Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Смертность и инвалидность детского населения: новые проблемы и подходы к изучению (Обзор литературы) 10
1.1. Смертность и инвалидность детского населения, как важная медико-социальная проблема 10
1.2. Причины и факторы риска детской смертности и инвалидности от отдельных заболеваний и состояний 22
1.3. Резервы профилактики и снижения детской смертности и инвалидности (федеральные программы, улучшение качества жизни, развитие службы охраны материнства и детства) 34
1.4. Правовая обеспеченность охраны материнства и детства 43
ГЛАВА 2. Программа и методика исследования 48
2.1. Обоснование методологии исследования 48
2.1.1. Принцип исторической ретроспективы 48
2.1.2. Принцип регионального подхода 49
2.1.3. Принцип предотвратимости 51
2.1.4. Принцип правового обеспечения 54
2.2. Методика и организация исследования 56
2.2.1. Определение возрастно-половой структуры детского населения 56
2.2.2. Источники информации 57
2.2.3. Этапы исследования 60
ГЛАВА 3. Основные тенденции состояния здоровья детей российской федерации 67
3.1. Заболеваемость детского населения по данным обращаемости 67
3.1.1. Состояние здоровья новорожденных детей 67
3.1.2 Заболеваемость детей первого года жизни 68
3.1.3. Заболеваемость детей 0-14 лет 70
3.1.4. Заболеваемость подростков 15-17 лет 77
3.2. Частота, структура и причины детской инвалидности 81
3.3. Смертность детского населения Российской Федерации 88
3.3.1. Репродуктивное здоровье 88
3.3.2. Перинатальная смертность 91
3.3.3. Младенческая смертность 98
ГЛАВА 4. Тенденции и причины детской смертности и инвалидности 103
4.1. Детская смертность в России в 1965-2002 гг 103
4.1.1. Младенческая смертность 103
4.1.2. Детская смертность 117
4.1.3. Эволюция подростковой смертности 134
4.2. Динамика детской инвалидности 148
ГЛАВА 5. Региональные особенности детской смертности и инвалидности 166
5.1. Детская смертность 166
5.2. Детская инвалидность 180
ГЛАВА 6. Медико-статистические закономерности детской смертности и инвалидности с позиции предотвратимости 206
6.1. Тенденции предотвратимой смертности детей в России в 1965-2002 г.г 207
6.2. Региональные особенности предотвратимой смертности 217
6.3. Детская инвалидность с позиции предотвратимости 221
ГЛАВА 7. Законотворческая деятельность субъектов российской федерации по обеспечению права детей на охрану здоровья и медицинскую помощь 238
7.1. Полномочия субъектов Российской Федерации в области правового регулирования охраны здоровья и медицинской помощи детям 238
7.2. Вопросы охраны здоровья и медицинской помощи детям в региональных законодательных актах по охране семьи, материнства, отцовства и детства 241
7.3. Вопросы охраны здоровья и медицинской помощи детям в региональных законодательных актах по правам ребенка 256
7.4. Вопросы охраны здоровья и медицинской помощи детям в региональных законодательных актах по охране здоровья населения 270
Заключение 276
Выводы 300
Рекомендации для внедрения в практику 305
Литература 307
- Смертность и инвалидность детского населения, как важная медико-социальная проблема
- Частота, структура и причины детской инвалидности
- Эволюция подростковой смертности
- Тенденции предотвратимой смертности детей в России в 1965-2002 г.г
Введение к работе
Актуальность проблемы. Ситуация в области отечественного детского здравоохранения крайне не проста, если не тревожна. Следующая триада причин позволяет дать такую оценку: крайне низкий уровень финансирования службы, недоступность для значительной части российских детей высоких медицинских технологий, неблагоприятный уровень важнейших показателей состояния здоровья детского населения [246].
Из комплекса традиционных показателей (заболеваемости, физического развития, инвалидности и смертности), характеризующих состояние здоровья на уровне популяции, в силу не только государственной приоритетности, но и исключительного значения для судьбы каждого человека, ведущее положение занимают смертность и инвалидность населения.
Современное российское общество характеризует кризисное состояние демографического развития [258, 293, 294]. Кроме депопуляции населения об этом также убедительно свидетельствует процесс сокращения детского населения. Если в 1992 году численность детей в возрасте до 18 лет составляла 26,8% от численности всего населения, то к началу 2003 года она составила 21,3%. В связи с этим сохранение жизни каждого ребенка приобретает, как никогда в истории России, чрезвычайное значение [40, 55, 172, 248].
