Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
1.1. История развития трансплантологии 10
1.2. Особенности сосудистой системы почки и механизма ауторегуляции 11
1.3. Особенности острой почечной недостаточности аллотрансплантата 13
1.4. Осложнения аллотрансплантации почки (характеристика кризов отторжения).. 18
1.5. Механизмы воздействия иммуносупрессивной терапии на почечный аллотрансплантат 20
1.6. История развития ультразвуковой диагностики в уронсфрологии 23
1.7. Особенности ультразвукового исследования почечного аллотрансплантата 27
1.8.Ультразвуковая диагностика острого отторжения почечного трансплантата
29
1.9.Ультразвуковая диагностика острого канальцевого некроза 31
Глава II. Материалы и методы исследования 34
2.1. Общая характеристика собственных наблюдений 34
2.2. Характеристика методов исследования 40
2.2.1. Ультразвуковое исследование почечного аллотрансплантата 40
2.2.2. Лабораторные методы исследования 43
2.2.3. Статистическая обработка 44
Глава III . Характеристика пересаженной почки с немедленной первичной функцией трансплантата у детей 44
3.1. Особенности почечного аллотрансплантата 1 группы 44
3.2. Особенности почечного аллотрансплантата 2 группы 50
3.3. Сравнительный анализ состояния почечного аллотрансплантата с немедленной первичной функцией (1 и 2 групп) 58
Глава IV. Оценка пересаженной почки с отсроченной первичной функцией трансплантата у детей 72
4.1. Особенности почечного аллотрансплантата 3 группы 72
4.2. Особенности почечного аллотрансплантата 4 группы 79
4.3. Особенности почечного аллотрансплантата 5 группы 88
4.4. Сравнительный анализ состояния почечного аллотрансплантата с отсроченной первичной функцией (3-5 групп) 96
Глава V. Эхографические особенности почечного аллотрансплантата при высокой концентрации циклоспорина в крови пациента 114
Заключение 121
Выводы 138
Практические рекомендации 138
Список литературы 140
- История развития трансплантологии
- Осложнения аллотрансплантации почки (характеристика кризов отторжения)..
- Особенности почечного аллотрансплантата 1 группы
- Особенности почечного аллотрансплантата 3 группы
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Одним из замечательных достижений в развитии науки в XX веке стала трансплантология. Сегодня в мире выполняются тысячи операций пересадки жизненно важных органов.
В настоящее время аллотрансплантация почки является общепризнанным и радикальным методом лечения большой группы тяжелых больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Она не только спасает жизнь ребенка, но и значительно улучшает качество его жизни [149].
За прошедшие десятилетия отечественная трансплантология достигла больших успехов [2,30,32,51,54]. Но основной акцент все-таки направлен на трансплантацию почек у взрослых больных. Первым и, длительное время единственным, детским центром трансплантации почки было отделение, созданное на базе Российской детской клинической больницы (РДКБ), в котором успешно прооперированно более 450 пациентов.
В данной работе отражен многолетний труд сотрудников РДКБ в области трансплантации почки у детей. Мы хотим отметить, что в настоящее время не только в отечественной, но и в зарубежной литературе, исследований, посвященных ультразвуковой диагностике состояния почечного аллотрансплантата у детей нет.
Аллотрансплантация почки сопровождается множеством проблем на всех этапах хирургического вмешательства - с момента изъятия почки у донора до возобновления кровотока в ней у реципиента - и послеоперационного периода, которые необходимо учитывать для достижения успешного результата. Это, в первую очередь, соматическое состояние донора и причина его смерти, функция почки в агональном периоде и в момент забора органа, способ изъятия почки (перфузный или бесперфузный), время тепловой и общей ишемии, сроки и способы консервации [8,72,86]. От совокупности этих факторов зависит жизнеспособность трансплантата и его дальнейшая функция, так как ишемическое повреждение почки (и, как следствие его, острый канальцевый некроз) является одной из основных причин острой почечной недостаточности (ОПН) в раннем послеоперационном периоде, клинически проявляющееся олигоанурией или полиурией [67,72,157,256]. Неизбежным при аллотрансплантации почки бывает иммунологический конфликт, клиническим проявлением которого является реакция отторжения — это одно из самых серьезных осложнений пересадки почки. Значительный прогресс в этом направлении произошел с появлением в терапии сандиммуна (циклоспорина А). В
результате его применения заметно возросла выживаемость трансплантатов [38,48,66,132,158,187]. Но вместе с положительньм опытом применения циклоспорина необходимо обратить внимание и на его выраженную нефротоксичность, приводящую к снижению васкуляризации коркового слоя, развитию токсической ОПН и, как следствие, снижению функции почки [39,66,84,181,238].
