Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о клинико-иммунологических особенностях у часто болеющих детей 10
1.1. Клиническая характеристика группы ЧБД 10
1.2. Иммунная система и ее значение для организма 17
1.3. Система интерферона 18
1.4. Местный иммунитет 21
1.5. Особенности формирования иммунной системы у детей 24
1.6. Применение различных иммунотропных средств у детей 29
Глава 2. Материалы и методы исследований 35
2.1. Лабораторные исследования 40
2.1.1 .Определение показателей интерферонового статуса 40
2.1.2 Определение содержания иммуноглобулинов в слюне 41
2.2. Методы статистической обработки 43
Глава 3. Результаты исследований 44
3.1 Факторы риска попадания детей в группу ЧБД 44
3.2. Оценка сопутствующих заболеваний у ЧБД 49
3.3. Клиническая характеристика всех групп детей 51
3.3.1. Клиническая характеристика 1-ой группы детей 51
3.3.2. Клиническая характеристика -11-ой группы детей 53
3.3.3. Клиническая характеристика контрольной группы детей 55
3.4. Оценка клинической эффективности ВМК 57
3.5. Динамика показателей интерферонов 65
3.6. Динамика показателей иммуноглобулинов слюны 68
3.7. Обсуждение результатов исследования 76
Выводы и практические рекомендации 92
Список литературы 94
- Клиническая характеристика группы ЧБД
- Применение различных иммунотропных средств у детей
- Факторы риска попадания детей в группу ЧБД
- Обсуждение результатов исследования
Клиническая характеристика группы ЧБД
По современным представлениям часто болеющие дети (ЧБД) — это термин, обозначающий группу детей, выделяемую при диспансерном наблюдении, характеризующуюся более высоким, чем их сверстники, уровнем заболеваемости острыми респираторными заболеваниями [94]. Их число колеблется в детской популяции от 15 до 75%. ЧБД — это гетерогенная группа, объединенная по наличию общего признака — преимущественного поражения респираторного тракта. При этом к ЧБД относят детей, у которых частые респираторные заболевания возникают в силу эпидемиологических причин (высокая частота контактов с источником инфекции) или транзиториых, корригируемых отклонений в функциях защитных систем организма.
Ребенка правомочно отнести к группе ЧБД только в тех случаях, когда повышенная подверженность респираторным инфекциям не связана со стойкими врожденными или приобретенными патологическими заболеваниями.
Одним из критериев включения детей в группы ЧБД является частота эпизодов ОРВИ в год в зависимости от возраста [2].
По классификации В.Ю.Альбицкого и А.А.Баранова к этой категории относят детей в возрасте до года, перенесших ОРВИ более 4 раз в год; в возрасте от 1 года до 5 лет — до 5-6 раз в год; в более старшем возрасте — более 4 раз в год.
Частота заболеваний ОРВИ, в группе ЧБД в зависимости от возраста представлена в табл. 1.
Среди контингента детских дошкольных учреждений группа ЧБД составляет 20%-59%. Наибольшее количество ЧБД выявляется в раннем и дошкольном возрасте (1—3 года), составляя до 50%-75% случаев [76].
К пренатальным факторам риска относят неблагоприятное течение антенатального периода (недоношенность, морфофункциональная незрелость, задержка внутриутробного развития, эмбрио- и фетопатии и др.), внутриутробные инфекции и воздействие на плод токсических веществ. [137].
Особое значение придается анте - и интранатальному поражению ЦНС ребенка в результате гипоксии (внутриутробной хронической или острой гипоксии в родах).
К повышенной частоте ОРВИ эти факторы приводят за счет снижения иммунологической реактивности организма и локальных механизмов иммунитета [137].
К предрасполагающим медико-биологическим факторам для попадания детей в группу ЧБД также относят: возраст матери, гнойно-септические заболевания в период новорожденности и др.[50].
К социальным факторам, способствующим частым заболеваниям, относятся алкоголизм, наркомания в семье, использование общественного транспорта по дороге в детский сад.
Имеются наблюдения: чем раньше ребенок попал в детское дошкольное учреждение (ДОУ), тем выше у него шанс попасть в группу ЧБД. Установлено, что у ЧБД, по сравнению с редко болеющими детьми, в 14,5 раз чаще встречаются хронические бронхолегочные заболевания; в 20 раз — хронический тонзиллит; в 7,6 раза — аллергические заболевания [50].
