Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы.
1.1. Современные , концепции о роли факторов специфической и неспецифической защиты в патогенезе сальмонеллеза у детей 11
1.2. Роль факторов патогенности сальмонелл в формировании инфекционного процесса .24
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных сальмонеллезной инфекцией 40
2.2. Методы исследования 42
Результаты собственных исследований:
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика сальмонеллезной штфекции у детей
3.1. Клиническая характеристика сальмонеллеза в зависимости от возраста детей, формы тяжести заболевания 51
3.2. Клиническая характеристика сальмонеллезной инфекции у детей в зависимости от серовара возбудителя 60
3.3. Клиническая характеристика сальмонеллезной инфекции у детей при спорадических и групповых заболеваниях 64
ГЛАВА 4. Особенности гуморального иммунного ответа при сальмонеллезе у детей
4.1. Гуморальный иммунный ответ у больных сальмонеллезом в зависимости от возраста и форм тяжести заболевания .7 Г
4.2. Гуморальный иммунный ответ при сальмонеллезе у детей в зависимости от серовара возбудителя 76
4.3. Гуморальный иммунный ответ при сальмонеллезной инфекции у детей при спорадических и групповых заболеваниях .82
ГЛАВА 5. Характеристика биологических свойств возбудителей сальмонеллезной инфекции
5.1. Биологические свойства сероваров S. enteritidis, S.typhimurium, сальмонелл редко встречаемых сероваров .90
5.2. Биологические свойства сальмонелл в зависимости от серовара возбудителя и формы тяжести заболевания 98
5.3. Биологические свойства сальмонелл, выделенных у больных детей при спорадических заболеваниях и вспышках сальмонелл еза в зависимости от серовара возбудителя 106
ГЛАВА 6. Обсуждение результатов 116
Выводы... ...134
Практические рекомендации 137
Список литературы 138
- Современные , концепции о роли факторов специфической и неспецифической защиты в патогенезе сальмонеллеза у детей
- Клиническая характеристика больных сальмонеллезной инфекцией
- Клиническая характеристика сальмонеллеза в зависимости от возраста детей, формы тяжести заболевания
- Гуморальный иммунный ответ у больных сальмонеллезом в зависимости от возраста и форм тяжести заболевания
Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема сальмонеллеза в настоящее время не утратила своей актуальности. Глобальный характер и сложность её решения обусловлены множественностью источников и" вариабельностью путей распространения, наличием более 2500 видов сальмонелл, многообразием клинических форм и проявлений заболевания (Рыжова С.А., 1997, Шарапова О.В.,2004).
Ежегодно в Российской Федерации регистрируется около миллиона больных острыми кишечными инфекциями, в том числе и сальмонеллезом, из которых 60% составляют дети в возрасте до 14 лет (Калинин И.В., Буторова Л.И., 2001, Онищенко Г.Г., 2005). В последние два года отмечается выраженный рост заболеваемости сальмонеллезом. Так, в 2004 году в Российской Федерации заболеваемость сальмонеллезной инфекцией оставалась на высоком уровне и составляла 31,3 на 100000 населения. Зарегистрированы 73 вспышки острых кишечных заболеваний, в том числе и сальмонеллеза, что на 19,6% больше по сравнению с 2003 годом. За семь месяцев 2005 года в Российской Федерации отмечен рост заболеваемости сальмонеллезной инфекцией на 30%, на территории Ростовской области - на 40,2%, по сравнению с аналогичным периодом прошлого года (Онищенко Г.Г., 2005).
В современных условиях для острых кишечных инфекций, включая сальмонеллез, характерна спорадическая заболеваемость, которая составляет 80-95%. Однако в организованных коллективах, а иногда среди населения отдельных территорий продолжают регистрироваться эпидемические вспышки, особенно в детских дошкольных и образовательных учреждениях. Вспышки сальмонеллеза у большинства больных этиологически связаны с S.enteritidis (Солодовников Ю.П. с соавт., 1996, 1997, 1998, 1999, 2004; Петрюк В.А. с соавт., 1996; Берглезова Л.Н. с соавт., 1999; Тибекин А.Т. с соавт., 1999; Сергевнин В.И. с соавт., 2003, Черкасова Л.В. с соавт., 2004).
