Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
1.1. Клинико-эпидемиологическая характеристика инвазивных кишечных инфекций у детей 11
1.2. Состояние иммунитета при кишечных инфекциях у детей 25
1.3. Взаимосвязь функциональной активности иммунокомпетентных клеток и их метаболизма 29
ГЛАВА II. Объект и методы исследования 34
2.1. Объект исследования 34
2.2. Методы исследования 35
2.2.1. Клинические методы исследования 36
2.2.2. Иммунологические методы исследования 39
2.2.3. Биолюминесцентное определение активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ 40
2.2.4. Биометрические исследования 43
ГЛАВА III. Клиническая характеристика наблюдаемых больных 44
3.1. Общая характеристика наблюдаемых больных 44
3.2. Клиника пшгеллеза у наблюдаемых больных 51
3.3. Клиника сальмонеллеза у наблюдаемых больных 67
ГЛАВА IV. Особенности иммунного статуса и активность метаболических ферм в лимфоцитах крови у детей с инвазивными формами кишечной инфекции 78
4.1. Состояние иммунной системы и активность НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ в лимфоцитах крови у детей 1-3 и 4-7 лет с шигеллезом ,.78
4.1.1. Особенности иммунного статуса и активности НАД(Ф)- зависимых дегидрогеназ в лимфоцитах крови у детей 1-3 и 4-7 лет в зависимости от формы тяжести шигеллеза 91
4.1.2. Особенности иммунного статуса и активности НАД(Ф)- зависимых дегидрогеназ в лимфоцитах крови у детей 1-3 и 4-7 лет в зависимости от характера течения шигеллеза 109
4.1.3. Особенности иммунного статуса и активности НАД(Ф)- зависимых дегидрогеназ в лимфоцитах крови у детей 1-3 и 4-7 лет в зависимости от исхода шигеллеза 121
4.2. Состояние иммунной системы и активность НАД(Ф)- зависимых дегидрогеназ в лимфоцитах крови у детей 1-3 и 4-7 лет с сальмонеллезом 129
Заключение 141
Выводы 150
Практические рекомендации 152
Список литературы 153
- Клинико-эпидемиологическая характеристика инвазивных кишечных инфекций у детей
- Биолюминесцентное определение активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ
- Клиника пшгеллеза у наблюдаемых больных
- Состояние иммунной системы и активность НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ в лимфоцитах крови у детей 1-3 и 4-7 лет с шигеллезом
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии детского возраста. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире ежегодно регистрируется до 1-1,2 млрд. диарейных заболеваний, причем 60-70% заболевших составляют дети в возрасте до 14 лет [136; 218]. В России заболеваемость острыми кишечными инфекциями остается также на высоком уровне, устойчиво занимая второе место в структуре инфекционных заболеваний и уступая только острым респираторным вирусным заболеваниям [122; 134]. Этиологическая структура ОКИ отличается выраженным полиморфизмом. Однако ведущее место среди расшифрованных кишечных инфекций у детей в течение многих лет принадлежит дизентерии и сальмонеллезу [122; 134; 154]. В настоящее время в связи с ухудшением социально-экономических условий жизни населения, изменением свойств патогенности микроорганизмов отмечается отчетливая тенденция к росту заболеваемости пшгеллезом и сальмонеллезом, утяжелению их клинических проявлений, увеличению частоты затяжных и появлению хронических форм заболевания [23; 87]. До сих пор на достаточно высоком уровне остается и летальность от кишечных инфекций - ежегодно в стране погибает от 15 до 18 тыс. детей [134; 136]. Именно тяжелые формы инвазивных диарей, с развитием нейротоксикоза, инфекционно-токсического шока, токсикоза с эк-сикозом, гемолитико-уремического синдрома и являются причинами летальных исходов, регистрирующихся преимущественно у детей раннего возраста [87]. Не следует упускать из вида тот факт, что развитие критических состояний у детей с ОКИ обусловлено иногда быстрым и непредсказуемым течением болезни, при этом существующие традиционные методы лабораторной диагностики не позволяют на ранних этапах заболевания оценить ответную реакцию организма на патогенное действие инфекционных агентов.
Надо полагать, что энтеропатогенные бактерии, поражая желудочно-кишечный тракт, стимулируют активность сложнейших взаиморегулируемых процессов иммунной защиты, направленных на поддержание и сохранение гомеостаза организма.
