Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние фекальной микрофлоры при сальмонеллезе у детей раннего возраста (Обзор литературы) 9
Глава 2. Общая характеристика обследованных больных и методики исследования 28
2.1. Общая характеристика обследованных больных 28
2.2 Методы исследования 35
2.2.1. Характеристика культур микроорганизмов используемых в работе 35
2.2.2. Методы выделения и идентификации микроорганизмов 36
2.2.3. Определение факторов вирулентности микроорганизмов 39
2.2.3.1. Определение гемолитической активности бактерий 39
2.2.3.2. Методика определения липолитической активности микроорганизмов 39
2.2.3.3. Выявление ДНК-азной активности микроорганизмов 40
2.2.4. Определение факторов персистенции микроорганизмов 40
2.2.4.1. Методики определения антилизоцимной активности 40
2.2.4.1.1. Чашечный метод 40
2.2.4.1.2. Кинетический метод 41
2.2.4.2. Методика определения антикомплементарной активности 43
2.2.5. Метод определения антагонистической активности микроорганизмов.. 44
2.2.6. Статистическая обработка результатов 44
Глава 3. Состояние микробиоценоза кишечника при сальмонеллезе у детей раннего возраста в остром периоде заболевания 45
Глава 4. Состояние микробиоценоза толстого кишечника при сальмонеллез-ной инфекции у детей раннего возраста в динамике заболевания и в катамнезе в зависимости от особенностей терапии 79
Заключение 98
Выводы 103
Библиографический список использованной литературы 105
- Общая характеристика обследованных больных
- Методы выделения и идентификации микроорганизмов
- Методика определения антикомплементарной активности
- Состояние микробиоценоза толстого кишечника при сальмонеллез-ной инфекции у детей раннего возраста в динамике заболевания и в катамнезе в зависимости от особенностей терапии
Введение к работе
Сальмонеллёзная инфекция, особенно в раннем детском возраста, остаётся одной из основных проблем педиатрии, в связи со значительной частотой заболевания, тяжестью течения и трудностями терапии (Л.Н. Милютина, 2002). Наиболее частой формой сальмонеллёзной инфекции в раннем детском возрасте является гастроинтестинальная форма, которая составляет около 95% случаев (О.В. Бухарин, Ю.Д. Каган, А.Л. Бурмистрова, 2000).
Значительно внимание ряда исследователей привлекает обнаруженное при сальмонеллёзной инфекции у детей значительное изменение микробиоценоза кишечника, которое может отягощать течение заболевания и пролонгировать его длительность (Т.Н. Дмитровская, 1975, Н.С. Протоклитова, 1977, A.M. Домбров-ский, 1986, A.Pavia et al., 1989 и другие). Вместе с тем необходимо отметить, что изучение дисбиоза кишечника при сальмонеллёзной инфекции у детей в основном (за исключением определения бифидобактерий) ограничивалось определением аэробной микрофлоры, в то время как количество индигенной анаэробной микрофлоры кишечника значительно выше, чем аэробной. Работ, посвященных изучения анаэробной микрофлоры кишечника при сальмонеллёзной инфекции в детском возрасте вообще и у детей раннего возраста в частности в доступной нам литературе обнаружить не удалось. В связи с этим изучение нарушений микробиоценоза кишечника при сальмонеллёзной инфекции с комплексным изучением аэробной и анаэробной микрофлоры представляется актуальным.
Не отрицая важного значения количественной характеристики кишечного микробиоценоза, можно предполагать, что эти изменения сочетаются также с изменением важных характеристик патогенносте и персистенции участников микробиоценоза, что может существенно сказаться на клинических параметрах саль-монеллёза, осложнённого дисбиозом кишечника. Вопрос об изменениях качественных характеристик кишечной микрофлоры при сальмонеллёзной инфекции у детей раннего возраста совершенно не изучен.
Вопросы терапии сальмонеллёзной инфекции у детей раннего возраста также нельзя считать окончательно решёнными. Прежде всего, возникает вопрос о возможности применения при сальмонеллёзе антибиотиков в условиях выраженного дисбактериоза кишечника. Как известно, при терапии сальмонеллёзной инфекции у старших детей и взрослых большинство клиницистов рекомендуют отказаться от антибиотикотерапии. Однако у детей раннего возраста, с учётом недостаточной резистентности макроорганизма (Т.А. Лымарева, 1985, Т.Х. Стрельцова, 1986) от антибактериальной терапии отказаться невозможно. При сальмонеллёзной инфекции, сопровождающейся выраженным дисбиозом кишечника, большинство авторов считает показанным назначение пробиотиков. Однако окончательно не решён вопрос о времени начала и длительности подобной терапии. Эти трудные и нерешённые вопросы явились предметом нашего исследования и представляются актуальными.
