Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Характеристика клинического материала 32
2.2. Методы исследования 37
ГЛАВА 3. Оценка структуры и распространенности тиреоиднои патологии у детей пермского региона, проживающих в различных по йодному насыщению и антропогенной нагрузке районах 42
3.1. Анализ степени йодного дефицита на территориях Пермской области 42
3.2. Оценка территорий по уровню и спектру природно-техногенного воздействия 45
3.3. Количественный и качественный анализ территориальных зон по выбросу экологически вредных веществ, имеющих 1, 2, 3 класс опасности 48
3.4. Распространенность и структура тиреоиднои патологии, на основании данных ультразвукового исследования, у детей обозначенных групп территорий 55
3.4.1. Оценка тиреоидного объема на территориях 3 зон 55
3.4.2. Динамика распространенности тиромегалий у детей Пермского региона в возрастном аспекте 60
3.4.3. Оценка эхоструктуры щитовидной железы на территориях 3 зон 63
3.4.4. Анализ распространенности нарушений эхоструктуры тиреоиднои ткани у детей Пермского региона в возрастном аспекте 69
3.4.5. Взаимосвязь абсолютного значения тиреоидного объема и изменения эхоструктуры щитовидной железы на исследуемых территориях 73
3.5. Распространенность узловой тиреоиднои патологии и локальных кистозно-дегенеративных изменений фолликулов на основании данных ультразвукового исследования у детей различного возраста на территориях Пермского региона 77
3.6. Резюме 79
ГЛАВА 4. Особенности накопления антропогенных веществ в биосредах детей с измененной эхоструктурой щитовидной железы и риск воздействия экотоксикантов на иммунную систему и тиреоидный гормоногенез 81
4.1. Сравнительный анализ показателей экотоксикантов в биосредах детей с нарушением эхоструктуры тиреоиднои ткани с региональными нормативами 83
4.1.1. Результаты оценки элементного состава биосред по уровню тяжелых металлов-контаминантов и эссенциальных металлов в крови детей с минимальными изменениями эхоструктуры тиреоиднои ткани 83
4.1.2. Токсичные органические соединения в крови у детей с измененной эхоструктурой ткани щитовидной железы 87
4.2. Влияние концентрации металлов на риск изменений показателей иммунологического и тиреоидного гомеостаза у детей с нарушенной эхоструктурой тиреоиднои ткани 92
4.3. Резюме... 102
ГЛАВА 5. Взаимосвязь цитоморфологических изменении щитовидной железы с ультразвуковыми, иммунологическими, клиническими показателями. оптимизация критериев диагностики тиреоидной патологии у детей пермского региона 104
5.1. Цнтоморфологическая оценка тиреоидной ткани детей с минимальными ультразвуковыми изменениями эхоструктуры щитовидной железы 105
5.2. Характеристика показателей кровотока в тиреоидной ткани у детей с изменением эхоструктуры в зависимости от результатов цитологического исследования 109
5.2.1. Импульсная допплерометрия и оценка систолической и диастолической скоростей кровотока в тиреоидных артериях 109
5.2.2. Качественная оценка степени васкуляризации щитовидной железы в зависимости от результатов цитологического исследования 116
5.2.3. Зависимость индекса резистентности мелких артерий щитовидной железы от характера патологического процесса 119
5.2.4. Зависимость пульсационного индекса мелких артерий щитовидной железы от характера патологического процесса 123
5.3. Анализ и нозологическая структура сопутствующей патологии у детей в зависимости от показателей цитологического исследования щитовидной железы 128
5.4. Функциональное состояние щитовидной железы у детей в зависимости от характера патологического процесса в тиреоидной ткани 132
5.5. Увеличение тиреоидного объема щитовидной железы у детей в зависимости от патологического процесса в тиреоидной ткани, выявленного при цитологическом исследовании 136
5.6. Резюме 138
Заключение 141
Выводы 159
Практические рекомендации 160
Список литературы 162
Перечень принятых сокращений 190
- Анализ степени йодного дефицита на территориях Пермской области
- Распространенность и структура тиреоиднои патологии, на основании данных ультразвукового исследования, у детей обозначенных групп территорий
- Сравнительный анализ показателей экотоксикантов в биосредах детей с нарушением эхоструктуры тиреоиднои ткани с региональными нормативами
- Цнтоморфологическая оценка тиреоидной ткани детей с минимальными ультразвуковыми изменениями эхоструктуры щитовидной железы
Введение к работе
В настоящее время все отчетливее проявляется влияние геохимических и техногенных факторов окружающей среды на состояние здоровья детей и зависимость показателей заболеваемости от территории проживания. Среди факторов, формирующих состояние здоровья, экологический является одним из ведущих (Г.Г.Онищенко, Ю.А.Рахманин, 1995-2005; А.И.Потапов, 1999; Т.Р.Коваленко, 2000; Н.В.Зайцева, 2002).