Исследованиями Н.И. Мринской с соавт. (1991), О.В. Бухарина и соавт., (2000), В.Ф. Учайкина (2004) и др. показано, что наиболее часто сальмонеллез развивался у детей раннего возраста, находящихся на искусственном вскармливании, с неблагоприятным преморбидным фоном. Более того, авторы указывали на тяжелое течение сальмонеллезной инфекции у детей раннего возраста с развитием генерализованных форм и летальных исходов.
Несмотря на имеющиеся многочисленные сведения о факторах патогенности сальмонелл, отсутствуют данные, касающиеся патогенетической роли биологических свойств возбудителя при сальмонеллезе у. детей, в сравнительном аспекте при спорадических заболеваниях и вспышках. Недостаточно изученным остается вопрос влияния серовара возбудителя на клиническую картину сальмонеллеза (Караваев В.Е., 1993, Ковальчук Н.И., 1997, Субботина с соавт., 1997, Ющук Н.Д., 2001).
Общеизвестно, что в реализации инфекционного воспаления имеют значение состояния иммунокомпетентных систем. В этой связи представляется целесообразным комплексное изучение не только характеристики возбудителя, но и факторов специфического и неспецифического гуморального иммунного ответа у детей при данном заболевании.
Указанные факты свидетельствуют о том, что проблема сальмонеллеза продолжает оставаться актуальной, и определяют необходимость более глубокого изучения процесса взаимодействия составляющих системы паразит-хозяин, в наибольшей степени учитывающую обоюдные адаптационные способности как патогена, так и макроорганизма.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: охарактеризовать биологические свойства возбудителя и состояние гуморального иммунного ответа при сальмонеллезной инфекции у детей, разработать критерии тяжести и прогноза заболевания.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Дать оценку клиническим формам сальмонеллеза у детей с учетом возраста, тяжести заболевания, серовара возбудителя и его биологическим свойствам при спорадических заболеваниях и вспышках. ...•• Изучить особенности биологических свойств сальмонелл в зависимости от серовара возбудителя, тяжести течения инфекционного процесса, при спорадических заболеваниях и" вспышках сальмонеллеза. Выявить совокупность факторов патогенносте, обусловливающих высокопатогенные свойства возбудителя.
2. Установить особенности гуморального специфического, неспецифического и локального иммунного ответа при различных клинических формах сальмонеллезной инфекции в возрастном аспекте.
3. Выявить механизм взаимодействия макро- и микроорганизма, приводящий к развитию инфекционного процесса.
4. Разработать критерии специфической диагностики, тяжести, прогноза спорадических заболеваний и вспышек сальмонеллеза. :- HAУЧHAЯ НОВИЗНА. Впервые при сальмонеллезе у детей:
• научно обоснована концепция взаимного участия макро- и микроорганизма в формировании инфекционного процесса;
• установлены различные типы гуморального иммунного ответа, определяющие особенности течения заболевания;
• разработаны клинико-иммунологические, микробиологические критерии специфической диагностики, тяжести, прогноза спорадических заболеваний и вспышек.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
На основании проведенных исследований разработаны:
• способы диагностики сальмонеллеза путем определения уровня специфических антибактериальных, антитоксических антител в крови и факторов патогенності! штаммов сальмонелл;
• информативные показатели оценки степени тяжести сальмонеллеза у детей;
• клинико-иммунологические, микробиологические критерии распознавания спорадических заболеваний и вспышек; •
• показания для назначения патогенетической и этиотропной терапии с учетом чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Результат взаимодействия микро- и макроорганизма является ведущим в патогенезе сальмонеллеза и оказывает влияние на формирование различных клинических вариантов заболевания.
2. При сальмонеллезе формируются различные типы иммунного ответа, индуцированного факторами патогенности сальмонелл и определяющие характер течения заболевания.