Цель и задачи исследования.
Целью исследования являлось установление клинического значения изменений кишечной микрофлоры (аэробной и анаэробной) при сальмонеллёзе у детей раннего возраста для обоснования рационального лечения.
Для реализации цели исследования были решены следующие задачи:
1. Определены особенности микробиоценоза кишечника при сальмонеллёзной инфекции в остром периоде заболевания.
2. Установлена выраженность факторов патогенности основных представителей кишечного микробиоценоза у больных сальмонеллёзом детей.
3. Проведено изучение эффективности раннего и пролонгированного назначения бифидумбактерина при сальмонеллёзной инфекции на динамику основных показателей кишечного микробиоценоза в течение заболевания и в катамнезе.
Новизна исследования
Новизна исследования состоит в том, что впервые при сальмонеллёзной инфекции у детей раннего возраста произведено комплексное определение аэробных и анаэробных представителей кишечного микробиоценоза. Установлено что основные изменения микробиоценоза кишечника касаются мало изученного спектра анаэробной микрофлоры кишечника. У основных представителей кишечного микробиоценоза у детей впервые при сальмонеллёзной инфекции установлено значительное повышение выраженности факторов патогенности, включая персистент-ный потенциал. Полученные новые данные сопоставлены с клиническими особенностями заболевания и с методами проводимой терапии.
Теоретическая значимость
Результаты проведенных исследований, показали, что при сальмонеллёзной инфекции наибольшие изменения обнаруживаются со стороны анаэробной инди-генной микрофлоры. Эти данные позволяют считать, что суждение о наличии дисбиоза и его степени невозможно, если исследования ограничиваются лишь определением аэробной микрофлоры, независимо от причины дисбиоза.
Результаты исследования показали, что понятие кишечного дисбиоза не должно ограничиваться лишь количественными изменениями кишечной микрофлоры. Вторая часть этого понятия должна включать характеристику патогенных и персистентных свойств участников микробиоценоза.
Практическая значимость
Проведённые нами исследования, показали, что применение активных в отношении возбудителя антибактериальных средств (в частности гентамицина) при их краткосрочном применении не приводят к ухудшению кишечного микробиоценоза. Напротив, это лечение сопровождается прекращением выделения аэробных условно-патогенных бактерий. В связи с этим мы рекомендуем применение гентамицина при сальмонеллёзе у детей раннего возраста 5-7 дневным курсом.
Лечение бифидумбактерином при сальмонеллёзной инфекции по 10 доз 3 раза в день мы рекомендуем начинать в остром периоде заболевания и продолжать в течение 1 месяца после выписки реконвалесцента. Такая терапия приводит к более ранней тенденции к нормализации кишечного микробиоценоза и исчезновению его нарушений к концу срока терапии.
Положения, выносимые на защиту
1. При сальмонеллёзной инфекции у детей раннего возраста в остром периоде заболевания, обнаруживаются значительные нарушения микробиоценоза кишечника, который проявляется как изменением количества, так и изменением персистентных свойств основных представителей микробиоценоза.
2. Степень изменений микробиоценоза кишечника коррелирует с основными клиническими характеристиками сальмонеллёзной инфекции.
3. Лечение сальмонеллёзной инфекции у детей раннего возраста гентами-цином, назначаемым коротким курсом, не усугубляет тяжесть кишечного дисбиоза и сопровождается прекращением выделения условно-патогенных аэробных бактерий.
4. Раннее включение в комплексную терапию сальмонеллёзной инфекции у детей раннего возраста бифидумбактерина и продолжение его применения в течение 1 месяца после выписки из стационара способствует более быстрой нормализации кишечного микробиоценоза у детей.
Внедрение результатов работы в практику Результаты работы внедрены в практику лечения больных сальмонеллёзом детей в кишечных отделениях Оренбургской муниципальной клинической инфекционной больницы, в работу инфекционных кабинетов детских поликлиник № 2 Муниципального медицинского учреждения здравоохранения медсанчасть ПО «Стрела» и № 3 муниципальной детской городской клинической больницы г. Оренбурга.
Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре детских инфекций и кафедре инфекционных болезней факультета последипломной подготовки специалистов Оренбургской государственной медицинской академии.