В последние годы широко изучается влияние факторов внешней среды на развитие заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) у детей, так как разнообразная тиреоидная патология начинает формироваться в детском возрасте, имеет тенденцию к неуклонному росту и распространению и занимает ведущее место в структуре эндокринных заболеваний (Э.П.Касаткина, 1999; В.В.Утенина, 1999; И.И.Дедов и соавт., 1998-2000; Д.Е.Шилин, 2002 и др.). Особенно велика распространенность заболеваний щитовидной железы в регионах, имеющих дефицит содержания йода в биосфере. Дефицит этого микроэлемента на всей территории России очень велик и охватывает до 70% населения (А.А.Баранов, 1999; М.Б.Анциферов,. 1999).
В сочетании с широким распространением йодного дефицита, неблагоприятное воздействие на рост зобной эндемии оказывает антропогенное загрязнение окружающей среды (В.И.Князев, 1996; Л.А.Щеплягина, 1999; О.П.Ликашина, 2000; М.В.Велданова, 2001). При высокой техногенной нагрузке зобная эндемия приобретает специфические черты, обусловленные как прямым действием ксенобиотиков на организм ребенка, так и нарушением микроэлементного обмена в связи с повышением концентрации в окружающей среде различных химических агентов. (Л.П.Гульченко, Б.А.Ревич, Н. Д.Антипова, 1998).
Вышеуказанные факторы обуславливают комплексный характер поражения щитовидной железы у детей и различную нозологическую структуру тиреопатий. В последние годы наряду с увеличением распространенности, изменилась структура нетоксического зоба, доля аутоиммунного тиреоидита (АИТ) в которой значительно выросла и составляет от 10% до 32%, в зависимости от уровня обеспечения региона йодом и влияния различных антропогенных воздействий биосферы (Д.Е.Шилин, 2002; Н.В.Карташова, 2003). Ввиду региональных особенностей йодного обеспечения, наличия различных струмогенных факторов, разнообразия ксенобиальной нагрузки и микро- и макроэлементного обеспечения, тиреоидная патология в каждом регионе имеет особенности формирования.
Пермский регион является промышленно развитой территорией Западного Урала и характеризуется йодным дефицитом легкой и средней степени тяжести в сочетании с неравномерным техногенным загрязнением и различной геохимической нагрузкой. (Н.В.Зайцева, 2002; М.А.Землянова 2002). Вместе с тем, распространенность тиреоидной патологии на территории Пермского региона, влияние комплексных техногенных факторов в сочетании с йодным дефицитом разной степени тяжести на формирование тиреопатий у детей изучены недостаточно.
Наиболее оптимальным для диагностики заболеваний щитовидной железы у детей является ультразвуковое сканирование, как метод с высокой информативностью, неинвазивностью, а также возможностью проведения широких профилактических осмотров и динамического наблюдения. (Г.А.Рюмин, 1997; М.И.Пыков, 2001). В связи с усовершенствованием ультразвукового оборудования диагностические возможности этого метода расширились, но, вместе с тем, остается актуальной дифференциальная диагностика нозологических форм тиреоидной патологии.
Патология ЩЖ у детей зачастую протекает бессимптомно и не имеет характерных клинических проявлений (Н.В.Криницкая, 1999). Требуют научного подтверждения факторы риска, влияющие на формирование тиреоидной патологии в Пермском крае, остается актуальной выявление взаимосвязи эхографических изменений с лабораторными параметрами, сопутствующими соматическими заболеваниями, а также с цитоморфологической диагностикой. Остаются неизученными научные аспекты мониторинга морфо-функционального состояния щитовидной железы и раннего выявления тиреоиднои патологии у детей, проживающих на экологически неблагополучных территориях.
