по главному нарушению в состоянии здоровья и по ведущим ограничениям жизнедеятельности, причины детской инвалидности
- Медико-социальные проблемы семей, имеющих ребенка-инвалида
- Совершенствование медико-социальной помощи детям-инвалидам
Основные причины и структура детской инвалидности
Проведенные исследования в Нижегородской медицинской академии определили, что причины увеличения распространенности инвалидности в детской популяции многообразны: ухудшение экологической обстановки; неблагоприятные условия труда женщин; рост травматизма; низкий исходный уровень здоровья родителей, особенно матерей; отсутствие возможности у значительной части населения вести здоровый образ жизни; снижение санитарного просвещения граждан; серьезные недостатки в организации адекватной медико-социальной помощи. (Л.К. Грачев 1995; М.А.Позднякова, 2002).
Социально-экономические проблемы оказывают наиболее сильное влияние на самые незащищенные слои общества - детей. (С.Д. Новгородова, М.Г. Меньшикова, Н.М. Коза, А.А. Хлобыст, Е.Н. Погадаева, 2001).
Инвалидность по слуху считается одной из самых тяжелых. Раннее выявление тугоухости у детей имеет особое значение, так как расстройства слуха у детей ведут к отклонениям в речевом развитии, в формировании интеллекта и личности ребенка в целом. (Т.В. Ковальчук, З.П.Березинская, В.П. Втюрин, 2001).
Среди детской патологии, сопровождающейся ранней инвалидизацией, на одном из первых мест стоят заболевания опорно-двигательного аппарата с разной степенью двигательных расстройств, и прежде всего, детский церебральный паралич, чаще всего приводящий к инвалидности. (В.Б. Ульзибат, СВ. Шишов, И.В. Назаров и другие 1995, М.В. Вирясова, B.C. Полунин, Е.Г. Сологубов, 2001).
Заболевания нервной системы являются актуальной проблемой педиатрии. Детская инвалидность среди данной категории больных до 60% обусловлена патологией головного и спинного мозга. (Е.С. Бондаренко, Д.Ч. Ширетова, В.П. Зыков, 1995).
Анализ статистических данных по ряду поликлиник Москвы показывает, что 90% детей, имеющих инвалидность - дети с врожденными пороками и различными поражениями центральной нервной системы, причем у 10% инвалидность была установлена им только по достижении 16 летнего возраста. (Н.А. Геппе, И.Е.Шахбазян, Г.А.Лыскина, 1995).
Ряд авторов отмечают, что в настоящее время в России сложилась неблагополучная экологическая ситуация, обусловленная токсическим действием промышленного загрязнения окружающей среды, хроническим действием малых доз радиации, загрязнением пищевых продуктов токсикантами химической и бактериальной природы. Сочетанное воздействие различных по происхождению и биологическому действию факторов среды прежде всего опасно для ребенка ранней возрастной группы, имеющего незрелые защитно-приспособительные механизмы.(С.С.Карпова, А.И.Волков и Ю.П. Ипатов др., 1999; Kahn A, Groswasser J, 1994).
Дети нашего времени имеют низкие показатели здоровья, снижающие социальную адаптацию, способствующие развитию эмоциональных и поведенческих отклонений, при этом становление болезней взрослых начинается уже в детском возрасте. (О.С. Ковшова, Ы.И. Мельченко, О.С.Ханина 1998).