Следует отметить, что в последние годы проведено большое количество работ, посвященных изучению иммунного гомеостаза при кишечных инфекциях у детей [32; 60; 95; 159]. Однако в большинстве работ состояние имму-нореактивности оценивается иммунологическими методами, фиксирующими преимущественно морфологические особенности клеток иммунной системы и, в меньшей степени, их функциональную активность. Между тем доказано, что уровень иммунореактивности определяется не только морфологическим составом иммунокомпетентных клеток и концентрацией иммуноглобулинов в сыворотке крови, но и уровнем метаболических процессов в лимфоцитах, которые в значительной степени определяют их функциональную активность [152; 178].
В то же время сведений, касающихся изучения активности ферментов лимфоцитов крови у детей, больных ОКИ, недостаточно. В основном изучены уровни активности только отдельных ферментов, что не позволяет охарактеризовать в целом метаболическую ситуацию в иммунокомпетентных клетках крови. Однако именно у детей можно ожидать наиболее значимые динамические изменения в клетке, связанные с бурными темпами роста, дифференци-ровки и быстротой возникновения обменных нарушений на клеточном уровне вследствие воздействия патологических факторов.
Таким образом, изучение метаболических параметров лимфоцитов при шигеллезе и сальмонеллезе у детей позволит установить иммунные механизмы инфекционного процесса и разработать прогностические критерии оценки тяжести и течения заболевания.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Установить клинико-иммунологические механизмы, особенности изменения активности метаболических ферментов лимфоцитов при шигеллезе и сальмонеллезе у детей и определить их прогностическую значимость.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Изучить особенности клинической картины шигеллеза и сальмонеллеза у детей г. Красноярска в зависимости от возраста детей, этиологии, формы тяжести, характера течения и исхода заболевания.
2. Исследовать особенности иммунологических механизмов в патогенезе шигеллеза и сальмонеллеза в зависимости от возраста больных и характера клинических проявлений.
3. Выявить зависимость изменений активности метаболических ферментов лимфоцитов крови с учетом этиологии заболевания, возраста больных и, клинических вариантов болезни.
4. Определить прогностическую значимость изученных показателей, выявить среди них наиболее информативные маркеры тяжести и неблагоприятного течения заболевания.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.
Впервые при комплексной оценке метаболического статуса лимфоцитов у детей с шигеллезом и сальмонеллезом выявлены изменения ферментного профиля в зависимости от тяжести, характера течения и исхода заболевания. Впервые в патогенезе инвазивных диарей определена роль обменных процессов в иммунокомпетентных клетках крови и взаимосвязи между ферментами биоэнергетической направленности и ферментами, несущими преимущественно пластическую функцию.
Установлены метаболические механизмы нарушений функциональной активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ лимфоцитов крови в зависимости от возраста больных, тяжести, характера течения и исхода болезни и разработаны прогностические критерии тяжести и характера течения заболеваний.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
В результате проведенных исследований получены новые данные о закономерностях метаболических изменений в иммунокомпетентных клетках у больных шигеллезом и сальмонеллезом, что дополняет фундаментальные исследования по изучению механизмов иммунологических реакций при данной патологии.
Показатели активности НАД- и НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ лимфоцитов крови могут быть использованы в качестве объективных маркеров, позволяющих контролировать характер течения заболевания и исход на метаболическом уровне.
Результаты настоящей работы могут быть использованы при чтении лекций по дисциплинам «Детские инфекции», «Клиническая иммунология» студентам педиатрического факультета КрасГМА. Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы детского инфекционного отделения МУЗ Городской клинической больницы №20 имени И.С. Берзона, МУЗ Городской клинической детской инфекционной больницы №1 (г. Красноярск).
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. Клиническая картина шигеллеза и сальмонеллеза у наблюдаемых больных 1-7 лет характеризуется преобладанием среднетяжелых и тяжелых форм заболеваний, высоким удельным весом негладкого течения, появлением затяжных и хронических форм болезни. Факторами, оказывающими отрицательное влияние на характер течения и исход заболевания, являются как инва-зивные свойства возбудителя, так и состояние преморбидного фона заболевшего ребенка.
2. Особенности иммунологических механизмов при инвазивных кишечных инфекциях у детей характеризуются снижением величин показателей клеточного звена иммунной системы. Степень выраженности изменений зависит от возраста больных, формы тяжести, характера течения и исхода заболевания.
