Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Распространение и значимость заболевания ЛОР-органов у детей . 8
1.2. Особенности анатомического строения 16
1.3. Методы лучевого исследования придаточных пазух носа 22
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
Глава 3. Результаты исследования .
3.1. Возрастные особенности строения придаточных пазух носа у детей 40
3.2. Патологические изменения придаточных пазух носа у детей с клиническими проявлениями риносинусита 43
3.3. Бессимптомные изменения придаточных пазух носа у детей 50
3.4. Влияние анатомического строения полости носа и придаточных пазух у детей на частоту выявления патологических изменений 58
3.5. Сравнительный анализ патологических изменений придаточных пазух носа у детей с наличием и отсутствием клинической симптоматики 63
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 77
Выводы 89
Практические рекомендации 90
Список литературы 91
- Распространение и значимость заболевания ЛОР-органов у детей
- Особенности анатомического строения
- Возрастные особенности строения придаточных пазух носа у детей
- Бессимптомные изменения придаточных пазух носа у детей
Введение к работе
Несмотря на внедрение в практику новых методик лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух, совершенствование профилактических мероприятий, заболеваемость риносинуситами в детском возрасте, по-прежнему, остается на высоком уровне, за последние 10 лет отмечается ее рост [1, 7, 11, 13, 30, 33, 36, 44, 70, 76, 95, 99]. Ежегодно количество таких больных увеличивается на 1,5 - 2% [79]. В структуре ЛОР-заболеваний детского возраста патология околоносовых пазух занимает одно из ведущих мест. Актуальность данной проблемы определяется еще и тем, что клиническое течение болезни нередко приобретает затяжной характер, а позднее обращение больного за медицинской помощью и неадекватно подобранная терапия способствуют хронизации процесса [11, 36, 56, 70, 77]. Проблема лечения риносинусита является одной из актуальных в современной отоларингологии вследствие высокой его распространенности среди всех возрастных групп, но наибольшее число больных приходится на возраст от 4 до 15 лет [39, 76, 77, 99]. По данным ряда исследователей риносинуситы составляют от 15 до 36% среди всех болезней верхнего отдела дыхательных путей [52]. По обращаемости в ЛОР-отделения лечебных учреждений больные С\ заболеваниями околоносовых пазух являются доминирующей группой и составляют около 62% [26]. Для детской практики наиболее типичны гаймороэтмоидиты. В некоторых исследованиях приводятся сведения, что 75% случаев затяжного насморка у детей приходится на синуситы. У более старших детей участились случаи латентных форм синуситов, когда жалоб нет в принципе [10]. По данным некоторых авторов до 95% ОРЗ сопровождаются синуситами. Кроме того, целый ряд авторов указывают, что в 17,5 - 64,3% имеется бессимптомное течение синуситов, выявляемое случайно при проведении исследования головного мозга современными компьютерными методами [57, 87, 88, 104,
113, 124, 134, 141]. Эти исследования отчасти включают и детей, как правило, старшей возрастной группы, но в основном касаются взрослого контингента. В доступной специализированной литературе нам не удалось встретить систематизированных данных о значении магнитно-резонансной томографии в оценке частоты встречаемости случайного выявления патологии придаточных пазух носа у детей, что и послужило основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования. Улучшение диагностики патологии придаточных пазух носа у детей при проведении магнитно-резонансной томографии.
Задачи исследования.
Изучить возрастные особенности магнитно-резонансного изображения придаточных пазух носа у детей.
Изучить характер поражения придаточных пазух носа у детей при синуситах.
Определить частоту встречаемости и характер патологии придаточных пазух носа у детей, выявляемых при магнитно-резонансном исследовании головного мозга у детей.
Оценить влияние анатомических особенностей строения полости носа и придаточных пазух у детей на частоту выявления патологических изменений.
Научная новизна исследования.
Впервые определена частота встречаемости патологических изменений придаточных пазух носа у детей при магнитно-резонансном исследовании головного мозга, также определена частота бессимптомного течения синуситов. На основании изучения частоты и характера поражения придаточных пазух носа проведено аналитическое сравнение особенностей поражения околоносовых пазух у детей с клиническими проявлениями риносинусита и бессимптомным течением. У детей определены особенности строения полости носа и его придаточных пазух, способствующие развитию синуситов.
