Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления об иммунной системе, ее изменчивости под влиянием факторов среды и методах диагностики иммунных нарушений 17
Анатомия и физиология иммунной системы у детей 17
Способы оценки состояния иммунной системы у детей 19
Актуальность проблемы влияния факторов среды на здоровье детского населения на современном этапе 23
Влияние химических токсикантов на иммунную систему 25
Строение и роль селезенки в деятельности иммунной системы 28
Причины увеличения селезенки и методы ее оценки 30
Строение и роль лимфатических узлов в деятельности иммунной системы 34
Этиология и патогенез увеличения лимфатических узлов 37
Методы оценки лимфатических узлов 40
Единая иммунная система слизистых оболочек (MALT) 40
Гипоиммунные состояния на фоне системной гиперплазии лимфоидной ткани у детей 41
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 45
2.1. Характеристика клинического материала и обследованных пациентов 45
2.2. Методы исследования 56
ГЛАВА 3. Научное обоснование новых эхографических нормативных критериев опенки селезенки у детей 63
3.1 Анализ ультразвуковой морфометрии селезенки у здоровых детей с учетом возраста и половой принадлежности 63
3.2 Обоснование критерия оценки относительных размеров селезенки у детей методом ультразвуковой диагностики - коэффициента массы селезенки 74
3.3 Определение критериев оценки эхоструктуры селезенки у детей методом ультразвуковой диагностики 81
3.4 Оценка органного кровотока методом импульсной допплерометрии в селезеночной артерии и вене у детей 89
3.5 Анализ распространенности добавочной селезенки у детей по результатам ультразвукового исследования 93
ГЛАВА 4. Оценка коэффициента массы селезенки у детей в зависимости от возраста, пола, клинических и ультразвуковых данных. альтернативные методы ультразвуковой морфометрии селезенки 98
4.1 Возрастной анализ ультразвуковой морфометрии селезенки у детей
4.1.1 Возрастной анализ линейных размеров селезенки по данным ультразвукового исследования у детей 98
4.1.2 Анализ коэффициента массы селезенки по данным ультразвукового исследования у детей в зависимости от возрастай пола 101
4.2 Оценка ультразвуковых критериев оценки селезенки (эхоструктуры, наличие добавочной доли, органного кровотока ) в зависимости отКМС 105
4.2.1 Оценка зависимости эхоструктуры от коэффициента массы селезенки 106
4.2.2 Определение связи между наличием добавочной селезенки и значением коэффициента массы селезенки 107
4.2.3 Оценка зависимости органного кровотока от КМС 108
4.3 Установление связи заболеваемости детей по анкетным данным и характера нозологии со значением коэффициента массы селезенки 111
4.3.1 Связь заболеваемости детей по анкетным данным со значением коэффициента массы селезенки 112
4.3.2 Связь класса и нозологии болезни со значением КМС. 117
4.4 Обоснование альтернативного критерия оценки размеров селезенки у детей методом ультразвуковой диагностики - площади максимального продольного сечения и определение диапазона его нормативных значений 121
ГЛАВА 5. Обоснование коэффициента массы селезенки, как маркера системной реакции лимфоидной ткани в организме детей по данным аутопсии и ультразвукового исследования лимфатических узлов 135
5.1 Сравнительный анализ коэффициента массы селезенки по данным ультразвукового исследования и аутопсии 135
5.2 Установление взаимосвязи КМС с гистологической картиной органа по данным аутопсии 1 5.2.1 Зависимость коэффициента массы селезенки от гистологической картины белой пульпы 139
5.2.2 Зависимость коэффициента массы селезенки от кровенаполнения органа
5.3 Определение связи коэффициента массы селезенки с причиной смерти детей в возрастном аспекте 144
5.4 Определение оптимальных ультразвуковых критериев гиперпластической реактивности лимфатических узлов у детей и их взаимосвязь с коэффициентом массы селезенки 159
ГЛАВА 6. Взаимосвязь коэффициента массы селезенки у детей с лабораторными параметрами (общим клиническим, иммунологическим, иммуноферментным, биохимическим анализом крови) 171
6.1 Сравнительный анализ показателей общего анализа крови и коэффициента массы селезенки 171
6.2 Сравнительный анализ показателей иммунологического анализа крови в зависимости от значения коэффициента массы селезенки по данным ультразвукового исследования 177