3. В основе иммунных нарушений у детей с шигеллезом и сальмонелле-зом лежит изменение активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ в лимфоцитах крови. Уровень и направленность изменений активности ферментов определяют форму тяжести и характер течения заболевания.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.
Результаты исследования внедрены в практику работы детского инфекционного отделения МУЗ Городской клинической больницы №20 имени И.С.Берзона, МУЗ Городской клинической детской инфекционной больницы №1 (г. Красноярск). Основные положения исследования используются в учебном процессе на кафедре детских инфекционных болезней Красноярской государственной медицинской академии. Результаты работы использованы при проведении научно-практических конференций и семинаров для работников здравоохранения г. Красноярска и Красноярского края, при обучении клинических ординаторов и интернов, а также врачей на циклах ФПК и 1111С. Материалы исследования включены в учебное пособие, утвержденное УМО РФ «Шигеллезы. Этиопатогенетические механизмы развития, клиника, диагностика, лечения, диспансеризация, профилактика», которое внедрено в практику лечебно-профилактических учреждений города и края. В ходе работы получено 4 свидетельства рационализаторских предложений, касающихся усовершенствования способов диагностики и лечения ОКИ у детей.
АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ.
Основные положения и результаты проведенного исследования представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы снижения инфекционной заболеваемости и летальности детей» (СПб., 2001);Всероссийской научной конференции с международным участием «Север-человек» (г. Красноярск, 2001); Всероссийской конференции «Этно-экологические особенности ассоциации инфекционных факторов и патологии органов пищеварения у взрослого и детского населения» (г. Красноярск, 2001); VI Всероссийской научной конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2002» (СПб., 2002); I Конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» (М., 2002); краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии» (Красноярск, 2002); итоговой научно-практической конференции Института медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск, 2002; 2003); II Конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» (М., 2003); заседании краевого общества педиатров (г. Красноярск, 2003);.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 18 научных работ. Из них: 5 статей в рецензируемых журналах и 1 учебное пособие, утвержденное УМО РФ. Получена справка о приоритете на изобретение по заявке № 2003109102/14 (009533) «Способ прогноза течения кишечных инфекций у детей 1-3 лет» от 31.03.03. Зарегистрировано в КрасГМА 4 рационализаторских предложения.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав, содержащих результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 9 рисунками, 45 таблицами, 2 выписками из истории болезни. Список литературы содержит 165 отечественных и 70 иностранных источников.
Клинико-эпидемиологическая характеристика инвазивных кишечных инфекций у детей
Острые кишечные инфекции (ОКИ) остаются одной из актуальных проблем здравоохранения не только в нашей стране, но и во всем мире [94; 106; 133; 137; 184; 218]. Обусловлено это их значительной распространенностью, большим процентом тяжелых форм, негладким течением, а также сохранением относительно высокой летальности [5; 7; 88; 138].
В России ежегодно регистрируется 1,5 — 1,7 млн. больных ОКИ, из них 65 — 70 % составляют дети до 14 лет [73; 75; 133; 136; 154].
Согласно официальной информации Министерства Здравоохранения Российской Федерации в 2002 году среди детей до 14 лет было зарегистрировано (на 100 тыс. населения): сальмонеллезов — 84,4; шигеллезов — 158,8; ОКИ, вызванных другими установленными возбудителями — 362,5; ОКИ неуточненной этиологии - 981,2 [99].
В г. Красноярске заболеваемость острыми кишечными инфекциями в течение многих лет также находится на достаточно высоком уровне. Так, в 2002 году среди детей до 14 лет было зарегистрировано (на 100 тыс. населения): сальмонеллезов — 92,1; шигеллезов — 145,6; ОКИ, вызванных установленными возбудителями - 489,6; ОКИ неуточненной этиологии - 1993,8. Удельный вес детей среди всех заболевших острыми кишечными инфекциями составил 66%.
Достаточно высокой остается и смертность от кишечных инфекций, особенно среди детей, преимущественно раннего возраста. Ежегодно в стране от ОКИ погибает 15-18 тыс. детей, что составляет 60,5 % от общего числа умерших от инфекционных заболеваний [87; 140; 150].