При оценке в первом приближении, смертность детского населения России, начиная с середины 90-х годов прошлого века, характеризуется благоприятной динамикой. Но вместе с тем, при видимой устойчивой тенденции к снижению фактический уровень младенческой смертности значительно выше, так как в России до сих пор отсутствует полная регистрация случаев рождений и смерти плодов и детей в перинатальном периоде [132]. Темпы снижения детской
смертности (1-14 лет) — не высоки, а подростковая смертность даже возросла [30;38].
Не менее важной медико-социальной проблемой, имеющей общегосударственное значение, является детская инвалидность. На фоне снижения рождаемости уровень распространенности инвалидности среди детского населения вырос за последние 15 лет в 6 раз и составил в 2003 году 198,0 на 10 000 детского населения от 0 до 17 лет включительно. Сохраняющаяся тенденция и прогнозируемый на начало XXI века значительный рост численности детей-инвалидов могут создать серьезные социальные, экономические и психологические проблемы, как для самих инвалидов, так и для общества в целом, приводя к сокращению валового внутреннего продукта, снижению трудового потенциала и стратегической безопасности страны [37, 122, 142, 273].
Проведенный аналитический обзор литературы, посвященной проблемам детской смертности и инвалидности, показал, что, несмотря на определенные успехи (снижение уровня смертности, реорганизация службы медико-социальной экспертизы детей-инвалидов, принятие ряда Федеральных законов и программ по охране материнства и детства), остается много вопросов, требующих решения.
Таким образом, вышеизложенное убедительно свидетельствует о том, что необходимо настойчиво искать новые подходы, расставлять другие акценты, определять иные пути в разработке и реализации политики в области охраны здоровья детей. Эти соображения определили цель и задачи настоящего научного исследования.
Цель исследования: Исходя из результатов изучения состояния здоровья детей и его законодательного обеспечения в регионах Российской Федерации, научно обосновать систему мер (приоритетные направления региональной политики) по снижению инвалидности и смертности детского населения России.
Задачи исследования:
Обосновать методологию исследования по изучению региональных особенностей здоровья детского населения.
Проанализировать основные тенденции состояния здоровья российских детей.
Дать характеристику тенденциям и причинам детской инвалидности и смертности в России с позиции исторической ретроспективы.
Изучить региональные особенности детской смертности и инвалидности.
Выявить медико-статистические особенности причин предотвратимой смертности и инвалидности.
Оценить законотворческую деятельность субъектов Российской Федерации по обеспечению охраны здоровья детей.
Разработать предложения по правовому и медико-организационному обеспечению здоровья детского населения Российской Федерации с учетом его региональных особенностей.
Научная новизна. Впервые в отечественной социальной педиатрии проведено исследование смертности и инвалидности детского населения России с позиции регионального подхода, характеристики предотвратимых потерь и правового обеспечения здоровья детей.
Исследование позволило получить следующую новую научную информацию:
установить основные тенденции состояния здоровья детей России в 1998-2003 гг. (репродуктивного здоровья матери, детской заболеваемости, смертности и инвалидности);
дать характеристику динамики детской смертности в России за 37-летний период (1965-2002 гг.);
изучить закономерности детской инвалидности в стране;
выявить особенности частоты и структуры причин детской смертности и инвалидности по Федеральным округам Российской Федерации;
оценить резервы снижения смертности и инвалидности детей с позиции их предотвратимости;
дать оценку региональным законодательным актам по вопросам соблюдения прав ребенка, охраны здоровья и медицинской помощи детям.
Результаты исследования позволили научно обосновать основные направления регионального подхода (региональной политики) к реализации мер по снижению смертности и инвалидности детского населения Российской Федерации.
Научно-практическая значимость. Предложенная методология изучения здоровья детского населения Российской Федерации позволяет выделять территориальные образования с максимальными и минимальными уровнями смертности и инвалидности мальчиков и девочек в различные периоды детского возраста от отдельных предотвратимых и непредотвратимых причин.