Цель исследования: охарактеризовать условия и механизмы формирования тиреоиднои патологии и научно обосновать критерии ее ранней ультразвуковой диагностики у детей, подверженных воздействию геохимических и техногенных факторов риска, на примере Пермского региона.
Задачи исследования:
1. Определить источники и характер химической техногенной нагрузки территорий с различным уровнем природно-обусловленного йодного дефицита.
2. Оценить распространенность и структуру тиреоиднои патологии у детей с учетом возрастного аспекта и территории проживания, на основании данных ультразвукового исследования (УЗИ).
3. Провести сравнительную оценку результатов углубленных химико-аналитических исследований детей с нарушенной эхоструктурой тиреоиднои ткани, проживающих на территориях с высоким уровнем техногенной нагрузки и природно-обусловленным дефицитом йода, и детей с экологически благополучных территорий. Установить системные взаимосвязи между экспозицией химических соединений и иммунно-тиреоидной функцией.
4. Определить цитоморфологические аспекты нарушений эхоструктуры щитовидной железы по типу «малоизмененная ткань» у детей.
5. Предложить критерии ультразвуковой диагностики, характеризующие аутоиммунный процесс в тиреоиднои ткани, клинически оценить сопутствующую патологию и состояние тиреоидного гормоногенеза у детей с контаминацией биосред тиреотропными соединениями.
Научная новизна работы.
Дана гигиеническая оценка и установлена эпидемиологическая особенность распространенности зобной трансформации (ЗТ) у детей с учетом возрастного аспекта в условиях неблагоприятного техногенного воздействия и природного йодного дефицита. Показано, что тиреоидная патология в иоднасыщенных техногенных районах или под влиянием монофакторного недостатка йода, достоверно менее распространена в отличие от территорий, сочетающих природный йодный дефицит и антропогенную нагрузку.
Выявлено повышенное содержание контаминантов в биосредах детей, имеющих минимальные нарушения эхоструктуры тиреоидной ткани по данным УЗИ. Показано гигиенически значимое негативное влияние повышенных концентраций марганца, свинца, никеля и хрома в крови на изменение лабораторных иммунологических параметров и тиреоидный гомеостаз у детей с измененной эхоструктурой ткани щитовидной железы.
На основании цитоморфологического исследования установлено, что минимальные изменения эхоструктуры тиреоидной ткани, выявленные при ультразвуковом сканировании, являются преимущественно следствием различных стадий аутоиммунного процесса в щитовидной железе, либо результатом гиперплазии на фоне эндемического зоба (ЭЗ) смешанного генеза.
Установлено, что нормальные значения тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3), тиретропного гормона (ТТГ) и титра антител к тиреоидной пероксидазе (AT к ТПО) у детей не являются достаточным основанием отсутствия АИТ. В этой связи для оптимизации диагностики предложен комплекс и параметры ультразвуковых критериев аутоиммунного процесса в щитовидной железе у детей, определяемых при допплерометрии: снижение резистивньгх индексов; повышение показателей скорости кровотока в мелких артериях тиреоидной ткани; усиление васкуляризации тиреоидной ткани при цветовом допплеровском картировании (ЦДК).
Установлена взаимосвязь характера патологического процесса в щитовидной железе и степени увеличения тиреоидного объема: при АИТ под влиянием иммунопатологических механизмов, объем щитовидной железы увеличивается от верхней границы нормы в большей степени, чем при гиперпластических и гипертрофических процессах на фоне ЭЗ смешанного генеза.
Выявлена взаимосвязь аутоиммунного процесса в щитовидной железе у детей с другой аллергической патологией - преимущественно с аллергическими заболеваниями дыхательных путей, либо с аллергодерматозами.
Практическая значимость работы
Оценка характера, объема и источников химической техногенной нагрузки, различных по йодному насыщению районов Пермского края, позволила определить территории, имеющие высокую степень риска возникновения патологии ШЖ и включить их в планирование региональных целевых комплексных программ для использования в системах социально-гигиенического мониторинга и профилактики тиреоидной патологии у детей, проживающих в этих районах.