Анализ причин летальности среди больных ОКИ показывает, что непосредственной причиной трагического исхода в 70 % случаев бывает суперинфицирование в условиях стационара. В качестве суперинфекции особенно часто выступает острое респираторное вирусное заболевание с последующим развитием гнойно-септических осложнений, а также сальмонеллез и ротави-русный гастроэнтерит [4; 133; 135; 177; 213]. У детей раннего возраста в больничных условиях кишечное заболевание нередко протекает как микст-инфекция, что, несомненно, утяжеляет выраженность клинической симптоматики и ухудшает прогноз. Причиной неблагоприятного исхода кишечных инфекций может быть развитие токсикоза с эксикозом II —III степени, инфекционно-токсического шока, гемолитико-уремического синдрома, генерализация процесса с развитием, сепсиса, а также позднее поступление в стационар [87; 101].
ОКИ — это полиэтиологичная группа заболеваний. Этиологическая структура острых кишечных инфекций представлена большим числом нозологических форм, перечень которых постоянно увеличивается: только в последние 15-20 лет он пополнился такими заболеваниями как кампилобактериоз, ротавирусный гастроэнтерит, короновирусная и астровирусная кишечные инфекции [30; 34; 73; 154; 182; 183; 218].
Показатель заболеваемости диареями с разной этиологией варьирует в отдельных регионах в соответствии с эпидемиологической обстановкой и существенно различается по возрастным группам [32; 101; 160]. Среди детей первого года жизни ведущее место занимает ротавирусная инфекция, часто встречается сальмонеллез, энтеропатогенные эшерихиозы, высок удельный вес заболеваний, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами (стафилококк, протей, клебсиелла и др.), тогда как доля шигелле-зов незначительна [140; 150; 160]. В тоже время в структуре ОКИ у детей старше 1 года лидирует шигеллез, затем следует сальмонеллез, иерсиниоз, эн-тероинвазивные эшерихиозы, ротавирусные диареи и др. [30; 51; 115; 220; 222; 226].
Представленные данные можно считать лишь ориентировочными, поскольку в нашей стране практически не учитывается роль анаэробов, особенно кампилобактера - одного из наиболее частых возбудителей диарей во многих зарубежных странах [30;94;154]. Нет возможности диагностировать многочисленные диареи, вызываемые простейшими и грибами (стронгилоидоз, криптоспоридиоз, изоспороз и др.), роль которых все более возрастает в связи с проблемой СПИД [94]. Не расшифровываются диарейные заболевания, вызываемые многочисленными вирусами (адено-, энтеро-, астро-, коронавирусы и др.), ведущее значение среди которых имеет ротавирусная инфекция [40; 133; 135].
К сожалению, существующие традиционные методы лабораторной диагностики ОКИ позволяют лишь ретроспективно устанавливать этиологию заболевания, а современные методы экспресс-диагностики (РЛА, РИФ и др.) еще не получили широкого внедрения в практику, в связи с чем 50 - 80% случаев заболеваний остаются нерасшифрованными [33; 49; 90; 107; 133; 135; 229].
В связи с этим экспертами ВОЗ при выборе метода и схемы лечения ОКИ у детей предложена упрощенная классификация, в которой предусматривается не столько нозологический, сколько этиопатогенетическии подход к лечению в начальном периоде заболевания. Согласно этой классификации выделяют три типа диарей: инвазивные, секреторные и смешанные [91; 95; 133; 135]. В основе инвазивных диарей лежит инвазия бактериального агента (ши-геллы, сальмонеллы, энтероинвазивные и энтерогеморрагические эшерихии, иерсинии) в эпителий слизистой кишечника с развитием воспалительного процесса в любом отделе ЖКТ. Бесспорным критерием этого типа диарей является стул с наличием патологических примесей и воспалительные изменения в копрограмме [91; 135]. Водянистые диареи, как секреторные (бактериальные), так и осмотические (вирусные), протекают с обязательным вовлечением в патологический процесс тонкого отдела кишечника. В патогенезе развития диарейного синдрома лежит не воспалительный процесс, а гиперсекреция воды и электролитов энтероцитами или дисахаридная недостаточность с нарушением всасывания. К ним относятся энтеротоксигенный и энтеропатогенный эшерихиоз, ро-тавирусная инфекция, варианты кишечных инфекций, вызванные условно-патогенными микроорганизмами [95]. Смешанный тип диарейного синдрома имеет признаки как