Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы: отдаленные эффекты противоопухолевой терапии и проблема реабилитации детей с острым лимфобластным лейкозом в ремиссии 12
1.1. Патогенетическая и клинико-прогностическая сущность отдаленных эффектов противоопухолевой терапии острого лимфобластного лейкоза 14
1.2. Медицинские аспекты проблемы отдаленных эффектов противоопухолевой терапии острого лимфобластного лейкоза в ремиссии 17
1.3. Нейропсихологический и психосоциальный статус детей с острым лимфобластным лейкозом в ремиссии 23
1.4. Проблема организации и оценки эффективности комплексной реабилитации детей с острым лимфобластным лейкозом в ремиссии 33
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования пациентов 41
2.1. Пациенты и методы исследования морфофункционального состояния 43
2.2. Пациенты и методы исследования состояния кардиореспираторной системы 43
2.3. Пациенты и методы психологического тестирования 44
2.4. Пациенты и методы исследования качества жизни 47
2.5. Статистический анализ результатов исследований 48
Глава 3. Отдаленные эффекты противоопухолевой терапии острого лимфобластного лейкоза 49
3.1. Структура отдаленных эффектов противоопухолевой терапии детей с острым лимфобластным лейкозом в ремиссии 49
3.2. Морфофункциональные особенности детей с острым лимфобластным лейкозом ремиссии 52
3.2.1. Физическое развитие детей с острым лимфобластным лейкозом в ремиссии 52
3.2.2. Функциональное состояние кардиореспираторной системы детей с острым лимфобластным лейкозом в ремиссии 55
3.3. Качество жизни детей с острым лимфобластным лейкозом в ремиссии 57
Глава 4. Комплексная реабилитация детей с острым лимфобластным лейкозом в ремиссии 59
4.1. Лечебная физическая культура в системе комплексной реабилитации детей с острым лимфобластным лейкозом в ремиссии 61
4.2. Бальнеотерапия в системе комплексной реабилитации детей с острым лимфобластным лейкозом в ремиссии 66
4.3. Комплементарная терапия в системе комплексной реабилитации детей с острым лимфобластным лейкозом в ремиссии 69
4.4. Критерии эффективности комплексной реабилитации детей с острым лимфобластным лейкозом в ремиссии 70
Глава 5. Медико-социальный и психологический статус семей, имеющих детей с острым лимфобластным лейкозом в ремиссии 72
Глава 6. Личностные особенности детей с острым лимфобластным лейкозом в ремиссии 92
6.1. Самооценка детей с острым лимфобластным лейкозом в ремиссии 92
6.2. Уровень тревожности у детей с острым лимфобластным лейкозом в ремиссии 100
6.3. Формирование личностных черт у детей с острым лимфобластным лейкозом в ремиссии 110
6.4. Предпочтения в межличностном общении детей с острым лимфобластным лейкозом в ремиссии 115
6.5. Типы родительского воспитания в семьях детей с острым лимфобластным лейкозом и их взаимосвязи с психологическими качествами детей 125
6.5.1. Типы родительского воспитания в семьях детей с острым лимфобластным лейкозом в ремиссии 125
6.5.2. Взаимосвязи типа родительского воспитания и личностных качеств детей с острым лимфобластным лейкозом в ремиссии 133
6.5.3. Взаимосвязи противоопухолевой терапии и длительной ремиссии с психологическими качествами детей с острым лимфобластным лейкозом 134
Заключение 136
Выводы 155
Практические рекомендации 157
Список литературы 158
- Медицинские аспекты проблемы отдаленных эффектов противоопухолевой терапии острого лимфобластного лейкоза в ремиссии
- Лечебная физическая культура в системе комплексной реабилитации детей с острым лимфобластным лейкозом в ремиссии
- Самооценка детей с острым лимфобластным лейкозом в ремиссии
- Типы родительского воспитания в семьях детей с острым лимфобластным лейкозом в ремиссии
Введение к работе
Актуальность проблемы
В периоде длительной ремиссии острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) у детей выявляются различные осложнения, обозначаемые в онкогематологическои практике как отдаленные последствия заботевания и противоопухолевой терапии ктинико-морфологическая сущность которых определяется повреждением структуры и функции различных органов и систем В этой связи медицинские проблемы больных с ОЛЛ смещаются из компетенции онкогематологов в область профессиональных интересов педиатров