По мнению многих авторов одной из основных причин возникновения заболеваний и патологических отклонений у детей, особенно в раннем возрасте, является неблагополучие в перинатальном периоде их развития, связанное с осложнением беременности и родов у матерей. (Н.Н.Володин, Д.Н.Дектярев, З.Х. Шунгарова и др., 1999) У женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы часто наблюдается невынашивание беременности, гипотрофии плода, асфиксия в родах.(Chida Y., Murakami M.,Kawaguchi Ы. et. al., 1996). Одной из основных биологических характеристик ребенка, определяющих его жизнеспособность, является масса при рождении. Проблема рождения детей с чрезмерно низкой массой тела приобрела в настоящее время особую актуальность (Leonard С.Н., Piecuch R.E., 1997). По данным Н.Н. Ваганова (1995), доля таких детей неуклонно повышается. Не вызывает сомнения тот факт, что в связи с отсутствием повсеместного использования современных перинатальных технологий наблюдающееся повышение выживаемости преждевременно родившихся младенцев, особенно с очень низкой и экстремально низкой массой тела, приводит к устойчивому росту среди них числа детей-инвалидов (Futagi Y., Suzuki Y., Goto M., 1998)
Установлено, что рост численности новорожденных с низкой массой тела на 1% влечет за собой увеличение ранней неонатальной смертности на 10%, либо ведет к риску развития патологии центральной нервной системы, задержке умственного развития, нарушению нервно-психологического развития в постнатальном периоде, возникновению инвалидности. Наиболее неблагоприятен жизненный прогноз для детей на сроке гестации менее 24 недель с массой менее 600г. С увеличением гестационного возраста выживаемость таких детей увеличивается (Katz V.K., Bore C.L., 1992; Kemp J.S., 1996)
Оказание медико-социальной помощи детям-инвалидам нередко запаздывает, только у 9% детей диагноз был установлен сразу после рождения, на первой неделе жизни. Чаще всего диагноз устанавливается на первом и втором-третьем годах жизни (35 и 36% соответственно), реже в дошкольном и школьном возрасте (10 и 8%). В современных условиях это огромные и непоправимые потери времени, так как начавшееся с раннего детства лечение дает существенные положительные результаты. (В.К. Овчаров, 1997; М.П. Каткова, В.В. Кузнецова, 1992). Если здоровье взрослого человека в значительной степени есть производное его собственного поведения и отношения к своему организму, а так же воздействия внешней среды, то ребенок с первых дней жизни зависит от того микросоциума, который его окружает. Это обстоятельство налагает на членов этого микросоциума, и прежде всего на мать, особую ответственность за здоровье ребенка. (Rais Rasten - Almgvist Р, 1997; А.С.Батуев, 2000).
Негативному влиянию подвергается не только физическое, но и психологическое, эмоциональное и социальное благополучие детей.(А.А.Новик, Т.И.Ионова, Т.П.Никитина, 2002).
В ст.1 Федерального закона от 24.07.98 №124-ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» дети-инвалиды отнесены к числу детей, находящихся в тяжелой жизненной ситуации. Это значит, что таким детям нужна социальная адаптация (активное приспособление к принятым в обществе правилам и нормам поведения, преодоление последствий психологической или моральной травмы) и социальная реабилитация (мероприятия по восстановлению утраченных ребенком социальных связей, функций, восполнению среды жизнеобеспечения, усилению заботы о нем). (М.И.Кучма, 2002)
Ряд авторов отмечает, что в общей структуре инвалидности 8-10% принадлежит инвалидам с детства (С.А. Овчаренко, 1993).
Особое внимание обращает на себя закономерность инвалидности с детства в городской и сельской местности. Доля инвалидов с детства среди всех категорий инвалидов в городской местности составляет 11,2%, а в сельской - 9%. (Э.И. Танюхина, А.А. Свинцов, 1996).
По данным исследования детей-инвалидов школьного возраста поликлиник Нижнего Новгорода установлено, что ведущее место среди причин инвалидности занимают болезни нервной системы, они зарегистрированы в 39,9% случаев, из них в 27,4% детский церебральный паралич, в 12,5% заболевания глаза и его придаточного аппарата, уха и сосцевидного отростка. Второе место принадлежит врожденным аномалиям 16,7%, наиболее часто встречаются пороки нервной и сердечно-сосудистой системы 11,9%. Психические расстройства как причина инвалидности определяются в 7,4%о случаев. Кроме того, высок уровень инвалидизации в связи с заболеваниями органов дыхания 7% , эндокринной и иммунной системы 5,5% .(М.А. Позднякова, И.А. Камаев, Н.Н. Андреева, Н.А. Иорданская, 2001).