Установлено патологическое влияние тиреотропных контаминантов, содержащихся в биосредах, на иммунную и тиреоидную системы и выявлены патогенетически значимые взаимосвязи, провоцирующие аутоиммунные процессы в тиреоидной ткани у детей.
Определена целесообразность оценки допплерографических ультразвуковых параметров, позволяющих на начальном этапе заболевания дифференцировать характер патологического процесса в ЩЖ у детей и избежать инвазивного цитоморфологического исследования.
Использование в педиатрической практике предложенных дифференциально-диагностических критериев расширит возможности ранней диагностики тиреоидной патологии.
Внедрение в практику
Внедрение материалов диссертационного исследования осуществлено в ряде методических документов:
• Областная целевая комплексная программа «Охрана окружающей среды Пермской области на 1998-2000 гг.», подпрограмма «Медико- экологическая реабилитация территорий и населения» (утв. Постановлением Администрации Пермской области от 13.03.1998 г.);
• Закон Пермской области об областной целевой комплексной программе «Охрана окружающей среды Пермской области на 2001-2005 гг.» (№16390263 от 12.07.2001 г.);
• «Ежегодный доклад о состоянии и охране окружающей среды в Пермской области» за 2000, 2001, 2002, 2003 гг.;
• Концепция «Разработка и реализация системы обеспечения экологической безопасности детского населения Пермской области на 2001- 2005 гг.» (утв. Решением Госкомэкологии Пермской области от 26.12.2000 г.).
Ультразвуковые критерии диагностики, позволяющие дифференцировать аутоиммунные и гипертрофические процессы в тиреоидной ткани у детей, используются в практической деятельности поликлиники и стационара Пермского научно-исследовательского института детской экопатологии, городского эндокринологического отделения ГДКБ №15 (Акт внедрения от 19.06.2006 г.). Результаты диссертационной работы используются в педагогическом процессе на кафедре лучевой диагностики детского возраста РМАПО.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Сочетание техногенного загрязнения окружающей среды и природного йодного дефицита в сравнении с территориями монофакторного воздействия недостатка йода или техногенных струмогенов оказывает наиболее выраженное патологическое влияние на тиреоидную систему детей, что проявляется в росте числа гиперплазии щитовидной железы, изменений эхоструктуры, узловой патологии. Многофакторная техногенная нагрузка в большей степени оказывает влияние на распространенность ЗТ, чем природный йодный дефицит.
2. Биосреды детей, имеющих минимальные нарушения эхоструктуры тиреоидной ткани и проживающих на гигиенически неблагополучных йоддефицитных территориях, характеризуются многокомпонентным присутствием ксенобиотиков в крови (марганца, свинца, хрома, никеля), достоверно увеличивающих риск изменения иммунологических показателей и тиреоидного гормоногенеза.
3. Нарушение эхоструктуры щитовидной железы по типу «малоизмененная ткань», по данным цитоморфологического исследования, является преимущественно следствием различных стадий аутоиммунного тиреоидита, либо результатом гиперплазии на фоне ЭЗ смешанного генеза.
4. Дифференцировать патологические процессы в тиреоидной ткани позволяют ультразвуковые критерии кровотока в мелких артериях ЩЖ: АИТ характеризуется понижением резистивных индексов, повышением систолической и диастолической скоростей кровотока, увеличением значения цифрового кода ЦДК. Дополнительным диагностическим критерием АИТ является сопутствие аллергической патологии и более выраженное увеличение объема ЩЖ, чем при ЭЗ. Нормальный титр органоспецифических антител и нормальное функциональное состояние ЩЖ не являются показателем отсутствия аутоиммунного процесса.
Результаты исследований доложены и обсуждены:
- на международной конференции «Экология и здоровье» (Пермь-Казань, 2003);
- на всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы профилактической медицины, среды обитания и здоровья населения промышленных регионов России» (Екатеринбург, 2004);
- на четвертом Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005);
- на ежегодных региональных научно-практических совещаниях «Проблемы диагностики и коррекции экообусловленных нарушений состояния здоровья детей Пермской области» (Пермь, Березники, Губаха 2004-2006 гг.).