В равной мере очевидно, что тяжелое длительное заболевание оказывает негативное влияние на психо-эмоциональный статус ребенка, естественные процессы становления социального опыта детей, перенесших онкологическое заболевание и в этой связи способствует психологической и социальной дезадаптации пациентов (Моисеенко Е И 1997, Цейтлин Г Я, 2001, Калыкбаева А Ш , 2001)
В конечном итоге совокупность медицинских, психологических и социальных проблем у ребенка, перенесшего онкогематологическое заболевание, существенно ухудшает качество жизни пациентов и предопределяет необходимость внедрения реабилитационных программ, основными элементами которых должны быть этапность, преемственность и, что очень существенно, комплексность реабилитационных мероприятий (Силасте ГГ, 1997, Цейтлин ГЯ, 2001, Hymovich DP et al 1989 Slimes MA et al, 1995, Hudson et al, 2004)
Вместе с тем, методические подходы к изучению медицинских психологических и социальных проблем пациентов и содержание программ реабилитации детей в ремиссии ОЛЛ отличаются фрагментарностью исследований, смещением акцентов на решение базисных или частных аспектов многогранной и по существу целостной проблемы (Ким СР 1997, Моисеенко ЕЙ, 1997, Цейтлин Г Я, 1999 Калыкбаева А Ш 2001 Бородина И Д , 2002, Тимаков А М 2003 Хондкарян Г Ш , 2003 Киян И Г 2003)
Очевидно, что определение структуры программы комплексной реабилитации детей с ОЛЛ возможно на основе анализа содержания медицинских психологических и социальных проблем у значительною контингента пациентов госпитализированных в периоде длительной ремиссии заболевания в специализированное реабилитационное отделение
Цель исследования
Определить содержание медицинских психологических и социальных проблем пациентов обосновать и оценить эффективность программы комплексной реабилитации детей с ОЛЛ в ремиссии
Задачи исследования
Определить приоритеты в содержании медицинских проблем у детей с ОЛЛ в ремиссии
Оценить особенности физического развития пациентов и функциональное состояние кардиореспираторной системы у детей с ОЛЛ в ремиссии
Оценить личностные особенности детей с ОЛЛ в ремиссии, особенности родительско-детских отношений, медико-социального и психологического статусов семей, имеющих ребенка с онкогематологическим заболеванием в ремиссии
Определить содержание программы комплексной реабилитации и оценить ее эффективность по динамике качества жизни детей с ОЛЛ в ремиссии
Научная новизна
Впервые в детской онкогематологической практике на значительном контингенте детей определены медицинские, психологические и социальные проблемы пациентов с ОЛЛ в периоде длительной ремиссии
По данным обследования в условиях специализированного реабилитационного отделения выявлены основные отдаленные последствия заболевания и противоопухолевой терапии, обоснованы дифференцированные программы комплексной реабилитации в соответствии с содержанием медицинских, психологических и социальных проблем у детей с ОЛЛ в ремиссии
Выявлено что уровень и гармоничность физического развития детей с ОЛЛ в ремиссии подвержены значительным колебаниям, однако преобладает контингент пациентов с нормальным и гармоничным развитием
Установлено снижение показателей функционального состояния кардиореспираторной системы у детей в периоде ремиссии ОЛЛ в ответ на дозированную физическую нагрузку
Впервые проведено комплексное изучение личностных особенностей детей с ОЛЛ в ремиссии и выделены специфические эффекты болезни на психику ребенка Установлены конкретно-гшчностньїе предпочтения детей в межличностном общении Определены
5 характерные стили родительскою воспитания и установтены особенности влияния стилей родительского воспитания на психологическую индивидуальность детей с ОЛЛ в ремиссии
Выявлены многогранные медико-социальные и психологические проблемы семей имеющих детей с ОЛЛ в ремиссии
Оценено качество жизни пациентов с ОЛЛ в ремиссии по шкалам Lansky и DG-2003