В структуре детской инвалидности преобладают нервно-психические нарушения (50-60%), заболевания внутренних органов (15-20%), опорно-двигательного аппарата (9-10% ), нарушения зрения (10-13% ), слуха (3-4%). (В.И. Бондарь, Э.Б.Боровик 1996). В структуре патологии первичной инвалидности с детства преобладают болезни нервной системы и органов чувств (40,5%о), психические расстройства (32,8% ), врожденные аномалии (9,4% ), болезни эндокринной системы, нарушения иммунитета (4,7% ). (А.А. Свинцов, 1998). Среди детей, у которых в последствии диагностирован ДЦП, недоношенность, низкая масса тела при рождении, внутриутробная гипоксия встречаются значительно чаще, чем в популяции детей без ДЦП. (В.А. Бронников, 2003; В. Dunkan, D. Woods, 1988). Экспертиза инвалидности с детства позволила установить не только особенности структуры инвалидности, ее возрастную и территориальную динамику, роль организационных мер по раннему выявлению и лечению перинатальных повреждений нервной системы в профилактике инвалидности, но необходимость развития медико-генетической службы, повышения профессионализма врачей в области как пренатальной диагностики патологии, так и постнатальной дифференцировке заболеваний, ведущих к инвалидности, особенно врожденных пороков развития и детского церебрального паралича. (Г.А. Маковецкая, Г.И.Стуколова, И.В.Абрамова, Т.В.Козлова, 1995; Ha-yashi Y., JnabaT., 1998).
Распределение детей-инвалидов по главному нарушению в состоянии здоровья и по ведущим ограничениям жизнедеятельности, причины детской инвалидности
Анализируя структуру распределения детской инвалидности по главному нарушению в состоянии здоровья (таб. 3.6), отчетливо лидируют 3 вида нарушений: двигательные нарушения (25,8%-1999г.- 25,4% - 2003г.), далее - висцеральные и метаболические нарушения (21,3% - 1999г.- 24,1% -2003г.), затем умственные нарушения (20,6% - 1999г.- 21,7% - 2003г.), удельный вес других нарушений значительно меньше, четвертое место занимают зрительные нарушения (9,4% - 1999г.- 9,9% - 2003г.), пятое место принадлежит уродующим нарушениям (6,3% -1999г.- 6,0% - 2003г.), практически на одном уровне слуховые и вестибулярные нарушения (4,2% -1999г.- 4,2% - 2003г.) и общие генерализованные нарушения (4,2% - 1999г.-4,7% - 2003г.).
В целом за пять лет показатели по главному виду нарушений в состоянии здоровья достаточно стабильны. Отмечается некоторый рост умственных нарушений и висцеральных и метаболических.
Отмечается некоторое снижение языковых и речевых нарушений в 2003 году в сравнении с 1999 годом с 3,5% до 1,4%.
Анализ инвалидности по видам ограничения жизнедеятельности свидетельствует о том, что за пять представленных лет структура распределения по видам ограничения жизнедеятельности остается без динамики.
Ведущим ограничением жизнедеятельности детей-инвалидов является снижение способности адекватно вести себя, что включает снижение способности осознания, памяти, способности к приобретению знаний, на этот вид ограничения жизнедеятельности приходится 34,0% в 1999г. и 34,5% в 2003г., далее следует снижение способности передвигаться, т.е. снижение способности ходить, преодолевать препятствия, перемещаться и находится на одном уровне 26,1%- 1999г.; 25,5%-2003г., затем снижение способности общаться с окружающими, что включает следующие: снижение способности понимать и выражать мысли, слушать, видеть по этому виду ограничений жизнедеятельности показатель так же находятся на одном уровне 20,5% -1999; 19,7%-2003.