6.3 Сравнительная оценка показателей иммуноферментного анализа крови в зависимости от значения коэффициента массы селезенки по данным ультразвукового исследования 183
6.4 Сравнительный анализ показателей биохимического анализа крови в зависимости от значения коэффициента массы селезенки по данным ультразвукового исследования 195
ГЛАВА 7. Ультразвуковые маркеры в гигиенической диагностике риск ассоциированных нарушений иммунной и эндокринной систем у детей 203
7.1 Ранжирование территорий с различным санитарно-гигиеническим состоянием по значению коэффициента массы селезенки 204
7.2 Сравнительный анализ показателей экотоксикантов в крови детей, проживающих на различных по санитарно-гигиеническому благополучию территориях 209
7.3 Воздействие металлов и органических соединений в крови на увеличение коэффициента массы селезенки у детей 214
7.4 Анализ взаимосвязи уровня специфических иммуноглобулинов в крови и коэффициента массы селезенки у детей, проживающих в условиях токсикантной нагрузки 220
7.5 Анализ влияния санитарно-гигиенического состояния территории на тиреоидный гомеостаз по данным УЗИ щитовидной железы 222
7.6 Количественный и качественный анализ территорий Пермского края по выбросу вредных веществ, влияющих на значение коэффициента массы селезенки 2 7.6.1 Количественный анализ выбросов предприятий в атмосферу промышленных территорий и их влияние на значение КМС 227
7.6.2 Качественный анализ выбросов предприятий в атмосферу промышленных территорий Пермского края и их влияние назначение КМС 229
Заключение 234
Выводы 253
Практические рекомендации 255
- Актуальность проблемы влияния факторов среды на здоровье детского населения на современном этапе
- Обоснование критерия оценки относительных размеров селезенки у детей методом ультразвуковой диагностики - коэффициента массы селезенки
- Анализ коэффициента массы селезенки по данным ультразвукового исследования у детей в зависимости от возрастай пола
- Зависимость коэффициента массы селезенки от гистологической картины белой пульпы
Актуальность проблемы влияния факторов среды на здоровье детского населения на современном этапе
Объективная оценка иммунитета у детей сохраняет свою актуальность в настоящее время, несмотря на развитие лабораторных и лучевых методов исследования, позволяющих анализировать анатомо-функциональные особенности всех органов центральной и периферической иммунной системы. Первым этапом оценки иммунной системы в практике врача-иммунолога является сбор данных анамнеза о количестве заболеваний в год и тяжести их течения, наличии оппортунистических инфекций, хронической аллергоиммунопатологии, вторым этапом - лабораторные диагностические тесты различного уровня.
Оценка иммунного статуса у детей на 1 клиническом этапе имеет ориентировочное значение и предназначена для констатации возможной вероятности неадекватного функционирования иммунной системы. Этот уровень предполагает сбор анамнеза пациента, изучение его жалоб и физикальный осмотр для выявления клинических маркёров изменений функции иммунной системы. Как правило, заподозрить нарушение функции иммунной системы можно при наличии у пациента частых (свыше 4 раз в год) и длительных респираторных инфекций. Но даже на уровне анализа анамнестических данных, определения частоты заболеваний ребенка в году и отнесения в группу часто и длительно болеющих (ЧДБ) - отсутствуют общепризнанные критерии, исчерпывающие и удовлетворяющие практическое здравоохранение. С 1986 года и до настоящего времени критерии отнесения в группу ЧДБ основаны на частоте повторных эпизодов ОРЗ в год и предложены В. Ю. Альбицким и А. А. Барановым: 4-6 и более раза[107, 110, 198]. Вместе с тем, на первых этапах изучения проблемы ЧДБ критерий частоты встречаемости ОРЗ за год для отнесения в диспансерную группу был полезным, поскольку послужил стимулом для выделения ЧДБ в отдельную диспансерную группу и привлек внимание исследователей к этой проблеме. Однако выявлены различные значения распространенности доли ЧДБ (от 6 до 34 %) среди всех детей, что вероятно связано с различием в методических подходах по определению этой группы детей[192].