Результаты исследований изложены в информационном письме «Рациональная терапия сальмонеллёзной инфекции у детей раннего возраста», которое распространено по территориям Оренбургской области.
Апробация работы
Результаты работы доложены на региональных научно-практических конференциях молодых учёных и специалистов в 2002 и 2003 годах в г. Оренбурге, на заседании общества врачей инфекционистов в г. Оренбурге, в комиссии по внедрению новых достижений в практику здравоохранения при ГУЗО Оренбургской области. Материалы диссертации были представлены на Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии». Москва-2002 г.
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 138 страницах машинописи, и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы, содержащего 225 отечественных и 132 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 21 рисунком.
Общая характеристика обследованных больных
A.M. Домбровский и соавт. (1986) описали особенности ассоциаций микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae, выделенных из испражнений здоровых и больных сальмонеллезом детей. Они указали, что у больных сальмонеллезом микробиоценоз толстой кишки наряду с Е. coli и К. pneumoniae, представлены С. freundii, Е. cloacae, P. mirabilis. Из испражнений больных детей они выделяли большее количество видов, чем из испражнений здоровых. У больных детей отмечено большее разнообразие видов, составляющих микробную ассоциацию (73). Таким образом, приведённые выше данные литературы свидетельствуют об актуальности изучения микробных биоценозов при сальмонеллёзной инфекции, особенно у детей раннего возраста. В результате нарушения нормального биоценоза в кишечнике патогенные и условно-патогенные микроорганизмы находят благоприятные условия для реализации патогенности и могут вызвать патологический процесс. Увеличение же концентрации различных условно-патогенных энтеробактерий при дисбактериозе отражает степень их потенциальной патогенности (165). Вместе с тем необходимо отметить, что изучение дисбиоза кишечника при сальмонеллёзной инфекции у детей в основном (за исключением определения бифидумбактерий) ограничивалось определением аэробной микрофлоры, в то время как количество индигенной анаэробной микрофлоры кишечника на порядок превышает количество последней. В единичных работах, посвященных изменению анаэробной микрофлоры кишечника при сальмонеллёзной инфекции, исследования проведены с применением старых методических подходов (16, 60, 110, 136), что делает результаты исследований недостаточно достоверными. Работ, посвященных изучению анаэробной микрофлоры,, при сальмонеллёзной инфекции в детском возрасте вообще и у детей раннего возраста в частности, в доступной нам литературе обнаружить не удалось. Вместе с тем следует отметить, что содержание понятий «дисбактериоз» или «дисбиоз» практически у всех исследователей ограничивается лишь количественным изменением индигенной и условно-патогенной флоры кишечника. Не отрицая важного значения количественной характеристики микробиоценоза, можно обоснованно предполагать, что эти изменения сочетаются также с изменением важных характеристик патогенности и персистенции участников микробиоценоза, что может существенно сказываться на клинических параметрах сальмонеллёза, осложнённого дисбактериозом кишечника. В исследованиях, посвященных изучению патогенности различных представителей нормальной и условно-патогенной микрофлоры кишечника, большинство исследователей отказывается от определения уровня экзотоксинов и эндотоксинов микроорганизмов в связи с их значительной специфичностью и невозможностью сопоставления этих факторов у микробов различных групп (41). Основное внимание исследователей привлекают неспецифические факторы патогенности: гемолитическая активность, липолитическая активность, ДНК-азная активность и антогонистическая активность микроорганизмов по отношению друг к другу (334). Н.В.