Практическая значимость
Определены основные принципы и содержание программ комплексной реабилитации детей в периоде длительной ремиссии ОЛЛ Констатирован достоверный факт эффективности комплексных программ реабилитации в условиях специализированного реабилитационного отделения в целом и, в частности по данным оценки качества жизни пациентов
Экспертные оценки личностных особенностей пациентов, медико-социального и
психологического статусов семьи, родительско-детских отношений в семьях имеющих детей с ОЛЛ в ремиссии, позволят обосновать индивидуальные программы психологической и социальной адаптации детей в рамках комплексной реабилитации пациентов
Комплексная оценка с помощью стандартных перцентильных кривых позволяет адекватно оценить уровень и гармоничность физического развития детей с ОЛЛ в ремиссии
Доказана возможность применения дифференцированных курсов лечебной физкультуры и бальнеотерапии, которые позволяют улучшить функциональное состояние кардиореспираторной системы, психо-эмоциональный статус и резистентность организма детей ОЛЛ в ремиссии
Шкала качества жизни Lansky и DG-2003' могут быть использованы для оценки качества жизни детей с ОЛЛ на различных этапах реабилитации пациентов
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии Росирава отделения реабилитации Республиканского санатория «Русское поле» (г Чехов Московская область). Республиканской детской клинической больницы (г Москва), консультативной потиклиники Морозовской детской городской клинической бо іьницьі (г Москва)
По материалам диссертации опубликовано 11 работ. Материалы диссертации доложены на конференции «Новое в гематологии и кпинической трансфузиологии», Москва, 2003: региональной конференции «Актуальные вопросы перинатологии, педиатрии и детской хирургии». Актобе. 2004; XI Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство». Москва. 2004: конференции молодых ученых «Актуальные вопросы медицины», Астана. 2007.
Апробация диссертации
Апробация диссертации проведена 29 июня 2007 г. на совместной научной конференции сотрудников отдела педиатрии и реабилитации детей и подростков, отдела онкогематологии Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии и реабилитационного отделения Республиканского санатория «Русское поле».
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования. 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 13 таблицами и 37 рисунками. Список литературы включает 168 источников, в том числе 97 зарубежных авторов.
Медицинские аспекты проблемы отдаленных эффектов противоопухолевой терапии острого лимфобластного лейкоза в ремиссии
Вследствие нарушения структуры и функции различных органов и систем, обусловленных поздними токсическими эффектами противоопухолевой терапии, у детей в периоде ремиссии ОЛЛ формируются и усугубляются медицинские проблемы.
В исследованиях Калыкбаевой А.Ш. (22) отмечено, что у 96% детей в периоде ремиссии ОЛЛ выявлены изолированные нарушения функции различных органов и систем, в структуре которых преобладали функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, инфекционные заболевания и вирусные гепатиты.
По данным Бородиной И.Д. (6) у 87,4% детей в периоде ремиссии ОЛЛ выявлены поздние осложнения ХЛТ и сопутствующие заболевания, представленные преимущественно патологией печени и желчного пузыря, ЦНС, сердечно-сосудистой системы, ЛОР-органов, опорно-двигательного аппарата, эндокринной системы и хроническими вирусными гепатитами.
Выраженные изменения мочевыделительной системы по данным инструментальных исследований констатированы у детей с гемобластозами и опухолями головного мозга в ремиссии (40). Краниальное облучение в дозе 18 Гр и более, особенно в сочетании с интратекальным введением метотрексата, может стать причиной отставания в росте, связанное с преждевременной половой зрелостью, сопровождающейся окостенением эпифизов и закрытием зон роста у детей, излеченных от гемобластозов. Наиболее выраженные нарушения в росте, связанные с наступлением ранней и преждевременной половой зрелости наблюдаются у девочек (150).
