Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клиническая и медико-социальная характеристика детей с хронической диареей (Обзор литературы) 11
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1 Организация исследования 36
2.2 Программа, материал, объем исследования 36
2.3 Методическое обеспечение исследования 37
2.4 Статистическая обработка материала 43
Глава 3. Клиническая характеристика пациентов с хронической диареей 45
3.1 Анамнез заболевания детей с хронической диареей 45
3.2 Особенности социального и медико-биологического анамнеза 48
3.3 Особенности вскармливания 52
3.4 Клиническая и лабораторно-инструментальная характеристика пациентов с хронической диареей при поступлении 55
Глава 4. Суточная экскреция солей у детей хронической диареей 64
4.1 Особенности медико-биологического анамнеза и питания у детей с различными нарушениями экскреции солей 64
4.2 Суточная экскреция солей у детей с хронической диареей 69
4.3 Взаимосвязь основных показателей экскреции солей 75
4.4 Результаты обследования детей в динамике на фоне проводимой терапии 78
Глава 5. Оценка качества жизни детей раннего возраста с хронической диареей 86
5.1 Основные параметры КЖ у детей с хронической диареей 86
5.2 Взаимосвязь показателей КЖ с различными факторами 99
Заключение 106
Выводы 126
Практические рекомендации 127
Библиографический список 128
- Методическое обеспечение исследования
- Особенности социального и медико-биологического анамнеза
- Особенности медико-биологического анамнеза и питания у детей с различными нарушениями экскреции солей
- Основные параметры КЖ у детей с хронической диареей
Введение к работе
Болезни органов пищеварения в структуре общей заболеваемости детей занимают второе место, и общая тенденция к их росту продолжает сохраняться. За период с 2000 по 2006 год прослеживается рост числа заболеваний в группе болезней пищеварения в 1,31 раз (Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., 2003; Щербаков П.Л., 2003; Бельмер СВ., Хавкин А.И., 2004; Баранов А.А., 2006).
Проблема хронических заболеваний тонкой кишки, протекающих с синдромом мальабсорбции, широко обсуждается в педиатрической практике. Это обусловлено значительной распространенностью в детском возрасте, тяжестью течения, склонностью к хронизации процесса, с частыми обострениями вследствие недостаточной эффективности проводимых лечебных и реабилитационных мероприятий, и, в результате, возникновением серьезных осложнений и последствий, оказывающих влияние на рост и развитие ребенка [5, 10, 13, 15, 40, 45, 67, 77, 85, 125, 170, 176].
Заболевания, протекающие с ХД, приводят к глубоким нарушениям обменных процессов, вызывая изменения со стороны не только пищеварительной, но и других систем [13, 68, 80, 103, 107,126].
Основной сложностью, стоящей на пути совершенствования диагностического процесса, являются трудности выявления сочетанной патологии органов пищеварительной и других органов, в частности мочевыделительной системы на стадии функциональных нарушений [36, 53, 107, 131]. Работ посвященных изучению патогенетической роли факторов, формирующих сочетанную патологию желудочно-кишечного тракта и почек, недостаточно. Решение этих вопросов позволило бы разработать методы ранней диагностики и обосновать подходы к профилактике развития сочетанной патологии органов пищеварения и мочевыделительной системы. Медико-социальное значение патологии желудочно-кишечного тракта определяется не только значительным распространением в наиболее ответственные периоды роста и развития ребенка, но и хроническим рецидивирующим течением, снижающим качество жизни, формированием осложненных форм заболеваний, в ряде случаев приводящих к инвалидизации [92, 103].
В последние годы в странах с высоким уровнем развития медицины, стал актуальным новый методологический подход к оценке результата медицинского вмешательства в клинических и эпидемиологических исследованиях - оценка качества жизни, поскольку традиционные критерии эффективности лечебных мероприятий, отражающих изменения физического состояния, т.е. биологических функций, не дают полного представления о жизненном благополучии больного, о его не только физическом, но и психологическом и социальном состоянии. Поэтому, изучение качества жизни помогает создать новый интегральный подход к комплексной оценке состояния здоровья больного по совокупности объективных медицинских данных и субъективной оценки самого пациента, а в случае с детьми раннего возраста оценки со стороны родителей [8, 9, 47, 187,189, 215].
Работы по изучению качества жизни детей раннего возраста в мире немногочисленны, в России же единичны [2, 19]. Исследование качества жизни детей с хронической диареей не проводилось. Эта проблема в современных условиях является актуальной и требует дальнейшего рассмотрения.
Таким образом, необходимость решения этих вопросов определило актуальность и явилось предметом настоящего исследования.