Сложность определения четких критериев нарушений иммунитета у детей заключается в этапном созревании и развитии системы в постнатальном онтогенезе, зависимости от состояния организма и факторов окружающей среды. Спокойное состояние и разная степень функциональной активности в процессе реакции на изменения гомеостаза являются нормальным для иммунной системы. Необходимо отметить, что организм человека находится в различных условиях среды обитания и постоянно испытывает воздействие разнообразной антигенной нагрузки, что способствует значительной активации иммунной системы [205, 219, 273].
В связи с этим параметры, характеризующие иммунную систему, особенно в процессе возрастного созревания иммунитета, с одной стороны имеют очень широкий нормативный диапазон, а с другой - достаточно гомеостатичны в рамках обозначенного диапазона. Это связано с тем, что при любом состоянии организма иммунная система функционирует, но с разной степенью активности. Изменения лабораторных показателей характеризуют переход функционирования иммунной системы на новую активную ступень и отражают стадию и характер течения процесса иммунного реагирования [258, 259, 273].
Второй этап оценки иммунной системы - уровень лабораторных тестов различной глубины также сложен в оценках и интерпретациях, особенно в детском возрасте. Белковые гормоны и трофические факторы - цитокины, имеющие высокую биологическую активность при низком содержании в сыворотке, (интерлейкины, интерфероны, хемокины, лимфлпоэтины, фактор некроза опухолей) регулируют созревание и функцию клеток иммунной системы. Их распад происходит очень быстро - от 1 до нескольких десятков минут, в связи с чем достаточно сложно определить возрастной норматив этих показателей. Поэтому иммунный статус организма можно охарактеризовать, как количественную и качественную характеристику составных частей иммунной системы на определенном этапе развития организма или на определенной стадии заболевания [213]. Эволюция взглядов и подходов к оценке иммунограммы изменялась в соответствии с накоплением данных о механизмах функционирования иммунной системы. Далеко не всегда полученные данные иммунограммы можно с полной уверенностью расценить как тот или иной вид иммунопатологии, так как не всегда учитывается наличие скрытой и сопутствующей патологии, экологическая обстановка, в которой живет человек. Чтобы уменьшить вероятность ошибки в оценке иммунного статуса, было введено понятие об адаптивных и базисных показателях иммунограммы, как поправка на экологически вредное воздействие на человека (Петров Р.В., Михайленко А.Н., 1990) [172, 209].
Таким образом, учитывая сложность оценки иммунитета, и в определении понятия «иммунная недостаточность» пока не достигнуто полного единства мнений. Некоторые исследователи не делают различия между терминами «иммунная недостаточность» и «иммунодефициты». Однако иммунная недостаточность - это более широкое понятие, включающее в себя как иммунодефициты (англ. deficit - отсутствие, нехватка), т.е. крайне тяжелые ее формы, угрожающие жизни больного ребенка, так и гипоиммунные состояния -пограничные или функциональные дефекты иммунной системы, составляющие основу хронических микробно-воспалительных процессов [117].
Насчитывается около 40 вариантов врожденных генетически обусловленных первичных иммунодефицитов, которые диагностируются в детском возрасте. Вторичные иммунодефициты представляют собой изменения иммунной системы, обусловленные различными видами патологии или внешним воздействием. Внешними причинами вторичного иммунодефицита могут быть: облучение, воздействие химических веществ, вирусные и бактериальные инфекции, паразитарные воздействия, ВИЧ-инфекция, множественные обширные травмы, влияние лекарственных веществ, голодание и т.д. Внутренними причинами иммунодефицитных состояний являются злокачественные новообразования, системные болезни, тяжелые заболевания почек, печени, желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет. Проявлением вторичного иммунодефицитного состояния может быть хронический очаг инфекции, трудно поддающийся лечению, затяжные лихорадочные состояния. В большинстве случаев вторичной иммунной недостаточности снижение клеток иммунной системы не достигает степеней дефицита: чаще всего речь идет об умеренном снижении, о функциональных гипоиммунных состояниях или о транзиторной иммунодепрессии[155, 156, 255, 274].
