Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Морфогенез и нормальная анатомия системы дуги аорты. Особенности гемодинамики плода и новорожденного 14
1.2. Обструктивые поражения дуги аорты: нарушение морфогенеза и анатомии системы дуги аорты, особенности фетальной гемодинамики и кровообращения новорожденного 16
1.2.1.Коарктация аорты 16
1.2.2. Перерыв дуги аорты 18
1.3. Особенности пренатальной ультразвуковой диагностики обструктивного поражения системы дуги аорты в двухмерном режиме визуализации 21
1.3.1. Особенности оценки анатомии системы дуги аорты у плода при проведении эхокардиографии в двухмерном режиме визуализации...21
1.3.2. Особенности выявления прямых анатомических признаков обструктивного поражения дуги аорты при пренатальной эходопплеркардиографии в двухмерном режиме визуализации 23
1.3.3. Особенности выявления косвенных анатомических признаков обструктивного поражения дуги аорты при пренатальной эходопплеркардиографии в двухмерном режиме визуализации 25
1.3.4. Сроки гестации, характерные для манифестации ультразвуковых проявлений наличия обструктивного поражения дуги аорты и особенности динамического контроля 30
1.4. Методы объемной реконструкции в пренатальной эхокардиографии 31
1.4.1.Трехмерный мультиплоскостной режим ультразвуковой визуализации 31
1.4.2.Четырехмерный мультиплоскостной режим ультразвуковой визуализации 32
1.4.3. Наиболее очевидные преимущества мультиплоскостного режима методов трех-/четырехмерной ультразвуковой реконструкции в сравнении с двухмерным режимом визуализации 33
1.4.4. Наиболее очевидные недостатки мультиплоскостного режима методов трех-/четырехмерной ультразвуковой реконструкции в сравнении с двухмерным режимом визуализации 35
1.4.5. Опыт практического применения мультиплоскостного режима методов трех-/четырехмерной реконструкции при диагностике патологии дуги аорты. Перспективы дальнейшего развития 35
Глава 2. Материал и методы исследования 41
2.1. Клинический материал 41
2.2. Сроки первичной диагностики порока и пренатальный мониторинг..48
2.3. Материально-техническое обеспечение 50
2.4. Оформление результатов пренатальной ЭхоКГ 51
2.5. Методологический алгоритм эхокардиографического исследования сердца плода 53
2.5.1. Основные этапы исследования сердца плода в режиме 2D
(в сочетании с цветовым допплеровским картированием кровотока) 54
2.5.2. Алгоритм постобработки «сердечного объема» в трех-/четырехмерном режиме мультиплоскостного сканирования.59
2.6. Исходы беременностей 61
2.7. Характеристика использованных статистических методов и технических средств 63
Глава 3. Результаты исследования 65
3.1. Возможности 2D и 3/4D сонографических режимов в выявлении КА у плода (на качественном уровне) 65
3.1.1. Возможности 2D режима сонографической визуализации в качественной диагностике перерыва/КА у плода 65
3.1.2. Возможности 3/4D режима сонографической визуализации в качественной диагностике перерыва/КА у плода 68
3.2. Сроки беременности, когда были проведены эхокардиографические исследования в 2D и 3/4D режимах ультразвуковой визуализации с диагностическими ошибками 70
3.3. Сравнительный анализ линейных характеристик фетального сердца, оцененных в разных режимах исследования при обструктивном поражении дуги аорты у плода 73
3.4. Нарастание степени обструкции дуги аорты с увеличением срока беременности при ее коарктации 97
Глава 4. Обсуждение 100
4.1. Сравнение результатов исследования в 2D и 3/4D режимах ультразвуковой визуализации в качественной диагностике обструктивного поражения дуги аорты у плода 101
4.2. Сравнение результатов 2D и 4D режимов в количественной диагностике обструкции дуги аорты у плода 109
Приложение А 114
Глава 5. Заключение 128
Выводы 132
Практические рекомендации 133
Перечень принятых сокращений и условных обозначений 135
Список литературы 137
- Особенности пренатальной ультразвуковой диагностики обструктивного поражения системы дуги аорты в двухмерном режиме визуализации
- Оформление результатов пренатальной ЭхоКГ
- Возможности 2D режима сонографической визуализации в качественной диагностике перерыва/КА у плода
- Сравнение результатов 2D и 4D режимов в количественной диагностике обструкции дуги аорты у плода
Особенности пренатальной ультразвуковой диагностики обструктивного поражения системы дуги аорты в двухмерном режиме визуализации