Своевременная оценка тяжести ишемического повреждения трансплантата, дифференциальная диагностика тяжести острого канальцевого некроза (ОКН) и криза отторжения, особенно в период анурии, диагностика начальных проявлений реакции отторжения, тромбоза магистральных сосудов и стеноза общей почечной артерии, влияния высокой концентрации циклоспорина, диагностика урологических осложнений посттрансплантационного периода требует быстрого их разрешения.
Для этого используют самые современные методы, MP- и рентгеновскую компьютерную томографию, радиологические, ультразвуковые, иммунологические, морфологические исследования и т.д. Морфологические методы исследования являются наиболее достоверными и точными для дифференциальной диагностики протекающих патологических процессов. Но частое их применение ограниченно инвазивностью методов, страхом пациентов, особенно, детского возраста. Среди неинвазивных исследований эхографические, радионуклидные исследования и МР-томография признаются наиболее информативными [30,79].
Однако серийное применение динамической нефросцинтиграфии для контроля изменения функционального состояния трансплантата невозможно по причине значительной лучевой нагрузки на пациента, MP-томография дорога и часто недоступна, а рутинное ультразвуковое сканирование не отвечает на многие вопросы.
Своевременная и точная диагностика состояния аллотрансплантата, так же многочисленных осложнений, которые могут наблюдаться, как в раннем, так и позднем послеоперационных периодах, занимает важнейшее место в современной трансплантологии.
Достижением последних лет является совершенствование ультразвуковой диагностической аппаратуры, позволяющей детально исследовать анатомическое состояние органа л его гемодинамику с помощью импульсноволновой допплерографии, цветового и энергетического картирования. Эти новые качества ультразвукового исследования резко повысили разрешающую способность метода.
В настоящее время, благодаря новым успехам хирургии, иммунологии, появлению новых иммунодепрессантов, изменилось течение послеоперационного периода, клинические проявления осложнений и их ультразвуковые характеристики стали менее
выраженными. Эти изменения диктуют необходимость поиска новых диагностических критериев для оценки состояния почечного трансплантата у детей, и возникающих в нем осложнений.
Цель исследования.
Улучшить качество обследования детей после аллотрансплантации почки в раннем послеоперационном периоде с помощью ультразвуковых методов исследования.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
Разработать ультразвуковые критерии сохранной функции почечного аллотрансплантата у детей;
Определить диагностическую значимость различных эхографических показателей в раннем послеоперационном периоде;
3. Выявить ультразвуковые критерии, позволяющие прогнозировать снижение
функции трансплантата в ранние сроки после операции;
Определить ранние (в течение 1 месяца после трансплантации) ультразвуковые критерии первично нефункционирующего трансплантата;
Разработать допплеровские критерии, позволяющие диагностировать влияние высокой концентрации циклоспорина на пересаженную почку.
Научная новизна.
По результатам проведенного исследования установлены критические сроки, позволяющие говорить о снижении или не восстановлении функции почки на ранних этапах после трансплантации, до начала их клинических проявлений.
Получены ультразвуковые признаки и допплеровские параметры кровотока на различных уровнях почечной артерии и почечной вены при нормальной, сниженной и отсутствующей функции пересаженной почки у детей при динамическом наблюдении в раннем послеоперационном периоде (РПОП).
Определены допплеровские критерии, позволяющие диагностировать влияние высоких доз циклоспорина на почечный аллотрансплантат (ПАТ) у детей до ее клинических и лабораторных проявлений.
Проведены диагностические параллели результатов ультразвукового исследования с классическими методами лабораторной диагностики.
Практическая ценность работы.
Доказана целесообразность использования цветовой и импульсной допплерографии для оценки функционального состояния коркового вещества и структур сосудистой стенки почки после трансплантации в раннем послеоперационном периоде.
Определены критические сроки, позволяющие прогнозировать снижение функции почки или первично нефункционирующий трансплантат (ПНФТ).
Внедрены в клиническую практику допплеровские параметры, позволяющие определить ранние проявления влияния высокой концентрации циклоспорина.
Предложенные ультразвуковые дифференциально-диагностические критерии позволят оказать помощь клиницистам при динамическом наблюдении за состоянием почечного аллотрансплантата в раннем послеоперационном периоде.
Связь работы с научными программами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития РФ, в рамках программы «Последипломное образование медицинских кадров 2002-2005г.» № 01200216501.