Методическое обеспечение исследования
Обследование детей включало в себя оценку анамнеза жизни (включая генеалогический, биологический, социальный аспекты), которая проводилась на основании анкетирования матерей согласно разработанному опроснику.
Для изучения состояния питания ребенка раннего возраста использовали анкету, разработанную Институтом питания РАМН совместно с американской благотворительной организацией «Кейр», апробированную ранее в диссертационных работах О.А. Васильевой [16], Е.П. Лазаревой [54], М.Г. Афраймович [5]. Данный опросник позволил собрать информацию о социально-демографическом и экономическом положении семьи респондента, составить подробную характеристику вскармливания детей, в отдельную часть анкеты были внесены данные из истории развития детей по заболеваемости, результаты измерений массы и длины тела.
С целью оценки качества жизни детей использовалась русская версия анкеты QUALIN (Qualite de vie du Nourisson, S. Manificat, A. Dazord, France, 1997). Опросник прошел процедуру валидизации в Европейском мультицентровом исследовании (Бельгия, Франция, Италия, Люксембург, Испания и Швейцария), в результате которой были подтверждены хорошие психометрические свойства инструмента (надежность, валидность и чувствительность). Русская версия опросника разработана и адаптирована в лаборатории проблем медицинского обеспечения и качества жизни детского населения Научного центра здоровья детей РАМН. Он состоит из двух возрастных блоков — для детей от 3 мес. до 1 года и для детей от 1 года до 3 лет. Каждый блок, в свою очередь, включает в себя форму для родителей и форму для педиатров (Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. и соавт. 2008). Блок для детей до 1 года состоит из 33 вопросов. Блок для детей от 1 года до 3-х — 34 вопроса, в каждом блоке - 6 вариантов ответов от «Определенно нет» до « Определенно да», а также «Я не знаю». Существуют некоторые различия вопросов в блоках, связанные с возрастными особенностями ребенка, а также различия в ответах родителей и педиатров с сохранением единой смысловой нагрузки. Инструмент описывает 4 основных аспекта функционирования ребенка: ПиО - «Поведение и общение» СОО - «Способность оставаться одному» СО - «Семейное окружение» НПРиФЗ - «Нервно-психическое развитие и физическое здоровье». После процесса перекодировки ответов производится подсчет баллов по 6-балльной системе (от 0 до 5 баллов), чем выше балл, тем лучше КЖ. Наряду с вычислением общего балла КЖ по всем вопросам подсчитывался единый балл по каждому из аспектов КЖ. Для процесса перешкалирования данных опросника разработана специальная компьютерная программа с возможностью импорта данных [9]. Перед началом исследования родители подписывали информированное согласие. Критериями исключения из исследования являлись психические расстройства и интеллектуальная недостаточность респондентов, а также плохое знание русского языка. Для оценки физического развития использовался центильный метод. Центильные шкалы представляют собой количественное распределение признаков, получаемое в том случае, когда средние величины и разброс показателей представлен графически. Чаще используется шкала Стюарта, в которой предусмотрено выделение границ 3, 10, 25, 50, 75, 90, 97 перцентилей распределения. Все кривые разработаны с учетом половой принадлежности. Вопрос о грани между нормой и патологией довольно сложен. Исходное предположение заключается в том, что возрастной нормой служит диапазон признака, свойственный 50% здоровых детей данной возрастной группы и пола, нормальные показатели физического развития лежат в диапазоне 25 — 75 перцентилей. Выше 75 и ниже 25 лежат пограничные зоны количественных характеристик признака, требующие настороженности в отношении риска отклонений. Показатели, лежащие за пределами 3 и 97 перцентилей, отражают явную патологию [32, 62, 63, 64]. Для оценки использовались межрегиональные нормативы для оценки длины и массы тела детей от 0 до 14 лет, рекомендованные МУ №225 [59]. Антропометрические данные у детей на первом году были взяты из истории развития ребенка (уч. форма № 112/у ). Оценка нервно-психического развития выполнялась согласно рекомендациям К.Л. Пантюхиной и соавт. После определения параметров и линий НПР устанавливали группу и подгруппу НПР по таблице количественно-качественной оценки развития детей первых трех лет жизни [61]. У пациентов проводились исследования: клинические анализы крови, мочи, а также расширенная копрограмма для оценки пищеварения и всасывания в кишечнике (клиническая лаборатория ГУ «НОДКБ»). Всем больным было проведено ультразвуковое сканирование органов брюшной полости: печени, желчного пузыря, поджелудочной железы; и почек (аппарат "ALOKA SSD-400 plus"). Использовался конвексный датчик с частотой сканирования 2-3,5-5 МГц. Сканирование почек проводилось в трех проекциях - передней, косо-боковой и задней. Оценивались положение почек относительно площади поверхности тела, наличие или отсутствие коркового и медуллярного слоев почечной паренхимы, дифференциации паренхимы и почечного синуса, эхогенность и эхоструктура каждого элемента паренхимы и почечного синуса и состояние чащечно-лоханочной системы (Митьков В.В., 1997) [65]. Эндоскопическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и тощей кишки проведено по общепринятой методике С.Я. Долецкого с соавторами (1984) [118], с помощью детских эндоскопов фирмы Olympus модели CV-160 с последующим гистологическим исследованием биоптата слизистой оболочки проксимального отдела тощей кишки (патологоанатомическое отделение ГУ «НОДКБ»). 2.3.5 Биохимическое исследование суточной мочи
Особенности социального и медико-биологического анамнеза
С целью изучения медико-биологических и социальных факторов и их влияния на здоровье детей провели анкетирование матерей.