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 30 июня 2006 года на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры лучевой диагностики детского возраста РМАПО, кафедры эндокринологии детского и подросткового возраста РМАПО, Пермского научно-исследовательского клинического института детской экопатологии, сотрудников отделения лучевой диагностики Тушинской детской клинической городской больницы.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них статей в центральной печати - 3, в сборниках научных трудов - 2.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы, посвященной направлениям, объектам, объему и методам исследования; трех глав собственных исследований; обсуждения результатов; выводов; практических рекомендаций; списка литературы и приложений. Указатель литературы содержит 289 источников, из которых 229 опубликованы в отечественной и 60 в зарубежной литературе. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами, 45 рисунками.
Анализ степени йодного дефицита на территориях Пермской области
Для оценки распространенности и тяжести йодного дефицита на территории области были использованы данные «Территориального кадастра йоддефицитных заболеваний у населения Пермской области в условиях природно-техногенного воздействия химических факторов» (Зайцева Н.В., Землянова М.А., Уланова Т.С. и др., 2002). Исследование включало выборки по 13-ти городам и 26-ти районам региона. В научно-практическом издании материалов кадастра опубликованы обобщенные результаты комплексных исследований, выявляющих региональные особенности и территориальные закономерности йоддефицитных заболеваний у детей Пермской области в условиях сочетанного воздействия химических факторов природно-техногенного генеза. За период 1999-2002гг. в ПНИКИ ДЭП выполнена интегральная оценка содержания техногенных токсических химических ингредиентов в биосредах детей, специфичных для промышленных предприятий среды их обитания и имеющих статистически значимую взаимосвязь с показателями патологии щитовидной железы, дана характеристика территориям области.
Основными критериями определения распространенности и тяжести йодного дефицита являлись: - анализ территориального распределения показателей экскреции йода с мочой, выявляющих разную степень тяжести дефицита данного микроэлемента; - уровень содержания ТТГ в крови детей по районам и городам области, характеризующий степень компенсаторной активации функции гипофиза на фоне гипосинтеза гормонов щитовидной железы.
В результате ранжирования территорий по критерию йодурии (Рисунок 3.1.1.) установлено, что в промышленно-развитых городах и районах центральной и южной части области преобладает йодная недостаточность средней степени тяжести: медиана йодурии составляет 31,3-48,6 мкг/дмЗ. В западной, северной и восточной части региона йодная недостаточность выражена в меньшей степени: медиана йодурии - 51,3-89,3 мкг/дмЗ. При не выявленном недостатке обеспеченности йодом (медиана йодурии 234,0 мкг/дмЗ) в г. Чайковском зарегистрировано 10% детей со сниженным содержанием йода в моче, что свидетельствует о наличии риска возникновения тиреоидной патологии. характеризующиеся повышением уровня ТТГ в крови как компенсаторной реакции на снижение функционального состояния щитовидной железы: уровень ТТГ повышен у 13,4-29,2% детей от общего числа обследованных.
На отдельных территориях выявлены территориальные особенности представленные: - снижением секреции Т3 и Т4 при повышенном содержании ТТГ у 20-25% детей в гг. Перми, Гремячинске, Чусовом, Пермском и Добрянском районах; - у 15,0-30,3% детей Еловского, Чернушинского, Карагайского, Верещагинского, Сивинского районов снижен уровень Т3 при практически нормальном ТТГ и Т4; - снижением уровня Т3 и Т4 у 18-35% детей при нормальном ТТГ на территории гг. Соликамска, Кизела, Красновишерского и Усольского районов; - у детей Бардымского, Горнозаводского, Октябрьского, Чердынского, Очерского, Ильинского, Кишертского, Березовского районов патологических сдвигов в структуре гормонов тиреоидного комплекса практически не выявлено.
Обобщение результатов вышеуказанных исследований показало, что Пермская область относится к йоддефицитным территориям: пятнадцать обследованных районов относится к территориям легкой - средней тяжести йодного дефицита, двадцать два района - к легкой степени тяжести и на одной территории: г. Чайковский - отсутствует дефицита йода.