Еще одной причиной, приводящей к снижению роста у пациентов с онкогематологическими заболеваниями при дозе краниального облучения более 20 Гр может быть непосредственное лучевое поражение щитовидной железы, при котором довольно частым осложнением является первичный гипотиреоз (81, 133).
В исследованиях Probort и Parker (147) констатирован факт дефицита длины тела в положении сидя у детей с лимфомой Ходжкина (ЛХ), медуллобластомой и ОЛЛ в разные сроки после окончания ХЛТ.
Вместе с тем, по данным (26, 27) среднегрупповые значения длины и массы тела в периоде ремиссии ОЛЛ и ЛХ во всех возрастных группах не имели достоверных отличий от идентичных показателей условно здоровых детей контрольной группы.
Краниальная лучевая терапия и высокие дозы стероидов, метотрексата и циклофосфана могут приводить к деминерализации костей, которая коррелирует с дефицитом роста у данного контингента больных (144). По данным литературы 96,4% детей, излеченных от ОЛЛ, имели ортопедические нарушения различной степени выраженности от начальных признаков деформации стопы до сколиоза III степени, а 78% детей имеют низкий уровень физической подготовленности, и только 3% из них занимаются оздоровительной физической культурой, направленной на коррекцию выявленных нарушений (33).
Многие исследователи показывают, что дефекты иммунной системы, вызванные применением химиотерапии у пациентов с ОЛЛ, обычно купируются в сроки от 6 до 12 месяцев после окончания лечения. Вместе с тем ряд исследователей отмечают факт изолированного поражения иммунной системы со снижением показателей как В, так и Т-клеточного иммунитета, которые сохраняются в течении 5 и более лет (73, 127).
Так же следует учитывать возможность развития вторичных опухолей у пациентов, излеченных от гемобластозов. Наиболее часто вторичные злокачественные новообразования появляются в сроки от 2,5 до 15 лет после окончания лечения у пациентов в возрасте до 5 лет на момент заболевания (121, 137, 167).
Кардиотоксичность современных противоопухолевых программ является одним из наиболее значимых побочных эффектов химиопрепаратов, зачастую определяющих как качество жизни пациентов, так и отдаленный прогноз заболевания (13, 32, 57, 56, 84, 85, 105, 106, 109). Симтомокомплекс, сопровождающий повреждение антрациклиновыми антибиотиками (ААБ), обозначен термином антрациклиновая кардиотоксичность (АТОКС), под которой подразумевается широкий спектр морфологических и патофизиологических изменений структур сердца. Особенности клинического течения, сложности диагностики и исходов АТОКС определяются следующими объективными обстоятельствами (11, 12, 13):
- зависимость от кумулятивной дозы ААБ;
- возникновение, кроме острой и подострой форм, практически необратимой поздней кардиомиопатии в отдаленные сроки после окончания ХЛТ;
- вероятность внезапного появления симптомов АТОКС без каких-либо предшествующих признаков и в том числе изменений ЭКГ.
В структуре поздних эффектов ХЛТ несомненна клинико-прогностическая и социально-экономическая значимость лекарственного, радиационного, и что очень существенно, вирусного поражения гепатобилиарной системы у детей с ОЛЛ в ремиссии.
В принципе цитотоксические повреждения ткани печени возможны при использовании любых химиопрепаратов, однако клинически и прогностически значимые гепатотоксические эффекты возникают в процессе лечения метотрексатом, 6-меркаптопурином, L-аспарагиназой, дактиномицином, дакарбазином, циклофосфаном, азатиоприном, цитозаром и натуланом (13, 71). Обычно при правильных режимах введения цитостатиков признаки токсических эффектов ограничиваются повышением уровня трансаминаз и в отдельных случаях небольшой гипербилирубинемией, что в совокупности является показанием к индивидуальной коррекции химиотерапевтического протокола и сопроводительной терапии. В случае длительного и, в особенности, многомесячного лечения химиопрепаратами нарушения структуры и функции печени могут носить более выраженный и прогрессирующий характер.