Исследователями этой проблемы проводятся попытки объективно оценить состояние ЧБД.
Для характеристики тяжести заболеваний у ЧБД Д.Г Чувировым предложен к использованию индекс тяжести обострений (ИТО), который позволяет оценить тяжесть течения каждого ОРВИ и необходимость применения антибактериальных препаратов. ИТО, который рассчитывается по формуле: число дней болезней + число дней антибактериальной терапии в месяц у одного больного (в случае госпитализации ребенка в стационар число дней удваивается) [76].
З.С. Макарова предложила рассчитывать индекс резистентности к инфекциям (Гг), по формуле:
Ir = количество перенесенных ребенком ОРВИ / число месяцев наблюдения. Резистентность к инфекциям оценивается следующим образом:
хорошая — кратность острых заболеваний 0-3 раза в год (0 1г 0,32);
сниженная — кратность острых заболеваний 4—5 раз в год (0,33 1г 0,5);
низкая — кратность острых заболеваний 6-7 раз в год (0,5 1г 0,67);
очень низкая — кратность острых заболеваний 8 и более раз в течение года (1г 0,67).
При 1г 0,33 ребенка можно отнести в группу ЧБД [76]. В настоящее время выделяют 5 групп часто болеющих дсгсй различающихся по многим параметрам [92].
1-я группа
В нее входят дети с преобладанием явлений аллергии и аллергической патологией в анамнезе как по материнской, так по отцовской линии. У матерей наблюдаются гестозы первой и второй половины беременности и ОРЗ в периоде беременности. У детей при рождении выявляется паратрофический статус, свидетельствующий о склонности к аллергии [92].
2-ая группа
К этой группе относят преимущественно детей с неврологической патологией. Дисбаланс центральных регуляторных механизмов создает условия для проявления разнообразных органотипичных диатезов, на фоне которых развиваются вирусные, бактериальные инфекции и глистно-протозойные инвазии.Эти дети болеют с рождения, детские учреждения, как правило, не посещают. Беременность сопровождается угрозой прерывания или кровотечениями. Часто у матерей наблюдается слабость родовой деятельности, стремительные, запоздалые роды, роды с кесаревым сечением, тазовым предлежанием плода.
3-ая группа
Ее составляют дети с первичными вегето-сосудистыми дистопиями, обусловленными наследственным характером. ОРВИ проявляется длительным субфебрилитетом и периодами длительного кашля.
4-ая группа
В нее входят дети с преимущественным поражением лимфатической системы с рождения.
Заболевания протекают с выраженной клинической симптоматикой, гипертермией, сменяющейся субфебрилитетом. Беременность таких маїерей сопровождается угрозой прерывания беременности, маточными кровотечениями во И-ом триместре. Дети рождаются с признаками лимфатизма, болеют с рождения, частота повторных ОРЗ нарастает при встрече с антигенной нагрузкой.
5-аягруппа
Включает детей с преимущественными обменными нарушениями. У детей наблюдаются заболевания инфекционной природы, на фоне обмеино-конституциональных нарушений. Заболевания непрерывно рецидивируют. ОРЗ носят затяжной характер продолжительностью до 5 недель. Отмечается гипертермия с субфебрилитетом. Дети начинают болеть при переводе на искусственное вскармливание и посещении детских дошкольных учреждений. Беременность сопровождается гестозом первой полови ны. Роды патологические. [92].
Принято также выделять две группы: «условно» и «истинно» часто болеющих детей.
Применение различных иммунотропных средств у детей
Как всякая сложно организованная система, иммунная система чувствительна к различным экзогенным воздействиям и подвержена их влиянию [91]. Для иммунной системы характерна своя специфическая патология, проявляющаяся в ослаблении реакции на чужеродные антигены.
Иммунодефициты — это заболевания, вызванные недостаточностью иммунной системы. Приобретенные иммунодефициты возникают при жизни человека. К их развитию может привести воздействие на организм человека патогенных факторов различной природы (химической, физической или биологической).
С другой стороны снижение напряженности механизмов иммунитета приводит к заражению возбудителями инфекционных заболеваний [127].
Частые заболевания у детей заставляют предполагать наличие у них иммунодефицитного состояния, предрасполагающего к возникновению оппортунистических или экзогенных инфекций.
