Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современное состояние инструментальной диагностики патологии толстой кишки (обзор литературы) 18
Глава II Общая характеристика обследованных пациентов. методы исследования 56
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 56
2.2. Общая характеристика методов обследования 62
2.2.1. Эпидемиологический метод . 62
2.2.2. Клинический метод 65
2.2.3. Лабораторные методы . 67
2.2.4. Инструментальные методы исследования . 68
2.2.5. Дозиметрический метод . 91
2.2.6 Морфологический метод . 92
2.2.7. Методы статистического анализа результатов исследования 94
ГЛАВА III Методика проведения виртуальной колоноскопии. сравнительный анализ вариантов подготовки и проведения исследования, интерпретации результатов 102
3.1. Подготовка пациентов к исследованию 102
3.1.1. Очистительная подготовка толстой кишки к исследованию... 102
3.1.2. Контрастирование содержимого толстой кишки 105
3.2. ВКС. Методика инсуффляции толстой кишки газом 113
3.3. Анализ возможностей и сравнение диагностической
эффективности постпроцессинговых программ при ВКС 118
3.3.1. Сравнение возможностей интерпретации ВКС с использованием 2D и 3D программ (эндоскопическое окно, виртуальная диссекция) 120
3.3.2. Анализ возможностей интерпретации ВКС с использованием программы цветного картирования 124
3.3.3. Анализ возможностей интерпретации ВКС с использованием программы автоматического обнаружения новообразований (АОН) 131
ГЛАВА IV. ВКС-семиотика патологии толстой кишки .140
4.1. ВКС-семиотика анатомических особенностей (вариантов развития) и дивертикулов толстой кишки 140
4.2. ВКС-семиотика воспалительных заболеваний толстой кишки 155
4.3. ВКС-семиотика доброкачественных новообразований толстой кишки 169
4.4. ВКС-семиотика злокачественных новообразований толстой кишки 190
ГЛАВА V. Исследование лучевых нагрузок на пациентов при виртуальной колоноскопии 208
ГЛАВА V1. Математическое моделирование и экономическое обоснование применения ВКС в качестве скринингового исследования 217
Заключение 234
Выводы 266
Практические рекомендации 269
Список литературы
- Эпидемиологический метод
- Методы статистического анализа результатов исследования
- ВКС. Методика инсуффляции толстой кишки газом
- ВКС-семиотика злокачественных новообразований толстой кишки
Введение к работе
Актуальность исследования
Своевременная диагностика неопухолевых и неопластических
заболеваний толстой кишки сохраняет высокую актуальность в
колопроктологии и онкологии в связи с неуклонным ростом числа
заболевших различными патологическими процессами толстой кишки, в том
числе колоректальным раком, болезнью Крона, осложненного дивертикулеза
(Воробьев Г.И. с соавт., 2005; Greenstein A. J., 1976). По статистике
Международного агентства по изучению рака (IARC) на долю КРР
приходится 8% случаев в структуре общей смертности от злокачественных
новообразований в мире (ЗНО), что соответствует 4 месту. По данным М.П.
Королева и соавт. (2011) выявляемость КРР на I-II стадиях в Российской
Федерации составляет только 37% случаев, что значительно ниже
аналогичного показателя в странах Европейского Союза – 68% случаев I-II
стадий от общего числа впервые выявленных заболевших КРР. По данным
Ривкина В.Л. с соавт. (2004), Воробьева Г.И. (2006) в современной и полной
диагностике нуждаются такие процессы как язвенный колит, болезнь Крона,
а также дивертикулы толстой кишки, которые кроме потенциальной
возможности озлокачествляться, имеют большой риск развития таких
осложнений как кровотечения; формирование перикишечных
инфильтратов, перфораций, свищей; в случаях дивертикулов,
дивертикулита.
К настоящему времени используется целый ряд методов
визуализации толстой кишки, каждый из которых имеет свои достоинства и
недостатки, но не является единственным - способным в полной мере до
конца успешно реализовать возможность ранней диагностики
колоректального рака, предраковых состояний, а также другой патологии толстой кишки – особенно с учетом предпочтений пациентов.
По данным зарубежных исследований ирригоскопия в последние годы
теряет свои позиции и используется все реже (Glick S., 2007; Lieberman D.