Вместе с тем, степень гепатотоксичности и механизм повреждающего эффекта химиопрепаратов разнообразны и в определенной мере прогнозируемы (71). Так, в частности, метотрексат, циклофосфан, азатиоприн обуславливают некроз гепатоцитов и фиброзирование органа, степень выраженности которого от минимальной и клинической малозначимой вплоть до развития цирроза печени (71, 78, 126). Гепатоксичности 6-меркаптопурина свойственны некроз, фиброз портальных трактов и холестатические поражения (11). Сочетания различных химиопрепаратов потенцирует гепатоксичные эффекты лекарственных средств (67). Длительная цитостатическая терапия способствует формированию идиопатической портальной гипертензии и развитию хронического лекарственного гепатита (71).
По данным литературных источников (49, 57, 59) около 70% детей с онкогематологическими заболеваниями на этапах диагностики и лечения заболевания инфицируются вирусами гепатитов вследствие частых парентеральных вмешательств, массивных гемотрансфузий на фоне иммуносупрессии и медикаментозного поражения печени.
Лечебная физическая культура в системе комплексной реабилитации детей с острым лимфобластным лейкозом в ремиссии
Технология применения методов лечебной физической культуры в реабилитации детей с ОЛЛ в ремиссии основывалась на результатах предшествующих этапов исследований, которые позволили выявить позитивные тенденции в функциональном состоянии кардиореспираторной системы в ответ на стандартную дозированную физическую нагрузку. В качестве критерия при формировании групп лечебной физкультуры и определения объема физических нагрузок использовались значения PS-покоя, согласно которому выделены контингенты детей с исходно «низкими» и исходно «высокими» значениями показателя. В подгруппе детей с исходно «низким» уровнем значения PS-покоя, нагрузки в комплексе должны быть выше, чем в подгруппе с исходно «высоким» значением этого показателя. С целью стандартизации подбора нагрузок для расчета максимального значения PS-нагрузки в нагрузочных кривых комплексов лечебной гимнастики использовали частоту пульса нагрузки, полученной при выполнении функциональной пробы определения физической работоспособности (PWC150).
С этих позиций максимальное значение показателя пульса нагрузки в основной части занятия для детей, составляющих подгруппу с исходно «низким» уровнем значения PS-покоя, должно соответствовать групповой средней в ответ на нагрузку 1 Вт/кг массы тела, а для пациентов с исходно «высокими» значениями показателя — групповой средней в ответ на нагрузку 1,5 Вт/кг массы тела.
На этапах применения данного подхода проведены обследования детей, включающие в себя функциональные пробы определения типа сердечно-сосудистой реакции (Кушелевского-Зислинга), пробу определения показателя физической работоспособности (PWC150) и пробы с максимальной задержкой дыхания на вдохе и выдохе. Обследования проводились при поступлении детей в реабилитационное отделение и перед их выпиской.
Определение типа реакции сердечно-сосудистой системы на индивидуально дозированную физическую нагрузку выявило позитивную направленность изменений в соотношениях типа реакций во всех исследуемых группах за период от первого до второго исследования, заключающихся в увеличении процента нормотонического типа реакции во втором исследовании и соответственного снижения процента гипотонического типа на втором этапе по сравнению с первым.
Анализ динамики значений PS-покоя выявил тенденцию к снижению показателей во всех возрастных группах вне зависимости от пола пациентов (табл.3).
Изменения, наблюдаемые в динамике показателей максимальных задержек дыхания на вдохе и выдохе, свидетельствуют о достоверном повышении переносимости гипоксемических и гиперкапнических состояний, возникающих у детей с ОЛЛ под влиянием дозированных физических нагрузок (табл.4).
В равной мере следует отметить факт достоверного увеличения показателя физической работоспособности (PWC150) от первого исследования ко второму при использовании индивидуальных дозированных физических нагрузок в отличие от результатов, полученных при применении стандартных режимов лечебной физкультуры.