Практическое значение.
На основании проведенного исследования обоснована целесообразность проведения магнитно-резонансного исследования придаточных пазух носа у детей при подозрении на их патологию. Высокий процент случайного выявления патологии придаточный пазух носа и ее бессимптомного течения у детей требует внесения в протокол исследования головного мозга обязательного описания состояния и анатомического строения полости носа и околоносовых пазух. Обоснована необходимость консультации оториноларинголога для выбора тактики лечения или постановки на диспансерный учет детей при выявлении поражения придаточных пазух носа или анатомических особенностей строения.
Основные положения, выносимые на защиту.
Поражение придаточных пазух у детей с клиническими проявлениями риносинусита, как правило, являются распространенными и в 45,6% случаев в процесс вовлекаются более двух пазух.
Особенности строения полости носа и придаточных пазух имеют значение в развитие синуситов у детей (искривление носовой перегородки, увеличенные клетки Халлера, буллы раковин среднего носового хода).
В 48,1% случаев поражение придаточных пазух носа у детей выявляется случайно при исследовании головного мозга, причем в 36,4% имеет бессимптомный характер.
Апробация работы.
Материалы диссертации представлены на научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы функциональной диагностики», Москва, 2010, «Лучевая диагностика и челюстно-лицевая хирургия .Новые горизонты взаимодействия», Новосибирск, 2010, на IV Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2010», Москва. Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедры лучевой диагностики Института повышения квалификации ФМБА России 25.08.2010 г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, две в изданиях рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 110 страницах, состоит из введения, обзора литературы, трех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 49 рисунками, 5 таблицами. Указатель литературы включает 185 источников, из них 101 отечественных и 84 иностранных авторов.
Распространение и значимость заболевания ЛОР-органов у детей
Патология околоносовых пазух занимает ведущее место среди всех заболеваний ЛОР-органов [68]. Воспалительные заболевания придаточных пазух носа (ППН) относятся к актуальным проблемам оториноларингологии в связи с широкой распространенность и постоянной тенденцией к росту заболеваемости. Острый и хронический синусит отрицательно влияют на состояние нижних отделов дыхательной системы и качество жизни пациентов в целом. По данным литературы, от 5 до 15% взрослого населения и около 5% детского страдают той или иной формой синусита. Удельный вес лиц, госпитализированных по поводу заболеваний ОНП, ежегодно увеличивается на 1,5— 2% [79]. Кроме того, в 17,5 - 64,3% случаев встречается бессимптомное поражение придаточных пазух носа, что при отсутствии своевременной диагностики, способствует хронизации риносинусита [57, 87, 88, 104, 113, 124, 134, 141]. С другой стороны, современная эндоскопия у детей создала совершенно новые возможности диагностики и лечения заболеваний ЛОР-органов. Подавляющее количество операций в полости носа и на придаточных пазухах в настоящее время выполняются в режиме функциональных эндоскопических вмешательств [12]. Внедрение этих методов лечения, как правило, требует точного знания топографо-анатомических особенностей конкретного пациента. Исследование традиционными рентгенологическими методами челюстно-лицевой области в ряде случаев затруднено из-за наложения теневых изображений костных структур. Именно поэтому рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография имеют высокую ценность и активно внедряются в клиническую практику при оценке патологических изменений придаточных пазух носа [87, 118]. Следует отметить, что отсутствие лучевой нагрузки определяет предпочтительность использования при обследовании детей МРТ.
Основная функция слизистой оболочки носа и околоносовых пазух -защита организма от факторов окружающей среды и информация организма об антигенной структуре окружающей среды. Защита осуществляется различными факторами. Основной из них мукоцилиарный клиренс -постоянная очистка поверхности слизистой оболочки [66].
В системе «наружных барьеров» слизистая оболочка верхних дыхательных путей представляет собой первую линию защиты организма против разнообразных патогенных факторов окружающей среды [78]. Носовой мукоцилиарный клиренс - первый барьер против проникновения инфекционных агентов и пылевых частиц в нижние дыхательные пути и играет ведущую роль в защитной функции носа [69, 73].