Алексанина (1998) изучала факторы вирулентности условно-патогенных бактерий, выделенных при различных диареях у детей, в том числе при сальмонеллёзной инфекции. Установлено снижение токсигенных и вирулентных свойств условно- патогенных бактерий. Других работ, посвященных изучению изменений показателей патогенности индигенной и условно патогенной микрофлоры кишечника при сальмонеллёзе в доступной нам литературе обнаружено не было (7). Персистенция - длительное переживание возбудителя в организме, осуществляемое за счет способности патогена подавлять защитные механизмы хозяина и уклонятся от их воздействия, обеспечивая себе возможность роста как в клетках, тканях хозяина, так и внеклеточно на поверхности слизистых оболочек (33, 36, 45). Персистирование микроорганизмов обусловлено состоянием их индифферентности к воздействующим внешним факторам физико-химической природы, обеспечением стабильных антагонистических эффектов в биоценозе и сохранением жизнеспособности популяции за счет приобретения ею устойчивости к защитным механизмам хозяина (37). Персистенция бактерий привлекает внимание исследователей не только своей не изученностью (334), так и теми новыми подходами, которые открываются в инфектологии (36, 41). В настоящее время среди механизмов бактериальной персистенции выделены следующие: а) экранировка клеточной стенки; б) антигенная мимикрия; в) L - трансформация; г) продукция факторов инактиваторов механизмов естественной резистентности (35) - направлены на снижение эффективности функционирования факторов защиты макроорганизма (47). В связи с этим особый интерес привлекают исследования О. В. Бухарина и Б. Я. Усвяцова (1982), обнаруживших новое свойство внутриклеточно паразитирующих микроорганизмов - антилизоцимную активность, то есть способность инактивировать тканевой лизоцим (42). Лизоцим как фактор неспецифической резистентности макроорганизма активно участвует в защитных реакциях, обладая не только прямым антибактериальным действием на микроорганизмы, но и, что значительно важнее, главным образом, - опосредованным, обеспечивающим усиление защитных механизмов макроорганизма (39, 81, 95, 210, 271, 301, 302, 336). Он обнаруживается в крови, слюне, слезной жидкости, материнском молоке, кишечной слизи, плевральной жидкости, мокроте, гное, различных секретах (27, 39, 126, 185, 276). Выяснилось, что антилизоцимный признак встречается у большого количества видов микроорганизмов (25, 85, 86, 206, 225), преимущественно у грамотрицательных бактерий (46). Антилизоцимная активность была обнаружена у шигелл (56, 154, 176, 208), эшерихий (90, 166), протеев (106), иерсиний (115), клебсиелл (195, 228) сальмонелл (68, 98, 138, 144, 147, 179, 214). Елагина Н.Н. (2000) обнаружила антилизоцимную активность у представителей нормальной неспорообразующей анаэробной микрофлоры кишечника (у бифидобактерий, бактероидов, фузобактерий и других). Одним из гуморальных факторов неспецифической защиты организма является система комплемента - сложный многокомпонентный комплекс белков крови, обладающий способностью действовать литически. Она оказывает действие на грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы, вирусы, простейшие (44, 57, 227, 311). Особенно важна роль системы комплемента в процессе иммунного цитолиза бактерий под влиянием специфических антител (34, 44, 295, 308, 354). Продукция механизмов различной природы, направленных против компонентов и регуляторов системы комплемента, позволяет микроорганизмам эффективно парализовать защитные механизмы человека (127). Анти комплементарная активность была обнаружена у клостридий, псевдомонад, кишечных палочек, клебсиелл, стафилококков (28, 346, 354).
Методы выделения и идентификации микроорганизмов
Материалом для микробиологических исследований послужили 126 штаммов анаэробных микроорганизмов и 311 штаммов аэробных микроорганизмов, выделенных из кала 121 ребенка (у 91 больного сальмонеллёзом и 30 практически здоровых детей раннего возраста). Среди анаэробных микроорганизмов 15 штаммов составили виды Bifidobacterium spp. (В. infantus - 2 штамма, В. breve - 1 штамм, В. longum - 12 штаммов), 4 штамма - Eubacterium spp. (Е. contortum, Е. tenuae, Е. saburreum, Е. lentum), 31 штамм Clostridium spp. (С. ramosum - 4 штамма, С. difficile - 27 штаммов), 1 штамм Fusobacterium varium, 2 штамма Propionibacterium spp. (P. acnes, P. propionicus), 3 штамма Prevotella spp. (P. oralis, P. intermedia, P. melaninogenica), 42 штамма Bacteroides spp. (6 штаммов В. vulgatus, 6 штаммов В. fragilis, 30 штаммов В. distansonis), 26 штаммов Peptostreptococcus anaerobicus, 2 штамма Atopobium parvulum.