Личный вклад соискателя
Автор лично проводил ультразвуковые исследования, результаты которых были использованы в данной диссертационной работе. Им проанализированы всесторонние данные обследований, включая клинические и лабораторные, в сопоставлении с ультразвуковыми признаками заболеваний, произведена статистическая обработка материала, оформлены результаты исследований.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы отделений ультразвуковой диагностики ГУ Российской детской клинической больницы Росздрава. Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития РФ.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития РФ, кафедры педиатрии №3 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников отделений функциональной диагностики и трансплантации почки ГУ РДКБ Росздрава и ультразвуковой диагностики ГКДЦ ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова 5 декабря 2008 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них глава в монографии, 3 статьи, которые опубликованы в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК, 2 тезиса в сборниках докладов.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 159 страницах авторского текста и состоит из титульного листа, оглавления, введения, обзора литературы, 4 глав с изложением материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы состоит из 260 источника (в том числе 87 отечественных и 173 зарубежных). Работа иллюстрирована 40 таблицами, 97 рисунками.
История развития трансплантологии
Впервые пересадка почки была осуществлена в 1902 году, Ulman Е. в эксперименте пересадил почку от свиньи. Методику трансплантации почки у животных разработал в 1908 году Carrel А., применив при этом метод охлаждения почки перфузией и детально разработав методику сосудистого анастомоза, а также изучил механизм отторжения трансплантата. Исследования в этом направлении были продолжены Borst и Enderlen, которые в 1909 году обратили внимание на различие между реципиентом и трансплантатом. В 1926 году Williamsson Н. и Ibuka доказали необходимость совпадения реципиента и донора по группам крови [5,12].
Первая в мире аллотрансплантация почки человеку была проведена 3 апреля 1933 года Ю. Ю. Вороным, под руководством В. Н. Шамова. Был разработан принципиально новый подход к трансплантологии. Это была попытка спасти жизнь больного с отравлением сулемой. Почка функционировала 2 дня [14]. Первая успешно выполненная родственная трансплантация почки ребенку была выполнена в 1953 г. L. Michan [45,70]. В 1954 году в Бостоне была произведена успешная операция пересадки почки между однояйцовыми близнецами, а в 1955 году Hume, Merrill и Miller доложили о девяти пересадках почки от живых доноров. В этот же период Couch, Wilson и Hager было выполнено десять операций пересадки трупной почки человеку [5,12].
В 1965 году академик Б. В. Петровский выполнил первую в СССР пересадку почки от родственного донора, а спустя некоторое время - первую успешную пересадку от трупного донора [5]. С этого момента в нашей стране под руководством Б.В. Петровского, В.И. Шумакова, Н.А. Лопаткина, Г.И. Соловьева и др. происходило формирование и внедрение в клиническую практику службы гемодиализа и трансплантации почки [2,30,32,51,54,55,87].
Трансплантация почки может быть от живого и трупного донора. В настоящее время в основном пересаживают органы от трупных доноров. Отсутствие в нашей стране государственной программы развития донорства и трансплантологии дало толчок для развития родственной трансплантации, но ее процент на сегодняшний день не велик. Все более актуальным становится изъятие почек у так называемых субоптимальных доноров [52] — доноров пожилого (старше 50 лет) возраста, страдающих сахарным диабетом [207], атеросклерозом и артериальной гипертензией; а также доноров с нестабильной гемодинамикой и сниженной функцией почек [37,73,74,217,256]. Субоптимальное донорство — это один из факторов риска, увеличивающих частоту отсроченной функции и первично нефункционирующих трансплантатов [72,194]. В минуту через почечные артерии поступает 1,2 л крови, т.е. 20-25% от величины сердечного выброса. Существенным отличием почки от других органов является наличие в ней двух кругов кровообращения: большого - кортикального и малого -юкстамедуллярного. Такое строение почки впервые выявлено Trueta с соавт. (1947, 1953) на модели шоковой почки, а в дальнейшем подтверждено многими исследователями на интактных почках [46,250,251]. Наличие двух типов артериол и двух типов капилляров -клубочковых и перитубулярных, делает сосудистое русло почек отличным от других органов. Оба русла разделяются афферентными и эфферентными артериолами, и поэтому гидростатическое давление в перитубулярных капиллярах гораздо ниже, чем в клубочках [61].