3. Особенности клинического течения сальмонеллеза зависят от совокупности биологических свойств возбудителя, возраста больных, характера иммунных нарушений.
АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Результаты исследования внедрены в работу детских инфекционных отделений МЛПУЗ «Городская больница№1 им. Н.А. Семашко» г. Ростова-на-Дону и Ростовской области, используются в учебном процессе со студентами, интернами, ординаторами, курсантами ФУВ ГОУ ВПО РостГМУ. Основные положения работы доложены на III Научной сессии РостГМУ (2000г.), II Конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» (2003г.), IV Научной сессии РостГМУ (2004г.). Апробация работы проведена на заседании кафедры детских инфекций ГОУ ВПО Ростовского Государственного медицинского университета.
Работа выполнена в соответствии с планом НИР кафедры детских инфекционных болезней ГОУ ВПО РостГМУ ив рамках научно-практических работ по изучению биологических штаммов рода Salmonella, циркулирующих на территории Ростовской области (Министр здравоохранения Ростовской области (1997-2001гг.) д.м.н., профессор Кондратенко Т.А.). Иммунологические исследования проведены на кафедре клинической иммунологии и аллергологии ФУВ ГОУ ВПО РостГМУ (завкафедрой — д.м.н., профессор Сизякина Л.П.), кафедре детских инфекционных болезней ГОУ ВПО РостГМУ (зав. кафедрой — д.м.н., профессор Симованьян Э.Н.). Микробиологические исследования выполнялись на базе бактериологической лаборатории МЛПУЗ «ГБ №1 им. Н.А. Семашко» (главный врач к.м.н., Заслуженный врач России Жданов В.Г.), ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ростовской области» (зам. главного врача Швагер М.М., зав. санитарно-бактериологической лабораторией Митрофанова Т.В.), филиала ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ростовской области» в т. Ростов-на-Дону.
ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 5 в центральной печати.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.
Диссертация изложена на 171 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 323 источника, из них 261 на русском и 62 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 15 рисунками.
Современные , концепции о роли факторов специфической и неспецифической защиты в патогенезе сальмонеллеза у детей
Инфекционный процесс представляет собой одну из форм активного взаимодействия микро- и макроорганизма. В зависимости от условий инфицирования, биологических свойств возбудителя и состояния защитно-адаптационной системы макроорганизма инфекционный процесс может иметь различную степень выраженности. При формировании адекватного иммунного ответа в процессе взаимодействия микро- и макроорганизма инфекционное заболевание протекает циклично и характеризуется наличием последовательных периодов развития (инкубационный период, продрома, период основных клинических проявлений, реконвалесценция). При слабой напряженности иммунной защиты формируется иммунитет не способный обеспечить элиминацию возбудителя, инфекционный процесс может иметь ацикличное течение (рецидивирующее, с обострениями) (19, 98, 176).
Неспецифические механизмы являются первым барьером на пути внедрения возбудителей инфекционных заболеваний. К ним относят, прежде всего, механические и физические факторы кожи и слизистых оболочек. Основные функции кожи - механический барьер и бактерицидность, обусловленная действием нормальной микрофлоры (147). Особое место в системе неспецифической защиты отведено гуморальным факторам: лизоциму, бета-лизину, системе комплемента, пропердину, нормальным антителам, комплементу, интерферону (143, 239, 231). Так, биологические функции комплемента заключаются в усилении бактерицидных свойств сыворотки крови, фагоцитоза, внутриклеточного уничтожения чужеродных субстанций (89). Лизоцим, в свою очередь, разрушает пептидополисахариды клеточных стенок бактерий. Имеют место данные о совместном действии лизоцима с антителами и комплементом, о влиянии на активность комплексов антиген антитело. Неспособность или сниженная способность лейкоцитов человека синтезировать лизоцим характеризует угнетение резистентности (121, 207, 320). Установлено, что у новорожденных и детей первых месяцев жизни при гнойно-септических инфекциях условно-патогенной этиологии, резко снижается активность комплемента и лизоцима (5, 44, 137).