В настоящее время, для иммунокоррекции предлагается большое количество иммунотропных лекарственных средств. При выборе схемы иммунокоррегирующеи терапии в каждой конкретной клинической ситуации следует учитывать индивидуальные особенности организма ребенка [58]. Поэтому для лечения ЧБД применяют различные иммунотропные препараты, в том числе поливитаминные комплексы.
Витаминам принадлежит исключительно важная роль в обеспечении адекватного иммунного ответа, в функционировании систем метаболизма ксенобиотиков, а также в формировании антиоксидантного потенциала организма. Таким образом, витамины участвуют в поддержании устойчивоеги человека к различным инфекциям и другим неблагоприятным внешним факторам [150].
Витаминный дефицит у ЧБД чаще всего носит характер сочетанного полигиповитаминоза. Наряду с недостатком витамина С, наиболее часто отмечается дефицит витаминов В, В2, В6, РР, фолиевой кислоты и каротина [58]. Нарушая обмен веществ, ослабляя организм, дефицит витаминов утяжеляет течение респираторных инфекций у детей, снижает эффективность профилактических и лечебных мероприятий, способствует хронизации воспалительных процессов [10].
Назначение витаминов и микроэлементов нормализует обменные процессы в организме. Большим преимуществом ВМК по сравнению с другими нммунотропными средствами является пероральное назначение драже или таблеток, что делает возможным проведение лечения в домашних условиях.
Витаминам принадлежит большая роль в повышении резистентности организма.
Витамин А проявляет себя и как «истинный» иммуностимулятор, повышающий иммунный потенциал организма независимо от вида антигенов при первичных и вторичных экспериментальных иммунодефицитах [10]. Его действие связано со способностью увеличивать количество клеточных субпопуляций, начавших репликацию ДНК. Витамин А повышает синтез ДНК, ингибирует продукцию интерлейкина-6, индуцированную продукцию пнтерлейкина-1. Он обладает адъювантным действием и повышает лабильность мембран лизосом, стимулируя обмен веществ в клетке и выработку антител [41, 142]. При недостатке витамина А наблюдают плоскоклеточную метаплазию дыхательного эпителия, что может сопровождаться снижением защитных механизмов против респираторных инфекций. Дефицит витамина А ведет к развитию преимущественно ТЫ-пула лимфоцитов [155, 201].
Витамин С усиливает естественную резистентность организма к инфекции за счет стимуляции обмена веществ, фагоцитоза микробов нейтрофилами, выработки интерферона, активности комплемента и синтеза антител лимфоцитами; усиливает хемотаксис нейтрофилов и макрофагов, стимулируя активность гексозомонофосфатного шунта и клеточных лизосом; увеличивает концентрацию циклического ГМФ [168]. Витамин С называют антиинфекционным витамином. Из литературных данных известно, что он эффективен для профилактики ОРЗ или снижения их тяжести [41].
Недостаток витамина С приводит к отчетливому нарушению Т системы: задержке реакции защитных средств на сигнал о происшедшем патологическом событии, а также снижению скорости антител [28].
Витамин Е является антиоксидантом, улучшает тканевое дыхание, повышает синтез белка, иммуноглобулинов, факторов неспецифической защиты, повышает количество Т-клеток, выработку ИФН, блокирует синтез ФИО [10, 151].
Витамины группы В помогают стимулировать деятельность иммунной системы в периоды физического стресса, болезни [30].
При гиповитаминозе Ві наблюдается снижение иммуногенеза по отношению к отдельным антигенам. Влияние на фагоцитоз происходит путем вмешательства в углеводно-фосфорный обмен фагоцитов.
Витамин В2 образует часть коферментов флавинмононуклеотида (ФМЫ) и фламинадениндинуклеотида (ФАД), участвующих в обмене глюкозы и аминокислот [30]. Недостаток витамина В2и пантотеновой кислоты замедляют выработку организмом антител.
Фолиевая кислота в форме титетрагидрофолиевой кислоты осуществляет перенос одноуглеродных фрагментов при биосинтезе пуриновых оснований тимидина, метионина.
Дефицит фолиевой кислоты снижает скорость реакции иммунной системы на инородные факторы [31].