Предложен научно-обоснованный подход к проведению региональной политики в области охраны здоровья детского населения России. Его реализация должна основываться на: а) учете разнородности уровней и структур причин детской смертности и инвалидности в территориальных образованиях страны; б) выявлении предотвратимых причин смерти и инвалидизации российского ребенка в целом по Федерации и ее регионам; в) разработке региональных законодательных актов, учитывающих медико-демографические, социально-экономические, этнические и культурные особенности населения региона.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Сложившиеся реалии в состоянии здоровья детского населения Россий
ской Федерации требуют поиска новых методологических подходов к его изу
чению.
В начале 21 века состояние здоровья детского населения России характеризуют три достаточно устойчивые тенденции: рост заболеваемости, снижение смертности, стабилизация инвалидности.
Смертность и инвалидность детского населения, как важная медико-социальная проблема
Одним из критериев социально-экономического развития общества является уровень общественного здоровья. Дети являются тем потенциалом, который определяет основу для оптимального воспроизводства населения и состояния его здоровья в будущем.
Положительной динамики характеристик здоровья можно ожидать лишь при улучшении условий жизни широких масс населения и поддержании психоэмоционального и материального благополучия в течение длительного времени. Произошедшие в последние годы снижение уровня жизни, уменьшение доступности медицинской помощи заметно сказались, в первую очередь, на малоза-щищенной части населения - матерях и детях, что проявилось в низких показателях рождаемости, стабилизации на высоком уровне показателей детской смертности, ухудшении качественных показателей здоровья детей, росте инвалидности [248, 252].
Состояние здоровья детей - надежный индикатор качества здоровья в целом, очень чутко реагирующий на процессы, происходящие в общественной, социально-экономической и политической жизни страны.
Несомненным проявлением кризиса, происходящего в российском обществе в течение последних десятилетий, стала катастрофическая депопуляция населения. Ни в одной крупной цивилизованной стране в мирное время не отмечалось подобное сочетание динамики рождаемости и смертности [51, 130, 256, 288].
Процесс сокращения детского населения особенно интенсивно развивался с 1992 года. Если в 1992 году численность детей в возрасте до 18 лет составляла 26,8% от численности всего населения, то к началу 2003 года она составила 21,3%. На начало 2003 года численность детей составила 30,5 млн. человек. На фоне неустойчивых показателей рождаемости и смертности населения продолжает сохраняться высокая естественная убыль населения Российской Федерации (в 2003 г. - 6,2) [158, 201, 209, 293]. Только с 2000 года появилась тенденция к росту рождаемости, в 2003 году показатель составил 10,3 на 1000 населения. Следует отметить, что численность детей в возрасте до 18 лет к началу 2002 года превысила численность лиц пенсионного возраста на 1,8 млн. К сожалению, пока это только намечающаяся тенденция, не обеспечивающая даже простого воспроизводства населения.
На фоне сложившейся стойкой депопуляции населения проблема смертности детей приобретает не только государственное, но и стратегическое для выживания народонаселения страны значение [64, 89, 153]. Потери в детском возрасте сказываются на средней продолжительности жизни и продолжительности пребывания в трудоспособном возрасте, а, следовательно, на объемах общественного производства. В этом заключается «социальное и экономическое» значение потерь детских жизней.
Рядом исследователей при помощи приемов потенциальной демографии была проведена оценка демографических и экономических потерь, которая выявила, что детская смертность в России наносит значительный социальный ущерб, сокращая: - ожидаемую продолжительность жизни на 2,06 - 2,51 года для мужчин и на 1,66 — 2,12 года для женщин; - продолжительность предстоящей трудовой деятельности на 3,78 — 4,78% для мужчин и на 2,43 - 3,14% для женщин; - конечные результаты воспроизводства населения на 2,42 - 3,12%. Потери трудового потенциала снижают объемы общественного производства (на 3,09 - 3,89%), что, в свою очередь, приводит к недопроизводству валового внутреннего продукта Российской Федерации на 134,3 млрд. руб. в год [16, 32, 33, 84].
В то же время, за каждой цифрой в статистике стоит смерть ребенка - трагедия для семьи, лечащего врача, государства, теряющего своего гражданина. Нельзя забывать об этом, моральном аспекте проблемы.
Ежегодно в мире умирает 15 млн. детей, не достигших 5-летнего возраста, и 96% из них в развивающихся странах. По показателю смертности детей до 5 лет из 189 стран мира Россия занимает 117 ранговое место (25%о), 1-е место Нигер - 320 %о [108].