К неспецифическим защитным реакциям организма относят и фагоцитоз, который служит первой линией защиты от бактериальных агентов. Внедрившиеся микроорганизмы устраняются в результате полноценной функциональной активности фагоцитирующих клеток, тканевых, альвеолярных макрофагов или нейтрофилов периферической крови (8, 19, 132, 135, 180, 207, 235,239,248,263,265).
Неспецифическая резистентность тесно связана с механизмами специфического иммунного ответа и является основой для выработки полноценного иммунитета (89, 187, 231). Факторы резистентности детей раннего возраста, особенно, недоношенных и детей с отягощенным анамнезом, отличаются выраженной лабильностью и более легкой истощаемостью, по сравнению с взрослыми (1, 37, 119, 207).
Основными специфическими факторами защиты являются гуморальный и клеточный иммунитет. У подавляющего большинства пациентов они действуют совокупно, но между ними существует «определенная дифференциация в отношении активности их к группам микроорганизмов и факторам патогенносте» (69, 76, 143, 147, 231).
Механизмы клеточного иммунитета при сальмонеллезе имеют важнейшее значение для локализации и элиминации возбудителя из организма. Значение функциональной активности факторов клеточного иммунитета подтверждается данными, полученными при использовании иммуноморфологических методов исследования. Так, А.Ф. Блюгер и соавт. (1980) наблюдали у больных с сальмонеллезной инфекцией феномен торможения миграции макрофагов, вызываемый сенсибилизированными Т-лимфоцитов при контакте с антигенами сальмонелл (19).
Для полноценного ответа на внедрение сальмонелл необходима сочетанная активация Т-, В-лимфоцитов и системы мононуклеарных фагоцитов. Многочисленными результатами исследований при сальмонеллезной инфекции показано, что страдает клеточный иммунитет, отмечается снижение Т-, повышение В-лимфоцитов (80, 118, 122, 165, 192, 212).
Аналогичные данные получены В.М. Фроловым и соавт. (1989), И.Н. Куликовой и соавт. (1995), Э.А. Кашуба и соавт. (2001), которые отмечали у больных сальмонеллезом в острый период депрессию Т-клеточного звена иммунитета (90, 111, 232).
При заболеваниях с длительным инкубационным периодом, а также при тяжелой форме, осложненном течении острой инфекции наблюдается более раннее, значительное и продолжительное угнетение неспецифической резистентности (4, 63, 212). Так, В.М. Фролов и соавт. (1991), И.Н. Куликова и соавт. (1995), Ю.А. Белая и соавт. (1996), Г.П. Мартынова и соавт. (2001) выявили у больных сальмонеллезом снижение содержания Т-лимфоцитов, Т-хелперов и повышение количества Т-супрессоров, увеличение уровня ЦИК (14, 111,134,233).
По данным Л.В. Ефремовой и соавт. (1988) у здоровых новорожденных не развивались клеточные и гуморальные иммунные реакции на сальмонеллезный антиген за счет отсутствия предшествующего контакта с О-антигеном сальмонелл (68). У взрослых лиц Т-лимфоциты в определенной степени сенсибилизированы к 0-антигену сальмонелл за счет перенесенных ранее заболеваний или контакта с антигеном. Таким образом, сальмонеллез у этих больных протекает по типу вторичного иммунного ответа.
Клиническая характеристика больных сальмонеллезной инфекцией
Заболевания, вызванные S.enteritidis (гр.ДІ) выявлены - у 65,4%, S.typhimurium (гр.В) - у 18,7%, редко встречаемыми сероварами сальмонелл - у 15,9% детей. Группа редко встречаемых сероваров представлена S.derby (гр.В), S.brandenburg (гр.В), S.bovismorbiflcans (гр.С2), S.gaminara (rp.I), S.faji (гр.Т), S.gamaba (rp.V), S.guinea (rp.V), S.lyon (гр.Х). Преобладал сальмонеллез, обусловленный S.enteritidis, что согласуется с данными литературы, констатирующими доминирующую роль S.enteritidis в этиологии сальмонеллеза (Кофтырева Л.А. с соавт., 1988; Сергевнин В.И. с соавт., 1990; Хазенсон Л.Б. с соавт., 1996; Солодовников Ю.П., с соавт., 1997, 2004).