A., 2009). При эндоскопической колоноскопии отмечена возможность
ложноотрицательной диагностики в 6–27% случаев в зависимости от
размеров образования (Lieberman D.A., 2004). Ложноотрицательные
результаты при эндоскопической колоноскопии и ирригоскопии
обусловлены недостаточной подготовкой пациента, сложностью осмотра
изгибов кишки, неадекватной интерпретацией находок, отрицательными
результатами биопсии. При эндоскопической колоноскопии возможны и
осложнения - кровотечение, перфорация. В связи с этим многие пациенты,
которым необходимо исследование толстой кишки, испытывают недоверие и
страх перед неэстетичными (ирригоскопия) и болезненными (ФКС)
процедурами, поэтому отказываются от первичного и контрольного
проведения этих исследований.
Перечисленные недостатки обуславливают всестороннее изучение и внедрение в перечень других методов диагностики заболеваний толстой кишки, одним из которых является виртуальная МСКТ-колоноскопия (ВКС).
Ряд отечественных литературных публикаций освещает нюансы
подготовки к ВКС, интерпретации полученных изображений и КТ-
семиотику различных нозологических форм патологии толстой кишки.
Однако в большинстве литературных источников представлены результаты
начального использования ВКС, малая выборка обследованных пациентов,
отражающая только первичный опыт. В отечественной литературе
отсутствуют работы, посвященные широкому применению виртуальной
колоноскопии, в частности отсутствует единое мнение в определении
лучевой нагрузки при ВКС, так как исследования выполняются на
различных типах компьютерных томографов; лишь единичные
литературные источники избирательно представляют возможности
постпроцессингового анализа изображений, варианты подготовки к ВКС
(исключающей очищение толстой кишки). Отсутствуют литературные
работы, посвященные математическому моделированию и оценке
экономической эффективности ВКС в скрининге колоректального рака.
ВКС является перспективным в диагностике различной патологии
толстой кишки, в том числе КРР и предраковых изменений, однако, как и
любой инструментальный метод, имеет свои технические ограничения и
сложности активного клинического использования. Преодоление этих
сложностей и ограничений позволит улучшить диагностические
возможности ВКС, повысить показатели излечения, выживаемости и
качества жизни пациентов, что является важной задачей для практического здравоохранения.
На сегодняшний день назрела необходимость выбора методов обследования для эффективной диагностики КРР, которая предполагает не только убедительные показатели достоверности результатов ВКС, неинвазивность метода, но и математическое моделирование алгоритма массовых скрининговых обследований населения – на основании доверия к методу у врачей клиницистов и пациентов, их расположение к подготовке и проведению исследования.
Таким образом, эта проблема требует дальнейшего всестороннего изучения.
Цель исследования
Повышение эффективности диагностики патологии толстой кишки
путем совершенствования метода мультиспиральной компьютерно-
томографической виртуальной колоноскопии.
Задачи исследования
1. Оптимизировать методику проведения ВКС путем совершенствования очистительной подготовки толстой кишки и способа инсуффляции газа в кишку на основе сравнительных характеристик их вариантов у пациентов с различной патологией толстой кишки.
-
Уточнить и дополнить диагностические критерии патологических изменений толстой кишки различного генеза и сопоставить данные ВКС с результатами фиброколоноскопии и/или ректороманоскопии, гистоморфологическими исследованиями.
-
Оценить эффективность использования постпроцессинговых программ (автоматического обнаружения новообразований, цветного картирования, виртуальной диссекции, клинсинга) при ВКС.
-
Определить роль ВКС в планировании оперативного вмешательства по поводу патологических образований толстой кишки, обобщить ВКС – критерии дифференциальной диагностики стриктур толстой кишки.
-
Изучить и оптимизировать лучевые нагрузки на пациентов при виртуальной колоноскопии на основании дозиметрических исследований.
-
Обосновать возможность включения виртуальной колоноскопии в комплексный скрининг колоректального рака на основании математического моделирования, с прогнозным расчетом экономической эффективности на примере населения Омской области.
Научная новизна.
Настоящая работа является первым в России обобщающим
исследованием, посвященным целенаправленному изучению возможностей
ВКС. Уточнена и дополнена лучевая семиотика анатомических
особенностей и патологических изменений толстой кишки (новообразований, дивертикулярной болезни, хронических воспалительных процессов) при ВКС на основании большого количества исследовательского материала.