Вдыхаемый воздух содержит значительное количество потенциально вредных веществ (газы, взвешенные корпускулярные частицы, бактерии, вирусы, микоплазмы, грибы, в том числе дрожжи, риккетсии, пыльцу, частицы слущенного эпителия человека и животных и др.) [14, 15, 131]. Даже необходимый для газообмена кислород способен в ряде случаев оказывать повреждающее действие на ткани вследствие своей потенциально высокой реакционной способности [105]. Вдыхаемые биологические агенты могут стать причиной инфекционных и аллергических заболеваний.
Согласно концепции местного иммунитета, слизистые оболочки и кожа как покровы, обращенные во внешнюю среду, защищают внутреннюю среду организма и сохраняют постоянство внутренней среды путем тесного взаимодействия эволюционно выработанного комплекса неспецифических и специфических механизмов защиты [181]. Первоначально под местным иммунитетом подразумевался комплекс клеточных и секреторных неспецифических и специфических реакций, включающий барьерные функции клеток слизистой оболочки, фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов, Т-клеточный иммунитет, антитела, антимикробные белки внешних секретов, ингибиторы ферментов. Местный иммунитет не отождествлялся с секреторным иммунитетом, но в качестве его центрального звена рассматривался В-клеточный ответ лимфоидной ткани слизистых оболочек с участием железистого эпителия, поставляющего секреторный компонент. Позднее понятие местного иммунитета расширилось и в настоящее время включает совокупность реагирования всех клеток лимфоидного ряда, заселяющих слизистые оболочки, в кооперации с макрофагами, нейтрофильными и эозинофильными гранулоцитами, тучными клетками и другими клетками соединительной ткани и эпителия [3, 14, 15, 16, 17, 56, 119]. Местный иммунитет ЛОР-органов - это барьерная функция слизистых оболочек, включающая лимфоэпителиальные органы глотки, расположенные на пересечении воздухоносных и пищепроводных путей, первыми реагирующие на очередное антигенное раздражение (инфекцию) включением механизмов иммунной защиты, и неспецифические защитные факторы слизистой оболочки (мукоцилиарный транспорт, продукция лизоцима, лактоферрина, интерферона и др.) [16, 17, 27, 53, 120, 121, 136, 158].
Защита дыхательных путей представляет собой высокоинтегрированную систему, в которой выделяют физические и химические механизмы действия [148]. К физическим защитным факторам относят рефлексы дыхательных путей — кашель, чиханье, мукоцилиарный транспорт, секрецию слизи [131, 148, 153]. Ведущую роль в осуществлении физических защитных механизмов респираторного тракта играют клетки дыхательного эпителия [105, 148]. Дыхательный эпителий расположен на базальной мембране толщиной 5 мкм и состоящей из волокон коллагена и ретикулина. В собственной пластинке присутствуют свободная волокнистая соединительная ткань, артерии, вены, лимфатические сосуды, лимфоциты собственной пластинки, плазматические клетки, нейтрофилы [77, 148]. Эпителий представлен главным образом слоем базальных кубических клеток, внутри которого имеются цилиндрические реснитчатые клетки и муцинозные бокаловидные эпителиальные клетки обычно в соотношении 5-10/1. В базилярной части эпителия находятся также клетки Кульчицкого, выполняющие нейроэндокринные секреторные функции. В слое эпителия расположены рецепторные М-клетки, внутриэпителиальные лимфоциты, тучные клетки, нейтрофилы. Многорядный цилиндрический реснитчатый эпителий, осуществляющий мукоцилиарный транспорт, покрывает задние 2/3 полости носа и носоглотку, включая слуховую трубу, полости среднего уха, гортань. На апикальной поверхности цилиарных клеток вырабатывается перицилиарная жидкость, которая может выделяться в дыхательные пути за счет капиллярного тока, действующего в промежутке между реснитчатыми клетками и слизистым защитным слоем. Бокаловидные клетки вырабатывают муцин и выделяют его путем экзоцитоза. В дистальной части подслизистых желез вырабатывается преимущественно серозный секрет, в проксимальной — слизистый, выделяемые через цилиарные протоки. Серозный и слизистый секреты подслизистых желез содержат альфа-1-антитрипсин, лизоцим, лизосомальные ферменты, трансферрин, интерферон, факторы роста, цитокины, пептидные антибиотики цекропины, комплемент и иммуноглобулины [ПО, 143, 144, 183]. Суммарный объем слизистых желез и их секрета приблизительно в 40 раз больше, чем у бокаловидных клеток. Эпителиальные клетки служат не только структурным барьером, они также являются антигенпредставляющими клетками, т.е. перерабатывают антиген в иммуногенную форму и представляют его иммунокомпетентным клеткам-лимфоцитам, и активно участвуют в транспорте цитокинов путем изменения экспрессии молекул адгезии и интегринов на своей поверхности при воспалении [119, 120, 121].