Спорадические заболевания отмечены у 40,6% пациентов первого года лсизни, что согласуется с данными литературы (Вашев Е.А. с соавт., 1989; Вовк Т.Г. с соавт., 1989; Учайкин В.Ф., 1991). Вспышки сальмонеллеза регистрировались только у больных старше одного года, причем 90,6% из них -старше 3 лет жизни, что обусловлено изменением характера питания и увеличения числа организованных детей (Куваева И.Б., 1991, Солодовников Ю.П., 1998) (таблица 1).
Одной из особенностей сальмонеллезной инфекции является развитие ее на неблагоприятном преморбидном фоне. Наиболее часто выявлено раннее искусственное вскармливание (39,2%), экссудативный диатез (35,5%), последствия перинатального поражения ЦНС (40,2% ), рахит (12,1%), вторичный иммунодефицит (11,2%), дисбактериоз кишечника (10,3%), гипотрофия (10,3%).
Предрасполагающим моментом в развитии сальмонеллеза, главным образом, у детей первого года жизни, являлось раннее искусственное вскармливание (у 1/3 обследуемых детей). Эти материалы свидетельствуют о высокой восприимчивости этих больных к кишечным возбудителям и согласуются с данными литературы (Милютина Л.Н., 1984; Халитова В.И., 1984; Стариков Ю.Г., 1988; Харченко Г.А., 1990, Бухарин О.В. с соавт., 2000, Учайкин В.Ф. с соавт., 2004).
У больных регистрировались все клинические варианты гастроинтестинального сальмонеллеза: гастроэнтерит, энтероколит и гастроэнтероколит, однако частота их была различна (таблица 2).
Так, признаки энтероколита и гастроэнтероколита отмечены у всех детей грудного возраста, у большинства пациентов - от одного года до 3 лет и старше 3 лет (94,4%) и 76,2%) соответственно). Однако у 23,8% больных старше 3 лет жизни регистрировались гастроэнтерит и энтерит, что. согласуется с данными литературы (Носов С.Д., 1986; Федосеева Е.С., 1988; Каган Ю.Д., 1992; Бухарин О.В. с соавт., 2000).
Для решения поставленных задач был использован комплекс клинических, иммунологических, бактериологических и статистических методов.
Клинические методы включали изучение анамнеза жизни и заболевания, осмотр больного. Наряду с этим у всех больных производились общий анализ крови и мочи.
Больные отбирались методом случайной выборки. Постановка диагноза осуществлялась согласно классификации Учайкина В.Ф. (2001). Верификация диагноза проводилась . на основании клинических, эпидемиологических, бактериологических, иммунологических данных.
Бактериологические методы.
Забор материала проводили в момент поступления больного в стационар, до начала проведения этиотропной терапии. Материалом для исследования служили фекалии детей и ректальные мазки. Сбор материала в количестве не менее 1,5 грамма производили сразу после дефекации из судна или горшка (чистых, предварительно обработанных кипятком и не содержащих остаточных примесей дезинфектантов), а также с пеленок. Пробы отбирали из жидкой части последних порций с обязательным включением патологических примесей. Ректальные мазки брали металлической петлей после дефекации.
Пробы этикетировались и в течение двух часов доставлялись в лабораторию, где незамедлительно подвергались исследованию.
При первичном посеве использовали питательные среды, условия и приемы, максимально способствующие выделению патогенов не только рода Salmonella, но и других возбудителей острых кишечных инфекций, в том числе и условно-патогенных энтеробактерий.
Клиническая характеристика сальмонеллеза в зависимости от возраста детей, формы тяжести заболевания
Под наблюдением находилось 107 больных, из них 26 в возрасте до одного года жизни (1-я группа), 18 детей - от одного года до 3 лет (2-я группа) и 63 -старше 3 лет (3-я группа).