секреторной, так и инвазивной диареи и встречается главным образом при микст — инфекциях [91; 133]. Среди инвазивных диарей ведущее место принадлежит шигеллезу [49; 92; 154; 209; 212]. Большинство исследователей, занимающихся этой проблемой отмечают ухудшение клинико-эпидемиологической ситуации по дизентерии [54; 75; 136; 161]. Причины этого многообразны, сложны и до конца не изучены. Безусловно, большое значение имеют изменившиеся социально-экономические условия в стране в последние годы; неуклонно увеличивается частота развития анемий, клинически выраженной поливитаминной недостаточности, дефицита массы тела, которые способствуют росту заболеваемости, тяжелому и длительному течению болезни [55; 123; 131; 159]. Нельзя не считаться с повсеместным влиянием на популяцию ухудшившейся экологической обстановки [158]. Наконец, важную роль в генезе дизентерии играет смена менее патогенного вида шигелл Зонне, преобладавшего у больных дизентерией в прошлые десятилетия, на более вирулентный вид Флекснера, внутри которого наиболее патогенным является подсеровар 2а, чаще всего выделяемый в настоящее время [6; 27; 55; 97; 109; 131]. Одновременно в этот период было отмечено уменьшение роли подсеровариантов 4а, 1в и шигелл Флекснер 6 (Ньюкастл), доля которых снизилась с 13,3 % до 2,3 % [27; 97]. В Санкт-Петербурге с 1999 года отмечается активная циркуляция еще одного сероварианта шигелл Флекснер За [54; 98].
Биолюминесцентное определение активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ
На детей контрольной группы также составлялись анкеты, где были отображены основные анамнестические данные, данные клинического осмотра, и результаты проводимого исследования.
Клиническое наблюдение дополнялось общепринятыми лабораторными методами обследования, которые проводились всем больным при поступлении и при выписке: анализ периферической крови, общий анализ мочи, ко-прологическое исследование кала. По показаниям кратность проводимых исследований увеличивалась.
Всего выполнено 415 анализов крови, 368 анализов мочи и 256 копро-грамм. Кал на яйца глистов был исследован у всех 160 больных, у детей, имеющих в анамнезе указания на глистно - паразитарную инвазию исследования повторялись (всего 176 исследований).
Для выяснения этиологии заболевания всем больным в динамике проводилось бактериологическое исследование испражнений на наличие тифо — паратифозных возбудителей, шигелл, эшерихий и УПМ. Всего выполнено 400 бактериологических исследований кала. Идентификация выделенных культур и изучение их свойств, проводилось по общепринятой методике. У 136 штаммов определялась антибиотикограмма методом дисков, у штаммов сальмонелл и шигелл изучено отношение к бактериофагу.
Бактериологические исследования проводились в клинико-бактериоло-гической лаборатории (зав. лабораторией — В.П. Тедеева); биохимическое исследование крови (общий белок и его фракции, КЩС) проводилось по показаниям на биохимическом анализаторе «Humalyzer - 2000», содержание элек тролитов плазмы крови (калия, натрия, кальция) на аппарате - AVL - 91 - 30 или ТС - 88 в клинико-биохимической лаборатории Городской клинической больницы № 20 им. И.С. Берзона (зав. лабораторией - О.Н. Ханнова).
При необходимости больные консультировались узкими специалистами (хирургом, кардиологом, отоларингологом, гастроэнтерологом), проводилось рентгенографическое исследование органов грудной клетки и придаточных пазух носа. Состояние сердечно — сосудистой системы оценивалось посредством клинических и, по показаниям, инструментальных методов исследования (электрокардиография, фонокардиография и эхокардиография).
Для оценки функционального состояния печени (по показаниям) определяли содержание общего билирубина и его фракций в сыворотке крови, активность ферментов АлАТ, АсАТ.
Ультразвуковое исследование печени, селезенки, желчного пузыря проведено у 28 наблюдаемых больных с жалобами со стороны желудочно — кишечного тракта и по клиническим показаниям..
При обнаружении патологических изменений в двукратных анализах мочи применяли дополнительные методы исследования мочи для выявления протеинурии, бактериурии, лейкоцитурии, исследовали функциональную способность почек. По показаниям использовали инструментальные методы исследования, включая ультразвуковое, рентгеноурологическое.