Определены показатели достоверности (диагностической точности, чувствительности и специфичности) метода в выявлении новообразований, дивертикулярной болезни, хронических воспалительных процессов толстой кишки. Определена роль и возможности ВКС в планировании оперативных вмешательств по поводу новообразований толстой кишки, уточнена роль метода для динамического наблюдения пациентов в отдаленный послеоперационный период. Впервые оценены возможности применения
КТ-перфузии с ВКС по результатам проведения комбинированной
неоадъювантной лучевой и химиотерапии для возможностей определения
связи между значениями перфузии и реакцией опухоли на терапию, для
планирования лечебной тактики посредством отбора пациентов для
дорогостоящего лечения, уточнения предоперационного стадирования с
улучшением показателей отдаленных результатов после проведения
оперативного вмешательства. Впервые обобщены и достоверно
представлены возможности различных постпроцессинговых программ (и их
сочетаний) при ВКС для интерпретации различных патологических
процессов в толстой кишке. Впервые в России представлены результаты
математического моделирования, проанализирована и представлена
экономическая эффективность ВКС в комплексном скрининге КРР.
Практическая значимость.
Практическая значимость работы состоит в разработке методологии
применения ВКС при различных патологических изменениях в толстой
кишке, обобщении возможностей постпроцессинговых программ для
оптимального алгоритма проведения дифференциальной диагностики,
разработке алгоритмов и протоколов подготовки пациентов к ВКС,
уточнении и дополнении перечня показаний и противопоказаний к
исследованию. Подтверждена целесообразность назначения ВКС при
невозможности проведения или незавершенности других инструментальных методов исследования толстой кишки (ирригоскопии, фиброколоноскопии). Проведены подробные дозиметрические исследования для оценки лучевой нагрузки на пациентов различных конституциональных групп при ВКС, подтверждены более низкие показатели лучевой нагрузки при ВКС по сравнению с ирригоскопией, изучены критерии и режимы для резервного снижения лучевой нагрузки при ВКС без потери качества изображений при последующих 3D-реконструкциях постпроцессинговых программ. Оценены возможности одномоментного сочетанного исследования ВКС с КТ
перфузией в планировании дальнейшей тактики лечения пациентов с
неоплазией прямой кишки. Определена экономическая эффективность ВКС
при включении в скрининг колоректального рака с помощью построения
математической модели и полученными высокими показателями
комплаентности и адгерентности пациентов, проведен ситуационный расчет общих денежных затрат на проведение ВКС при скрининге КРР.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. ВКС является высокоинформативным неинвазивным методом
диагностики различной патологии толстой кишки (новообразований,
воспалительных процессов, вариантов строения толстой кишки), с
возможностью одновременной визуализации внекишечных изменений
брюшной полости и малого таза.
-
Использование различных вариантов подготовки к исследованию, проведение моно- и комбинированной инсуффляции толстой кишки, сочетание программ постпроцессинговой обработки и анализа изображений, оптимально низкая лучевая нагрузка при виртуальной колоноскопии позволят не только правильно и успешно проводить исследование для пациентов различных возрастных групп и вариантов анамнеза, показывать высокую достоверность результатов метода, убедительно проводить дифференциальную диагностику различных патологических процессов в толстой кишке, но сформировать доверие к методу как у врачебного сообщества, так и у пациентов.
-
Оценку эффективности лечебной тактики в колопроктологии и онкологии и планирование хирургического вмешательства по поводу неопластических образований толстой кишки, стенозирующих процессов, в том числе послеоперационного характера, оптимально проводить с помощью виртуальной колоноскопии.
4. Оптимально высокие показатели диагностической эффективности виртуальной колоноскопии в диагностике различной патологии толстой кишки и предпочтительный выбор метода пациентами в связи с большей
комфортностью и меньшим количеством противопоказаний к проведению
позволяют включить виртуальную колоноскопию в скрининг
колоректального рака и предраковых образований толстой кишки (наряду с фиброколоноскопией).