Аэробные микроорганизмы составили 255 культур грамотрицательных палочек семейства Enterobacteriaceae (из них 178 штаммов кишечных палочек, 41 штаммов клебсиелл, 16 штаммов цитробактера, 19 штаммов протея), 36 штаммов энтерококков и 20 культур грибов рода Candida. Микрофлору кишечника исследовали в соответствии с методическими рекомендациями (118, 222). Забор фекалий проводили в стерильные пенициллиновые флаконы, срок с момента забора материала до момента исследований составлял не более 2-х часов. Навеску 1 г. испражнений тщательно растирали в стерильной ступке с 9 мл стерильного буферного раствора, который способствовал лучшему сохранению анаэробных бактерий и возможности посева на отдельные сектора чашки со средой, содержащей агар. Из основного разведения делали ряд последующих разведений в буферном растворе с 10"2 до 10"12, производили высев суспензии (0,05-0,1-1,0 мл) на соответствующие питательные среды. Все посевы инкубировали в термостате при 37С. Количественное содержание бифидобактерий определяли, высевая 1 мл суспензии из разведений 10"5-10"12 в полужидкую печеночную среду Блаурокка. Через 48 ч инкубирования делали мазки, начиная с последней пробирки, где имеется рост. Пастеровской пипеткой отбирали характерные колонии в виде «гвоздиков», «комет», «крупинок» или, в случае равномерного помутнения, производили забор со дна пробирки. При просмотре мазков, окрашенных по Граму, учитывали разведение, при котором в мазке выявляются Гр+ палочки, слегка изогнутые, с разветвлением на одном или двух концах, расположенные в виде римской цифры V, гантелевидной формы, с булавовидными утолщениями или в виде скоплений, напоминающих китайские иероглифы. Анаэробные микроорганизмы культивировали на питательных средах компании Becton Dickinson (США). Для выделения грамположительных (бифидобактерии, эубактерии), грамотрицательных (бактероиды, фузобактерии) анаэробных палочек, грамположительных (пептококки, пептострептококки) и грамотрицательных (вейлонеллы) анаэробных кокков производили посев по 0.05 мл суспензии из разведений 10"5 и 10"7 на поверхность следующих сред: Schaedler-arap с 5% бараньей кровью; Schaedler-arap с 5% бараньей кровью, канамицином и ванкомицином; триптиказосоевый агар (TSA); TPY-arap. Спорообразующие анаэробы (клостридии) выделяли на Anaerobic-агаре посевом 0.05 мл суспензии из разведений 10"3, 10"5 и 10"7. Молочнокислые палочки и кокки выделяли на MRS-arape и LBS-arape путём посева по 0,05 мл суспензии из разведений 10"5 и 10"7. Все посевы инкубировали в анаэробных условиях в системе GasPak при 37С в течение 48-96 ч. Подсчитывали все виды выросших колоний и изолированные колонии каждого вида пересевали на указанные среды. Ставили пробу на аэротолерантность с чистой культурой бактерий: если культура, выращенная в анаэробных условиях, давала рост и в аэробных условиях, её рассматривали как факультативный анаэроб, а при отсутствии роста - как строгий анаэроб. Энтерококки определяли при посеве 0,05 мл суспензии из разведений 10" и 10", стафилококки - при посеве 0,05 мл на желточно-солевой агар из разведений 10 и 10". Дрожжеподобные грибы рода Candida выделяли на элективных агаровых средах Кандида и Бигги. Посев производили из разведений 10" и 10. Микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae определяли посевом 0,1 мл суспензии фекалий из разведений 10"5 и 10"7 на среду Эндо, и из разведения 10"3 - на среду Плоскирева. Обязательно проводили весь объём исследований на выделение патогенных микроорганизмов семейства кишечных бактерий. Общее количество аэробных микроорганизмов и их гемолизирующие свойства определяли путем посева суспензии из разведений 10"5 и 10"7 на 5% кровяной агар. Через сутки инкубации производили подсчет и микроскопию окрашенных по Граму мазков из различных колоний. Определяли процент гемолизирующих культур среди колоний одного вида. Идентификацию бактерий до уровня рода и вида проводили общепринятыми методами на основании морфологических, тинкториальных, культуральных, биохимических и антигенных свойств. Для грибов рода Candida дополнительно проводили тесты на выявление ростовых трубок и хламидоспор. Биохимический профиль оценивали с помощью коммерческих тест-систем фирмы LACHEMA (Чехия): "ENTEROtest" (1 и 2), "STREPTOtest", "NEFERMtest", "STAPHYtest" и "ANAEROtest". Ассимиляцию источников углерода грибами оценивали с помощью API 20 С AUX (Biomereu, Франция). Результаты биохимической идентификации обрабатывали с помощью компьютерной программы "Секунда 2.11", написанной в среде программирования Clipper 5.01.Г (Валышев А.В., Головин В. Ю.). Количественное содержание всех видов микроорганизмов в 1 г. фекалий определяли по числу выросших на соответствующей среде колоний с учётом объёма посевного материала и степени его разведения: d - степень разведения посевного материала. Гемолитическую активность определяли на 5% кровяном агаре. В расплавленную и остуженную до 45С питательную среду вносили донорскую человеческую эритромассу или дефибринированную баранью кровь, с расчетом объема добавляемой крови так, чтобы получился 5% кровяной агар и разливали в чашки Петри. Затем на поверхность агара наносили "пяточками" исследуемые культуры микроорганизмов. Чашки инкубировали в условиях термостата (для анаэробных микроорганизмов дополнительно создавали анаэробные условия с помощью анаэростата и газогенераторных пакетов) при 37С в течение 24-48 часов. Далее учитывали результат по появлению вокруг колоний зон просветления (гемолиза).