Исследование иммунологических показателей, ферментного статуса лимфоцитов периферической крови проводились у наблюдаемых больных в остром периоде (первые три дня с момента поступления в стационар). Анализ полученных результатов проводился по группам в зависимости от возраста детей, этиологии, тяжести и характера течения заболевания. Характеристика групп дается по ходу изложения материала. 2.2.2. Иммунологические методы исследования
Иммунологические исследования проводились на базе иммунологической лаборатории Краевого центра по профилактике и борьбе со СПИД (зав. лабораторией, канд. мед. наук Н.А. Шакина, главный врач Л.А. Рузаева).
Забор крови для иммунологического исследования проводили утром натощак с 8 до 9 часов. Венозную кровь из локтевой вены забирали в пробирки с гепарином; затем выделение лимфоцитов проводили центрифугированием в градиенте плотности фиколл-верографина (р= 1,077) по методу A.Boyum (1968).
Концентрацию лимфоцитов подсчитывали в камере Горяева. При контроле морфологического состава лейкоцитарных взвесей определялась чистота выхода лимфоцитов, которая составляла не менее 97%. В дальнейшем 1 млн. выделенных клеток замораживали в микропробирках и использовали для определения НАД и НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ лимфоцитов биолюми-нисцентным методом [114]. Оставшиеся лимфоциты использовали для определения иммунного статуса.
Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов крови оценивали с помощью метода непрямой иммунофлуоресценции с использованием моноклональных антител к CD3, CD4, CD8, CD\6, CD72 (ТОО «Сорбент» г. Москва). Для дополнительной характеристики Т—клеточного звена иммунной системы вычисляли иммунорегуляторный индекс (CD4+/CD8+), лейко-Т-кле-точный (Лейкоциты/СОЗ+) и лейко-В-клеточный (Лейкоциты/СБ72+) индексы.
Концентрацию иммуноглобулинов класса А, М и G в сыворотке определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по Manchini L. (1965). В реакции были использованы моноспецифические сыворотки против иммуноглобулинов человека, полученные из НПЦ «Медицинская иммунология» г. Москва. Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови определяли в реакции с полиэтиленгликолем по методике V. Haskovaetal. (1978).
Клиника пшгеллеза у наблюдаемых больных
В течение многих лет проблема изучения шигеллезов остается актуальной. Обусловлено это их широким распространением и высоким удельным весом в структуре ОКИ [51; 94; 154]. Клиническая картина дизентерии в целом сохраняет свои классические черты, но как указывают многочисленные исследования, в разные годы наблюдений тяжесть заболевания значительно менялась [35; 54; 105; 159]. В 90 — е годы вновь наблюдается утяжеление дизентерии, при этом увеличение количества тяжелых форм отмечено у детей всех возрастных групп, в том числе и у больных шигеллезом Зонне [6; 118; 158]. Утяжеление заболевания обусловлено как нарастанием общетоксических проявлений (развитие нейротоксикоза, инфекционно - токсического шока, гемо-литико — уремического синдрома), представляющих угрозу для жизни детей, так и распространенным поражением кишечника с нарушением процессов пищеварения и всасывания, изменением всех видов обмена веществ, развитием эксикоза, авитаминоза, а позже - токсико — дистрофического синдрома [6; 96; 97; 131]. В своих работах Е.П. Шувалова с соавт. (1997), Е.А. Осипова с соавт. (1997), Н.Д. Ющук с соавт. (1999) отмечают, что наиболее важной клинической особенностью дизентерии Флекснера 2а является поражение разных органов и систем, в том числе сердечно — сосудистой системы и исключительно высокая частота осложнений.
Нами проведен комплексный анализ клинической картины и результатов лабораторного обследования у 122 детей 1-7 лет, больных шигеллезом. В числе обследованных доминировали дети в возрасте 4-7 лет (53,3% - 65 детей). Больные 1-3 лет составили 46,7% (57 чел.). В результате бактериологического исследования у всех больных имела место этиологическая расшифровка диагноза. Шигеллез Флекснера был зарегистрирован у 57,4% больных (70 чел.), Зонне - у 42,6% (52 чел.). Среди больных обеих возрастных групп преобладал шигеллез Флекснера, который составил 56,1% у детей 1-3 лет и 58,5% у детей 4-7 лет (Табл. 3.2.1.).