Анализ клинических проявлений сальмонеллезной инфекции с учетом возраста выявил, что у большинства больных (94,4 - 98,4% ) заболевание начиналось остро. Все дети госпитализированы в первые 3 дня болезни. У 73,1% пациентов первого года жизни отмечена фебрильная, у 11,5% -субфебрильная температура тела. Продолжительность лихорадки составила 3,8±0,5 дня (таблица 5). Рвота наблюдалась у 23,1% детей первой группы, продолжительностью 1,2±0,1 дня, с частотой 2,3±0,2 раз в сутки.
Признаки инвазивной диареи регистрировались у всех больных первого года жизни. У всех пациентов обнаружены примеси слизи в стуле, у 22 (84,6%) - зелени, у 18 (69,2%О) - крови. Частота диарейного синдрома у детей грудного возраста составляла 9,1±0,6 раз в сутки, длительность - 11,8±1,3 дня.
Гепатомегалия выявлена у 65,4%), боли в животе - у 26,9% больных. У 38,5%) пациентов раннего возраста имело место развитие токсикоза продолжительностью 3,2±0,4 дня. При этом у 60,0% детей регистрировался токсикоз I, у 40,0%о - токсикоз II степени. При токсикозе I степени отмечалось снижение аппетита, беспокойство, признаки расстройств гемодинамики (бледность кожи, умеренная тахикардия, снижение диуреза на 1/3). Токсикоз II степени характеризовался резкой вялостью больных, снижением мышечного тонуса, "мраморностью" кожных покровов, акроцианозом, тахакардией, снижением диуреза на 1/2.
Признаки эксикоза выявлены у 34,6% детей. Преобладал изотонический вид обезвоживания (77,8%). В одо дефицитный и соледефицитный виды эксикоза регистрировались у 12,2% пациентов.
На основании оценки местных и общих проявлений заболевания определялась форма тяжести сальмонеллеза. Тяжелая форма регистрировалась у 46,1%, средиетяжелая - у 53,9% больных грудного возраста.
Анализ гематологических данных выявил в остром периоде заболевания лейкоцитоз у 65,4%) детей, нормальное содержание лейкоцитов - у 26,6%, нейтрофилез - у 76,9%), повышенную СОЭ - у 34,6%, анемию - у 19,2% обследуемых. Изменения в анализах мочи, характеризующиеся обнаружением белка и лейкоцитурией, отмечены у 23,5%) больных.
В возрасте от одного года до 3 лет жизни фебрильная температура тела отмечена у 72,2% больных, продолжительностью 2,4±0,4 дня. У 27,8% пациентов выявлена субфебрильная температура тела.
Рвота наблюдалась у 61,1% детей, частотой 3,5±0,6 раз в сутки, длительностью 1,7±0,3 дня.
Энтероколит зарегистрирован у 94,4% больных второй группы. Примеси слизи обнаружены у 94,4% детей, зелени - у 55,6% , крови - у 16,7%. Длительность диарейного синдрома составляла 6,3±0,8 дня, частота - 3,5±0,6 раз в сутки. Гепатомегалия выявлена у 27,2%), болевой синдром - у 27,8% детей. Сальмонеллез протекал с явлениями токсикоза у 22,2% детей в возрасте от одного года до 3 лет жизни, из них у 2/3 больных выявлен токсикоз I степени. Продолжительность токсикоза составила 2,0±0,6 дня. Признаков обезвоживания у пациентов этой группы отмечено не было. У большинства больных второй группы регистрировалась среднетяжелая форма заболевания (77,8% ), тогда как тяжелая форма -у 22,2 % детей.
Анализ гематологических данных выявил: лейкоцитоз з7 33,3 %, нормальное .содержание лейкоцитов - у 27,8%, нейтрофилез - у 72,2%, повышенную СОЭ - у 33,3%) пациентов. Изменения в анализе мочи выявлено у одного ребенка.