Особенности анатомического строения
Анатомия полости носа и придаточных пазух включает в себя систему взаимосвязанных образований, таких, как носовые раковины, носовая перегородка, структуры латеральной стенки носа, околоносовые пазухи, а также основание черепа, орбита, крупные сосуды и нервы [9, 10].
Анатомическое строение придаточных пазух носа связано с их функциями, основными из которых являются дыхательная, защитная, резонаторная, обонятельная [28, 32, 58, 106]. Придаточные пазухи носа представляют собой воздухоносные полости расположенные в верхней челюсти, лобной, решетчатой и клиновидной костях. По данным L. Badia (2005) более половины всех синуситов у взрослых составляют поражения именно этой пазухи. Это связано с анатомически высоким расположением естественного соустья, соединяющего пазуху с полостью носа и обусловленным этим затруднением вентиляции и оттока содержимого из пазухи даже при незначительном отеке слизистой в области соустья. По форме верхнечелюстная пазуха напоминает четырехгранную пирамиду, основанием которой (медиальная стенка) является латеральная стенка полости носа, а верхушкой скуловой отросток. Медиальная стенка пазухи на уровне нижнего носового хода состоит из плотной кости. На уровне среднего носового хода она образована тонкой соединительнотканной пластинкой. В той перепончатой части имеется отверстие: ostium maxillare, являющееся соустьем с полостью носа. Иногда встречается добавочное отверстие: ostium accessorium [108]. Передняя стенка пазухи образована лицевой частью верхней челюсти, углубленной в виде ямки (fossa canina). Верхнюю стенку составляет тонкая костная пластинка, являющаяся дном глазницы. Нижняя стенка пазухи соответствует бухте альвеолярного отростка, в которой расположены корни второго малого коренного зуба и двух первых больших коренных зубов [111]. Лунки корней почти в половине случаев (45,5%) отделены от слизистой верхнечелюстной пазухи тонкой пластинкой толщиной в 0,5 мм. Низкому положению дна пазухи, как правило, соответствует расположение верхушек корней зубов и их лунок близко к просвету пазухи. Иногда верхушки корней зубов свободно определяются в просвете пазухи и прикрыты лишь слизистой оболочкой. Очевидно, что такое анатомическое строение предрасполагает к одонтогенному инфицированию пазухи, а удаление подобных зубов - к стойкой перфорации [68]. Задняя стенка пазухи является плотным костным образованием и граничит с fossa infratemporalis и fossa retromaxillaris.
Лобная пазуха подвержена значительным индивидуальным колебаниям по величине и форме [108]. по данным разных авторов отсутствие лобных пазух встречается в 2,3% - 20% случаев [49, 72, 73]. Переднюю стенку составляет лобный бугор. Задняя стенка своей бугристой поверхностью обращена в переднюю черепную ямку. Нижняя стенка является верхней стенкой глазницы. Медиальная стенка является перегородкой между лобными пазухами. По данным J. Earwaker (1993) перегородка чаще отклонена от средней линии, в связи с чем преобладает по величине одна из пазух [130]. Иногда в этой перегородке имеется соустье, соединяющее пазухи между собой [22]. В лобных пазухах достаточно часто встречаются перегородки в виде неполных костных выступов. При значительной высоте выступов они могут делить пазуху на несколько отделов сообщающихся между собой. Если такие перегородки отделяют орбитальные клетки, находящиеся в горизонтальной части лобной кости, они называются клетки Оноди. В переднемедиальном углу у дна лобной пазухи имеется отверстие ведущее в носолобный канал, открывающийся в переднюю самую высокую часть среднего носового хода.