Распространенность и структура тиреоиднои патологии, на основании данных ультразвукового исследования, у детей обозначенных групп территорий
При оценке тиреоидного объема в детской практике используется референтный стандарт, предложенный инициативной группой ВОЗ в 2001 году, в состав которой вошли ответственные лица Международного комитета по контролю йоддефицитных заболеваний (МККИДЗ, в том числе, и сам Ф. Деланж, рекомендации которого по ультразвуковой оценке щитовидной железы у детей были приняты к использованию в 1997г).
Установлено, что использование версии нормативов ВОЗ от 1997 г. возможно только при условии их коррекции — путём умножения величины 97 перцентили на поправку 0,71. Этот документ опубликован в 2001 году в официальном печатном органе МККИДЗ (Zimmermann М.В., Molinari L., Spehl M., Weidingeroth J., Podoba J., Hess S., Delange F. Updated Provisional WHO/ICCIDD Reference Values for Sonographic Thyroid Volume in Iodine-Replete School-age Children. II IDD Newsletter.-2001-Vol.17-Nl-P.12). Экспертный анализ вышеуказанных стандартов оценки тиреоидного объема была проведен в Центральном Федеральном Округе России, в Белгородской, Воронежской, Орловской областях и в Москве [279]. Обновленная версия нормативов ВОЗ взамен рекомендациям 1997 года, разработанным Ф. Деланж, используется как референтный стандарт и определяет верхнюю границу нормы тиреоидного объема щитовидной железы у детей школьного возраста, зависящую от поверхности тела и пола (Таблица 3.4.1.1.).
Общее число обследованных детей со всех территорий Пермского региона составило 1182 человека, из них увеличение объема щитовидной железы выявлено у 354, то есть у 29,95 % от общего числа детей. При анализе 3 различных зон территорий процент тиромегалий достоверно различен.
Из экологически неблагоприятных, промышленно развитых районов I зоны, имеющих средне - тяжелый йодный дефицит, обследовано 523 ребенка. Увеличение тиреоидного объема выявлено у 179 человек, что составляет 34,22 % от общего числа детей.
При использовании для оценки тиреоидного объема новых нормативов зобная эндемия выглядит более напряженной, что соответствует данным, полученным в Центральном Федеральном Округе России (Д.Е. Шилин, 2002г.), и нашими коллегами в Башкортостане [187]. Необходимо учитывать так же и тот факт, что срез детей был не сплошной, а выборочный с сопутствующей соматической патологией.
В процентном отношении увеличение тиреоидного объема в городах и районах 1 зоны представлено следующим образом:газообразные - в 9,2 раза, марганец и его соединения — в 1,9 раз. В результате исследования биосред детей Гремячинска выявлено достоверное повышение концентрации марганца, свинца, формальдегида, фторидиона. Все вышеперечисленные вещества являются техногенными струмогенами и обладают антитериоидным действием.
Из районов Пермского региона с легким йодным дефицитом и менее выраженной техногенной нагрузкой, составляющим II зону, было проведено обследование 263 детям. Увеличение щитовидной железы выявлено у 55 детей, что составляет 20,91% от общего числа.
На территориях II зоны количество тиромегалий, выявленное при ультразвуковом исследовании, представлено следующим образом (Рисунок 3.4.1.2.).
Наиболее высокое число тиромегалий определено в Горнозаводском, Болынесосновском и Чусовском районах. На основании данных Управления по охране окружающей среды Пермской области [140]. Горнозаводский район занимает 1 место по выбросу свинца и его соединений, относящихся к чрезвычайно опасным антропогенам, что подтверждается анализами биосред детей этого района: содержание свинца в крови и моче достоверно больше контрольных значений (в крови - 1,33мг/дм3, в моче - 1,68 мг/дмЗ). Большесосновскии район характеризуется повышенным содержанием метана в валовом выбросе загрязняющих веществ. В биосредах детей этого района достоверно повышено содержание фенола (в крови до 9,91 мг/дмЗ). Производные фенола обладают выраженным зобогенным действием. [80]. Приоритетными компонентами антропогенной нагрузки Чусовского района являются свинец, ванадий, кадмий, никель, бензол, ацетон, что подтверждается исследованием биосред детей этой территории и содержание вышеуказанных струмогенов, достоверно выше.