5. Организационная и экономическая составляющая скрининга
колоректального рака с включением ВКС в комплексную программу с
наибольшей долей вероятности позволит сократить расходы, связанные с
обязательным хирургическим лечением и последующей комбинированной
химиолучевой терапии у пациентов с Ш-1У стадиями КРР, высоким
рейтингом инвалидизации трудоспособного населения (предпенсионного и
раннего пенсионного возраста), но и прогностически приведет к
сокращению показателей не только заболеваемости, но и смертности от КРР.
Внедрение результатов исследования
Практические рекомендации диссертации внедрены в работу отделения рентгенологии БУЗ Омской областной клинической больницы (644111, г. Омск, ул. Березовая, 3); отделения томографии ОРГИ БУЗ ОО «КДЦ» (644043, г.Омск, ул Ильинская, 3); отделения РКТ КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края» (656011, г.Барнаул, Комсомольский проспект, 75-а).
Возможности метода виртуальной МСКТ-колоноскопии внедрены в лекционный курс и практические занятия со студентами, клиническими интернами, ординаторами, врачами-стажерами на кафедре лучевой диагностики (644111, г. Омск, ул. Березовая, 3) ГБОУ ВПО «Омской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития России» (644099, г. Омск, ул. Ленина, 12).
Личное участие
Автором лично обследованы 550 пациентов. В процессе сбора материала автором выполнены все рентгенологические методы исследования толстой кишки, проведен анализ лучевых исследований и описание их результатов. Автором лично проведена статистическая обработка всех полученных
результатов. Оформлены 54 научные печатные работы (из них 17 в
изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 1 монография), в соавторстве получены два патента на полезную модель, проведена регистрация двух новых медицинских технологий ФС Росздравнадзора
Апробация работы
Материалы работы, ее основные положения и выводы были доложены на
заседаниях областных ассоциаций лучевых диагностов, гастроэнтерологов,
хирургов, эндоскопистов города Омска (2006-2012 гг..); секции
абдоминальной радиологии Московского объединения медицинских радиологов (Москва, 17 марта 2010 г.), заседаниях областных ассоциаций рентгенологов г. Пермь (март 2012 г), г. Курган (май 2012 г), Иркутск (сентябрь 2012 г).
Этапные результаты научных исследований были представлены на
следующих конференциях: П Съезде колопроктологов России «Актуальные
вопросы колопроктологии» (г. Уфа, 25-27 мая 2007); конференции
«Актуальные направления клинической медицины и лучевой диагностики»
(Украина, г.Киев, 9-10 июня 2007 г); Международной Конференции
«Актуальные направления лучевой диагностики» (Казахстан, г. Алма-Аты,
15-16 сентября 2007 г); 1 Научно-практической конференции «Байкальские
встречи» (г. Иркутск, 10-12 мая 2008 г); II Всероссийском Национальном
Конгрессе по лучевой диагностики и терапии «Радиология» (г. Москва, июнь
2008 г.); VII Научно-практической конференции радиологов Узбекистана
«Современные методы медицинской визуализации и интервенционной
радиологии» (Узбекистан, г. Ташкент 2008 г); научной конференции «От
лучей рентгена – к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания рентгенорадиологического института (г. Санкт-Петербург, 10 октября 2008 г); III Межрегиональной конференции, посвященной памяти академика Л.В.Полуэктова «Актуальные вопросы хирургии и колопроктологии» (г. Омск, 22-23 апреля 2009 г); III Всероссийском Национальном Конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009» (г. Москва, май 2009 г);
Научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой
диагностики» (г. Москва, 20-21 декабря 2009 г); VII Съезде онкологов и
радиологов СНГ (Ташкент, апрель 2010 г.); IV Всероссийском
Национальном Конгрессе по лучевой диагностики и лучевой терапии (г.
Москва, май 2010 г.); I и П Съездах врачей лучевой диагностики Сибирского
Федерального Округа «Достижения, перспективы и основные направления
развития лучевой диагностики в Сибири» (г. Новосибирск, г. Томск 2010,
2012 гг..); 1 Съезде пользователей медицинского оборудования Филипс (г.