Закладка и формирование сердечно-сосудистой системы происходит на 3-6 недели эмбриогенеза [6, с.10]. 3 сегмента дуги аорты: проксимальная дуга, дистальная дуга и перешеек - имеют различное эмбриональное происхождение [1, с.44-46]. Проксимальная часть восходящей аорты формируется из артериального ствола. Дистальная часть восходящей аорты и проксимальная дуга - от брахиоцефального ствола до левой общей сонной артерии - из аортального мешка. Дистальная дуга - между левой общей сонной и левой подключичной артериями - из 4-ой левой дуги аорты (левая подключичная артерия возникает непосредственно из аорты), перешеек аорты - от левой подключичной артерии до юкстадуктального участка нисходящей аорты - образуется в результате слияния шестой эмбриональной дуги (артериальный проток) с четвертой эмбриональной дугой и левой дорзальной аортой [Там же]. Особенности гемодинамики плода и новорожденного У плода оксигенированная кровь от плаценты по венозному протоку поступает в нижнюю полую вену (НПВ), впадающей в правое предсердие. [9, с.26]. Около трети более оксигенированной крови из НПВ через открытое овальное окно (000) поступает в левое предсердие. К потоку в левом предсердии присоединяется небольшой объем венозной крови из нефункционирующих легких и смешанная кровь поступает в левый желудочек. Таким образом, в аорту поступает смешанная артериовенозная кровь. Из левого желудочка кровь поступает в восходящую аорту, распределяясь в коронарные артерии, сосуды головы и верхних конечностей. Небольшой остаточный объем крови (около 10 %) поступает в нисходящую аорту через перешеек дуги аорты.
Из правого желудочка кровь поступает в ствол легочной артерии. Далее этот поток разделяется на основной, направленный через открытый артериальный проток (ОАП) в нисходящую аорту, и второстепенный (около 4-10%), направленный в легочные артерии [Там же, с.26-28].
В норме перешеек аорты у плода сужен за счет наличия его физиологической гипоплазии, так как он пропускает в систему нисходящей аорты не более трети всего кровотока, а две трети попадают туда через ОАП из легочной артерии [Там же, с.224-225].
Таким образом, регуляция фетальной гемодинамики осуществляется за счет трех физиологических шунтов: венозного протока, ОАП и ООО [6, с. 15].
После рождения начинает функционировать малый круг кровообращения. За тем происходит закрытие фетальных коммуникаций: - запустевание пупочной вены после перевязывания пуповины ведет к ее облитерации и формированию круглой связки печени, венозный проток превращается в венозную связку, - вследствие выравнивания давления между предсердиями, ООО закрывается посредством клапана, образованного первичной перегородкой со стороны левого предсердия и превращается в овальную ямку. Анатомическое закрытие овального окна наступает к 1-2 годам жизни, - ОАП после рождения в норме может функционировать в течение нескольких часов или дней. Закрытие ОАП происходит в 2 этапа. 1этап - функциональное закрытие, связанное с сокращением гладких мышц в стенке протока. 2 этап -анатомическое закрытие. После рождения снижение концентрации простагландинов группы Е и увеличение парциального давления кислорода в крови новорожденного вызывает спазмирование артериального протока [9, с.29-33]. В ответ на закрытие ОАП весь поток крови в нисходящую аорту начинает поступать через перешеек, и он постепенно расширяется до нормального диаметра. Таким образом, у плода и новорожденного в возрасте 5-10 недель область перешейка в норме бывает сужена и диаметр перешейка составляет 2/3 диаметра восходящей и нисходящей аорты [Там же, с.224-225].
Обструктивые поражения дуги аорты: нарушение морфогенеза и анатомии системы дуги аорты, особенности фетальной гемодинамики и кровообращения новорожденного Коарктация аорты - это врожденное сегментарное сужение, которое может локализоваться на любом участке аорты [9, с.224]. Первое описание данной патологии принадлежит J.F.Meckel (1750г.) [8]. Теории эмбриогенеза коарктации аорты
Существует несколько теорий эмбрионального развития коарктации аорты (КА). Согласно одной из них, основой эмбриогенеза данной патологии является аномальная миграция ткани артериального протока (дуктальной ткани), богатой коллагеном, в стенку аорты. Это приводит к снижению потока крови через перешеек в нисходящую аорту, что является причиной недоразвития области перешейка [51]. Эта теория не объясняет частое сочетание КА с патологией развития анатомических структур левого сердца (митрального клапана и аортального клапана) и верхней сосудистой структуры (аневризм сосудов головного мозга) [Там же].