Большинство больных (59,0 %) дизентерией поступали в стационар на ранних сроках заболевания (1-2 сутки) болезни и только 12,3 % (15 чел.) были госпитализированы позднее 4-го дня болезни (р 0,01)
Анализ преморбидного фона у обследованных больных показал, что у 68,9% имело место перинатальное поражение ЦНС, 45,1% находились на раннем искусственном вскармливании. В анамнезе у 36 % больных (44 чел.) выявлена хроническая патология желудочно-кишечного тракта, 24,6 % (30 чел.) перенесли ранее кишечные инфекции, глистные инвазии были диагностированы в 9 % случаев (11 чел.). Патология ЛОР - органов отмечалась у 13,1 % детей (16 чел.), патология органов дыхания у 20,5 % (25 чел.). У 39 детей (32,0 %) были выявлены кожные аллергические проявления, у 49 детей (40,2%) — рахит, у 17 (13,9%) — гипотрофия. В 49,2% случаев кишечная инфекция протекала на фоне полидефицитной анемии.
Оценка клинических проявлений дизентерии проводилась в соответствии с классификацией Колтыпина А.А., в основе которой лежит деление заболевания по типу, тяжести и течению.
В подавляющем большинстве случаев инфекция была представлена типичными формами (97,1% при дизентерии Флекснера и 100% при дизентерии Зонне). Лишь у двоих детей (2,9%) с шигеллезом Флекснера наблюдалась атипичная стертая форма болезни.
Согласно данным В.Ф. Учайкина (1999), Н. В. Воротынцевой с соавт. (1987) следует различать два клинических варианта манифестных форм дизентерии: колитический и гастроэнтероколитный.
Наиболее типичный колитический вариант шигеллеза был зарегистрирован нами в 67,2% случаев (82 чел.). Наиболее характерным этот вариант шигеллеза был для детей 4-7 лет (72,3%). У больных 1—3 лет колитический вариант шигеллеза имел место в 61,4% случаев (35 чел.). Анализируя зависимость клинического варианта дизентерии от ее этиологии, следует отметить, что колитический вариант преобладал при дизентерии Флекснер и составил 75,7% (53 чел.). Характерным для него было острое развитие болезни с повышения температуры тела, появления одно — двукратной рвоты, головной боли, снижения аппетита, на фоне которых развивался классический колитический синдром с типичными для него болями в животе, тенезмами, реакцией со стороны ануса, спазмированной и болезненной сигмовидной кишкой, колитным стулом, содержащим большое количество патологических примесей в виде мутной слизи, зелени, гноя и крови.
Гастроэнтероколитный вариант шигеллеза диагностирован нами у 22 больных младшей возрастной группы и у 18 больных 4 — 7 лет. Следует отметить, что более половины случаев заболевания (57,5%) были обусловлены шигеллезом Зонне. Заболевание, как правило, начиналось с повторной или многократной рвоты, повышения температуры до 39,5-40С, нарушения общего состояния, кишечная же дисфункция появлялась позднее, спустя несколько часов и лишь к концу первых - началу вторых суток развивался типичный для дизентерии колитический синдром.
Состояние иммунной системы и активность НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ в лимфоцитах крови у детей 1-3 и 4-7 лет с шигеллезом
Состояние иммунной системы в значительной степени определяют особенности инфекционного процесса [26; 85 147; 202]. В ответ на внедрение возбудителя в макроорганизме происходит запуск каскада иммунологических реакций. Причем исход инфекционного процесса определяется как функциональным состоянием различных звеньев иммунной системы, так и особенностью их взаимосвязей. В связи с этим углубленное изучение иммунопатогене-за инвазивных инфекций у детей позволит не только установить иммунные механизмы инфекционного процесса, но и явиться основой для разработки новых прогностических и диагностических методов.
При исследовании особенностей иммунного статуса у детей с дизентерией в возрасте 1-3 лет установлено выраженное снижение концентрации лейкоцитов и лимфоцитов в периферической крови, но при повышении величины лейко-Т-клеточного индекса (Табл. 4.1.1.). Кроме того, у больных детей младшей возрастной группы снижена относительная и абсолютная концентрация CD3+- и С08+-лимфоцитов, абсолютное содержание С04+-клеток и увеличена процентная концентрация CD16+- и С072+-лимфоцитов. У данной группы обследуемых также обнаружено снижение концентрации Ig М в сыворотке крови относительно контрольных показателей.