Москва, декабрь 2010 г.); научно-практической конференции «Лучевая
диагностика в онкологии» (г. Томск, июнь 2011 г.); Невском
радиологическом форуме «Новые горизонты» (г. Санкт-Петербург, 2009,
2011, 2013 ггг.); научно-практической конференции, посвященной 20-летию
Алтайского Диагностического центра (г. Барнаул, 2013 г); Конгрессе
Российской Ассоциации Радиологов «Лучевая диагностика и терапия в реализации национальных проектов» (г.Москва, 2013)
Публикации
По результатам исследования опубликовано 54 печатные работы, в том числе 17 в изданиях, рекомендованных ВАК для публикации материалов докторской диссертации, 1 монография. Получены 2 патента на полезную модель, проведена регистрация двух новых медицинских технологий ФС Росздравнадзора.
Объем и структура диссертации
Эпидемиологический метод
Очевидно, что подготовка кишечника необходима к ВКС, однако, в настоящее время нет единого мнения исследователей о преимуществах того или иного способа ее проведения. В связи с этим целесообразно изучение преимуществ различных способов подготовки толстой кишки для проведения ВКС.
Методика интерпретации данных ВКС Реконструкция изображений при ВКС проводится по стандартным протоколам и передается на рабочую станцию, которая позволяет работать в различных форматах. Преимущественно используются двухмерные аксиальные, двухмерные многоплоскостные и трехмерные проекции, на создание которых требуется в среднем до 5–8 мин. В работах ряда авторов [61, 87, 153, 154, 171, 179] приводятся возможности, необходимость и информативность различных опций в постпроцессорной обработке данных.
На сегодняшний день можно выделить две основные стратегии первичного анализа изображений: интерпретация по данным 2D- и 3D-реконструкций [61, 87, 177, 179]. По данным исследования M.A. Barish с соавт. [61] было установлено, что большинство (80%) опытных врачей-рентгенологов при ВКС предпочитают первичный 2D-просмотр, а в режиме 3D-изображений анализируют проблемные зоны. P.J. Pickhardt и соавт. [87] по результатам проведенной работы подтвердили, что использование анализа 3D изображений обеспечивает высокую чувствительность ВКС в диагностике полипов толстой кишки. С момента публикации результатов данного исследования число врачей-рентгенологов, предпочитающих анализ 3D изображений, увеличивается [56, 86, 177]. Отмечается, что программа 3D эндоскопического осмотра, который имитирует ФКС, имеет ряд недостатков, как, например, наличие «слепых пятен» (участков слизистой оболочки, скрытых под складками), но совершенствование компьютерных программ обработки изображений позволяет их устранять. С появлением возможности 3D-навигации в двух направлениях (вперед и назад) стало возможным визуализировать проблемные зоны толстой кишки [76, 84]. Ряд исследователей [87, 179] в качестве альтернативы выбирают многоплоскостную реконструкцию (МПР) тканевых переходов, позволяющую достигнуть сходных результатов. Виртуальная диссекция (виртуальная макроморфология) позволяет создать виртуальный продольный разрез толстой кишки по центральной ее оси для получения плоскостного обзора внутренней поверхности кишки [61, 179, 209]. Панорамный обзор создает эндоскопическую проекцию, как в направлении движения виртуального эндоскопа, так и в противоположном направлении, а также дает изображения боковых сторон толстой кишки [61]. Это обеспечивает почти полную эндоскопическую оценку поверхности кишки и улучшает выявление полипов, скрытых за крупными складками [61, 101, 126].
Чувствительность исследования резко повышается, когда происходит «двойной» анализ (двойное чтение), который возможно осуществить с помощью программы CAD (АОН – автоматическая система обнаружения участков, подозрительных на новообразования) вместо второго врача рентгенолога. По данным ряда исследователей [59, 61, 84, 101, 177] АОН развивается по 4 основным этапам: выделение кишечной стенки из объема данных ВКС; выявление участков (очагов) потенциальных поражений; характеристика ложноположительных образований; дифференциация между ложноположительными образованиями и полипами. На первом этапе используется автоматическое или полуавтоматическое выделение кишечной стенки, которое основано на различии в пороге затененности между тканью и тканью и газом. На втором этапе выявляются образования, подозрительные на патологические и определяется их форма, с оценкой окружающей стенки. Применяются различные методы, включая измерение индекса кривизны, курватуры поверхности с базовым фильтром.