При изучении жилищно-бытовых условий жизни установили, что отдельная квартира имелась у 87,3% семей, частный дом - у 12,7% опрошенных. Отсутствие санитарных узлов в жилище отмечали 9,5% матерей. В основном члены семьи проживали в 2- и в 3-х комнатах (35% и 33% соответственно), меньше - в 1 комнатной квартире 24%, и редко семья занимала 4 комнаты - 8%. Важно отметить, что для 63% опрошенных земельный участок был важен для обеспечения продуктами питания.
Доход на одного члена семьи на момент рождения ребенка выше прожиточного минимума отметили 20,7% женщин, соответствовал - в 60% семьях, у каждой пятой семьи (19,3%) уровень доходов ниже прожиточного. Так называемые «нуклеарные» семьи (семьи типа «мать, отец и дети») составили - 82,5%, матери-одиночки - 6,2%, «нуклеарные» семьи, проживающие с родственниками - 11,3%. Семьи с первым ребенком - 60%, со вторым - 32%, с третьим и более - 8%. По результатам исследования возраст матери на момент рождения ребенка составил: до 18 лет - у 2,1%, 19 — 29 лет — у 63,5% женщин, 30 - 40 лет - у 31,3%, 40 лет и более — 3,1% опрошенных. Средний возраст матерей был 27,8±0,5 лет. Возраст отца: до 18 лет — 1%, 19 — 29 лет — у 53,8% мужчин, 30 - 40 лет - у 36,4%, 40 лет и более — 8,8%. Средний возраст отцов на момент рождения ребенка был 30,2±0,6 лет. Таким образом, каждый третий ребенок рожден за пределами оптимального репродуктивного периода со значительным преобладанием старшего возраста, что является характерным для страны в целом, и можно связать с отсрочкой рождения ребенка в ситуации неуверенности в завтрашнем дне на фоне продолжающегося социально-экономического кризиса. Образование матери: незаконченное среднее — 1%, среднее — 13,5% среднее специальное — 34,4%, незаконченное высшее - 6,3%,высшее — 44,8%. Образование отца: незаконченное среднее - 1%, среднее — 12,8%, среднее специальное — 49%, незаконченное высшее — 3,2%, высшее — 34%. При изучении биологического анамнеза установлено, что данная беременность являлась первой в 44,5%, второй — в 26,5%, третьей — в 11%, четвертой и более — в 18%. Матери имели отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: медицинские аборты зарегистрированы в 24% случаев, выкидыши — в 14%, мертворождения— в 2%. От первых родов рождено 44,5% детей, 47,5% - от вторых, 5% - от третьих, 3% - от четвертых и более.
При изучении генеалогического анамнеза удалось выявить практически у всех больных различные предрасполагающие факторы в развитии патологического процесса в желудочно-кишечном тракте. Отчетливо прослеживалась семейная предрасположенность у 98% обследованных: так, у 61% ближайших родственников наблюдалась патология желудочно-кишечного тракта, у 67% - непереносимость молока, у 28% - различные аллергические заболевания, у 28% патология почек и обмена веществ, и у 18% отмечалась отягощенность по опухолевым заболеваниям. Кроме того, у каждого четвертого имела место сочетанная отягощенность. Это, несомненно, подтверждает роль наследственных факторов в формировании патологии желудочно-кишечного тракта.
При сравнении частоты заболеваний у родственников между двумя группами выявлено, что при хроническом энтерите достоверно чаще встречаются патологии органов желудочно-кишечного тракта, аллергические заболевания, непереносимости коровьего молока (табл. 3.4).