Решетчатая пазуха располагается в теле одноименной кости и состоит, как правило, из 2 - 8 клеток [28, 127]. латеральная стенка решетчатой пазухи является медиальной стенкой глазницы, а медиальная — участвует в образовании латеральной стенки полости носа. Анатомически среди клеток решетчатого лабиринта различают передние - открывающиеся в средний носовой ход и задние — открывающиеся в верхний носовой ход [66]. расположение и величина клеток решетчатой кости варьируются. При этом клетки решетчатого лабиринта контактируют практически со всеми придаточными пазухами носа, занимая промежуточное положение между полостью носа и другими околоносовыми пазухами. Решетчатый лабиринт делится на сегменты косо направленными пластинками, расположенными от lamina papiracea латерально до lamina cribrosa сверху. Образованные таким образом ходы называют межтурбинальными. Эти ходы, в свою очередь делятся поперечными перегородками на отдельные клетки. Клетки решетчатого лабиринта прикрепляются к lamina cribrosa и как бы вклиниваются между верхнечелюстной и лобной пазухами. Количество передних и задних клеток колеблется в зависимости от особенностей развития вторичных поперечных перегородок. Распространение клеток решетчатого лабиринта также варьирует. Решетчатые клетки могут проникать в большие околоносовые пазухи, орбиту и полость черепа. Поэтому клетки решетчатой кости делят также по топографии на группы: фронтальные (субфронтальные, ретрофронтальные, инфрафронтальные), лакримальные клетки, agger nasi, орбитальные клетки, фронтоорбитальные, сфеноидальные и т.д. [66, 72].
Клиновидная пазуха расположена в теле одноименной кости. Дно пазухи образует свод носоглотки. Передняя стенка, более тонкая, имеет отверстие, соединяющее полость пазухи с верхним носовым ходом. В боковой стенке проходит canalis caroticus, здесь же пазуха граничит с кавернозным синусом, рядом проходят III, IV, VI черепно-мозговые нервы. Пройдя мимо клиновидной пазухи нервы входят в орбиту через верхнюю глазничную щель, располагаясь между клетками решетчатой кости. Благодаря индивидуальным особенностям строения этой области у некоторых пациентов симптоматика воспаления клиновидной пазухи сопровождается неврологической симптоматикой. Верхняя стенка пазухи граничит с передней черепной ямкой, турецким седлом, гипофизом, chiasma nervi optici. Медиальная стенка представляет собой тонкую костную перегородку, разделяющую пазуху на две половины. Размеры клиновидной пазухи, также как и других, весьма вариабельны [133, 179].
Данные возрастной анатомии, физиологии убеждают, что ребенок — это не взрослый в миниатюре. В связи с этим невозможно механически переносить методы исследования, диагностические приемы и способы лечения болезней ЛОР-органов взрослых на ребенка [12].
Возрастные особенности строения придаточных пазух носа у детей
Нами изучены особенности пневматизации придаточных пазух носа у детей в зависимости от возраста. В первой возрастной группе нами не выявлено наличия пневматизации лобной пазухи ни у одного ребенка. Это связано с небольшим количеством пациентов (всего 14 человек) с одной стороны, а с другой - в целом не противоречит литературным данным о более позднем развитии у ребенка именно лобных пазух. В последующих возрастных группах отмечается отчетливое снижение количества детей с отсутствием пневматизации этой пазухи. Гипоплазия лобной пазухи (выраженная асимметрия) выявлена еще у 7 человек в возрасте: 6, 8, 9, 13 (три человека) и 15 лет (рис. 8).
Наибольшее число пациентов, как в абсолютных цифрах, так и в относительных, выявлено в первой возрастной группе. В следующей группе отмечается значительное увеличение пациентов с пневматизацией основных пазух, отсутствие пневматизации отмечено только у 6 человек - 13,6% (рис. 10). Таким образом, к школьному возрасту отмечается наличие пневматизации у подавляющего числа детей, с редкими индивидуальными особенностями. Так в нашем исследовании в группе 13-15 лет - 2,8% составила девочка 13 лет с нормальным развитием остальных пазух.