Изучение особенностей иммунного статуса у детей 4-7 лет, больных шигеллезом, позволило обнаружить снижение абсолютных концентраций лейкоцитов, общих лимфоцитов, CD3+-, CD4+- и С072+-клеток при повышений относительного содержания С016+-лимфоцитов и наличии тенденции к увеличению величин лейко-Т-клеточного и лейко-В-клеточного коэффициентов (Табл. 4.1.2). У больных детей старшей возрастной группы также обнаружено понижение величины иммунорегуляторного индекса, которое определяется снижением концентрации Т-лимфоцитов-хелперов, но при отсутствии изменения в содержании супрессорно-киллерной фракции (относительно контрольных показателей). Кроме того, у детей 4 — 7 лет с острым инфекционным процессом обнаружена тенденция к повышению синтеза Ig А и выраженное увеличение синтеза Ig М, но при снижении концентрации ЦИК в сыворотке.
Особенности взаимосвязи различных популяций и субпопуляций имму-нокомпетентных клеток, а также взаимозависимость показателей клеточного и гуморального иммунитета были исследованы с помощью корреляционного анализа. Корреляционная картина взаимосвязей между иммунологическими показателями у здоровых детей и с шигеллезом в возрасте 1-3 лет представлены на Рис. 4.1.1. Установлено, что в представленных системах взаимосвязи исследуемых иммунологических показателей выявляются как общие для двух групп обследуемых детей корреляционные связи, так и специфические, которые обнаруживаются только в группах здоровых или больных детей. Так, установлено, что в обеих группах детей младшего возраста содержание лейкоцитов в крови положительно взаимосвязано с абсолютными концентрациями общих лимфоцитов (г=0,74, Р 0,001 и г=0,79, Р 0,001, соответственно, для здоровых и больных детей), CD3+-iaieTOK (г=0,80, Р 0,001 и г=0,70, Р 0,001, соответственно для здоровых и больных детей), СВ4+-лимфоцитов (г=0,70, Р 0,001 и г=0,61, Р 0,001, соответственно для здоровых и больных детей), СБ8+-клеток (г=0,68, Р 0,001 и г=0,60, Р 0,001, соответственно для здоровых и больных детей), С016+-лимфоцитов (г=0,57, Р 0,01 и г=0,55, Р 0,001, соответственно для здоровых и больных детей) и CD72+-iaieTOK (г=0,59, 0,1 Р 0,05 и г=0,65, Р 0,001, соответственно для здоровых и больных детей), а также отрицательно коррелирует с относительным уровнем синтеза Ig G (г=-0,63 и г=- 0,33, Р 0,05, соответственно для здоровых и больных детей). Также положительно с показателями абсолютного содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов взаимосвязана концентрация общих лимфоцитов в крови. При исследовании особенностей взаимосвязи данного показателя с параметрами гуморального иммунитета также обнаружены общие взаимосвязи: с относительным уровнем синтеза Ig М (г=-0,62 и г=-0,34, Р 0,05, соответственно для здоровых и больных детей) и Ig G (г=-0,65 и г=-0,39, Р 0,05, соответственно для здоровых и больных детей). Однако выявляются и различия. Так, обнаружено, что корреляционная связь с относительным уровнем синтеза Ig А выявляется только у детей с пшгеллезом (г=-0,31, Р 0,05). Кроме того, выявляется инверсия знака корреляционной связи: у здоровых детей абсолютная концентрация общих лимфоцитов отрицательно взаимосвязана с содержанием Ig G в сыворотке крови (г=-0,36, 0,1 Р 0,05), тогда как у детей с пшгеллезом обнаружена положительная взаимосвязь между данными показателями (г=0,33, Р 0,05).
У детей 1-3 лет с пшгеллезом выявляется появление отрицательных корреляционных связей между показателями клеточного и гуморального иммунитета (Рис. 4.1.1.Б). Так, только у больных детей выявляются взаимосвязи абсолютной концентрации СОЗ+-клеток с Ig A/CD72+ (r=-0,30, 0,1 Р 0,05) и Ig M/CD72+ (r=-0,34, P 0,05). Также только в группе больных пшгеллезом обнаружены отрицательные корреляционные связи абсолютного содержания С04+-лимфоцитов и СБ16+-клеток с Ig A/CD72+ (г=-0Д7, 0,1 Р 0,05 и г=-0,34, Р 0,05, соответственно), Ig M/CD72+ (г=-0,30, 0,1 Р 0,05 и г=-0,38, Р 0,05, соответственно) и Ig G/CD72+ (г=-0,32 и r=-0,39, Р 0,05, соответственно).