Методика определения антикомплементарной активности
Чтобы оценить степень дисбиотических нарушений, вызванных колонизацией кишечника сальмонеллами, мы исследовали микробиоценоз толстого кишечника в остром периоде сальмонеллёзной инфекции у 91 ребёнка раннего возраста до применения антибактериальных и химиотерапевтических средств. В качестве контроля микробиоценоз толстого кишечника был изучен у 30 практически здоровых детей раннего возраста, не имевших в течение 3 месяцев каких-либо заболеваний и не получавших антибактериальных препаратов. Данные о состоянии микробиоценоза толстого кишечника в остром периоде сальмонеллёза представлены в таблице № 2 и на рисунках 1-2.
Как видно из таблицы № 2 и рисунков 1 и 2, острый период сальмонеллёза у детей раннего возраста проявлялся значительным нарушением микробиоценоза толстого кишечника, который характеризовался наличием у больных ряда представителей условно-патогенных аэробных бактерий (Klebsiella oxytoca, Proteus vulgaris , Proteus mirabilis), которых не удалось выделить из кала здоровых детей. Перечисленные условно-патогенные бактерии по отдельности и в сочетаниях были выделены примерно у четверти больных. При этом количество условно-патогенных бактерий в 1 г фекалий достигало значительных величин, обычно превышая 100 000. Более чем у 1/3 больных сальмонелл ёзом в высоком титре из кала была выделена Klebsiella pneumoniae, тогда как у здоровых детей она выделялась лишь у 1 из 15. Хотя процент больных, у которых в кале обнаруживались лактозонегатив-ные и гемолитические кишечные палочки существенно не отличался от здоровых, их количество в 1г фекалий был статистически достоверно большим у больных по сравнению со здоровыми. У больных сальмонеллёзом отмечалась также статистически достоверно большая обсеменённость кишечника грибами рода Candida.
Значительные изменения обнаружены у больных сальмонеллёзом детей в анаэробном звене микробиоценоза. Если у здоровых детей удавалось выделить 9 видов анаэробных микроорганизмов, то у больных сальмонеллёзом количество выделяемых бактерий ограничивалось представителями 4 видов. При этом, у здоровых детей количество анаэробных бактерий, не выделяющихся у больных, в 1 г фекалий составляло от 100 миллионов до 10 миллиардов.
Если бифидумбактерии у здоровых детей выделялись практически в 100% случаев, то у 1/3 больных бифидумбактерии из кала выделить не удалось. У остальных 2/3 больных количество бифидобактерий в 1 г. фекалий было более чем в 100 раз меньше по сравнению со здоровыми.
Бактероиды удалось выделить из кала менее чем у 1/ 4 больных сальмонеллёзом детей, в то время как у здоровых они выделялись более чем у половины. При этом количество бактериоидов в 1г фекалий у больных было более чем в 100 раз меньшим по сравнению с их содержанием в кале здоровых детей.
В целом нарушения микробиоценоза при сальмонеллёзной инфекции у детей раннего возраста характеризовалось резким уменьшением количества анаэробных бактерий в 1 г. фекалий. Для установления патогенетического значения этого факта нами было предпринято исследование антагонистической активности ряда штаммов анаэробных бактерий по отношению к 10 штаммам S. enteritidis. Результаты этих исследований приведены в таблице № 3. Как видно из таблицы, отсутствующие у больных сальмонеллёзом штаммы пропионибактерий, а также уменьшенные в количестве бифидобактерий обладали выраженным антагонистическим действием по отношению в S.enteritidis.
Кроме количественной характеристики состояния микробиоценоза кишечника у больных сальмонеллёзом детей, мы провели определение факторов вирулентности (гемолитической, липолитической и ДНК-азной активности) и персистенции (антилизоцимной и антикомплементарной активности) у различных представителей кишечного микробиоценоза. Полученные данные представлены в таблицах № 4 и № 5 и на рисунках 3 и 4.