В возрасте старше 3 лет жизни фебрильная температура регистрировалась у 93,8% больных, длительностью 2,0±0,1 дня. У двух детей отмечена нормальная температура тела.
У большинства пациентов (85,7%) выявлена рвота частотой 2,7±0,2 раз в сутки, продолжительностью 1,3±0,1 дня.
У 73,0% детей отмечено развитие энтероколита, у 27,0% - энтерита. Стул с примесями слизи обнаружен у 73,0%, зелени - у 38,1% пациентов. Жидкий стул регистрировался до 4,9±0,4 раз в сутки, продолжительностью 4,1±0,2 дня.
Гепатомегалия у детей 3-й группы не обнаружена. Боли в животе регистрировались у подавляющего числа детей (88,9%).
Заболевание с развитием токсикоза I, II степени отмечено у 4 человек (7,9%), продолжительностью 2,0±0,5 дня. Признаков обезвоживания у пациентов старше 3 лет не выявлено.
Среднетяжелая форма сальмонеллеза регистрировалась у 90,5%, тяжелая - у 9,5%о детей, легкая форма - не наблюдалась.
При изучении показателей гемограммы лейкоцитоз выявлен у 43,1 %, нормальное содержание лейкоцитов - у 54,9%, нейтрофилез - у 58,8%, повышенная СОЭ - у 62,7% больных. Изменения в анализах мочи обнаружены у 4 детей.
Сопоставление клинических признаков сальмонеллеза в разных возрастных группах показало, что у пациентов грудного возраста преобладало безлихорадочное течение заболевания (15,4%о), по сравнению с другими возрастными группами (р 0,05). В то же время, фебрильная температура у детей старше 3 лет отмечена чаще, чем у больных младшего возраста (р 0,001) (рис. 2).
Гуморальный иммунный ответ у больных сальмонеллезом в зависимости от возраста и форм тяжести заболевания
Обследовано 107 больных сальмонеллезной инфекцией с бактериологически подтвержденным диагнозом. Детей первого года жизни было 26, старше 3 лет — 63 ребенка. Среднетяжелая форма заболевания отмечена у 85, тяжелая - у 22 пациентов.
Изменения иммунологических показателей в острый период заболевания при среднетяжелой и тяжелой формах у больных различного возраста имели стереотипный характер. Так, наблюдалось повышение уровня сывороточных IgA, IgM, ЦИК, снижение SIgA в слюне на фоне появления специфических антибактериальных и антитоксических антител трех классов.
При среднетяжелой форме у детей первого года жизни отмечалось увеличение показателей сывороточных IgA в 3,8, IgM - в 2,6, ЦИК — в 2,9 раза, снижение SIgA в слюне в 2,6 раза относительно здоровых детей этой же возрастной группы (р 0,05) (таблица 11). Секреторные IgA в слюне выявлены у 92,3±7,6%, в копрофильтратах - у 92,3±7,1% пациентов грудного возраста. Специфические антибактериальные и антитоксические IgA-, IgG-антитела обнаружены у 85,7±10,6%, IgM-антитела — у всех больных. Содержание свободного ТЛЭТ крови выявлено у 68,8±12,3% детей. Показатели сывороточных IgG, секреторного IgA в копрофильтратах соответствовали нормальным показателям (р 0,05).
Тяжелая форма у пациентов грудного возраста характеризовалась повышением уровня сывороточных IgA в 2,9, IgM - в 2, ЦИК -в 3,9 раза, снижением SIgA в слюне в 3,7 раза в отличие от показателей здоровых детей (р 0,05) (таблица 11). Секреторные IgA обнаружены в слюне у всех, копрофильтратах - у 83,3+11,8% больных. Показатели сывороточных IgG, SIgA в копрофильтратах не отличались от группы сравнения (р 0,05). Специфические антибактериальные IgA- и IgG-антитела обнаружены у 91,7±8,7%, IgM - антитела - у всех детей. Присутствие свободного ТЛЭТ в крови отмечено у всех пациентов этой группы. Продукция антитоксических IgA-, IgG-антител имела место у 81,8±12,8%, IgM- - у всех больных.