Еще одна теория гласит, что гипоплазия различных сегментов дуги аорты является результатом аномалии эмбрионального развития четвертой и шестой дуг аорты [23]. Согласно третьей теории, КА в области ОАП морфологически является выпячиванием внутрь просвета аорты небольшого участка ее стенки напротив артериального протока [7].
Несмотря на существование семейных случаев наличия коарктации аорты, нет доказательной базы существования гена, детерминирующего развитие изолированной коарктации дуги аорты [51]. КА ассоциируется с хромосомными аномалиями: трисомия 18 пары и моносомия ХО [42, 44].
Патологическая анатомия системы дуги аорты при коарктации
Врожденное сужение аорты может иметь различную степень, форму, протяженность и локализацию. При коарктации диаметр аорты в области сужения составляет менее 50% от диаметра нисходящей аорты [9, с.225]. В случае критической коарктации аорты сужение может достигать значительной степени вплоть до атрезии [8]. Форма и протяженность сужения варьируют от локальной перетяжки до тубулярного сужения протяженностью 1,5-2,5см. Внутри аорты при коарктации часто находят диафрагму с небольшим отверстием или серповидную связку. Иногда просвет аорты полностью облитерирован [9,с.225]. Возможна комбинация тубулярной гипоплазии перешейка с резким локальным сужением аорты [51].
Оформление результатов пренатальной ЭхоКГ
Получение четырех камерного среза сердца плода (и ряда его модификаций), изучение которого состояло из 2-х уровней исследования: качественного и количественного (Приложение А, рис.А.5).
I. Качественная оценка визуализируемых структур сердца включала в себя: определение предсердно-желудочкового соответствия, оценку строения и характер движения створок атриовентрикулярных клапанов, изучение состояния межжелудочковой и межпредсердной перегородок, визуализацию устьев впадения легочных вен в левое предсердие, полых вен - в правое предсердие. С помощью ЦДК определяется характер и направление кровотока через атрио вентрикулярные клапаны, ООО, ДМЖП при его наличии.
II. Количественная оценка морфометрических показателей сердца плода осуществляется с помощью ряда измерений. Все измерения в данной проекции и во всех последующих проводились с экрана монитора, на стоп-кадре, в разные фазы сердечного цикла, по стандартной методике (от внутренней поверхности до внутренней поверхности какой-либо структуры). Схемы проведения всех измерений сердца представлены в Приложении А. Из проекции четырех камер в В-режиме сканирования измерялись линейные показатели фетального сердца и их соотношения, которые были выделены нами из всего широкого спектра количественных параметров фетальной ССС, как наиболее информативные в диагностическом и прогностическом аспектах при подозрении на наличие обструктивного поражения системы дуги аорты у плода:
Необходимо отметить, что наиболее точное измерение КДР достигается при использовании М-режима сканирования, когда луч временной развертки проходит максимально перпендикулярно межжелудочковой перегородке (МЖП) в проекции четырех камер. Однако, учитывая особенности фетальной ЭхоКГ, данную позицию удается получить и зафиксировать необходимое время далеко не всегда, что допускает проведение данного измерения с помощью В-режима. ЭТАП 3. Получение проекций выводных трактов левого и правого желудочков (желудочково-сосудистое соотношение) (Приложение А, рис.А.6., А.7). I. Качественная оценка визуализируемых структур сердца включает определение желудочково-сосудистого соответствия: в сечении выводного отдела тракта левого желудочка (пути оттока из ЛЖ) визуализируются и оцениваются форма и проходимость выводного отдела ЛЖ, клапан аорты, восходящая аорта и непрерывность соединения между передней стенкой восходящей аорты и МЖП -наличие перимембранозного подаортального дефекта МЖП.
Сечения, визуализирующие отхождение брахиоцефальных сосудов, позволяют идентифицировать фетальную дугу аорты, уточнить желудочково-сосудистую конкордантность левых отделов сердца и оценить анатомию проксимальных отделов аорты.
В сечении выводного отдела ПЖ визуализируются и оцениваются выводной отдел ПЖ, клапан, ствол и ветви легочной артерии, а также подлегочная часть инфундибулярной перегородки. Визуализация бифуркации легочного ствола позволяет идентифицировать легочную артерию. Сечение выводного отдела ПЖ по короткой оси используется для оценки желудочково-сосудистой конкордантности. Данное сечение демонстрирует нормальное взаиморасположение (пересечение) магистральных сосудов сердца плода: аорта лоцируется в виде циркулярной структуры с тремя створками аортального клапана, выводной отдел ПЖ в виде изогнутой структуры расположен кпереди и влево от аорты.