Таким образом, результаты динамического исследования изменений функционального состояния кардиореспираторной системы в ответ на дозированные физические нагрузки показали возможность и целесообразность дифференцированного применения средств лечебной физкультуры в рамках программ комплексной реабилитации детей с ОЛЛ в ремиссии. Определение показателей физической работоспособности, типа реакции сердечно-сосудистой системы в ответ на стандартную физическую нагрузку и показателей дыхательных проб с максимальной задержкой дыхания на вдохе и выдохе позволяют оценить состояние и динамику изменений адаптационно-приспособительных возможностей кардиореспираторной системы, возникающих под воздействием дозированных физических упражнений.
Самооценка детей с острым лимфобластным лейкозом в ремиссии
Важнейшим компонентом самосознания личности является самооценка, которая отражает попытку представить в наиболее общем виде сложные взаимосвязи внешних и внутренних характеристик сознания (4, 29). Младший школьный возраст - один из важных этапов развития самооценки. Именно в этот период начинают формироваться рефлексивные новообразования самооценки, изменяется ее смысловая структура, возникают новые качества, которые позволяют ребенку лучше регулировать собственное поведение. Особенность самооценки детей младшего школьного возраста заключается в более реалистичной, полной и стабильной оценке своей учебной деятельности, чем личностных качеств (4, 16, 25, 48).
Наряду с вышеуказанным дети младшего школьного возраста преобладают в возрастной структуре пациентов и, в этой связи, являются идеальной моделью для изучения особенностей влияния ОЛЛ на самооценку больных.
В исследовании принимали участие 2 группы детей в возрасте 9-10 лет, их матери и бабушки. Первую группу составили 49 детей с ОЛЛ, которые после курса полихимиотерапии находились в ремиссии более 2 лет. Вторая группа включала 56 здоровых детей, обследование которых проводилось в средней школе № 125 Москвы. Контингенту детей соответствовали две группы родителей.
Самооценки детей с ОЛЛ по всем шкалам выше, чем у детей контрольной группы. Значимые различия выявлены по трем шкалам: «Здоровье» (р = 0,001), «Авторитет у одноклассников» (р = 0,001) и «Внешность» (р = 0,030). Самооценки мальчиков и девочек в обеих группах не отличаются.
Средняя (обобщенная) самооценка больных детей (5,17 балла) достоверно выше (р = 0,001) средней самооценки детей контрольной группы (4,19 балла) (рис.20).
Ведущей в младшем школьном возрасте является учебная деятельность. Поэтому мы сравнивали взаимосвязь самооценок по шкале «Успешность учебной деятельности» с самооценкой по другим шкалам в обеих группах. В группе детей с ОЛЛ выявлена положительная корреляция с самооценкой по трем шкалам: «Здоровье» (г=0,541; р=0,001), «Внешность» (г=0,514; р=0,001) и «Поведение» (г=0,403; р=0,015). Дети с ОЛЛ оценивают свои успехи в учебе тем выше, чем выше они оценивают состояние своего здоровья, внешность и поведение, и наоборот.
Оценки по шкалам «Успешность учебной деятельности» и «Авторитет у одноклассников» никак не связаны, но в то же время оценки по шкале «Авторитет у одноклассников» прямо коррелируют с баллами шкалы
«Внешность» (г=0,488; р=0,003). Это свидетельствует о том, что дети, прошедшие курс лечения ОЛЛ, связывают свой авторитет у сверстников с внешними данными, а не с собственными успехами в учебе.
В контрольной группе самооценка по шкале «Успешность учебной деятельности» прямо связана с самооценками по всем шкалам: «Поведение» (г=0,466; р=0,000), «Здоровье» (г=0,380; р=0,004), «Внешность» (г=0,331; р=0,013) и «Авторитет у одноклассников» (г=0,289; р=0,031). Можно сделать вывод, что для здоровых детей самооценка по шкале «Успешность учебной деятельности» - важный критерий для общей самооценки. В свою очередь оценки по шкале «Авторитет у одноклассников» прямо коррелирует с оценками по шкале «Здоровье» (г=0,590; р=0,000), «Поведение» (г=0,477; р=0,000), «Внешность» (г=0,470; р=0,000) и с оценками по шкале «Успешность учебной деятельности» (г=0,289; р=0,031).