Обоснование критерия оценки относительных размеров селезенки у детей методом ультразвуковой диагностики - коэффициента массы селезенки
Дальнейшее исследование ультразвуковых параметров(эхоструктуры, наличие добавочной доли, органного кровотока) строилось на сравнительном анализе в зависимости от относительных размеров селезенки. Все дети были разделены на 3 группы в зависимости от значения коэффициента массы селезенки: 1 группа имела значение коэффициента менее 2, 2 группа детей со значением КМС в пределах условно нормативного диапазона - от 2 до 4, и 3 группа - с увеличенным значением КМС, то есть более 4.При анализе наличия добавочных долей селезенки численный состав детей распределился следующим образом: 1 группу составил 81 человек, 2 -2052 человека, 3 группу - 362 человека. При исследовании допплерографических параметров кровотока в селезеночных сосудах все исследуемые дети были разделены по аналогичному принципу: в 1 группу вошли 22 человека. Вторую группу составило 264 ребенка, а к третьей группе были отнесены 94 ребенка.
Оценка взаимосвязи заболеваемости детей и коэффициента массы селезенки проведена на основании анализа анкетных данных 1887 детей. Все дети были разделены на 3 возрастные группы:
Анализ взаимосвязи коэффициента массы селезенки с заболеваемостью, был осуществлен с учетом возраста в зависимости от количества заболеваний в год: дети, болеющие острыми инфекциями или обострением хронических заболеваний до 4 раз и более.
Для выявления взаимосвязи нозологии и относительного размера селезенки всем исследуемым детям с определенным, по данным ультразвукового исследования, коэффициентом массы селезенки проведен анализ клинических диагнозов, верифицированных врачами научного центра в соответствии с МКБ-10 на основании клинических и лабораторных данных.
У детей с избытком и дефицитом массы тела объективная оценка с использованием КМС затруднена, в связи с этим, на основании 838 измерений показателя площади максимального продольного сечения селезенки методом ультразвуковой диагностики и анализа построения математической линейной регрессионной модели, была получена расчетная формула определения площади максимального продольного сечения селезенки по линейным размерам. Затем проведен ретроспективный анализ данных ультразвукового исследования с применением разработанной формулы для расчёта площади сечения селезенки 4100 детям в возрасте от 3 до 15 лет, обследованным амбулаторно и в условиях стационара в период с 2007 по 2012 год. В результате были получены нормативные значения площади максимального продольного сечения селезенки, определяемые при стандартном ультразвуковом исследовании.
Для подтверждения объективности нового ультразвукового критерия оценки размеров селезенки - метода определения коэффициента массы органа, на 3 этапе работы проведено патоморфологическое исследование. Для определения реального значения коэффициента массы селезенки с учетом оценки массы трупа и массы органа, а также выявления связи причин смерти с КМС, было проведено исследование протоколов вскрытий и экспертных заключений 143 детей от 1 суток до 17 лет по данным Пермского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы за 2012-2013 годы. По возрастному составу, для сравнительного анализа с данными ультразвукового исследования, все дети были разделены на 4 возрастные группы: до 2 лет (64 человека), 2-7 лет (21 человек), 8-11 лет (14 человек)12-17 лет (44 человека). Из общего числа детей, 102 детям было проведено морфогистологическое исследование микропрепаратов селезенки и других органов центральной и периферической иммунной системы.
На 4 этапе исследования, для определения взаимосвязи изменения периферических лимфатических узлов с увеличением КМС, был проведен анализ влияния значения коэффициента массы селезенки на ультразвуковые параметры лимфоузлов двух регионарных зон: лимфатических узлов шеи (югуло-дигастрального узла, средних глубоких латеральных яремных лимфатических узлов), и лимфатических узлов брыжейки кишки. Ультразвуковая оценка всех вышеперечисленных групп лимфатических узлов была выполнена 300 детям в возрасте от 2 до 17 лет из общего числа исследуемых детей методом случайной выборки параллельно с оценкой селезенки и расчетом коэффициента массы органа.