Витамин В6 (пиридоксин) необходим для выработки цитокинов, защищающих от внедрения в организм чужеродных элементов. Недостач ок пиродоксина приводит к атрофии лимфатической ткани, недостатку лейкоцитов и антител, к понижению устойчивости к инфекциям.
Витамин В)2 в нормальных дозах эффективен при нарушении дифференцировки В-клеток, снижении числа плазмоцитов, антител, при лейкопении, мегалобластной анемии, рецидивирующих инфекциях.
Одним из основных иммуномодулирующих действий витамина Ві2 является влияние на обмен нуклеиновых кислот и белков. Дефицит витамина В12 уменьшает мощность реакции иммунной системы и снижает ее способность убивать чужеродные клетки [30].
Витамин РР нормализует проницаемость клеточной мембраны и стимулирует фагоцит [41]. Индивидуальную витаминизацию можно проводить, применяя различные поливитаминные препараты. Следует лишь подчеркнуть невозможность приема детьми раннего возраста (до 4—5 лет) неизмельченных поливитаминных таблеток и капсул — необходимо использовать жидкие формы витаминных препаратов такие как сиропы, изготовленные на основе Сахаров, и водные растворы витаминов [105]. К числу таких препаратов, применяемых в педиатрической практике, относятся «Пиковит», «Поливит Бэби», «Доктор Тайсс», «Мультивитамол», «Веторон», а также сравнительно недавно созданные отечественные препараты «Золотой шар» и «Алфавит», и новый для России препарат «Алвитил» (Франция).
Факторы риска попадания детей в группу ЧБД
Для анализа причин повышенной чувствительности организма к респираторной инфекции, которая характеризует группу ЧБД, были изучены факторы риска по перинатальному анамнезу, организации питания детей первого года жизни, сопутствующим заболеваниям матерей.
При изучении факторов риска по перинатальному анамнезу матерей всех обследованных групп была выявлена разнообразная перинатальная патология. Наиболее часто встречались ранний и поздний гестоз, угроза прерывания беременности, слабость родовой деятельности.
Ранний гестоз наблюдался у каждой четвертой матери в 1-й (25%) и во П-й (26%) группах. В контрольной группе — у двух матерей (13, 3%).
Поздний гестозтакже отмечался у каждой четвертой матери в 1-й (22,5%) и во 11-й (22% ) группах, менее всего в контрольной группе — у 2 (13, 3%) матерей.
Угроза прерывания беременности имела место у каждой шестой матери в 1-й группе (17,5%о) и каждой восьмой матери — во П-й группе "(12%). В -контрольной группе отмечен один случай.
Слабость родовой деятельности чаще встречается в контрольной группе (33, 4%), т.е. у каждой третьей матери. В 1-й группе она встречалась у каждой восьмой матери (12,5% ), а во П-й группе — у каждой седьмой (14% ). Кроме того, во И-й (12%о) и контрольной (13,3%) группах в периоде родов нередко отмечалось раннее излитие околоплодных вод.
Быстрые роды наиболее часто встречались в 1-й (10,0%о) группе. Асфиксия в родах чаще встречалась во П-й (10%о) и контрольной (13,3% ) группах.
Как видно из таблицы 5, значительное число матерей ЧБД имели различные заболевания, среди которых преобладали: анемия, вегето-сосудистая дистония, хронический пиелонефрит, хронический гастрит, варикозная болезнь. Анемия наблюдалась у каждой четвертой матери детей 1-й группы и каждой третьей матери детей И-й и контрольной групп.
Хронический гастрит отмечен у каждой четвертой матери детей во всех группах.
Вегето-сосудистая дистония — у каждой восьмой матери 1-й и И-й групп и у каждой шестой — в контрольной группе.
Хронический пиелонефрит наблюдался у 4-х матерей в 1-й группе (10%), у 6-й — во И-й группе (12%), один случай этого заболевания отмечен в Ш-ей группе.
Варикозная» болезнь наиболее часто встречалась у матерей 1-й (12,5%) и контрольной (13, 3%) групп.
Аллергические заболевания чаще встречались у матерей 1-й (10%) группы.
Следует отметить, у некоторых матерей отмечалось одновременно несколько заболеваний.
Таким образом, неблагоприятный соматический анамнез матерей во время беременности также явился одним из факторов риска формирования повышенной инфекционной заболеваемости у обследуемых детей.