Авторитет у одноклассников здоровые дети связывают в большей степени с состоянием здоровья и поведением, в меньшей степени с внешностью и успехами в учебе.
Дети с ОЛЛ по всем шкалам ожидают от матерей более высоких оценок, чем их сверстники из контрольной группы, но значимые различия обнаружены по одной шкале - «Авторитет у одноклассников» (р=0,012) (рис.21).
Средняя ожидаемая оценка в группе детей с ОЛЛ (5,42 балла) достоверно выше (р=0,015), чем у здоровых детей (4,8 балла). Ожидаемые оценки мальчиков и девочек в обеих группах не отличаются.
Дети в обеих группах одинаково полагают, что матери выше других качеств оценят их внешность, а ниже остальных - поведение. Это означает, что в основном дети в обеих группах ожидают от матерей безусловного приятия, но в то же время они осознают, что их поведение не всегда соответствует требованиям матерей.
Средние ожидаемые оценки детей с ОЛЛ прямо коррелируют с оценками по всем шкалам (р 0,05), т.е. самооценка детей с ОЛЛ совпадает с оценками, которых они ожидают от матерей. Самооценка здоровых детей также совпадает с их ожидаемыми оценками (р 0,05). Чем выше дети оценивают себя, тем более высоких оценок они ожидают от матерей, и наоборот.
Экспертные оценки матерей
Значимые различия в оценках матерей двух групп выявлены по двум шкалам: «Здоровье» (р=0,007) и «Авторитет у одноклассников» (р=0,0029). Причем здоровье детей с ОЛЛ матери оценили ниже, а авторитет у одноклассников - выше, чем матери здоровых детей. Можно сделать вывод, что матери детей, перенесших тяжелое заболевание, объективны в оценках состояния здоровья своих детей, в то же время считают их более авторитетными для сверстников, чем матери здоровых детей (рис.22).
Оценки матерей в группе детей с ОЛЛ не имеют корреляции ни с оценками детей, ни с ожидаемыми оценками. По-видимому, дети и матери в этой группе используют разные критерии при оценке одних и тех же качеств (рис.23).
Экспертные оценки матерей в группе здоровых детей прямо коррелируют с самооценками детей по трем шкалам: «Авторитет у одноклассников» (г=0,398; р=0,002), «Успешность школьной деятельности» (г=0,396; р=0,003) и «Поведение» (г=0,333; р=0,012) и с ожидаемыми оценками детей по всем шкалам (рис.24).
Типы родительского воспитания в семьях детей с острым лимфобластным лейкозом в ремиссии
Типы родительского воспитания, практикуемые в семьях детей с гемобластозами, изучены на модели 73 семей пациентов с ОЛЛ в ремиссии (основная группа) и 127 семей здоровых детей (контрольная группа). В типах родительского отношения к детям основной и контрольной групп выявлены существенные различия (табл.10).
В группе детей с ОЛЛ достоверно выше показатели гиперпротекции.и удовлетворения потребностей ребенка, кроме того, в группе ОЛЛ средний балл по шкале гиперпротекция превышает критериальное диагностическое значение (выше 7 баллов). Среди причин, вызывающих нарушения в стиле воспитания максимально различаются показатели по шкале фобия утраты ребенка у родителей больных и здоровых детей.
Более 40% родителей в группе детей с ОЛЛ (против 12% у здоровых) практикуют явно негармоничные стили (превышение критериальных значений по 3-м и более шкалам) воспитания (табл. 11).
Выделены типы родительского воспитания, характерные для родителей больных и здоровых детей, а также причины, способствующие тем или иным типам воспитания (табл. 12).
Психологические причины отклонений в семейном воспитании детей определяются следующими шкалами.