Анализ связи ультразвуковых параметров лимфатических узлов с относительным размером селезенки осуществлялся на основании деления детей по значению коэффициента массы: КМС 4 либо КМ04 и с учетом возрастного аспекта. Исследуемые дети были разделены на 3 возрастные группы: 1 группа 2-7 лет (133 человека), вторая группа 8-11 лет (106 человек), втретья группа 12 -17 (61 человек).
На 5 этапе исследования была проанализирована взаимосвязь коэффициента массы селезенки по данным ультразвукового исследования с лабораторными параметрами: общего клинического, иммунологического, иммуноферментного, биохимического анализов крови.
Оценка связи значения коэффициента массы селезенки с клиническим анализом кровибыла выполнена на основании исследования 3506 детей в 2010-2013 годах, которым наряду с ультразвуковой оценкой размеров селезенки и определением коэффициента массы органа, выполнена стандартная клиническая гемограмма.Учитывая зависимость ряда параметров гемограммы от возраста, все исследуемые дети были разделены на 3 возрастные группы: 2-7 лет (1498 детей), 8-11 лет (1207 детей), 12-17 лет (801 ребенок).
Исходя из возрастного анализа значенийКМС и взаимосвязи этого параметра с заболеваемостью детей, был сделан вывод, что адаптивное изменение селезенки на фоне антигенной стимуляции в каждой возрастной группе характеризуется различным значением коэффициента массы органа: в дошкольном возрасте диапазон значений КМС шире и соответствует 2- 4, в младшем школьном возрасте (8-11 лет) разброс нормативных значений КМС снижаетсяот 2 до 3,5.В старшей возрастной группе (12-17 лет) адаптивное напряжение селезенки происходит при значении КМС - 3,0. В соответствии с обозначенными возрастными нормативными диапазонами коэффициента массы селезенки,для выявления возможного изменения основного клеточного состава периферической крови у детей с увеличением селезенки, а также с уменьшением её размеров, дети каждой возрастной группы были разделены на 3 подгруппы в зависимости от значения КМС: нормальный, больше установленной нормы, меньше установленной нормы.
Результаты патогистологического исследования и общего анализа крови показали, что наиболее выражены системные гиперпластические процессы лимфоидной ткани в периферических органах иммунной системы, а также, сопутствующие этим процессам изменения лабораторных показателей анализа крови, у детей в возрасте 2-7 лет. В связи с этим, дальнейшее изучение лабораторных тестов и более глубокое исследование иммунологических, иммуноферментных и биохимических исследований, было проведено только в младшей возрастной группе с делением на 3 подгруппы в зависимости от значения КМС: нормальный (2-4), меньше установленной нормы( 2), больше установленной нормы ( 2).
Сравнительный анализ показателей общей иммунограммы с относительным размером селезенки по данным УЗИ выполнен 1449 детям. Из общего числа детей 711 методом случайной выборки проведено CD-типирование клеток. Необходимо отметить, что отдельные показатели выполнены меньшему числу детей. В общей сумме выполнено 18255 иммунологических лабораторных тестов.
Анализ коэффициента массы селезенки по данным ультразвукового исследования у детей в зависимости от возрастай пола
Одним из критериев нормального функционирования иммунной системы ребенка является количество острых или обострение хронических заболеваний в течение года. Заболеваемость детейявляется одним изфакторов, который существенно влияет на их развитие. Термин «часто болеющие дети» обозначает группу детей, характеризующуюся более высоким, чем их сверстники уровнем заболеваемости острыми респираторными инфекциями. По данным некоторых исследователей к группе часто болеющих детейотносят тех, кто переносят в течение года 4 и более острых заболеваний. Особенно велик удельный вес часто болеющих детей среди дошкольного и раннего школьного возраста, что часто приводит к хронизации процесса и отклонениями от нормы показателей функционального состояния организма.
Повышенная антигенная нагрузка, возникающая на фоне частых инфекций, изменяет функциональное состояние иммунитета. В связи с тем, что селезенка является самым крупным органом периферической иммунной системы, можно предположить адаптивное изменение ее размеров и КМС, отражающего отношение селезеночной массы к массе тела.