Сравнительный анализ показателей экотоксикантов в биосредах детей с нарушением эхоструктуры тиреоиднои ткани с региональными нормативами
связей между конкретным экотоксином и развитием уровня В зависимости от интенсивности и длительности воздействия экотоксикантов формируется два типа ответной реакции: нозологическая, когда формируется конкретная форма заболевания, как следствие цитотоксического и дистрофического влияния,, и донозологическая, характеризующаяся ферментотоксическим, мембранотоксическим, иммунотоксическим и дисбиотическим эффектами. Установление причинно-следственных ответной реакции является сложной задачей. Ранее нами было показано, что в условиях сочетанного природно-техногенного, воздействия зобная трансформация у детей более распространена. На йоддефицитных территориях, имеющих антропогенную нагрузку, процент детей с гиперплазией и нарушением эхоструктуры тиреоидной ткани достоверно больше, чем в районах монофакторного воздействия природного дефицита йода или экологического неблагополучия.
Целью данного исследования стало изучение экологического элементного портрета биосред детей с минимальными нарушениями эхоструктуры тиреоидной ткани по типу «малоизмененная ткань», выявленными на ультразвуковом исследовании, проживающих в экологически загрязненных йоддефицитных районах, и определение экотоксикантов, оказывающих наиболее значимое воздействие на изменение эхоструктуры ткани щитовидной железы. Для предположения возможного механизма воздействия химических веществ на формирование патологии ЩЖ, ведущей к нарушению структуры тиреоидной ткани, были выявлены взаимосвязи повышения концентраций химических экотоксинов в крови детей исследуемой группы с изменениями показателей иммунологического и тиреоидного статуса. Группу составили 187 детей разного пола, возраста, проживающих на йодцефицитных территориях с антропогенной нагрузкой, у которых выявлено нарушение эхоструктуры по типу «малоизмененная ткань» на ультразвуковом исследовании.
Наиболее достоверным показателем влияния химических экотоксикантов на детей является анализ количественного содержания в биосредах детей следующих техногенных факторов: металлов, амино- и нитро- соединений бензола и его гомологов, ароматических углеводородов (фенол, толуол), метилового, бутилового, изобутилового, пропилового, изопропилового спиртов, формальдегида, ацетальдегида.
Был проведен сравнительный анализ содержания исследуемых ингредиентов в крови и моче детей исследуемой группы и группы сравнения с использованием двухвыборочного критерия Стьюдента. Подробно технология применения данного критерия описана в главе 3.
Количественный контаминантный и эссенциальный элементный статус крови характеризует активную фракцию химических соединений и свидетельствует о ранних нарушениях постоянства внутренней среды, а аналогичный статус мочи отражает элиминационную фракцию.
Среди загрязнителей атмосферы серьезную угрозу для здоровья представляют тяжелые металлы. Металлы участвуют во многих биохимических реакциях и воздействуют на организм в зависимости от концентрации их содержания: низкие концентрации активируют биологические процессы, а высокие - угнетают их. Большинство тяжелых металлов являются струмогенами и оказывают влияние на тиреоидный обмен (О.П. Ликашина, 2000). Нами проведено сравнение фоновых значений содержания металлов в крови и моче детей Пермского региона с показателями металлов в биосредах детей, имеющих минимальные изменения эхоструктуры тиреоидной ткани. Определение фоновых значений содержания в биосредах химических соединений обусловлено отсутствием общепринятых норм, эти значения являются условными показателями здоровых детей, проживающих в относительно экологически благополучных районах Пермской области (Таблица 4.1.1.).
Цнтоморфологическая оценка тиреоидной ткани детей с минимальными ультразвуковыми изменениями эхоструктуры щитовидной железы
Распространенность заболеваний ЩЖ у детей имеет тенденцию к увеличению на фоне сочетанного и взаимоотягощающего воздействия техногенных и природных факторов, эффективность существующих методов распознавания нозологических форм тиреоидной патологии остается невысокой. Наиболее оптимальным диагностическим методом является ультразвуковое сканирование как метод с высокой информативностью, неинвазивностью, а также возможностью проведения скрининговых профилактических осмотров и динамического наблюдения. (М.И Пыков, 2001; Г.А Рюмин, 1997). На фоне развития технического прогресса и динамичного усовершенствования ультразвуковой техники врачи ультразвуковой диагностики оценивают щитовидную железу по множеству различных критериев. Новые ультразвуковые аппараты, имеющие высокую разрешающую способность, позволяют выявить даже минимальные изменения эхоструктуры тиреоидной ткани.