При использовании цветного допплеровского картирования в проекциях выводных трактов желудочков сердца оценивается направление и характер кровотока через клапаны магистральных артерий.
Количественная оценка морфометрических показателей фетального сердца, оцениваемых в рамках нашего исследования в проекциях выводных трактов обоих желудочков включает в себя измерение:
Качественная оценка визуализируемых сосудистых структур фетального сердца включает исследование аорты путем поперечного и продольного сканирования. Оценка анатомии дуги аорты проводится в последовательно воспроизводимых проекциях: срез дуги аорты на протяжении (сагиттальная проекция), сопровождаемый выведением среза протоковой дуги для точного дифференцирования данных структур и поперечные верхние медиастинальные срезы, а именно: срез через 3 сосуда и трахею и срез - «V» - соединение дуги аорты и артериального протока. Проекция системы аорты на протяжении, получаемая при продольном сечении плода включает в себя визуализацию фиброзного кольца клапана аорты, восходящего отдела аорты, проксимальной и дистальной области дуги с отходящими от нее брахеоцефальными сосудами, области перешейка и части нисходящего отдела аорты.
Проекцию дуги аорты на протяжении важно дифференцировать с проекцией "протоковой дуги". Критерием успешной визуализации "протоковой дуги" являлось получение изображения непрерывного перехода: выходной тракт правого желудочка, клапан легочной артерии, открытый артериальный проток и проксимальная часть нисходящей аорты, а также отдельная визуализация короткой оси восходящей аорты.
В поперечных верхних медиастинальных срезах: срез через 3 сосуда и трахею и «V» - соединение дуги аорты и артериального протока - оцениваются взаиморасположение визуализируемых сосудистых структур и их непрерывность. II. Количественная оценка морфометрических показателей системы дуги и перешейка аорты включает в себя измерения
Во всех срезах 3 и 4 этапов исследования при ЦДК мы оценивали характер и направление кровотока в системе дуги аорты и артериальном протоке. После установления нозологической формы порока/нормы в режиме 2D в сочетании с цветовым допплеровским картированием кровотока и формирования заключения о состоянии сердца плода, производился четырежды "забор сердечного объема": в мультиплоскостном 3D режиме сканирования в режиме серой шкалы, в мультиплоскостном 3D режиме сканирования в сочетании с цветовым допплеровским картированием кровотока, в мультиплоскостном 4D STIC режиме сканирования в режиме серой шкалы, в мультиплоскостном 4D STIC режиме в сочетании с цветовым допплеровским картированием кровотока. Для этого в опции "fetal cardio" в 2D режиме, используя соответствующие
Возможности 2D режима сонографической визуализации в качественной диагностике перерыва/КА у плода
Комментарии - значения диаметра перешейка аорты при его усреднении с учетом нулевых значений (при перерыве дуги аорты) и без учета "нулей", поскольку диаметр равный нулю является математическим допущением; - отношение Ао перешеек/ОАП, рассчитанное с учетом "нулевых" диаметров перешейка - случаев перерыва дуги аорты (соотношение в этом случае равно нулю); NS- отсутствие достоверных различий между сравниваемыми группами. Напротив, правый желудочек оказывается расширенным уже на ранних сроках беременности. КДР ПЖ достоверно (р 0,01) превосходит норму (в среднем на 1,2мм). При абсолютных значениях параметров, не превышающих 7-8мм, межгрупповая разница в 1,2мм является статистически значимой (степень достоверности различий 99%). Параметр отношения КДР ПЖ/КДР ЛЖ не выявляет достоверных отклонений от нормы, хотя и увеличивается за счет того, что при значимом увеличении правого желудочка левый желудочек не отличается от нормы, что и приводит к сдвигу данного соотношения вправо (на данном сроке - статистически незначимому).