Почка потребляет кислорода на 1г ткани больше, чем любой другой орган. Приблизительно 93%) от объема всей крови поступает в кору почки и попадает в клубочковые капилляры, где и осуществляется начальный этап мочеобразования. В самом корковом веществе кровоток выше в наружных слоях кортикальных нефронов (45-49%), в нефронах среднего слоя - 18-38% от всего кровотока. В юкстамедуллярных нефронах кровоток составляет 6-10% [40,69,28,78]. Реактивность сосудов кортикального и юкстамедулярного кругов кровообращения различна к разным эндо- и экзогенным агентам, что при патологических условиях приводит к перераспределению крови, и основная её масса начинает циркулировать по малому кругу. Это приводит к ишемии коры, вплоть до развития кортикальных некрозов почки. В своих опытах, и в частности по денервации почки, Trueta пришел к выводу, что почечное шунтирование связано с нервнорефлекторньши механизмами, спазмом артерий коркового слоя [250,251]. В дальнейшем шунтирование стали рассматривать как один из механизмов ауторегуляции почечного . кровотока. В случае с трансплантированной почкой эти механизмы приобретают особое значение.
Для объяснения механизма ауторегуляции предложено несколько гипотез, две из которых признаны основными: миогенный механизм саморегуляции и механизм тубулогломерулярной обратной связи. В обеспечении ауторегуляторных сосудистых реакций принимают участие дистальные отделы артериального русла почки (дуговые и междольковые артерии) и афферентные артериолы. При миогенном механизме в ответ на усиленное растяжение гладкая мускулатура сосудистой стенки сокращается, что и увеличивает сосудистое сопротивление. Ведущая роль механизма обратной связи в развитии регуляторного спазма или дилятации была подтверждена полной блокадой этих реакций при введении фуросемида [115]. Закономерность механизмов ауторегуляции была изучена в ряде экспериментальных исследований. В эксперименте на крысах [174] было доказано, что механизм обратной связи обеспечивает 30-50% от общего объема ауторегуляции. При изучении in vitro ауторегуляции в коре и мозговом веществе почки методом лазерной флоуметрии было доказано, что острая объемная нагрузка значительно нарушает ауторегуляцию в мозговом веществе при ее сохранности в коре, а сниженная объемная нагрузка сопровождается хорошей ауторегуляцией в обоих слоях почки. Механизм развития этих реакций неизвестен, но можно предположить, что основную роль играют вазоактивные вещества [29,192].
Функциональной единицей почки является нефрон, тесно связанный с сосудистой системой через приносящие сосуды, которые отходят от внутридольковых артерий, являющихся продолжением междольковых артерий (МДА). Междольковые артерии относятся к мелким сосудам резистивного типа, обладающим выраженной мышечной оболочкой. Сосудистая стенка МДА состоит из трех слоев: 1 - интимы (состоящей из эндотелиальных клеток); 2 - медии (в которой расположены слои гладкомышечных клеток); 3 - адвентиции (в основе которой расположены коллагеновые и эластические волокна, а также кровеносные сосуды и нервные стволики). Состояние сосудистой стенки является важной составляющей нормального кровоснабжения трансплантированной почки. Изменение тонуса этих сосудов, которое создается сокращением гладкомышечных клеток и изменяет диаметр сосуда, приводит к изменению периферического сопротивления и обеспечивает локальную регуляцию притока и оттока крови. Существуют два вида сосудистого тонуса: центральный (нейрогенный) и периферический (базальныи). Для пересаженных почек, находящихся в состоянии денервации, характерен второй вид. Базальныи тонус регулируется реакцией гладкомышечных клеток на растяжение, вазоактивными тканевыми метаболитами (аденозин, СОг, молочная кислота, H+ и др.), выработкой эндотелиоцитами биологически активных веществ с сосудодвигательной активностью (вазодилятаторы и вазоконстриктори). Наиболее мощным вазоконстриктором является эндотелии 1. Важнейшим сосудистым дилятатором является оксид азота (N0). Он продуцируется сосудистым эндотелием, обеспечивает выраженную релаксацию гладких мышц артерий, препятствует адгезии и агрегации тромбоцитов. Деформация эндотелиальных клеток стимулирует синтез N0, что приводит к активному расслаблению гладкомышечной клетки, а, следовательно, и самого сосуда.
Осложнения аллотрансплантации почки (характеристика кризов отторжения)..