Связь заболеваемости детей по анкетным данным со значением коэффициента массы селезенки. Оценка взаимосвязи заболеваемости и значения КМС проведена на основании анализа анкетных данных 1887 детей, находившихся на стационарном лечении либо на амбулаторном приеме в ФБУН «ФНЦ МПТ УРЗН», которым было выполнено УЗИ селезенки с расчетом коэффициента массы органа. Все дети были разделены на 3 возрастные группы, учитывающие критические периоды становления и развития иммунной системы. В 1 группу вошли дети дошкольного возраста 3-7 лет, который примерно соответствует 4 критическому периоду становления (4-6 лет) в количестве 849 человек. Вторую группу составили 643 человека 8-11 лет, и третью группу - 405 человек 12-15 лет. Каждая группа была разделена на 2 подгруппы по количеству заболеваний в году на основании анкет, заполненных родителями: дети, болеющие острыми инфекциями или обострением хронических процессов до 4 раз и более 4 раз в году.В таблице 4.3.1 представлена сравнительная оценка среднегруппового значения КМС в различных возрастных группах, в зависимости от количества заболеваний в году по результатам анкетирования родителей. Сравнительный анализ показал, что КМС в группе часто болеющих детей имеет большее значение. В группе дошкольного возраста у часто болеющих детей значение КМС составило 3,88±0,14, что достоверно(р 0,05) больше 3,69±0,12 - значения этого параметра в группе редко болеющих детей. В возрастной группе 8-11 лет значение КМС у часто болеющих достоверно (р 0,05) выше (3,62±0,16), чем у детей болеющих до 3 раз в год (3,31±0,10). В возрасте 12-15 лет среднегрупповое значение КМС часто болеющих составило 3,33±0,23, что не достоверно (р 0,05) выше, чем в подгруппе редко болеющих подростков- 3,20±0,13.
Таким образом, сравнительный анализ КМС показал, что среднегрупповые значения этого параметра достоверно увеличивается на фоне частых простудных заболеваний или обострений хронических процессов, что может быть связано с активацией клеточного иммуногенеза в селезенке и увеличением доли лимфоидных фолликулов. Разница в значении КМС является достоверной лишь до 11 лет, у часто болеющих подростков этот показатель увеличивается статистически не значимо.
Опираясь на представленные вышеисследования, можно заключить, что величина коэффициента массы селезенки находится в узком диапазоне: от 2,9 до 3,3 у всехвозрастных групп и диапазон значений КМС у детей, соответствующий условной норме составляет примерно от 2 до 4. Исходя из вышеизложенного, был проведен анализ долевого соотношения различных по значению КМС в зависимости от заболеваемости детей по результатам анкетных данных в различных возрастных группах. В каждой обозначенной возрастной группе и подгруппе, характеризующейся количеством острых заболеваний в году, был определен процент детей, у которых значение КМС соответствует условной норме (2 - 4), меньше ( 2) и больше нормы ( 4).
Сравнительный анализ, представленный на рисунке 4.3.1.показал, что доля детей со значением КМС больше условной нормы в подгруппе часто болеющих достоверно (р 0,05) выше, чем в подгруппе редко болеющих в возрасте от 3 до 11 лет.
Так, в первой возрастной группе (3-7лет) увеличение КМС у часто болеющих детей определялось в 38,4 % случаев, а у редко болеющих - лишь в 31,9% случаев. Во второй возрастной группе (8-11 лет) у 33,3% детейболеющих более 3 раз в году коэффициент массы селезенки был выше условной нормы, а у редко болеющих детей лишь у 23,1% случаев. В пубертатном периоде независимо от количества заболеваний в году доля детей с повышением КМС наблюдалось в одинаковой мере: в 17,2% случаев у часто болеющих и в 18,3% случаев у редко болеющих.
Необходимо отметить, что доля детей, имеющих увеличенный КМС, с возрастом прогрессивно уменьшается более чем в 2 раза в подгруппе часто болеющих детей от 38,4 % до 17,2%. У редко болеющих детей динамика изменения КМС несколько иная: в дошкольном возрасте увеличение КМС имеют 31,9%, в возрасте 8-11 лет доля детей с увеличенной селезенкой - 23,1% , а затем уменьшается до 18,3%, то есть уменьшение происходит в 1,7 раза. Таким образом, можно сделать вывод, что доля детей с увеличенной селезенкой среди болеющих детей достоверно (р 0,05) больше в возрастной период от 3 до 11 лет, то есть адаптивное увеличение селезеночной массы в ответ на избыточную антигенную стимуляцию происходит у детей дошкольного и младшего школьного возраста.