Диаметр клапанного кольца и восходящего отдела аорты достоверно не отличается от нормы, хотя значения данных показателей находятся на самой ее нижней границе - ФК Ао на 0,4мм ниже нормативного значения, восходящий отдел - на 0,2мм. Линейные показатели ЛА демонстрируют обратные изменения: диаметр ФК и ствола ЛА превосходят соответствующие нормативы, но недостоверно с точки зрения статистических критериев. Однако, и ФК и ствол Л А больше нормы на 0,4мм, т.е. имеется тенденция к расширению системы легочной артерии, заметная уже на ранних сроках беременности. За счет незначительного уменьшения диаметра ФК Ао и увеличения диаметра ФК ЛА их соотношение достоверно увеличивается (р 0,05) - в 1,2 раза. Это подчеркивает, что параметры соотношений, являясь более устойчивыми и воспроизводимыми величинами, улавливают определенные тенденции более тонко. Поэтому, несмотря на недостоверное расширение ЛА, ее отношение к аорте возрастает значимо.
Что касается диаметра перешейка аорты, то здесь обращают на себя внимание некоторые нюансы. Если при подозрении на наличие перерыва дуги аорты измерять перешеек не удавалось, то условно его диаметр принимался равным нулю. С учетом нулевых значений диаметр перешейка оказался достоверно ниже, чем в контроле (р 0,05) - межгрупповая разница средних между нормой и выборкой 2-D составила 0,8мм. При абсолютных значениях данного параметра в пределах 3-х мм разница практически в 1мм является, несомненно, значимой, как статистически, так и функционально. Однако, если исключить допущение о нулевом значении диаметра перешейка и оценить только те случаи, где перешеек можно было реально измерить, то его значение достоверно не отличается от нормы. Это связано с тем, что в двух из 4 случаев на указанных сроках (до 22-й недели) перешеек не был сужен по данным 2D режима сканирования, диагноз КЛ в этот период установлен не был. Коарктация аорты в этих двух наблюдениях была выявлена только после 30-й недели беременности при проведении повторного исследования, назначенного для контроля ДМЖП, который был установлен при первичном обследовании.
В одном случае, когда также не было зафиксировано сужения диаметра перешейка аорты на сроке в 20 недель беременности, при повторном ЭхоКГ исследовании, назначенном для контроля большого МПС в 33 недели, коарктация аорты тоже не была установлена. На пренатальном этапе патология дуги аорты была нами пропущена - один из ложноотрицательных результатов диагностики. Диаметр открытого артериального протока достоверно (р 0,01) превосходит соответствующую норму, превышая нормативное значение для данного периода беременности на 1мм (при норме в 2,3мм), что является статистически значимым (учитывая абсолютные значения величины).
Соотношение диаметров перешеек Ао/ОАП достоверно снижается (р 0,01) -более чем в 2 раза, поскольку при его подсчете мы учитывали нулевые значения диаметра перешейка аорты. Именно эти два случая вносят основной вклад в сдвиг данного параметра по сравнению с нормой, поскольку соотношение в данном случае также оказывается равным нулю. Мы посчитали правомерным произвести данные вычисления, учитывая реальное наличие перерыва дуги аорты - фактического отсутствия диаметра перешейка, который может быть оценен, как = 0 в мм.
Как видно из таблицы 12, на сроках 22-29 недель беременности становятся более выраженными те закономерности изменений сердечной морфометрии, которые наметились на ранних сроках гестации. Фиксируется достоверное (р 0,05) расширение правых отделов сердца - КДР ПЖ и показателей системы легочной артерии (ФК и ствола Л А) по сравнению с нормой. КДР ПЖ в среднем увеличен на 1,6мм, ФК ЛА - на 1,1мм, ствол ЛА - на 1,2мм. Таким образом, становится более выраженной тенденция к дилатации правых отделов фетального сердца. На этом фоне левый желудочек, напротив, стремиться к объемной гипоплазии - значение КДР ЛЖ оказывается чуть меньше нормативного показателя для данного срока (на 0,9мм), но эти различия статистически недостоверны. При этом необходимо отметить, что значение р=0,054, т. е. находится на грани обнаружения различий - при уменьшении значения КДР ЛЖ всего на 0,2-0,Змм, данные различия уже были бы признаны статистически достоверными. Поэтому, несмотря на то, что значимой гипоплазии полости ЛЖ не обнаруживается, тем не менее, прослеживается тенденция к ее формированию.