Как видно из названных таблиц и рисунков по гемолитической активности штаммы микроорганизмов, выделенные от больных сальмонеллёзом детей, не отличались от соответствующих штаммов, выделенных от здоровых. Обнаружена утрата липолитической активности у ряда представителей аэробных бактерий, выделенных из кала больных детей и приобретение этой активности у пептострепто-кокков и A. parvulum. Существенной разницы в отношении ДНК-азной активности у штаммов бактерий, выделенных от больных и здоровых, обнаружено не было.
Большой интерес представляет обнаруженное нами увеличение персистент-ных свойств ряда представителей микробиоценоза кишечника у больных сальмонеллёзом детей. Отмечено статистически достоверное увеличение антикомплементарной активности у штаммов лактозопозитивных эшерихий, увеличение антилизоцимной и антикомплементарной активности у лактозонегативных эшерихий и грибов рода Candida, антилизоцимной активности у бактероидов и клостри-дий.
Согласно данным большинства исследователей S. typhimurium по эпидемиологическим и клиническим данным является более патогенным возбудителем по сравнению с S. enteritidis. В связи с этим представляло интерес сопоставление характера нарушений микробиоценоза кишечника при заболеваниях, вызываемых этими двумя наиболее частыми возбудителями сальмонеллёза. Несмотря на небольшое количество случаев сальмонеллёза, вызванных S. typhimurium, установлено значительное различие в нарушениях микробиоценоза при заболеваниях, вызванных этими возбудителями. Соответствующие данные представлены в таблице № 6. Как видно из таблицы № 6, из кала больных сальмонеллёзом typhimurium значительно чаще, чем у больных сравниваемой группы.
Состояние микробиоценоза толстого кишечника при сальмонеллез-ной инфекции у детей раннего возраста в динамике заболевания и в катамнезе в зависимости от особенностей терапии
Сальмонеллёзная инфекция в раннем детском возрасте представляет собой актуальную проблему педиатрии, в связи с высокой заболеваемостью, значительной тяжестью и длительностью этой инфекции и трудностями лечения.
Одним из важных разделов этой проблемы является, возникающие в ходе сальмонеллёзной инфекции, нарушения микробиоценоза кишечника, которые могут сказываться на тяжести заболевания и являться причиной пролонгирования диарейного синдрома.
Нарушения микробиоценоза кишечника при сальмонеллёзе у детей обнаружено многими исследователями, однако этот вопрос не может считаться до конца изученным. Практически все авторы ограничивались изучением аэробной составляющей микробиоценоза, из анаэробных бактерий исследовано лишь содержание бифидофлоры. Вместе с тем именно представители анаэробной микрофлоры составляют основной компонент микробиоценоза кишечника.
Нами впервые произведено изучение изменений микробиоценоза кишечника при сальмонеллёзной инфекции у 91 ребёнка раннего возраста, включающей определение основных представителей аэробной и анаэробной микрофлоры с применением современных методов культивирования анаэробных бактерий.
Результаты исследования в начальном периоде сальмонеллёзной инфекции, до применения антибиотиков и химиопрепаратов, выявили значительное нарушение кишечного микробиоценоза. У значительной части больных сальмонеллёзом из кала в высоком титре обнаруживаются представители условно-патогенных бактерий (клебсиеллы, P. vulgaris и P. mirabilis), которые не удалось выделить из кала практически здоровых детей. У больных сальмонеллёзом в значительно большем титре по сравнению со здоровыми их кала выделяются лактозонегатив-ные и гемолитические эшерихии. У больных сальмонеллёзом отмечена, также значительно большая, обсеменённость кишечника грибами рода Candida.