Проведенное нами ранее популяционное исследование по определению условного норматива коэффициента массы селезенки показало, что разброс значений КМС колеблется в широких пределах, но основной массив значений коэффициента находится в диапазоне 2-4. Несмотря на то, что условием отбора в опытную группу было отсутствие у детей острых болезнейи обострения хронических заболеваний, в предшествующие исследованию 3 месяца, полностью исключить воздействие антигенной стимуляции невозможно. Кроме того, целью исследования было определение нормы коэффициента массы селезенки в популяции детей, посещающих дошкольные и школьные учреждения и проживающих в различных условиях среды обитания. Поэтому норма значения КМСот 2до 4 позиционируется как условная и не исключает того, что адаптивное увеличение коэффициента массы селезенки входит в предлагаемый норматив. Для установления возможного порогового значения КМС , которое характеризует адаптивное увеличениеразмеров селезенки у часто болеющих детей был проведен сравнительный анализ долевого соотношенияотличных по значению коэффициентов массы селезенки, с пошаговым ранжированием значения КМС на 0,5, в различных возрастных группах. Данные этого анализа представлены в таблице 4.3.2.
Зависимость коэффициента массы селезенки от гистологической картины белой пульпы
Результаты наших исследований продемонстрировали, что коэффициент массы селезенки является системным маркером состояния лимфоидной ткани в периферических органах иммунитета у детей. Системность реакции лимфоидных органов в виде гиперпластических процессов в фолликулах селезенки и лимфатических узлов, лимфоидных образований пищеварительного тракта, слизистой оболочки бронхов, мочевых путей, почек, миндалин сопровождается хронической иммунно-эндокринной недостаточностью и иммунодефицитным состоянием, приводящим иногда к неблагоприятному исходу. Поэтому необходимым условием для диагностики таких нарушений иммунитета является определение критериев нормы и патологических изменений в периферических органах иммунной системы. Наряду с оценкой селезенки, ультразвуковое исследование является достаточно информативной и доступной в применении методикой для анализа периферических лимфатических узлов. Точность ультразвуковогоисследования (УЗИ) в выявлении изменённых лимфатических узлов различна, во многомона зависит от локализации лимфатических узлов,опыта исследователя и класса ультразвукового сканера. Однако, специфичность УЗИ в выявлении и дифференциальнойдиагностике поражения лимфатических узлов достигает 90-95 % [12, 100, 141, 267].
Для определения взаимосвязи изменения периферических лимфатических узлов с увеличением КМС, был проведен анализ влияния увеличения коэффициента массы селезенки на ультразвуковые параметры определенных групп лимфоузлов. Размеры и структура лимфатических узлов в различных анатомических областях, а соответственно и ультразвуковая картина не только патологически измененных, но и клинически здоровых лимфатических узлов очень вариабельна. В организме по различным данным начитывается до 150 групп, в которых содержатся от 400 до 700 лимфатических узлов [235].
Для оценки лимфоузлов у детей, как маркера состояния иммунной системы, были выбраны 2 регионарные зоны, как области наибольшего антигенного раздражения: лимфатические узлы шеи и брыжейки тонкой кишки.Слизистые оболочки дыхательной и пищеварительной систем наиболее подвержены антигенному воздействию, т.к. они находятся на основных путях поступления внешних антигенов в организм человека (алиментарный и аэрогенный).
Лимфатические узлы являются вторым барьером после слизистых оболочек на пути инфекции. Среди лимфоузлов шеи для анализа были выбран югуло-дигастральный узел(или ЛУ Кютнера) - наиболее крупный глубокий шейный лимфатический узел, собирающий лимфу, как непосредственно от органов и тканей, так и от других лимфоузлов, то есть являющийся лимфоузлом первого и второго порядка. Его размеры могут достигать в норме 30 мм и он является коллектором верхних лимфатических узлов шеи и непосредственно слизистых верхних дыхательных путей [191].