Отмечается увеличение в структуре ведущих ограничений жизнедеятельности снижение возможности владеть телом с 8,4% в 1999 году до 9,3% в 2003 году, ухаживать за собой, т.е. снижения способности контролировать физиологические отправления, соблюдать личную гигиену, принимать пищу с 6,8%-1999г. до 8,4% - в 2003 году, что в целом свидетельствует о росте числа детей с тяжелой инвалидизациеи, как следствие роста выживаемости детей с тяжелой перинатальной патологией.
В структуре заболеваний, приводящих к инвалидности детей в возрасте от рождения до 17 лет, первое место принадлежит болезням нервной системы 21,1% в 2000г, 20,8% в 2003г. В эту группу заболеваний входит детский церебральный паралич и составляет в структуре 63,6% , другие нарушения нервной системы - 11,5% , эпизодические пароксизмальные расстройства -10,6%; далее в структуре заболеваний занимают врожденные аномалии развития - 20,1%) - 2003 г, в этой группе ведущее место занимает патология системы кровообращения, составляющая 18%; возрастает также значимость хромосомных нарушений 16,3%; третье место в структуре заболеваемости занимают психические расстройства и расстройства поведения - 19,4% в 2003г., в данной группе заболеваний более 80% составляет умственная отсталость; на четвертом месте находятся болезни глаза и его придаточного отростка, на пятом месте болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, основную группу заболеваний среди них занимают остеопатии и хондропатии, составляющие 39,6%, далее следуют болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, где основную группу составляет сахарный диабет- 48,7%.
В целом выявлен рост психических расстройств и расстройств поведения и болезней эндокринной системы, расстройства питания и обмена веществ.
В возрастной группе детей-инвалидов от рождения до 4 лет преобладают врожденные аномалии развития, далее следуют болезни нервной системы, затем психические расстройства и расстройства поведения, а у детей инвалидов в возрасте от 5 до 9 лет лидирующее место принадлежит болезням нервной системы, затем следуют врожденные аномалии, далее - психические расстройства и расстройства поведения, причем отмечается рост психозов, симптоматических психических расстройств и умственной отсталости.
Медико-социальные проблемы семей, имеющих ребенка-инвалида
Анализ материалов по образу и условиям жизни семей с детьми -инвалидами дошкольного возраста позволил выделить целый ряд признаков медико-демографического и социально-психологического неблагополучия: 25,5% матерей исследуемой группы к моменту рождения ребенка были в возрасте старше 30 лет, 2,3% до 20 лет, 72,2% в возрасте от 20 до 30 лет.
Среди исследуемых семей 29,6% составляют неполные семьи и 43,6% однодетные семьи, 83,7% матерей имеют среднее и средне-специальное образование, а как известно профессионально образовательный уровень родителей в достаточно большей степени оказывает влияние на медицинскую активность, отношение к воспитанию детей и микроклимат в семье. В каждой второй семье уход и воспитание ребенка-инвалида осуществляет одна мать. При этом 55,4% детей не могут себя самостоятельно обслуживать, 29,2%) не могут самостоятельно передвигаться. Анализ жилищных условий семей, имеющих ребенка - инвалида, показал, что 25,2%) проживают в частном доме (в основном сельские территории Пермской области), 62,0%) проживают в 1-2-3-х комнатных квартирах, однако 12,8%) семей проживают в общежитиях, что затрудняет уход за ребенком.
Экономическое положение семей, имеющих ребенка, выглядит следующим образом, имеют доход на одного члена семьи до 500 рублей -48,2% семей, до 1000 рублей - 33,5%, от 1000-5000 рублей - 16,8% и 5000 рублей - 1,5%. Семья, имеющая ребенка-инвалида, испытывает финансовые трудности, что существенно влияет на проведение лечения ребенка, организацию рационального питания и ухода.