Наиболее изученным аспектом детской смертности является гибель детей на первом году жизни, или младенческая смертность. Уровень младенческой смертности характеризует степень благополучия общества и уровня жизни населения. В экономически развитых странах за последние три десятилетия отмечено двух - трехкратное снижение младенческой смертности. По данным ЮНИСЕФ, к 1994 году уровень младенческой смертности менее 5%0 зарегистрирован в 5 странах мира: Япония, Сингапур, Швеция, Гонконг, Финляндия [300, 301].
В России, несмотря на неуклонное снижение, уровень этого показателя остается достаточно высоким. По данным Госкомстата РФ младенческая смертность составила в 2002 году 13,3, а в 2003 - 12,4 на 1000 родившихся живыми [158, 177]. Самый высокий за десятилетний период показатель был отмечен в 1993 году (19,9 на 1000 родившихся живыми), что в определенной мере было связано с введением международных критериев регистрации живорожденных [9, 132]. В то же время ряд авторов указывает, что фактически уровень младенческой смертности значительно выше, так как в России до сих пор отсутствует полная регистрация случаев рождений и смерти плодов и детей в перинатальный период [9, 132]. Согласно «Инструкции об определении критериев живорождения, мертворождения, перинатального периода», утвержденной Приказом Минздрава России № 318 от 4 декабря 1992 года, перинатальный период начинается с 28 недели беременности, а не с 22, как рекомендует ВОЗ. Если ребенок родился до 28 недели гестации (соответственно с массой от 500 до ЮООг), то его рождение официально регистрируется только в том случае, если он прожил более 7 суток. Если же он не пережил ранний неонатальный период, то официально ни его рождение, ни смерть не регистрируются, а сам ребенок рассматривается как поздний выкидыш, что приводит к возможности недостоверности статистики. Другой проблемой, особенно для некоторых регионов, остается отсутствие регистрации рождений и смертей в случае родов на дому [9, 132].
Частота, структура и причины детской инвалидности
Инвалидность является важным индикатором состояния здоровья взрослого и детского населения.
Понятие ребенок-инвалид наиболее полно дано в медицинских показаниях, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 117 (1996 г.). Оно построено согласно современной концепции ВОЗ, полагающей, что поводом для установления инвалидности является не сама болезнь или травма, а их последствия, проявляющиеся в виде нарушения той или иной психологической, физической или анатомической структуры или функции, приводящей к ограничению жизнедеятельности и социальной недостаточности.
В отличие от взрослого населения, экспертиза и статистический учет инвалидности которого проводится Бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ), признание инвалидности ребенка входит в функции органов здравоохранения. При этом следует четко понимать: регистрация детей-инвалидов, осуществляемая органами социальной защиты, не является полноценной. Причина этого в том, что отдельные контингенты (дети из домов ребенка, отдельных интернатных учреждений, принадлежащих системе здравоохранения и образования), а также некоторые дети, воспитывающиеся в семье, не обращаются за помощью в учреждения данного ведомства.
В настоящее время в динамике состояния здоровья детского населения имеет место множество неблагоприятных тенденций, о чем свидетельствует частота и характер его заболеваемости, и как результат - стабильно высокое число детей-инвалидов. Прежде чем анализировать детскую инвалидность, необходимо обозначить заболеваемость детей старших возрастов, среди которых проблема инвалидности приобретает особую остроту.
По данным официальной статистики 2002 года, в стране насчитывалось 630342 ребенка-инвалида в возрасте 0-17 лет, что соответствует 199,5 на 10000 детей данного возраста.
Согласно рис. 3.4, в возрастной структуре детского населения численность инвалидов увеличивается по мере взросления. Во всех возрастных группах доминируют мальчики. В целом отношение девочки-мальчики составляют 1:1,4. Эта разница соотношения возрастает с увеличением возраста (от 1:1,25 у детей в возрасте 0-4 лет до 1:1,45удетей 15-17лет.).
С 1998 года наблюдается относительная стабилизация без значительных колебаний показателя частоты инвалидности, средняя величина которого за пять исследуемых лет (1998-2002) составила 192,5 на 10000, а его рост - +2,06% (рис. 3.5).
По главному нарушению в состоянии здоровья первую позицию занимают дети с умственными и психическими нарушениями (27,6% от общего числа), вторую - висцеральными и метаболическими нарушениями (25%), третью - с двигательными нарушениями (22,7%), четвертую и пятую - со зрительными, слуховыми и вестибулярными дисфункциями (8,3% и 5,2% соответственно). Достаточно большую группу составляют дети, которые имеют уродующие, общие генерализованные нарушения (около 10%).