Методы статистического анализа результатов исследования
Углекислый газ был выбран в качестве используемого газа вследствие следующих особенностей:
1. всасываясь в кровь, углекислый газ расширяет кровеносные сосуды, повышает тонус парасимпатической системы, что в свою очередь приводит к легкому расслаблению гладкой мускулатуры кишечника, тем самым уменьшаются боль и спазмы при проведении исследования;
2. более быстрая всасываемость углекислого газа через липидную мембрану в кишечнике по сравнению с атмосферным воздухом обеспечивает пациенту быстрое уменьшение вздутия живота, дискомфорта и болей, связанных с метеоризмом;
3. меньшая плотность углекислого газа по сравнению с воздухом улучшает контрастность границы перехода внутренний просвет кишки/газ, обуславливая тем самым лучшую визуализацию поверхности слизистой оболочки.
Устройство для контролируемого раздувания толстой кишки углекислым газом работает следующим образом.
Первоначально необходимо набрать углекислый газ в резервуар, для этого конечный отдел воздуховода (5) подсоединяется к штуцеру редуктора баллона с углекислым газом, клапан (7) открыт, клапан (6) закрыт. Баллон с углекислым газом открывается, и газ, находящийся под давлением в 20 атмосфер, устремляется в резервуар (3), емкость которой составляет 3,5 дм3, после наполнения резервуара, что контролируется визуально и по показателям манометра (2), перекрывается клапан (7), а затем и кран баллона с углекислым газом (рис. 2.9).
К аппарату, наполненному углекислым газом, подключается одноразовый наконечник (5), клапаны (6,7) закрыты (рис. 2.9). В прямую кишку подготовленного к исследованию пациента, лежащего на боку с приведенными к животу ногами, вводится сменный наконечник (5), открывается клапан (7), и углекислый газ по принципу сообщающихся сосудов устремляется в кишку, давление в которой ниже. Чтобы поддерживать равномерную инсуффляцию газа в кишечник, нагнетателем (1) необходимо вручную производить равномерную подкачку воздуха в резервуар (3). Смесь углекислого газа и воздуха из резервуара поступает в кишечник. Создаваемое давление в прямой кишке соответствует давлению, определяемому на манометре (2) (рисунок 2.9).
Устройство для контролируемого раздувания толстой кишки смесью углекислого газа и воздуха имеет следующие достоинства. 1. Наличие манометра позволяет замерять давление, создаваемое в кишке. Контроль над давлением в кишке с помощью манометра дает возможность избежать перераздувания кишки и тем самым уменьшить болевые ощущения и исключить возможность травмирования органа. 2. С помощью аппарата можно контролировать объем введенного в кишечник смеси газов. 3. Введение смеси воздуха и углекислого газа позволяет уменьшить болевые ощущения пациента и улучшить визуализация внутреннего просвета толстой кишки. 4. Уменьшает количество повторных исследований из-за неполного расправления кишки. 5. Имеет простую и экономически выгодную конструкцию. 26 пациентам (5,7%; средний возраст – 62 года) с клинической картиной недостаточности анального сфинктера 1-2 ст. инсуффляция воздуха проводилась с помощью модифицированного авторского устройства с анальным обтюратором, на которое получен патент на полезную модель (№48261, свидетельство №2008135427/22 от 10.02.2009 г). Устройство относится к области медицинской техники и предназначено для контрастирования просвета толстой кишки путем контролируемого введения углекислого газа и смеси углекислого газа и воздуха. В модель устройства (рис. 2.10), на наконечник для ректального введения добавлен латексный баллон. К латексному баллону герметично подсоединен проводник, через который в баллон возможно нагнетать воздух с помощью медицинского шприца. В момент введения в прямую кишку баллон находится в спавшемся состоянии. После введения наконечника с баллоном в прямую кишку, через проводник, нагнетается воздух в баллон, и он расширяется, тем самым перекрывая просвет прямой кишки. Далее происходит инсуффляции газа в обычном режиме, описанном выше.
ВКС. Методика инсуффляции толстой кишки газом
Была установлена прямая положительная корреляция между результатами ФКС и показателями ВКС одним врачом-рентгенологом (r=0,894, р 0,015), что свидетельствовало об объективности результатов ВКС и о показателях высокой точности метода в определении полипов толстой кишки. Меньшие коэффициенты корреляции при оценке размеров полипов были определены при использовании комплекса программ ВКС с АОН (r=0,892, р 0,015), что можно объяснить большим количеством факторов, которые влияют на результат ВКС и учитываются при проведении многофакторного анализа. Коэффициент корреляции между результатами ВКС с использованием АОН и оценкой результатов ВКС одним врачом составил 0,881 (r=0,879, р 0,015), но отмечался достоверно положительный характер корреляционной связи. В этом случае уменьшение выраженности корреляционной связи не отражается на показателях достоверности и эффективности результатов оценки ВКС с использованием программы АОН.