После трансплантации возможно развитие различных иммунологических и не иммунологических осложнений. К иммунологическим осложнениям относится отторжение трансплантата, к неиммунологическим - тромбоз центральных сосудов почки, спонтанный разрыв трансплантата, острый канальцевый некроз, несостоятельность уретероцистоанастомоза, мочевой затек, некроз донорского отдела мочеточника, послеоперационные гематомы, лимфоцеле, нефротоксичность [3,4,22,66,74,122,147,198,220,255]. Иммунологический конфликт, который может возникнуть при аллотрансплантации почки, клинически проявляется реакцией отторжения — одним из самых серьезных осложнений пересадки почки. Совокупность процессов, которые развиваются при распознавании чужеродного трансплантата, называется реакцией отторжения трансплантата [53,171]. При отторжении протекают локальные и системные иммунные реакции, в которых принимают участие Т-лимфоциты, В-клетки, макрофаги и цитокины [193]. Во время отторжения развиваются местные воспалительные повреждения, которые морфологически проявляются в виде тубулоинтерстициального нефрита (клеточный или тубулоинтерстициальный тип отторжения) и артериита мелких и средних артерий, иногда с сопутствующим гломерулитом (сосудистый тип отторжения) [63,85,248]. В результате этих процессов функция трансплантата ухудшается или полностью утрачивается [6].
Опираясь на этиологию, клинические и патологические показатели, отторжение можно подразделить на сверхострое, ускоренное, острое и хроническое. Сверхострое отторжение развивается в течение нескольких минут или часов после включения почки в кровоток реципиента [177,202], при этом возникает тяжелое поражение сосудов, в том числе и тромбоз, в первую очередь артериол. Развившаяся в результате ишемия приводит к необратимым повреждениям в тканях трансплантата [218]. Предотвратить сверхострое отторжение можно, выполнив предварительно перекрестную пробу (кросс-матч) [66,138,167,168,169,210]. К сожалению, при всем разнообразии современных методик определение кросс-матча не исключает развития сверхострого отторжения не только у реципиентов с почечным аллотрансплантатом, но и при родственных пересадках с полным совпадением по HLА-антигенам [128].
Ускоренное острое отторжение развивается в течение нескольких дней после трансплантации (от 24 часов до 4 суток) и представляет собой промежуточную модель иммунного ответа между сверхострым и острым отторжением. Это отторжение происходит у сенсибилизированного (повторная трансплантация, гемотрансфузии) реципиента, в результате иммунологической памяти после пресенсибилизации и представляет собой сочетание повреждений клетками и антителами [66,106].
Острое отторжение развивается в течение нескольких дней или недель после пересадки. Это отторжение представляет собой системное воспалительное нарушение, развивающееся под воздействием высвобождающихся цитокинов. В основе острого отторжения лежит клеточная и гуморальная иммунная реакция, гистологически проявляющаяся тубулитом, васкулитом, инфильтрацией лейкоцитов. Острое отторжение может быть следствием клеточной реакции (интерстициальное отторжение), оно неплохо поддается лечению. Отторжение, которое развивается вследствие гуморальной иммунной реакции, приводящей к поражению сосудов трансплантата (сосудистое отторжение), поддается терапии гораздо хуже. Для смешанной формы острого отторжения характерны повреждения и паренхимы и сосудов приблизительно в равной степени [21,22,23,65,139].
Хроническое отторжение развивается постепенно в течение месяцев или лет и приводит к утрате трансплантата в отдаленные после операции сроки. Для него характерно склерозирование клубочков, атрофия канальцев, расслоение базальной мембраны и иптерстициальный фиброз. Патогенез хронического отторжения до конца неясен, но значение имеют как иммунные (аллоантигензависимые), так и не иммунные (аллоантигеннезависимые) механизмы [25,66,80].
Для профилактики и лечения отторжения используют различные многокомпонентные схемы терапии. Не менее серьезным, но более редким осложнением аллотрансплантации является тромбоз магистральных сосудов (от 0,9% до 7,6%) и спонтанный разрыв трансплантата (до 2%) [147,173,208,220,254]. Тромбоз почечной артерии является вторичным по отношению к тромбозу вены [199,209]. Точные причины острого тромбоза сосудов трансплантированной почки и ее спонтанного разрьша до конца неизвестны. Они могут иметь как иммунологический (следствие сверхострого, ускоренного, острого отторжения или иммунологически обусловленной коагулопатии), так и не иммунный характер. Однако в подавляющем большинстве случаев эти осложнения приводят к быстрой потере почки [21,22,23,81,147,173,199,208,220,254]. Реакция отторжения, тромбозы и спонтанные разрывы пересаженных почек это довольно грозные осложнения аллотрансплантации, их диагностике посвящено большое количество исследований, но эти состояния встречаются не во всех пересаженных органах. Классическое острое отторжение диагностируется примерно в 45% трансплантированных почек [41]. На наш взгляд более пристальное внимание следует обратить на ишемическое повреждение денервированных трансплантатов.