Правильно организованное питание детей первого года жизни — важный фактор, обеспечивающий их оптимальное здоровье и высокий уровень иммунологической защиты.
В результате проведенного анализа вскармливания ЧБД на первом году жизни были выявлены факторы формирования повышенной инфекционной заболеваемости, связанные с ранним переходом детей всех трех групп на искусственное и смешанное вскармливание (рис. 1).
В 1-й группе с момента рождения на грудном вскармливании находилось 8 (20%) детей; на смешанном —10 (25%)детей; полностью на искусственном — 22 (55%) ребенка, во П-й группе грудное вскармливание получали 11(22% ) детей, смешанное — 14 (28%) детей; искусственное — 25 (50%) детей. В контрольной группе на грудном вскармливании находилось 2 (13 %) ребенка, на смешанном —7 (47%) детей; на искусственном — 6 (40%) детей.
Высокий процент детей во всех трех группах, не получавших естественное вскармливание, а получавших искусственное или смешанное вскармливание, является дополнительным провоцирующим фактором риска частых респираторных заболеваний.
Обсуждение результатов исследования
Часто болеющие дети являются диспансерной группой наблюдения.
Они характеризуются повышенной заболеваемостью ОРВИ, среди которых на первом месте стоят инфекции носоглотки. В патогенезе заболеваемости ЧБД большое значение имеет снижение антиинфекционной резистентности в месте первичного контакта микро - и макроорганизмов.
На первом этапе исследования проведен анализ причин повышенной чувствительности организма к респираторной инфекции. Были изучены факторы риска по перинатальному анамнезу, организации питания детей первого года жизни, сопутствующим заболеваниям матерей.
Все три перечисленные неблагоприятные факторы играют провоцирующую роль в дальнейшем риске развития многих хронических заболеваний, в том числе, реккурентных респираторных заболеваний у деіей.
При изучении перинатального анамнеза выявлено, что значительное число матерей имели отягощенный анамнез [200].
Наиболее часто встречаются ранний и поздний гестоз, угроза прерывания беременности, слабость родовой деятельности.
Ранний и поздний гестоз наблюдался у каждой четвертой матери в 1-й и 11-й группах. В контрольной группе — у двух матерей.
Поздний гестоз является одним из значимых предрасполагающих факторов для дальнейшего развития инфекционно-воспалшельных заболеваний у детей. При гестозе повышается периферическое сосудистое сопротивление, снижается плацентарный кровоток, что создает условия для развития фетоплацентарной недостаточности, которая в свою очередь резко увеличивает риск развития внутриутробной инфекции при наличии хронического очага инфекции у беременной или при любом остром инфекционном заболевании у нее [130]. Угроза прерывания беременности имела место у каждой шестой матери в 1-й группе и у каждой восьмой матери — во ІІ-й. В контрольной группе отмечен один случай. Можно предположить, что угроза прерывания беременности формировалась на фоне неблагоприятного гинекологического, соматического и инфекционного анамнеза
Слабость родовой деятельности чаще встречается в контрольной группе (33,4%), т.е. у каждой третьей матери; в I группе она встречалась у каждой восьмой матери; во П-й группе — у каждой седьмой.
Таким образом, неблагоприятный перинатальный анамнез может быть одним из факторов риска формирования повышенной инфекционной заболеваемости у обследуемых детей.
В ходе исследования изучен соматический анамнез матерей ЧБД. Наиболее высокую распространенность имели заболевания: анемией, вегето-сосудистой дистонией, хроническим пиелонефритом, хроническим гастритом, варикозной болезнью.
Анемия наблюдалась у каждой четвертой матери 1-й группы и каждой третьей матери детей П-й и контрольной групп. Хронический гастрит отмечен у каждой четвертой матери во всех группах. Вегето-сосудистая дистопия — у каждой восьмой матери в 1-й и контрольной группах и у каждой шестой — во П-й группе.
Хронический пиелонефрит наблюдался у четырех матерей в 1-й группе (10%) и у шести — во П-й группе (12%), один случай этого заболевания отмечен в контрольной группе.
При хроническом пиелонефрите имеется высокий риск развития внутриутробной инфекции, т.к очевидны очаг хронической инфекции и нарушение гомеостаза в организме беременной, что, в первую очередь, пагубно отражается на резистетности плода к неблагоприятным факторам.