Распределение детей-инвалидов по главному нарушению здоровья (табл. 3.3) свидетельствует о том, что основную массу численности первой группы занимают дети с умственной отсталостью, далее дети с недостатками кардиорес-пираторной, метаболической и ферментной функции и функции мочевыдели-тельной системы и дети с патологией слуха и остроты зрения.
Как видно из табл. 3.3, многие ивалидизирующие нарушения превышают в 2003 году уровень 1998 года (р 0,05), однако видимую тенденцию к росту имеют умственные и психические, кардиореспираторные, метаболические и ферментные функции, общие и генерализованные нарушения.
Инвалидность в детском возрасте имеет стойкую социальную дезадаптацию, обусловленную хроническими заболеваниями и другими патологическими состояниями, ограничивающими процессы жизнедеятельности, воспитательные и педагогические процессы, в связи с чем ребенок нуждается в дополнительном уходе, помощи и надзоре. Интерпретировать инвалидность в детском возрасте следует с позиции следствия нарушений взаимосвязи человека и общества.
Поскольку основополагающими нарушениями структуры и функции органов или систем в связи с основным инвалидизирующим заболеванием у детей являются умственные, двигательные и висцеральные, то в структуре ограничений жизнедеятельности детей-инвалидов ведущие места занимают снижение способности адекватно вести себя и общаться с окружающими, передвигаться и ухаживать за собой.
В процентном соотношении число детей-инвалидов с ограничением способности адекватно вести себя в социуме составляет 40,4%, передвигаться — 29,3%, обращаться с окружающими - 20,6% и ухаживать за собой — 9,7%. В целом число детей-инвалидов с ограничением процессов жизнедеятельности составляет 177,7 на 10000 детей, что соответствует 91,5% от общего числа детей инвалидов. За исследуемые пять лет таких детей стало больше на 12,1%.
Рассматривая вопрос ограничения процессов жизнедеятельности, следует отметить, что по мере увеличения возраста идет наращивание числа нарушений у детей с ограниченными возможностями. В возрасте 0-4 лет их число составляет 106,5; 5-9 лет-177; 4, 10-14 лет-203,1; 15-17 лет-235,3 на 10000 детей соответствующей группы.
Эволюция подростковой смертности
Что касается младенческой смертности от инфекционных и паразитарных болезней, то в период 1965-2002 гг. она определялась в основном тремя причинами - септицемией, острыми кишечными инфекциями и менингококковыми инфекциями (табл. 4.5).
В первый и последний год исследования ведущей причиной инфекционной смертности была септицемия, доля которой последовательно снижалась. Доля острых кишечных инфекций, бывшая весьма существенной в 1965 и 1989 гг., к 2002 г. также существенно снизилась и составила около 10%. Их нишу в инфекционной младенческой смертности заняли менингококковые инфекции, доля которых выросла от 3,2% для обоих полов в 1965 г. до 16,2% и 13% в 2002 г. Таким образом, в целом изменение структуры инфекционной смертности можно считать вполне позитивным.
Изменение младенческой смертности от болезней органов пищеварения в 1965-2002 гг. определялось в основном тремя причинами: неинфекционном энтеритом и колитом, непроходимостью кишечника без упоминания о грыже и другими болезнями органов пищеварения (табл. 4.6). В 1965 г. младенческая смертность российских детей от болезней органов пищеварения почти полностыо (на 77,8% у мальчиков и 83% у девочек) была обусловлена неинфекционными энтеритом и колитом. На втором месте находилась непроходимость кишечника без упоминания о грыже (соответственно 10,5% и 6,7%), на третьем -другие болезни органов пищеварения.
К 1989 г., на фоне весьма значительного снижения смертности от болезней органов пищеварения, изменилась и ее внутренняя структура. Вклад неинфекционного энтерита, колита снизился до 27%. Вместе с тем, существенно (до 26,3% и 29,9%) выросла доля непроходимости кишечника без упоминания о грыже и других болезней органов пищеварения (15,1% и 17,5%). К 2002 г. этот процесс продолжился, и вклад непроходимости кишечника в младенческую смертность от болезней органов пищеварения вырос до 26,9% и 30,9% соответственно (первое место), на второе место у девочек вышли другие болезни органов пищеварения (17,6% и 25,5% соответственно), вклад неинфекционных энтеритов, колитов составил соответственно 23,1% и 20%. В целом происшедшие изменения безусловно можно оценить как позитивные. Однако нельзя забывать, что смертность от болезней органов пищеварения относится к предотвратимой, и необходимо расследовать все случаи смерти детей до 1 года, особенно относящиеся к другим болезням органов пищеварения.