Особенности почечного аллотрансплантата 1 группы
Под нашим наблюдением находилось 55 детей, у которых первичная функция трансплантата была немедленная и к концу РПОП функция почки сохранялась нормальной. Пациентам данной группы после аллотрансплантации почки не было проведено ни одного сеанса гемо- или перитониального диализа. С первых суток у этих больных восстановилась мочевыделительная функция трансплантата, показатели азотемии после пересадки начали снижаться. Показатели креатинина у больных в первые сутки после пересадки не превышали 205 мкмоль/л. К третьим суткам мы наблюдали незначимый подъем креатинина до 229,65±25,81 мкмоль/л, и последующее его достоверное снижение (р 0,01). С 7 суток креатинин значимо не менялся, несмотря на незначительные колебания. Через 7 дней после операции и на протяжении всего РПОП показатели креатинина колебались в пределах от 119±9,55 до 106,20±11,18 мкмоль/л (таб. №6). Уровень клубочковой фильтрации определяли в конце РПОП, он составил 84,60±3,97 мл/мин/1,73м2. После аллотрансплантации почки дети получали терапию циклоспорином. Подавляющее большинство больных (82,46%) начали получать препарат в первые 4 суток после операции, и только 10 человек (17,54%) с 5-6 суток.
В РПОП произведено 608 комплексных ультразвуковых исследований ПАТ. В первые сутки первично функционирующий трансплантат имел бобовидную форму, паренхима была дифференцирована, корковый слой - четкий, пирамидки были видны отчетливо, чашечно-лоханочная система определялась хорошо. Проводилось измерение трансплантата — длины, ширины, толщины, объема; толщины паренхимы и коры; высоты и ширины пирамидок. При динамическом наблюдении в первую очередь обращали внимание на изменения объема почки, толщины паренхимы, и размеров пирамидок. Полученные результаты сравнивались с предыдущими показателями у конкретного больного. В течение РПОП топометрические параметры аллотрансплантатов менялись мало. Статистически значимых изменений длины трансплантата мы не выявили. Заметна динамика ширины почки в течение РПОП: 1 по 21 сутки отмечалась тенденция к увеличению, а далее, до 90 дня, уменьшение на 11,07% (р 0,01). За весь период наблюдения этот параметр стал меньше на 7,83%) (р 0,05). Несмотря на постоянные колебания, значимые изменения толщины трансплантата мы наблюдали только в первые 7 суток после пересадки (р 0,05). Объем пересаженной почки за период наблюдения колебался от 169,19 до 200,55 см3, и только за 14 последних дней РПОП он снизился на
Толщина ко ркового С лоя тран( шлантата к 18 суткам РПОП увел ичилась і ла 12,90% (р 0,05), затем мы регистрировали ее уменьшение до 0,91 ± 0,04 см (р 0,05) и это был самый низкий показатель за весь период наблюдения. В среднем толщина коркового слоя не превышала 1,00 см. Изменения размеров пирамидок в течение РПОП незначимые, исключением стало снижение их высоты на 10,78% (р 0,01) с 51 по 90 сутки (табл. № 7). Сопоставляя данные топометрии трансплантата с динамикой креатинина, мы получили среднюю обратную корреляционную зависимость между показателями креатинина плазмы крови и толщиной трансплантата (г = -0,45). Корреляция с остальными параметрами была низкая, либо отсутствовала. У большинства обследуемых трансплантатов васкуляризация коркового слоя составляла 4 балла с 1 суток после пересадки. В течение РПОП мы не наблюдали отсутствие васкуляризации коркового слоя (0 баллов), только дважды за весь период наблюдения, на 21 и 51-60 сутки, мы видели почки с васкуляризацией, оцененной в 1 балл. К 14 дню после операции отмечалось улучшение кровоснабжения коркового слоя до капсулы. К 21 суткам только у 51,7% трансплантатов МДА прослеживались до капсулы, у 22,49% почек васкуляризация коры снизилась по сравнению с первыми сутками. В дальнейшем мы регистрировали улучшение васкуляризации коры. К концу РПОП только у половины пересаженных почек мы видели сохранную васкуляризацию коркового слоя, а у 87,50% она была оценена в 4 и 3 балла. В результате исследования нам удалось получить корреляционную связь средней силы между креатинином плазмы крови и васкуляризацией коркового слоя, оцененной в 3 балла (г = - 0,62) и в 2 балла - (г = 0,53), а так же суммарной, 4 и 3 бальной васкуляризацией (г = - 0,52). Таблица № 8. Васкуляризация коркового слоя трансплантата 1 группы по данным ЦДК в различные сроки после аллотрансплантации (%) (n = 57) Чутки