Полученные нами результаты свидетельствуют о несколько более высоких темпах пневматизации клиновидной кости, чем по данным литературы.
Магнитно-резонансная томография весьма чувствительный метод к дифференцировке тканей. При оценке полости носа и его придаточных пазух основное внимание направлено на наличие изменений со стороны слизистой, с учетом возможных физиологических изменений вследствие периодичности течения носового цикла.
Проанализированы результаты исследования придаточных пазух носа у 59 детей, направленных на обследование для уточнения диагноза. В эту группу вошли 40 пациентов, направленных оториноларингологом и 19 детей направленных врачами других специальностей, с клинической симптоматикой со стороны ЛОР-органов, несмотря на то, что эти симптомы не были причиной направления на исследование околоносовых пазух. У 4 детей из 40 поражения придаточных пазух носа выявлено не было (только признаки ринита). Частота поражения придаточных пазух носа у остальных 55 детей представлена на рис. 11. Необходимо отметить, что поражение одной пазухи встречалось только у 12 детей - гайморит (односторонний) — 6 человек, этмоидит — 4 человека, сфеноидит — 2 человека, у остальных встречалось сочетанное поражение придаточных пазух, причем у 25 пациентов - три и более пазух.
Наиболее часто поражается верхнечелюстная пазуха (рис. 12), несколько меньше ячейки решетчатой кости (рис. 13), затем основная пазуха (рис. 14) и лобная (рис. 15). Наименьшая частота поражения лобной пазухи объясняется более поздним ее развитием у детей по сравнению с остальными. Варианты поражения придаточных пазух носа представлены в табл. 1. Из представленного материала видно, что наиболее часто встречается поражение верхнечелюстной пазухи, причем ее двухстороннее поражение преобладает над односторонним. Достаточно редко в нашем исследовании встречались моно поражения решетчатого лабиринта и клиновидной кости, фронтит в изолированном виде в данной группе пациентов не встречался ни разу.
Наибольшая частота поражения двух пазух представлена гайморо-этмоидитом (рис. 16), менее часто встречается двухсторонний гайморит (рис. 17) и достаточно редко — сфено-этмоидит (рис. 18).
В данной группе почти у половины пациентов в воспалительный процесс вовлечены три и более придаточных пазух (рис. 19-20). Подобная высокая распространенность поражения более двух пазух объясняется, вероятно, незавершенностью формирования защитных свойств организма и склонностью к генерализации воспалительных процессов у детей.
Итак, достаточно высокая частота вовлечения в воспалительный процесс двух и более придаточных пазух носа, свидетельствует о значимости точной топической и количественной диагностики для корректного выбора индивидуальной лечебной тактики.
Бессимптомные изменения придаточных пазух носа у детей
Проанализированы результаты оценки придаточных пазух носа у 162 детей, направленных на магнитно-резонансное исследование головного мозга. Эту группу составили 148 пациентов, направленных невропатологом и детей направленных на исследование эндокринологом. У 19 детей при выявлении поражения придаточных пазух носа и целенаправленном сборе анамнеза, были выявлены жалобы со стороны лор-органов и они были включены в группу пациентов с клиническими проявлениями. У 84 пациентов не было выявлено изменений со стороны околоносовых пазух. У 59 детей, не предъявляющих жалобы со стороны лор-органов, были выявлены патологические изменения придаточных пазух носа (рис. 20).
Наиболее часто поражаются верхнечелюстная пазуха (рис.22) и пазуха решетчатой кости (рис.23), реже - основная пазуха (рис.24) и лобная (рис.25). Наименьшая частота поражения лобной пазухи объясняется, видимо, общей тенденцией детского контингента обследованных - ее более поздним развитием. Наибольшая частота поражения — односторонний гайморит - четверть пациентов от всей группы. Более половины всех пациентов имели поражение только одной пазухи (рис. 26, 27) - 33 человека (55,9%). Поражение двух пазух (рис. 28) встречалось у 17 человек (28,8%) и поражение трех и более пазух отмечено у 9 детей (рис. 29, 30), что составило 15,3%. Достаточно неожиданно получен нами высокий процент поражения трех и более пазух при бессимптомном течении поражения околоносовых пазух.