Что касается травм и отравлений (табл. 4.7), то ведущей причиной младенческой травматической смертности в 1965-2002 гг. было случайное механическое удушение. Согласно МКБ-Х, рубрика «Случайное удушение и удавление в кровати» (W75) включает закрытие дыхательных путей и удушение постельным бельем, материнским телом, подушкой. Если говорить о грудных детях и исключить злой умысел, то смерть от этой причины является, так сказать, несчастным стечением обстоятельств. Исходя из логики, при прочих равных условиях, вероятность этого стечения обстоятельств должна быть примерно одинакова в любое время, и, следовательно, вклад этой причины в общую травматическую смертность также должен быть одинаков. Однако в последние 37 лет частота этой причины увеличилась с 40,4 и 35 на 100000 родившимися живыми до 52,3 и 42,2. При этом доля убийств в травматической младенческой смертности, снизившаяся в советский период, в постсоветский - вновь выросла.
Эти изменения сопровождались существенным снижением вклада всех других несчастных случаев (с 20,5% до 5,6%) и прочих случайных отравлений (с 8% до 1,5% ). Конечно, хотелось бы объяснить это снижение улучшением диагностики, но на фоне роста смертности (и доли ее) от повреждений без уточнений это представляется сомнительным. На наш взгляд, это является артефактом многочисленных сопоставлений пересмотров МКБ, реализованных в этот период.
Таким образом, можно констатировать, что в советский период произошла стабилизация внутренней структуры травматической смертности. Во всяком случае, явно и предположительно насильственной смертностью (убийства и повреждения без уточнений) российских детей (особенно мальчиков) в 1965 г. и 1989 г. было обусловлено до 16% травматической младенческой смертности. В постсоветский же период существенно выросла суммарная доля смертности от убийств и повреждений без уточнений, достигшая в 2002 г. 22%. Такие тенденции являются свидетельством явного неблагополучия в обществе.
В понятие детская смертность мы объединили случаи смерти в возрастах от 1 до 14 полных лет. Цель подобной группировки двояка. Во-первых, уровень смертности в этих возрастах резко сокращается в сравнении с первым годом жизни и для получения статистически устойчивых результатов необходимо оперировать более крупными возрастными группами. Во-вторых, как было показано в наших предыдущих исследованиях, структура причин смерти в этих возрастах, по крайней мере, в отношении основных причин, сравнительно близка, что позволяет рассматривать этот возрастной период как единый с точки зрения основных тенденций смертности.
За прошедшие более чем три десятилетия смертность детей 1-14 лет неуклонно снижалась (рис. 4.6), однако темпы этого снижения в разные периоды существенно различались. Так, в 1965-1969 гг. смертность снизилась на 9,7-14%, в 1969-1981 гг. наблюдалась стабилизация показателя с некоторым увеличением его в 1981 г. В 80-е годы детская смертность снижалась не всегда последовательно, но достаточно интенсивно: в целом за период 1981-1989 гг. на 27-33,7%. В первой половине 90-х годов наметился рост детской смертности, достигший максимума в 1993 г. (86,8 и 58,3 на 100000 соответствующего населения).
Тенденции предотвратимой смертности детей в России в 1965-2002 г.г
Подростковый период жизни рассмотрен нами отдельно. Как было показано в наших исследованиях, судя по причинам смертности в возрасте 15-19 лет, эта группа населения обладает выраженной спецификой. С одной стороны, в этом возрасте еще сохраняют значимость те причины смерти, которые характерны для детского периода жизни, с другой, по тенденциям смертности подростки обнаруживают большее сходство с населением молодого трудоспособного возраста, чем с детьми.