Таким образом, члены семей с наследственно обусловленной патологией (целиакией) фенотипически отличались более крепким здоровьем, чем в группе больных с хроническим энтеритом.
При изучении важнейших характеристик образа жизни у матерей во время беременности выявлены следующие особенности: режим питания соблюдали 64% матерей, дотацию витаминно-минеральными комплексами получали лишь 18% матерей.
Имела место достаточно большая частота отклонений в ходе беременности и родов. Патологическое течение беременности отмечено у 4-х из 5-ти матерей: гестоз и угроза прерывания беременности определены в половине случаев (45% и 48% соответственно); у каждой пятой женщины (20%) имело место обострение хронической патологии, каждая третья (28%) перенесла острую респираторную инфекцию. Следует отметить, что у половины женщин (51%) была диагностирована анемия, однако корригирующая медикаментозная терапия проводилась лишь каждой пятой из них (рис. 3.2).
Особенности медико-биологического анамнеза и питания у детей с различными нарушениями экскреции солей
Заболевания, протекающие с ХД, приводят к глубоким нарушениям обменных процессов, вызывая изменения со стороны не только пищеварительной, но и других систем, например, почек. Сопоставив желудочно-кишечный тракт и мочевыделительную систему, можно найти немало общего в плане их структурной и функциональной организации [14, 26, 30,45].
Несомненно, что изучение особенностей функционального состояния почек у детей с ХД позволит разработать ранние методы диагностики и профилактики сочетанной патологии с целью улучшения состояния здоровья детей с ХД. Поэтому необходимость и актуальность настоящего исследования очевидна.
Одной из задач было исследование суточной экскреции солей у детей с ХД, а также сравнение глубины нарушений метаболических процессов между исследуемыми группами детей.
Для решения поставленной задачи осмотрено 92 ребенка с ХД, ранее не обследованные и не леченные по поводу изменений в суточной моче. Из них -42 (45,6%) с целиакией, 50 (54,4%) - с хроническим энтеритом. Средний возраст детей составил 28,75±1,6 мес. (от 10 мес. до 5 лет). В стадии обострения основного заболевания обследованы 51 человек — 65,2%. В фазе неполной клинико-лабораторной ремиссии - 34,8% соответственно. Подавляющее большинство детей - 70 (76,1%) имели среднюю степень тяжести основного заболевания, и 22 пациентов тяжелую степень.
Выявлено, что у 98,6% обследованных детей генеалогический анамнез определялся как отягощенный. Причем у каждого четвертого имела место сочетанная отягощенность. У 25,3% пациентов ближайшие родственники имели патологию мочевыделительной системы и болезни нарушенного обмена веществ (сахарный диабет, желчно- и мочекаменная болезнь). В этой группе детей оксалурия встречалась в 100% случаев, а гиперуратурия в 77,8% соответственно. Обращает на себя внимание тот факт, что у детей с отягощенным анамнезом возрастал риск развития нарушений обмена уратов в 1,2 раза.
Выявлена прямая корреляционная связь между заболеваниями обмена веществ у родственников и развитием однотипной патологии у ребенка (г=0,42). При анализе течения беременности у матерей обследованных детей в половине случаев выявлены анемия и угроза прерывания беременности (46% и 51% соответственно), гестоз - у 65% женщин (рис. 4.1). Необходимо отметить, что воздействие неблагоприятных факторов в 1 триместре влияет на формирование патологии плода. У исследуемой группы матерей гестоз первой половины отмечался в 51% случаев, каждая третья женщина имела признаки анемии и угрозы прерывания беременности (рис. 4.2). Таким образом, изучение анамнестических данных выявило высокую частоту патологии течения беременности у матерей, которые могут способствовать нарушениям плацентарного кровообращения, что приводит, в свою очередь, к снижению энергообеспечения нефрона и увеличенному синтезу промоторов кристаллообразования.
При анализе сроков отлучения от груди ребенка установлено, что 5,5% детей были отлучены от груди с рождения; к 6 месяцам - 75,6%, и после 6 месяцев - 24,4%. И лишь 6 детей получали грудное молоко более 1 года.
Статистически значимо отличались средние показатели уратов и коэффициента оксалаты/креатинин у детей, отлученных от груди до 6 мес. (р 0,05) и позднее этого срока. Остальные показатели статистически не отличались, но имели тенденцию к повышению (табл. 4.1). Выявлена обратная корреляционная связь между уровнем оксалурии и временем отлучения ребенка от груди г= -0,504, р=0,003. Необходимо отметить, что у детей, рано отлученных от груди, увеличивался риск развития оксалурии в 1,4 раза.