Исследование медицинской функции семей, воспитывающих детей-инвалидов дошкольного возраста, показало, что выполняют полностью рекомендации врача 76,5% родителей, частично - 20,9%, не получают лечение в медицинских учреждениях, при этом родители используют свои или нетрадиционные методы лечения - 2,6% детей-инвалидов.
Удовлетворены уровнем оказания медицинской помощи менее половины обследованных семей.
Изучение возможности приобретения лекарственных препаратов выявило, что 23,8% семей не имеют возможности приобретать необходимые медикаменты для лечения ребенка-инвалида.
Выявлено также, что 52,9% родителей хотели бы устроить ребенка в специализированные детские дошкольные учреждения.
При казалось бы неплохой доступности консультаций специалистов офтальмолог осмотрел 87,8% детей-инвалидов, невролог - 84,0%), хирург -84,8%), в дополнительном осмотре специалистами (ортопед, эндокринолог, гематолог, пульмонолог) нуждается более 50% детей-инвалидов.
Методы параклинической диагностики не достаточно доступны семьям с детьми - инвалидами. Данные опроса показали, что доступны следующие исследования: анализ крови - 93,2%, анализ мочи - 94,3% , анализ кала -94,3%) , инструментальные методы исследования - рентгенография, ренгеноскопия - 87,3%о, электрокардиограмма - 88,1% ультрозвуковое исследование только в 69,3% . Мало доступна для детей-инвалидов нейросонографии - 39,4%, в которой нуждаются как минимум 70% детей-инвалидов.
Совершенствование медико-социальной помощи детям-инвалидам
К сожалению, до сих пор существует межведомственная разобщенность в решении вопросов реабилитации детей инвалидов между учреждениями здравоохранения, образования и социальной защиты населения.
Проведенные исследования показали, что только в 70,2% случаев дети инвалиды имеют индивидуальную программу реабилитации, а 29,8%), таковой не имеют, то есть каждый третий ребенок-инвалид. Причем программы реабилитации для детей часто расплывчаты, не конкретны, всем детям даются «шаблонные» рекомендации, нет четкости в определении сроков реабилитации. В программах не определены контрольные явки для коррекции реабилитационных мероприятий. Проведенные исследования показали, что для повышения эффективности медицинской реабилитации и социо-адаптации детей-инвалидов всем учреждениям, оказывающим помощь детям, необходимо соблюдать единые организационные принципы деятельности:
необходима преемственность между отдельно существующими лечебно-профилактическими и реабилитационными структурами, а так же проводимыми медико-социальными и педагогическими мероприятиями;
этапность лечения, соблюдение индивидуального плана и программы реабилитации, контроль за ее выполнением и своевременная коррекция
организация адаптированных форм медико-социального обслуживания детей инвалидов в сельской местности;
расширение сети местных санаторных баз, с учетом создания возможностей для одновременного пребывания матерей с больными детьми;
постоянная многогранная работа с семьей, так как в реабилитации и помощи нуждается не только ребенок, но и семья, являющаяся микросоциальным окружением ребенка и тем полем, в котором проходит его становление как личности.
Все это продиктовало необходимость создания комплексной межведомственной программы раннего выявления и оказания помощи детям с отклонениями в развитии. Эта программа утверждена приказом управления здравоохранения и департамента образования Пермской области №269/229 от 02.07.2003. Об утверждении программы создания единой межведомственной системы раннего выявления и помощи детям раннего возраста с отклонениями в развитии.
По статистическим данным в Пермской области около 70 % детей рождается с патологией ЦНС, 20 % имеют врожденные наследственные заболевания, до 50 % детей входят в группу социального риска (дети-инвалиды, малообеспеченные, из неполных семей, дети, родители которых страдают алкоголизмом и т.д.).
Несмотря на определенные достижения в разработке различных диагностических методик и методико-педагогическои коррекции ряда отклонений в развитии, в настоящее время нет единой системы раннего выявления детей с подозрениями на те или иные нарушения в развитии. Практически отсутствует система дошкольной коррекционно-медицинской помощи детям с ограниченными возможностями здоровья. Имеют место существенные проблемы с профильной подготовкой и повышением квалификации необходимых специалистов для работы с данной категорией детей.