Анализ иммунологических изменений у детей первого года жизни с учетом тяжести заболевания показал более высокое содержание ЦИК, свободного ТЛЭТ крови при тяжелой, по сравнению со среднетяжелой формой заболевания (р 0,05). Содержание сывороточных иммуноглобулинов, SIgA в слюне и копрофильтратах, специфических антител не зависело от тяжести заболевания (р 0,05).
У больных старше трех лет жизни среднетяжелая форма характеризовалась повышением уровня сывороточных IgM в 4,4 раза, ЦИК - в 2,2 раза, по сравнению со здоровыми детьми аналогичного возраста (р 0,05) (таблица 11). Секреторные IgA обнаружены в слюне у всех, в копрофильтратах у 90,3±5,5% пациентов. Содержание сывороточных IgA, IgG, секреторного IgA в слюне и копрофильтратах не отличалось от нормальных показателей (р 0,05). Специфические антибактериальные IgA-антитела обнаружены у 97,4+2,6%, IgM-антитела - у всех, IgG-антитела - у 92,0±4,0% детей. Содержание свободного ТЛЭТ крови выявлено у 74,1±б,7% больных. Антитоксические IgA-антитела к ТЛЭТ отмечены у 88,9+6,6%, IgM-антитела - у 98,2±1,8%, IgG-антитела - у 77,2±6,3% пациентов.
При тяжелой форме сальмонеллеза у детей старше трех лет отмечено увеличение уровня сывороточного IgM в 4, ЦИК в 3,8 раза, в отличие от здоровых детей аналогичного возраста (р 0,05) (таблица 11). Секреторные IgA обнаружены в слюне у всех, в копрофильтратах - у 83,3±16,6% пациентов. Показатели сывороточных IgA, IgG, SIgA в слюне и копрофильтратах не отличались от группы сравнения (р 0,05).
Специфические антибактериальные IgA-антитела выявлены у 83,3±16,7%, IgM-и IgG - антитела — у всех детей этой группы. Свободный ТЛЭТ крови и антитоксические антитела (А, М, G) к нему отмечены у всех больных.
Так, при тяжелой форме у детей старше трех лет, по сравнению со среднетяжелой формой, обнаружен наиболее низкий уровень сывороточных IgG, a/tox-IgA, свободного ТЛЭТ, SIgA в копрофильтратах, при одновременно высоком содержании ЦИК (р 0,05). Показатели сывороточных IgA, IgM, специфических антибактериальных и антитоксических М, G антител, уровень SIgA в слюне не зависели от тяжести заболевания (р 0,05).
Сравнительный анализ иммунологических показателей с учетом возраста при среднетяжелой форме выявил наиболее высокое содержание сывороточных IgM, IgG, SIgA в слюне и копрофильтратах у детей старше трех лет, по сравнению с пациентами грудного возраста (р 0,05). Установлены наиболее высокий уровень a/bact-IgA, -IgM, -IgG у детей старше трех лет жизни, в отличие от больных первого года жизни (р 0,05) (рисунок 7). Уровень свободного ТЛЭТ крови и специфических a/tox-IgM, -IgG у детей старше трех лет жизни достоверно превышал аналогичные показатели у пациентов грудного возраста (р 0,05). Изменений содержания сывороточных IgA, ЦИК, a/tox-IgA в возрастном аспекте не отмечено (р 0,05).
В возрастном аспекте при тяжелой форме у больных старшего возраста обнаружено более высокий уровень сывороточных IgM, SIgA в слюне, относительно показателей в грудном возрасте (р 0,05). У пациентов старше трех лет уровень a/bact-IgM, -IgG и anti/tox-IgM, -IgG отмечен выше, чем у детей грудного возраста (р 0,05) (рисунок 7). Отличий в содержании сывороточных IgA, IgG, ЦИК, a/bact-IgA, SIgA в копрофильтратах с учетом возраста не выявлено (р 0,05).