Васкуляризация коры Мозаичность Соотношение артериального и венозного компонентов 3 Архитектоника сосудистого русла и соотношение артериального и венозного компонентов у трансплантатов были полностью сохранены, либо имели небольшие изменения. В течение 3 недель после АТТП отмечалась тенденция к восстановлению кровотока в пересаженной почке. С 21 по 30 сутки увеличились изменения в архитектонике сосудистого русла за счет группы с выраженной мозаичностью кровотока. Только к концу РПОП отмечалась четкая тенденция к нормализации кровотока. Соотношение артериального и венозного компонентов в васкуляризации паренхимы трансплантата сохраняло постоянную тенденцию к снижению преобладания венозного компонента (табл. № 8). Выявлялась средней силы прямая корреляционная связь между креатинином плазмы крови и измененной архитектоникой, оцененной в 1 балл (г = 0,53). Динамика скоростных показателей кровотока на уровне ОПА и ОПВ трансплантатов в РПОП была невыраженная. На 10 и 30 сутки мы видели достоверное увеличение только средней скорости (р 0,05). Достоверное снижение всех скоростей мы смогли зарегистрировать только к концу периода наблюдения (р 0,05). В течение первой недели показатели индекса резистентности стабильные, а с 7 по 40 сутки РПОП мы регистрировали постоянные колебания RI. При этом все изменения RI в период с 10 по 30 сутки РПОП достоверны (р 0,05). За первые десять дней РПОП ускорение снизилось до 6,00±0,61 м/с2 (р 0,01), а к 18 дню - до 5,42±0,84 м/с2 (р 0,01). Достоверное увеличение As было зарегистрировано на 21 сутки (р 0,01). С 18 по 40 сутки показатели ускорения постоянно колебались, но менее выражено, чем показатели RI. С 50 дня мы наблюдали стойкое снижение ускорения, и к концу РПОП оно стало равным 6,28±0,80 м/с2.
Особенности почечного аллотрансплантата 3 группы
Под нашим наблюдением находились 18 детей (18 трансплантатов) с отсроченной первичной функцией. В РПОП мы наблюдали восстановление функции пересаженной почки. Все дети после пересадки почки продолжали получать лечение гемо- или перитониальным диализом, каждому ребенку было проведено от 2 до 9 сеансов диализа (4,56±0,61). После аллотрансплантации восстановление мочевыделительной функции трансплантата произошло на 3-7 сутки у 27,78% больных, на 8-14 сутки - у 50,00%, на 15-20 сутки - у 22,22%. Уровень креатинина плазмы крови в 1-3 сутки колебался в пределах 600-700 мкмоль/л, далее отмечалось его снижение. Только к 18 дню после трансплантации средний показатель креатинина приблизился к 300 мкмоль/л. Мы зарегистрировали снижение креатинина до 300 мкмоль/л на 7 сутки только у 2 больных (11,11%), к 14 дню креатинин снизился у 7 больных (38,89%), к 21 дню - у 5 больных (27,78%) и к 27 дню - у 4 детей (22,22%). К 14 дню снижение азотемии мы видели у 50% больных, а восстановление мочевыделительной функции у 77,78% больных. На 20 день РПОП мочевыделительная функция была восстановлена у всех больных, а шлаковыделительная только у 77,78%. На протяжении всего РПОП уровень креатинина постоянно снижался и к 90 суткам стал равным 100,02 ±8,15 мкмоль/л (табл. №18). Больные получали стандартную иммуносупрессивную терапию, в которую циклоспорин был введен в 1-3 сутки у 50,00% детей, на 4-7 сутки - у 38,89%, а на 13-17 сутки-у 11,11%. В раннем послеоперационном периоде было произведено 212 ультразвуковых исследований. В первые сутки трансплантаты имели бобовидную форму. Паренхима была умеренно повышенной эхогенности, иногда неоднородная, стенки сосудов повышенной эхогенности, корковый слой чаще «смазанный». Пирамидки определялись нечеткие, с повышением эхогенности по контуру за счет перифокальной реакции или повышения эхогенности стенок междолевых артерий, сосочки чаще повышенной эхогенности. Динамические изменения топометрических размеров трансплантата носили одинаковый характер. Мы регистрировали увеличение (р 0,05) линейных размеров почки и ее объема к 14 суткам, при этом только изменения толщины органа было недостоверными. Далее с 14 дня и до конца РПОП все линейные параметры и,объем уменьшились (р 0,05, 0,01). Достоверное увеличение толщины паренхимы и высоты пирамидок было зарегистрировано на 10 сутки (р 0,01), значимых изменений коркового слоя и ширины пирамидок в этот отрезок времени мы не увидели. В дальнейшем до конца периода наблюдения эти структуры почки уменьшили свои размеры (р 0,01, р 0,05) (табл. №19).