Этот лимфатический узел является оптимальным для исследования у детей, как наиболее крупный и доступный ультразвуковой визуализации, расположенный в верхней трети шеи на пересечении внутренней яремной вены с задним брюшком двубрюшной мышцы (Рис.5.4.1).
Среди лимфоузлов шеи также были исследованы средние глубокие латеральные яремные лимфатические узлы, которые локализованы в средней трети шеи кпереди от яремной вены между грудино-ключично-сосцевидной и трапецивидной мышцами (Рис.5.4.2).
Эти узлы также оптимально доступныультразвуковому сканирования у детей. По данным литературы у взрослых в норме они имеют размер от 1 до 30 мм и дренируют назальную ямку, миндалины, язык, твердое небо, щитовидную железу, ухо, подчелюстную и подъязычную слюнные железы через верхние лимфатические узлы, являясь узлами 2-3 порядка. Количество всех латеральных яремных лимфатических узлов варьирует от 11 до 68.
Анализ югуло-дигастрального и глубоких латеральных яремных лимфатических узлов проводился только с левой стороны, в связи с тем, что проводя двустороннее исследование на начальном этапе, достоверных различий при оценке лимфоузлов справа и слева получено не было, что подтверждается данными анатомических исследований [235].
Вторая зона анализируемых лимфоузлов- это мезентериальные лимфоузлы -группа висцеральных узлов, расположенных в брыжейке тонкой кишки. Лимфатических узлов в брыжейке тонкой кишки по данным разных авторов насчитывается от 100 до 200. Локализованы они в 3 ряда: непосредственно у стенки кишки, у корня брыжейки и в середине брыжейки кишки. Оптимально доступна для визуализации именно это последняя группа мезентериальных лимфатических узлов. Ультразвуковое сканирование лимфоузлов производилось справа в околопупочной области, по ходу брыжейки тонкой кишки (Рис.5.4.3).
Ультразвуковая оценка всех вышеперечисленных групп лимфатических узлов была выполнена 300 детям в возрасте от 2 до 17 лет из общего числа исследуемых детей методом случайной выборки параллельно с оценкой коэффициента массы селезенки.Необходимо обозначить, что объектом морфометрии выбирался наиболее крупный из визуализируемых в группе лимфатических узлов.
Учитывая, возрастные особенности созревания иммунной системы у детей, и проведенный нами анализ, демонстрирующий зависимость количества лимфоидной ткани в организме от возраста, исследуемые дети были разделены на возрастные группы. Первую группу составили дети от 2 до 7 лет (133 человека), вторую - от 8 до 12 лет (106 человек), и в третью группу вошел 61 ребенок от 12 до 17 лет. Каждая возрастная группа была поделена на 2 подгруппы в зависимости от значения коэффициента массы селезенки: в первую вошли дети с нормальным КМС (от 2до 4), а во вторую те, у кого этот КМС превышал пороговое значение 4. Необходимо отметить, как было обозначено ранее, что дети с острыми респираторными и обострением хронических заболеваний, онкологическими и лимфопролиферативными заболеваниями не входили в состав исследуемой группы. Таким образом, учитывая результаты различных предшествующих научных исследований, нельзя исключать в исследуемой группе лишь детей с наличием доброкачественной реактивной гиперплазии лимфатических узлов. Практически все исследуемые узлы имели характерную кортико-медуллярную дифференцировку, ровный контур и овальную форму. По остальным исследуемым ультразвуковым критериям сравнительный анализ мезентериальных, средних глубоких латеральных яремных и югуло-дигастрального лимфоузлов у детей от 2 до 7 лет представлен в таблице 5.4.1.
![Рентгеноморфологическая и функциональная оценка состояния легочной ткани при эмфиземе легких и пневмосклерозе [Электронный ресурс]](/i/i/4374/212464.png "Рентгеноморфологическая и функциональная оценка состояния легочной ткани при эмфиземе легких и пневмосклерозе [Электронный ресурс] Кочура Виктор Иванович")