Следует особо подчеркнуть, что оценка такого большого количества первичных данных при ВКС, с обработкой результатов с помощью пакета постпроцессинговых программ, всегда зависит от опыта и квалификации врача-рентгенолога, от его навыков, внимательности (может быть снижена в силу объективных причин - большое количество исследований, сложность клинического случая, физическое и психоэмоциональное переутомление) и носит характер определенного субъективизма. Следовательно, при дополнении ВКС программой АОН оптимально снижается количество ошибок при оценке результатов (объективного и субъективного характера).
В данной главе проводился анализ возможностей и сравнение показателей диагностической эффективности вариантов подготовки и проведения ВКС, ряда наиболее используемых в практике программ интерпретации изображений. Сравнивалось качество подготовки при приеме пациентами препаратов полиэтиленгликоля, Бисакодила и только с постановкой клизм.
Анализировались степень растяжения кишки и уровень дискомфорта пациента при инсуффляции толстой кишки воздухом, углекислым газом и смесью газов. Стандартная методика проведения ВКС была модифицирована с использованием для инсуффляции смеси газов и предложенных моделей для раздувания толстой кишки (патенты на полезную модель №48261, 80342) для уменьшения болевых ощущений и возможных осложнений при исследовании. По результатам проведенных исследований оптимальным методом очистительной подготовки следует считать прием препаратов полиэтиленгликоля. Адекватную степень растяжения толстой кишки при наивысшем уровне комфортности процедуры обеспечивает использование смеси газов (воздуха и углекислого газа в равных пропорциях).
При анализе полученных результатов стало очевидно, что смесь газов обладает преимуществами перед использованием только воздуха или только углекислого газа, так как позволяет получить адекватное растяжение просвета кишки сравнимое с растяжением воздухом и переносимость процедуры сравнимую с переносимостью углекислого газа, что делает процедуру максимально информативной и более комфортной для пациента.
В соответствии с вышеизложенным по результатам этапных исследований можно однозначно утверждать, что наиболее оптимальной подготовкой, обеспечивающей оптимальные результаты ВКС, является очищение кишки с помощью полиэтиленгликоля перед процедурой и инсуффляция смеси углекислого газа и воздуха в процессе процедуры.
Последовательно были рассмотрены возможности повышения диагностической ценности и объективизации результатов ВКС с дополнением программ 2D и 3D-изображений (виртуальная диссекция, цветное картирование, автоматическое обнаружение новообразований), которые позволяют оптимизировать методику интерпретации данных ВКС с использованием программ последующей интерпретации первичных результатов, сократить время на анализ изображений, получить убедительные дифференциальные критерии для повышения показателей чувствительности и специфичности ВКС.
По полученным данным чувствительность и специфичность при первичном анализе изображения с помощью виртуальной диссекции сравнима с таковыми при анализе двухмерных изображений, а время интерпретации при выявлении полипов достоверно меньше. Учитывая, что первичное использование трехмерных изображений сокращает время интерпретации ВКС, а технологии МСКТ, в том числе и постпроцессорные программы обработки изображений, постоянно совершенствуются, результаты этого этапного исследования может быть еще одним дополнительным фактором для рекомендации включения ВКС в комплексный скрининг колоректального рака.
Проведение корреляционного анализа размеров полипов идентифицированных с помощью ФКС и ВКС (при оценке одним врачом и с помощью АОН) подтвердило высокую эффективность ВКС и тождественность ее результатов с данными ФКС. Нами была получена достоверная прямая корреляция между результатами как ФКС, так и ВКС независимо от метода оценки ее результатов (р 0,01), что, по нашему мнению, свидетельствует в пользу объективности и воспроизводимости результатов ВКС.