Однако известно, что в результате коррекции в раннем возрасте, особенно в условиях специализированных реабилитационных отделений до 30 % детей к шести месяцам достигают показателей нормы, у 60 % детей наблюдается стойкий положительный эффект, и только 10%; не имеют ожидаемого эффекта. В основном это дети с грубой врожденной или наследственной патологией, тяжелым перинатальным поражением центральной нервной системы, внутриутробным инфицированием.
Следовательно, помощь детям надо начинать с раннего возраста, тогда она будет наиболее эффективной, действенной и своевременной.
Ранняя комплексная помощь - комплекс мер, направленных на профилактику возникновения физических, умственных, психических и сенсорных дефектов (профилактика первого уровня) или на предупреждение перехода дефектов в постоянное функциональное ограничение или инвалидность, (профилактика второго уровня).
Система раннего выявления и ранней специальной помощи призвана оказывать медико-психолого-педагогическую поддержку детям с отклонениями в развитии и их родителям.
Данная программа предусматривает следующие этапы:
I этап - подготовительный (2003г)
II этап - организационный (2003-2004гг)
III этап - основной (2004-2005 гг)
IV этап - заключительный (2005-2006гг)
Целью данной программы является разработка стратегии и тактики создания единой региональной системы раннего выявления отклонений в развитии и обеспечения комплексной помощи детям и их семьям.
Основными задачами программы являются:
- Согласование и координация действий специалистов различных ведомств: здравоохранения, образования, социальной защиты.
- Обеспечение активного и эффективного включения матери (семьи) ребенка в осуществление этой программы.
С целью отработки механизмов взаимодействия различных структурных компонентов системы, апробация модели единой системы раннего выявления и помощи детям с отклонениями в развитии проводится в 2003 - 2005 гг на экспериментальной площадке Мотовилихинского района г. Перми (родильные отделения города - ГДКБ №13 - Центр восстановительного лечения для детей - ПМПК г. Перми - ОГЭПМПК - ДОУ №383, 317 -Комитет социальной защиты - Бюро МСЭ).
Задача первого подготовительного этапа 2003 год, предусматривала координацию действий комплексной помощи через создание межведомственной группы. Анализ состояний перспектив развития ранней помощи. Проектирование базовой модели системы раннего вмешательства.
С этой целью был проведен анализ проблемы раннего выявления и ранней комплексной помощи детям с отклонениями в развитии путем проведения мониторинга на территории Мотовилихинского района совместно со специалистами областной ПМПК, создании межведомственной рабочей группы.
Были выделены группы детей, нуждающихся в специальной помощи, в учетом данных медицинского, социального и биологического анамнеза, составлен банк данных.
Проведено изучение существующего опыта системы раннего выявления и оказание специальной помощи детям с различными отклонениями в развитии (Санкт-Петербург, Великий Новгород, Самара и др.), анализ научных исследований в области здравоохранения по обозначенной проблеме, а так же анализ методик и технологий по вопросам оказания медицинской помощи проблемным детям.
Проведена специальная подготовка и подбор медицинских кадров и специалистов, непосредственно участвующих во внедрении программы (логопед, педагог-психолог, медицинский психолог). Логопед МУЗ «ЦВЛ» принял участие в Международном семинаре "Интеграция детей группы риска в образовательном пространстве" в январе 2003г., а так же в пятидневном межрегиональном семинаре "Профилактика и коррекция нервно-психических и речевых нарушений у детей дошкольного и школьного возраста" март 2003 года.
За счет средств областного бюджета приобретено компьютерное оборудование и множительная техника, для внедрения Программы в ГДКБ № 13 для использования компьютерных развивающих программ и размножения методической литературы для родителей. Коррекционное логопедическое оборудование для диагностики и занятий с детьми раннего возраста в МУЗ «ЦВЛ».