Примечание: - отмечены значения, имеющие статистически достоверное отличие. Итак, при сравнении групп с наличием риносинусита и без патологии носа и его придаточных пазух не выявлено статистически значимых различий в группах в частоте встречаемости аплазии лобных и/или основных пазух, гипоплазии верхнечелюстной пазухи, наличия клеток Оноди (р 0,05). В то же время достоверно чаще встречалось искривление носовой перегородки (х2=6,459, рП0,05) (рис. 31, 32), булла средней носовой раковины (х2==3,907, pD0,05) (рис. 33), наличие клеток Халлера (рис. 34, 35), что, очевидно, создает определенные анатомические препятствия, приводит к нарушению аэрации и снижению местного иммунитета, что способствует развитию заболевания. Несмотря на небольшое число пациентов с наличием клеток Халлера, мы все же считаем, что этот вариант развития следует отнести к провоцирующим развитие синуситов, так как в нашем исследовании все три случая сопровождались наличием поражения придаточных пазух носа с клиническими проявлениями заболевания, при этом размеры клеток составили 8-10 мм. Хотелось бы также отметить, что возраст пациентов составил 16, 17 и 17 лет.
Таким образом, с учетом полученных результатов мы считаем, что следует обращать внимание на особенности строения полости носа и околоносовых пазух даже при обычном обследовании головного мозга и, в случае выявления таковых, рекомендовать диспансерное наблюдение детей у оториноларинголога.
В заключительном разделе этой главы нам хотелось бы остановиться на особенностях характера поражения придаточных пазух носа у детей. Мы проанализировали характер, частоту и варианты сочетания поражения у всех 114 детей с изменениями околоносовых пазух в зависимости от наличия и отсутствия клинической симптоматики. В первую группу сравнения вошли 55 пациентов с поражением придаточных пазух носа с клиническими проявлениями, во вторую — 59 детей с бессимптомным поражением околоносоых пазух. Возраст первой группы составил 8,19±0,92 года, второй - 10,61±0,65 лет, (t=2,148, pD0,05). Количественное поражение придаточных пазух носа представлено в таблице 4.
Три и более пазух 25 (45,5%) 9 (15,3%) Примечание: - отмечены значения, имеющие статистически достоверное отличие. При сопоставимой частоте поражения двух пазух (р 0,05), количество детей с поражением одной пазухи статистически достоверно больше в бессимптомной группе ((%2= 12,474, pD 0,001) и статистически достоверно больше пациентов с поражением трех и более пазух в группе с наличием клинической симптоматики (5С2=11,003, рП0,001). Обращает на себя внимание, частота поражения верхнечелюстной пазухи выше в обеих группах, при этом частота двухстороннего гайморита выше в первой группе и составляет основную часть пациентов с поражением двух пазух. В то же время в первой группе не было пациентов с изолированным фронтитом и встречался он только в комбинации с поражением других пазух. Во второй группе односторонний гайморит составил почти половину всех единичных поражений пазух.
Более половины пациентов второй группы имели поражение только одной пазухи, что вполне может объяснить скудость клинической симптоматики. Тем не менее, настораживает незначительное различие количества пансинуситов в двух группах: у 6 пациентов - в первой и у 3- во второй (%2=2,55, р 0,05). Причина подобных изменений не совсем ясна, так как возраст не является ранним дошкольным. Средний возраст пациентов с пансинуситами составил 7,8±1,2 года, что статистически достоверно не отличается от группы с наличием клинической симптоматики при поражении придаточных пазух носа (t=0,265, р 0,05).
Статистически достоверно большее количество детей в первой группе с наличием субтотального или тотального снижения пневматизации пазух -Х2=12,06, рП0,001 и сочетанием различной степени выраженности утолщения слизистой в разных пазухах - %2=7,91, pD0,01. Также статистически достоверно меньше детей в первой группе с неравномерным, пристеночным утолщением слизистой - х2=27,15, рП0,001. При этом уровень жидкости в нашем исследовании встречался достаточно редко в обеих группах (р 0,05)