Особенно значительные изменения обнаружены у больных сальмонеллезом детей в анаэробном звене микробиоценоза кишечника. В целом нарушения микробиоценоза кишечника при сальмонеллёзной инфекции у детей раннего возраста характеризовалось резким уменьшением количества анаэробных бактерий в 1 г. фекалий. Если у здоровых детей удалось выделить девять групп анаэробных микроорганизмов, то у больных сальмонеллезом количество групп анаэробных бактерий ограничивалось четырьмя. При этом у здоровых детей количество бактерий, не выделяющихся у больных, в 1 г. фекалий составляло от 100 миллионов до 10 миллиардов. Значительные изменения при сальмонеллёзной инфекции у детей раннего возраста претерпевает бифидофлора. У 1/3 больных бифидобактерии из кала выделить не удалось, у остальных больных количество бифидобактерии в 1г. фекалий было более чем в 100 раз меньше по сравнению со здоровыми. Бактероиды выделялись из кала лишь у 25% больных сальмонеллезом, причём их количество в 1 г. фекалий было в 100 раз меньшим, чем у здоровых. Столь выраженные нарушения микробиоценоза кишечника в остром периоде сальмонеллёзной инфекции у детей раннего возраста, несомненно, должно сопровождаться развитием гипополивитаминоза, нарушением пищеварения и другими последствиями, снижающими резистентность макроорганизма, что в сочетании с выпадением антагонистической активности нормальной кишечной микрофлоры способствует развитию и персистенции сальмонелл. Одним из следствий нарушения нормального кишечного микробиоценоза является селекция различных условно-патогенных бактерий, что в ряде случаев позволяет говорить о возникновении смешанной кишечной инфекции - сальмонеллёзной инфекции + инфекции, вызванной условно-патогенными бактериями. Нами впервые при сальмонеллёзной инфекции у детей раннего возраста проведено изучение ряда факторов патогенности и персистенции у основных представителей кишечного микробиоценоза. Полученные результаты, позволяют нам заключить, что понятие дисбиоза, помимо количественных характеристик, должно включать качественную характеристику представителей микробиоценоза. В самом деле, на фоне резкого уменьшения количества нормальных представителей кишечной микрофлоры, отмечено значительное увеличение антилизоцимной и антикомплементарной активности ряда аэробных и анаэробных микроорганизмов. Количественные изменения в микробиоценозе кишечника можно в первую очередь объяснить антагонистическим влиянием размножающихся в кишечнике сальмонелл. Косвенно это заключение подтверждается тем, что при заболеваниях, вызванных более патогенной S. typhimurium, степень нарушения микробиоценоза была более значительной по сравнению с заболеваниями, вызванными S.enteritidis. Однако увеличение персистентных свойств ряда штаммов микроорганизмов объяснить непосредственным антагонистическим воздействием сальмонелл не представляется возможным. По нашему мнению, вызванный сальмонеллами воспалительный процесс в кишечнике, в связи с увеличением в очаге воспаления количества лизоцима и активации системы комплемента, приводит к уничтожению штаммов бактерий, имеющих низкие показатели факторов персистенции, и к селекции высокоперсистентных штаммов, способных противостоять факторам резистентности макроорганизма. Таким образом, нарушение микробиоценоза кишечника при сальмонеллёзной инфекции у детей раннего возраста вызывается как непосредственным антагонистическим воздействием сальмонелл на нормальную кишечную микрофлору, так и с неспецифическим воздействием возникающей воспалительной реакции. Влияние выраженности воспалительной реакции на степень нарушения кишечного микробиоценоза иллюстрируется её зависимостью от основных клинических проявлений заболевания. Так нарушения микробиоценоза кишечника было более значительным при среднетяжёлых формах сальмонелл ёза по сравнению с лёгкими, при формах среднетяжёлого сальмонелл ёза с преобладанием местного процесса по сравнению с формами, протекающими с преобладанием токсических явлений, при колитических формах заболевания по сравнению с энтеритически-ми.
Мы провели изучение изменений микробиоценоза кишечника в динамике сальмонеллёзной инфекции у детей раннего возраста и в катамнезе (в течение 1 месяца после выписки) в зависимости от особенностей терапии. Последние заключались в том, что одна группа больных получала гентамицин в течение 5-7 дней в сочетании с бифидумбактерином, назначение которого продолжалось в течение месяца после выписки реконвалесцентов. Больные второй группы лечились гентамицином в остром периоде заболевания, а бифидумбактерин не получала. Изучение влияния включения бифидумбактерина в комплексную терапию сальмонеллёзной инфекции у детей раннего возраста было обосновано очень значительным уменьшением бифидобактерий в кишечнике в остром периоде заболевания. Кроме того, в опытах in vitro нами установлена выраженная антагонистическая активность бифидобактерий по отношению к сальмонеллам.
Как известно, антибиотикотерапия является одной из наиболее частой причиной нарушений кишечного микробиоценоза. Опасность усиление кишечного дисбиоза, вызванного сальмонеллёзной инфекцией, является главной причиной , заставляющей ряд клиницистов отказываться от антибактериальной терапии этого заболевания.
![Сальмонеллез и дисбактериоз у детей в возрасте до одного года [Электронный ресурс]](/i/i/4326/204215.png "Сальмонеллез и дисбактериоз у детей в возрасте до одного года [Электронный ресурс] Бочкова Виктория Владимировна")