Любые нарушения эхоструктуры ткани имеют под собой изменение нормального морфологического строения щитовидной железы, возможно наличие цитотоксического процесса с явлением репарации, регенерации, дегенерации ткани. (В.В.Митьков,1996). Структурные изменения, выявленные при ультразвуковом исследовании, могут быть проявлением начальной стадии формирования аутоиммунного процесса в щитовидной железе, когда визуализируются не связанные с йодной недостаточностью воспалительные фокусы: их субстратом служат очаги лимфоплазмоцитарной инфильтрации и отека тиреоидной ткани.
Возможно, нарушение эхоструктуры - это результат нодозной гиперплазии ткани щитовидной железы, возникающей на фоне патологического дефицита йода. Морфологическим субстратом подобных изменений может быть коллоиднокистозная дегенерация ткани с расширением просвета и перерастяжением стенок фолликулов за счет избыточного накопления их секрета - коллоида. Все эти изменения отражают дистрофические и регенераторные процессы в ткани щитовидной железы и являются проявлением коллоидного или клеточного нетоксического зоба. В некоторых случаях изменение нормальной эхоструктуры ткани щитовидной железы обусловлены цитотоксическим техногенным воздействием на орган струмогенов и антитиреоидных веществ (пищевых и экопатогенов), вследствие чего возникают различные деструктивные процессы.
Высокоинформативным методом, позволяющим наиболее точно дифференцировать патологический процесс в щитовидной железе, имеющий минимальные эхографические изменения тиреоидной структуры, является аспирационная пункция тонкой иглой с дальнейшим цитологическим исследованием мазка пунктата щитовидной железы. Однако, этот метод инвазивен, и, вследствие этого, его применение в педиатрической практике ограничено конкретными показаниями. Взаимосвязь цитоморфологической картины тиреоидной патологии у детей с эхографическими, иммунологическими, клиническими параметрами имеет большое значение для дальнейшей оптимизации диагностики заболеваний щитовидной железы у детей Пермской области.
Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы была выполнена 39 детям и подросткам в возрасте 9-17 лет: 12 мальчикам и 27 девочкам, которые проживали на экологически неблагоприятных территориях Пермского региона и имели при проведении ультразвукового исследования структурные нарушения тиреоидной ткани по типу «малоизмененная».
В результате проведенного исследования, у I группы из 19 детей, что составило 49,7% от общего числа исследований, цитологическая картина соответствовала типичному варианту мазка при аутоиммунном тиреоидите (Рисунок 5.1.1). Цитограммы этих детей содержали многочисленные лимфоциты разной степени зрелости, плазматические клетки, реже нейтрофильные лейкоциты и гистиоциты, укрупненные и полиморфные клетки Гюртля, в некоторых мазках были выявлены макрофаги и гигантские многоядерные клетки типа клеток инородных тел. Перечисленные компоненты цитограмм были представлены в мазках в разных соотношениях и, в определенной мере, отражали особенности гистологического проявления заболевания: лимфоцитарный, Гюртлеклеточный, фолликулярный, «воспалительный» варианты цитологической картины аутоиммунного тиреоидита.
Цитограмма мазков 11 детей II группы, что составляет 28,8% от всех исследований, не исключала наличия аутоиммунного тиреоидита, но достоверно не имела классического описания цитологических вариантов патологического процесса (Рисунок 5.1.2.). В мазках этих детей содержались небольшие комплексы фолликулярного эпителия с признаками пролиферации, единичные клетки лимфатического ряда разной степени зрелости, иногда встречались иммунобласты и макрофаги. Заключение цитолога носило вероятностный характер, и было расценено, как цитограмма с начальными проявлениями аутоиммуного воспаления в тиреоидной ткани.