При анализе сроков введения прикормов, нами отмечено, что у 35% пациентов имело место раннее введение мясных продуктов. Так, у детей, получивших мясо раннее 6 месячного возраста, достоверно выше были показатели суточной экскреции уратов, и урат/креатинового и кальций/креатинового индексов (табл. 4.2), что можно объяснить повышенной нагрузкой на почки продукта с высоким содержанием пуринов (свыше 50 мг/100 г) и морфо-функциональной незрелостью мочевьщелительнои системы у детей первого года жизни.
Основные параметры КЖ у детей с хронической диареей
Медико-социальное значение патологии желудочно-кишечного тракта определяется не только значительным распространением в наиболее ответственные периоды роста и развития ребенка, но и хроническим рецидивирующим течением, снижающим качество жизни, формированием осложненных форм заболеваний, в ряде случаев приводящих к инвалидизации [92, 103].
Отсюда очевидно, что изучение особенностей качества жизни детей с ХД, а также его роли в формировании нарушений развития данной группы пациентов позволит разработать ранние методы диагностики, реабилитационные программы с целью улучшения состояния здоровья детей с ХД. Поэтому необходимость и актуальность настоящего исследования бесспорна.
В соответствии с целями и задачами исследования, все дети были разделены на 2 возрастные категории: от 3 месяцев до 1 года и от 1 до 3 лет. Формирование групп проведено согласно с возрастным распределением в опроснике QUALIN и международными требованиями к методологии исследования качества жизни. Каждая возрастная категория включала в себя группу детей с хроническими диареями (группа «ХДі») и группу сравнения. Существенной разницы в показателях КЖ между больными с целиакией и хроническим энтеритом не выявлено, в связи с чем, пациенты были объединены в общую группу - хронические диареи (табл. 5.1 и табл. 5.2). Респондентами, участвующими в исследовании являлись родители и врачи. Ими самостоятельно заполнялись формы опросника QUALIN для родителей и педиатров. У здоровых детей в опросе участвовали только родители.
Младшая возрастная категория в группе «ХДі» включала 21 ребенка: 15 с хроническим энтеритом и 6 с целиакией. Средний возраст их составил -7,1±0,58 мес. Все дети имели фазу обострения и/или манифестацию основного заболевания. В старшей возрастной категории в группу «ХДг» вошли 53 больных: 21с целиакией, 32 с хроническим энтеритом. Средний возраст их составил — 25,04±1,02 мес. Более половины детей — 32 (60,4%) имели фазу обострения и 21 ребенок - неполную клинико-лабораторную ремиссию. Для оценки влияния лечения на КЖ детей в динамике было обследовано 20 больных от 1 года до 3 лет в фазе полной ремиссии основного заболевания. Группу сравнения составили здоровые дети с I или II группой здоровья, которые были сопоставимы по возрастному, половому составу. В исследование не включались дети с острыми заболеваниями, а также родители, имеющие признаки выраженных отклонений в умственном развитии, плохо понимающие русский язык. В таблицах 5.3 представлена социально-демографическая характеристика групп детей, участвовавших в данном исследовании. Разброс значений а-коэффициента Кронбаха по родительской форме колебался от 0,72 до 0,74. По врачебной форме были получены более высокие показатели (от 0,76 до 0,8).
Как в младшей так и в старшей возрастной категории сравнение средних показателей качества жизни по шкалам опросника (табл. 5.5 и 5.6) показало, что дети с хронической диареей (группа «ХДі» и «ХДд) имели статистически значимые (р 0,0001) более низкие показатели качества жизни по всем аспектам жизнедеятельности по сравнению с аналогичными параметрами здоровых детей (группа сравнения). В связи с соответствием и идентичностью шкал опросника QUALIN у детей до 1 года и от 1 до 3 лет, произведено сравнение показателей КЖ у детей с ХД младшей и старшей возрастной групп (рис. 5.1). Установлено, что общий уровень КЖ детей до 1 года и от 1 года до 3 лет практически не отличались друг от друга. Имелось лишь, достоверно значимое отличие по средним показателям шкал «Нервно-психическое развитие и физическое здоровье» (3,37±0,10 в младшей возрастной категории против 3,68±0,07 в старшей; р 0,02) и «Способность оставаться одному» (3,07±0,11 в младшей группе против 3,66±0,08; р 0,0001). Полученные данные можно объяснить, во-первых, разными фазами заболевания (дети до года все находились в периоде обострения, а пациенты от 1 года до 3 лет - лишь в 60,4% случаев). Во-вторых - возрастом больных (у детей первого года жизни еще недостаточно развиты компенсаторные возможности организма в силу незрелости различных органов и систем).