Расширение сферы родительских чувств (шкала РРЧ). Обуславливает нарушение воспитания - гиперпротекцию (потворствующую или доминирующую). Данный источник нарушений воспитания возникает чаще всего тогда, когда нарушенными оказываются отношения между родителями, либо отношения не удовлетворяют родителя, играющего основную роль в воспитании.
Предпочтение детских качеств (шкала ПДК). Обуславливаемое нарушение воспитания - потворствующая гиперпротекция. В этом случае у родителей наблюдается стремление игнорировать взросление детей, стимулировать у них сохранение таких детских качеств, как непосредственность, наивность, игривость. Родители снижают уровень требований к ребенку, тем самым стимулируя развитие психического инфантилизма.
Воспитательная неуверенность родителя (шкала ВН). Обуславливаемое нарушение воспитания - потворствующая гиперпротекция, либо просто сниженный уровень требований. Родитель идет «на поводу» у ребенка.
Фобия утраты ребенка (шкала ФУ). Обуславливаемое нарушение воспитания - потворствующая и доминирующая гиперпротекция. Отношения формируются под воздействием страха утраты ребенка.
Недоразвитость родительских чувств (шкала НРЧ). Обуславливаемое нарушение воспитания - гиперпротекция, эмоциональное отторжение, жестокое обращение. Родители не желают иметь дело с ребенком, плохо переносят его общество. Интерес к делам ребенка поверхностный.
Проекция на ребенка собственных нежелательных качеств (шкала ПНК). Обуславливаемое нарушение воспитания - эмоциональное отторжение, жестокое обращение. Родители ведут постоянную, непримеримую борьбу с отрицательными чертами и слабостями ребенка, стремятся в любом поступке «выявить» причину, которая чаще всего является качеством, с которым родитель сам неосознанно борется.
Вынесение конфликта между супругами в сферу воспитания (шкала ВК). Обуславливаемое нарушение воспитания - противоречивый тип воспитания - соединение потворствующей гиперпротекции одного родителя с отвержением либо доминирующей гиперопекой другого. Воспитание ребенка превращается в «поле битвы» конфликтующих родителей.
Сдвиг в установках родителей по отношению к ребенку, в зависимости от его пола. Шкала предпочтения мужских качеств — ПМК, шкала предпочтения женских качеств - ПЖК. Обуславливаемые нарушения воспитания - потворствующая гиперпротекция, эмоциональное отвержение. Отношение к ребенку строится на основании предпочтения определенных качеств. При предпочтении женских качеств наблюдается неосознанное неприятие ребенка мужского качества и наоборот.
Большинство родителей (56,6%) в группе с ОЛЛ и абсолютное большинство родителей в группе здоровых детей (88,1%) применяют к своим детям гармоничные стили воспитания. В то же время 43,4% родителей в группе детей с ОЛЛ практикуют негармоничный стиль воспитания - гиперпротекцию (потворствующую или доминирующую). Таким образом, характерными особенностями родительского отношения к детям с ОЛЛ можно считать высокий уровень гиперпротекции и удовлетворения потребностей детей, а одной из основных причин, вызывающих нарушения в стиле воспитания -фобию утраты ребенка.
В семьях детей с ОЛЛ гармоничные стили воспитания и стиль потворствующая гиперпротекция чаще применяются к девочкам, а стиль доминирующая гиперпротекция - к мальчикам, которым родители предъявляют больше требований-обязанностей, требований-запретов и чаще применяют санкции за невыполнение требований, чем к девочкам.
![Реабилитация детей с вторичным хроническим пиелонефритом с применением сульфатно-хлоридной кальциево-натриевой минеральной воды [Электронный ресурс]](/i/i/4501/200258.png "Реабилитация детей с вторичным хроническим пиелонефритом с применением сульфатно-хлоридной кальциево-натриевой минеральной воды [Электронный ресурс] Гуляева Оксана Валентиновна")
![Обоснование системы реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом в условиях санатория [Электронный ресурс]](/i/i/4286/182766.png "Обоснование системы реабилитации детей с хроническим гастродуоденитом в условиях санатория [Электронный ресурс] Окунева Ольга Дмитриевна")