Динамику смертности российских подростков 15-19 лет можно разделить на 4 этапа (рис. 4.12). На первом этапе, в 1965-1973 гг., смертность юношей описывалась «дуговой» динамикой — до 1968 г. показатель увеличивался, в 1968-1972 гг. колебался на уровне 165,9-168,1 на 100000, к 1973 г. снизился до уровня, крайне незначительно превышающего показатель первого года исследования (152,2 в 1965 г. и 158,2 в 1973 г.).
На втором этапе, в следующие 15 лет, динамика смертности российских юношей также характеризовалась «дугообразной» траекторией: в 1973-1980 гг. показатель рос, после 1980 г. началось его снижение, не очень интенсивное в 1980-1984 гг. (за 4 года он снизился на 10%), и резко активизировавшееся в 1984-1987 гг. (за 3 года показатель снизился на 25,5%). Укажем, что в 1987 г. и отравления смертность российских юношей 15-19 лет была минимальной за рассматриваемый период и составила 125,8 на 100000.
На третьем этапе, в 1987-1995 гг. наблюдался беспрецедентный, почти двукратный (на 90%) рост смертности российских юношей, и в 1995 г. показатель достиг максимального зарегистрированного уровня, составившего 239,6 на 100000. В 1995-2002 гг. смертность снижалась, хотя и не всегда последовательно (снижение в 1995-1997 гг., рост в 1997-2000 гг. и новое снижение в 2 последние года исследования). Вследствие таких изменений смертность российских юношей в 1995-2002 гг. снизилась на 22,5% (рис. 4.12).
Из рис. 4.13 видно, что динамика смертности российских девушек 15-19 лет в 1965-2002 гг. мало отличалась от динамики смертности их ровесников. Некоторые различия можно отметить только на первом этапе в 1965-1973 гг. -смертность девушек снизилась на 12,8%. На втором этапе, в 1973-1987 гг., смертность девушек, как и их ровесников, описывалась дугообразной траекторией со снижением во второй половине отмеченного периода до минимального в рассматриваемый период уровня, составившего 51,8 на 100000. На третьем этапе, в 1987-1995 гг., показатель вырос на 63,1%, достигнув максимального уровня смертности девушек, составившего 84,5 на 100000. На четвертом этапе смертность девушек снижалась, причем абсолютно синхронно с динамикой их ровесников (снижение в 1995-1997 гг., рост в 1997-2000 гг. и сокращение в последние два года исследования). Следует отметить, что, начиная с 1993 г., смертность подростков ни разу не снизилась до максимального «советского» уровня смертности, зафиксированного для юношей в 1980 г., для девушек в 1991 г.
Интересно, что вследствие такой динамики смертность российских подростков в 1965 и 1989 гг. была практически одинаковой (152,2 и 64,6 против 156,3 и 65,5 на 100000 соответствующего населения), в 1989-2002 гг. показатель вырос соответственно на 18,9% и 10,8%. В целом же в 1965-2002 гг. смертность юношей выросла на 22,1%, девушек — на 12,4%.
В последние 37 лет смертность российских подростков определялась в первую очередь травмами и отравлениями: у юношей ими было обусловлено, как правило, более 70%, у девушек - 50-70% общей смертности (рис. 4.12-4.13). При этом и в мужской и в женской популяциях вклад травматизма в подростковую смертность существенно вырос (у юношей с 68,9% до 80%, у девушек - с 45% до 66,1%).
Выше мы уже указывали, что неточно обозначенные состояния в столь юных возрастах трудно не ассоциировать со смертностью от травм и отравлений. Отметим, что вклад и уровень этих причин был близок к минимуму в 1980 г. (максимум советской травматической смертности) - 0,7% и у юношей и у девушек, после чего доля смертности от этих причин стабильно росла и в мужской и в женской популяции, и максимум ее отмечен в последний, 2002 г. исследования (соответственно 3,7% и 4,1%). Таким образом, в 2002 г. на третьем месте в структуре смертности российских подростков были смерти непонятно от чего (рис. 4.14-4.15).
Новообразования в течение всего периода исследования стабильно занимали второе место среди причин подростковой смертности, при этом вклад их в последние 37 лет заметно снизился - с 7,1% до 4,1% у юношей и с 13% до 8,3% у девушек.
Интересно, что в мужской популяции эта же закономерность прослеживается и для болезней органов кровообращения: максимальный вклад кардиологической в общую смертность подростков наблюдался в первый год исследования и составил 5,8% и 10,4%, минимальный - соответственно в 1995 г. (3,3%) и в 1987 г. (2,5%).