Наибольший процент варикозной болезни имели матери 1-й (12,5%) и контрольной группы (13,3%). Отягощенный соматический анамнез матерей также явился одним из предвестников развития иммунологической недостаточности и способствовал возникновению рецидивирующих респираторных инфекций у детей.
Правильно организованное питание детей первого года жизни — важный фактор, обеспечивающий их оптимальное здоровье и высокий уровень иммунологической защиты.
В результате проведенного анализа были выявлены факторы риска, связанные с ранним переходом детей всех трех групп на искусственное и смешанное вскармливание. Материнское молоко полностью соответствует функциональным особенностям организма грудного ребенка, в силу того, что содержит все необходимые микро - и макронутриенты в биохимически доступной форме, в оптимальных пропорциях и количествах. Необходимо сохранять и поддерживать естественное вскармливание на протяжении всего первого года жизни, так как это способно в дальнейшем уменьшить риск-многих хронических заболеваний [102].
В 1-й группе с момента рождения на грудном вскармливании находилось 8 (20%) детей; на смешанном — 10 детей (25%); полностью на искусственном —22 (55%) ребенка, во П-й группе грудное вскармливание получали 11 детей (22%), смешанное — 14 детей (28%); искусственное — 25 детей (50%). В контрольной группе на грудном вскармливании находилось 2 ребенка (13 %), на смешанном — 7 (47%) детей; на искусственном — 6 детей (40%).
Высокий процент детей во всех трех группах, не получавших полноценное естественное вскармливание дает основание отнести этот факт к одному из дальнейших рисков развития частых респираторных заболеваний.
При анализе сопутствующих заболеваний у ЧБД всех групп выявилась высокая распространенность аллергических заболеваний (бронхиальная астма, атопический дерматит, аллергический ринит): у каждого второго ребенка 1-й и II - ой групп, среди детей контрольной группы — их наибольшее количество (66,7%). Поражение респираторного тракта (бронхиальная астма, аллергический ринит) чаще встречается среди детей контрольной группы (60%), тогда как поражение кожи (атопический дерматит) — у детей 1-й группы (15%).
Хронический фарингит наблюдался у каждого четвертого ребенка во всех группах.
Хронический тонзиллит чаще встречается у детей 1-й и 11-й групп: в 1-й группе — у каждого третьего ребенка; во П-й группе — у каждого четвертого. Однако разница между заболеваемостью различных групп по отдельным нозологическим единицам статистически незначима.
Проведенный анализ факторов- риска попадания детей в группу часто болеющих детей подтвердил существенную роль неблагоприятного перинатального и соматического анамнеза матерей, неполноценного естественного вскармливания. Значительное число детей имели сопутствующие заболевания, в том числе аллергические, что является двойной предпосылкой для попадания в группу ЧБД.
Следует отметить, что сочетание нескольких факторов риска имеет кумулятивный эффект: при увеличении- их числа риск попадания детей в группу ЧБД возрастает. . .- " Витамины и минералы являются важной составляющей частью комплексного лечения ЧБД в качестве дополнительной терапии.
Для коррекции клинико-иммунологических нарушений у наблюдаемых детей был выбран витаминно-минеральный комплекс «Энимал Парад», включающий 16 витаминов и 8 минералов, выделенных из наиболее полезных натуральных продуктов питания — морских водорослей, моркови, брокколи, шпината, неочищенного риса и свеклы, ананаса, папайи, шиповника, яблока, манго.
При первичном обследовании, проведенном до начала исследования нами была изучена клиническая картина ОРВИ у детей всех групп.
Установлено, что заболевания ОРВИ характеризовались острым началом, фебрильной температурой., выраженными катаральными симптомами , имели, как правило, затяжное течение и проявлялись, в следующих нозологических формах: риниты, фарингиты, ринофарингиты, тонзиллиты, ларингиты, л ари н готрахеиты.
![Клинико-функциональные особенности кардиореспираторных нарушений у детей и подростков с дисплазией соединительной ткани [Электронный ресурс]](/i/i/4352/205967.png "Клинико-функциональные особенности кардиореспираторных нарушений у детей и подростков с дисплазией соединительной ткани [Электронный ресурс] Шанова Оксана Владимировна")