В РПОП нам удалось выявить среднюю и сильную прямую корреляционную связь между всеми топометрическими параметрами трансплантата и креатинином плазмы крови. Средняя связь с длиной (г=0,42), шириной (г=0,65) и объемом почки (г=0,69), толщиной ее паренхимы (г=0,53) и высотой пирамидок (г=0,69). Сильная корреляция с толщиной почки (г=0,78) и шириной пирамидок (г=0,86). В первые сутки после операции лишь у 15,8% трансплантатов васкуляризация паренхимы прослеживалась до капсулы. Больше чем у половины почек васкуляризация коркового слоя была снижена незначительно. В первые 7 дней васкуляризация коркового слоя, оцененная в 4 и 3 балла, сохранялась у подавляющего большинства трансплантатов, хотя количество почек, у которых МДА прослеживались до капсулы, уменьшилось вдвое. С 10 по 14 сутки стало заметно меньше почек (на 24,17%) с хорошо васкуляризованной корой. При дальнейшем наблюдении видна четкая тенденция к улучшению васкуляризации паренхимы. К концу РПОП у 73,3% пересаженных почек МДА прослеживалась до капсулы, у трети - дистальные отделы МДА определялись слабо. Архитектоника сосудистого русла и соотношение артериального и венозного компонентов в большинстве трансплантатов были сохранены. Анализируя динамику изменений архитектоники сосудистого русла, мы выделили период с 30 по 60 сутки после трансплантации, когда увеличилось число почек с резко выраженной мозаичностью (до 50% к 60 суткам) (табл. № 20). На протяжении всего периода наблюдения соотношение компонентов кровотока значимо не изменялось. В нашем исследовании мы получили сильную корреляционную зависимость между креатинином плазмы крови и васкуляризацией коркового слоя трансплантата, оцененной в 4 балла (г = - 0,77) и 2 балла (г = 0,76), и средней силы - в 3 балла (г = 0,64), 1 балл (г = 0,40) и суммарной (3 и 4 балльной) васкуляризацией (г = - 0,64). При анализе динамических изменений архитектоники сосудистого русла и соотношения компонентов кровотока, так же была получена корреляционная связь с креатинином плазмы крови: изменения архитектоники в 2 балла (г = 0,37) и 3 балла (г = - 0,42); изменения компонентов в 0 баллов (г = 0,52) , 1 балл (г = - 0,34) и 3 балла (г = 0,55). Изменения систолической и средней скоростей были идентичны. За весь период наблюдения изменения Vs были недостоверны, Vcp за это время выросла на 24,49% (р 0,05), также значимое увеличение (р 0,05) Vcp было зарегистрировано на 21 и 60 сутки. Мы отметили более стремительный (р 0,01) рост Vd к 50 суткам, а за весь РПОП Vd увеличилась на 42,61% (р 0,05). Необходимо отметить, что в течение всего периода наблюдения диастолическая скорость в ОПА трансплантатов не снижалась менее 8,74 см/с. Нами была выявлена сильная обратная корреляционная зависимость динамики скоростных показателей и креатинина плазмы крови: с Vs г = -0,70, с Vd г = -0,82, с Vcp г = -0,87. В 1 сутки после операции в ОПА трансплантатов индекс резистентности был высоким 0,83 ± 0,02. К 7 дню RI еще увеличился, а с 10 по 50 сутки наступил период спада, RI снизился на 14,46% (р 0,01). В оставшееся время РПОП индекс резистентности не превышал 0,77, колебания его были незначимыми. Тенденции изменения пульсационного индекса в ОПА трансплантатов такие же, как и RI. Однако к 7 суткам после операции PI увеличился на 17,76% (р 0,05), что значительно больше, чем увеличение RI за это же время. Среднее значение PI с 7 по 14 сутки превысило 2,00. К концу РПОП значения пульсационного индекса плавно снижались (р 0,01) и больше не превышали 1,70-1,75. Между индексами кровотока и креатинином плазмы крови мы выявили сильную прямую связь - с RI г=0,85, с PI г=0,83. В течение всего РПОП мы регистрировали колебания значений ускорения и его времени в ОПА трансплантатов. На фоне всех этих изменений необходимо отметить снижение (р 0,05) ускорения ниже 5,0 м/с2 на 7 сутки после трансплантации, что косвенно говорит о снижении тонуса стенки артерии. К 18 суткам мы регистрировали первый пик увеличения ускорения потока (р 0,05), максимально As выросло (р 0,01) к 40 дню, а затем вновь уменьшилось до 6,82 ± 1,45 м/с2 к концу РПОП.