ВКС-семиотика злокачественных новообразований толстой кишки
Изолированное значение только толщины или только длины поражения имели малое диагностическое значение. При КРР протяженность поражения составила диапазон 25-130 мм (в среднем 66,2±8,53 мм), при воспалительном процессе значения были представлены в диапазоне 28-250 мм (в среднем 115,5±22,32 мм). Утолщение стенки составило 10-67 мм (в среднем 22±3,34 мм) при неоплазии и 5-19 мм (в среднем 8,9±1,92 мм) при воспалительном процессе.
Для дифференциальной диагностики нами был определен показатель отношения длины к толщине поражения. Рассчитана статистически значимая связь между этим показателем и видом патологического процесса (р 0,05). Таким образом, значение показателя чем 5,1 соответствует КРР, значение показателя чем 5,1 - воспалительному процессу. Следовательно, определение значения отношения длины к толщине пораженной стенки является достоверным показателем вида патологического процесса и позволяет дифференцировать неопластические образования и воспалительные изменения в толстой кишке.
В Ш подгруппу - из 550 обследованных общей выборки – вошел 371 пациент с доброкачественными образованиями эпителиального и неэпителиального генеза. У пациентов подгруппы были выявлены 763 полипа толстой кишки, 3 липомы, 1 гамартома. По гистологическому строению среди полипов преобладали тубулярные аденомы (68,3%). У большинства пациентов подгруппы определялась локализация единичных полипов (1-2) преимущественно в левых отделах толстой кишки, с максимальным диапазоном размеров 5-10 мм.
У 371 пациентов из Ш подгруппы с доброкачественными образованиями толстой кишки преобладали жалобы на изменения функционирования толстой кишки (абдоминальные боли различной локализации, преобладание поносов с метеоризмом, наличием в стуле примесей слизи и крови). В анамнезе у 6 (1,6%) пациентов отмечалось проведение стентирования коронарных артерий; у 10 (2,7%) пациенток – была выполнена экстирпация (или ампутация) матки; у 2 (0,5%) пациентов были хирургические вмешательства по поводу пупочной грыжи; у 4 (1,1%) пациентов – по поводу паховой грыжи; холецистэктомия – у 10 (2,7%) пациентов, аппендэктомия – у 16 (4,3%) пациентов. 69 (18,6%) пациентов самостоятельно жалоб не предъявляли.
Среди основных жалоб преимущественно отмечались: боли в животе разлитого характера – у 80 (21,6%) пациентов (с преимуществом в левой подвздошной области – у 76 (20,5%) человек, примесь в кале слизи - у у 63 (16,9%) пациентов, крови – у 69 (18,6%) обследованных, метеоризм у 169 (19,1%) человек. Среди жалоб общего характера преобладали – слабость (24,8%), снижение аппетита (20,8%).
Очистительная подготовка толстой кишки проводилась у 313 (84,4%) человек. Только постановкой клизм были подготовлены 102 (27,5%) человека, с помощью приема бисакодила – 101 (27,2%) человек, прием препарата Фортранс выбрали 110 (29,6%) пациентов. Полноценное очищение толстой кишки было достигнуто у 310 человек (83,6%). В качестве инсуффляции комнатный воздух был использован для 106 (28,6%) пациентов, углекислый газ для 106 (28,6%) пациентов, СО2 и воздух в смеси были использованы для инсуффляции 101 (27,2%) пациенту. Вариант подготовки к ВКС способом контрастирования кишечного содержимого был выбран и проведен у 58 (15,6%) пациентов. Урографин в монорежиме на фоне специальной бесшлаковой диеты с ограничением питьевого режима до 1,5 литров жидкости в день принимали 20 (5,4%) пациентов, сульфат бария в разведении – 20 (5,4%) пациентов, сочетание препаратов в качестве контрастирующих препаратов выбрали 18 (4,9%) человек. Лучевая нагрузка на пациентов данной подгруппы в среднем составила 2, 81+/-0,43 мЗв.
Всем пациентам в день проведения ВКС в качестве референтного метода проводилась ФКС при необходимости дополнявшаяся удалением объемных образований, либо биопсией с последующим гистологическим исследованием полученного материала. Ирригоскопия была выполнена 98 (26,4%) пациентам. У 371 пациентов было выявлено 767 полипов толстой кишки. Таблица №4.6 представляет локализацию доброкачественных новообразований в толстой кишке.