Сравнение результатов 2D и 4D режимов в количественной диагностике обструкции дуги аорты у плода
Таким образом, в нашей выборке в 3D режиме отмечается 50% воспроизводимость ложноположительной диагностики, осуществленной в режиме двухмерного сканирования. В тоже время в трех случаях 3/4D реконструкция опровергла ошибочные результаты 2D исследования и позволила исключить КА, там, где ее на самом деле не было. Таким образом, имеющиеся у нас данные позволяют предположить, что 3/4D режим позволяет снизить в половину количество ЛП результатов в выявлении КА/перерыва, т.е. уменьшить гипердиагностику обструкции системы дуги аорты у плода. В связи с этим возникает необходимость обсуждения «цены» этого исследования с предполагаемым целевым назначением - снизить число ложноположительных случаев. С точки зрения перинатального прогноза, ложноположительный результат не несет в себе такого значимого негативного влияния, как ложноотрицательный - пропущенный диагноз. Именно пропущенные пренатально случаи КА/перерыва могут повлечь за собой отрицательные последствия для ребенка после рождения, связанные с поздним первичным постнатальным установлением диагноза и неспланированной тактикой ведения данных пациентов. С учетом выше сказанного и факта того, что объемная реконструкция является ощутимо более дорогостоящим исследованием со значительно увеличенным временем, затраченным на исследование, по сравнению с двухмерным режимом, проведение эхокардиографического исследования в 3/4D режиме каждому плоду с целью снижения количества ЛП результатов нецелесообразно.
В нашей выборке наблюдений из 8-ми случаев КА/перерыва, пропущенной пренатально в 2D режиме, анализ 3/4D изображения этих пациентов позволил выявить значимую КА в 2-х случаях, т.е. снизить количество Л О диагностики на 25%. Однако, в одном случае, где КА была выявлена в 2D режиме и верифицирована постнатально, в 3/4D, напротив, диагноз установлен не был. То есть, в целом по выборке, мы имеем весьма незначительное преимущество режима 3/4D в аспекте повышения пренатальной выявляемости КА - всего один случай (7 ЛО в 3D против 8 ЛО в 2D). Такие ошибки, влекущие за собой несвоевременное оказание помощи детям с КА, влияют на качество хирургического лечения порока и период послеоперационной реабилитации. Такие пациенты попадают на операционный стол в худшем состоянии, связанном с более или менее длительно существующей артериальной гипоксемией органов и тканей (до момента установления диагноза и перевода пациента в кардиохирургическую клинику) на фоне значимого снижения кровотока через перешеек аорты. Однако, разница всего в одно наблюдение не является ни существенной, ни доказательной. Таким образом, имеющиеся у нас данные, не позволяют утверждать, что применение 3/4D режима исследования позволяет значимо снизить число пропущенных пренатально КА и тем самым ощутимо улучшить качество пренатальной диагностики данной патологии.
По имеющимся данным чувствительность метода 3/4D в выявлении КА/перерыва у плода на 6% превосходит аналогичный показатель для 2D режима. Однако, для третичного центра такой процент не является показателем существенного улучшения качества диагностики, что совпадает с мнением Yagel S. и соавторов, 2011 [86].
Тем не менее, возникает вопрос, конкретно за счет чего улучшаются описанные выше показатели диагностики в объемном режиме в сравнении с двухмерным, ведь в мультиплоскостном 3/4D режиме исследовались те же срезы, которые могут быть получены и в 2D режиме. В поиске ответа на этот вопрос, следует детально рассмотреть те диагностические срезы дуги аорты, которым отдавалось предпочтение при постановке диагноза в 2D и 3/4D режимах визуализации. В отделении Перинатальный кардиологический центр НЦССХ им. А.Н.Бакулева было проведено исследование, отражающее особенности пренатальной диагностики коарктации аорты в двухмерном режиме, согласно которому основной диагностической проекцией в отношении выявления обструктивной патологии дуги аорты является проекция дуги аорты на протяжении [7]. Это послужило основанием того, что при исследовании в 2D режиме основным диагностическим срезом являлся именно срез дуги аорты на протяжении. При работе в мультиплоскостном режиме объемной реконструкции качество получаемых срезов в продольных, поперечных и косых проекциях различное. Наилучшая визуализация характерна для срезов в плоскостях, параллельных плоскости, в которой был «забран сердечный объем», то есть 4-х-камерному срезу сердца. Таким образом, диагностические проекции на панели А, то есть верхние поперечные медиастинальные срезы, имеют лучшее качество по сравнению с продольными срезами на панелях В и С, то есть срезом дуги аорты на протяжении. В 32 % всех случаев срез дуги аорты на протяжении в 3/4D режиме характеризовался значительной потерей качества в сравнении с верхними поперечными медиастинальными срезами и их модификациями на панели А, что совпадает с данными зарубежных исследователей Gindes L., 2009, Gindes L., 2001 [32,58]. В связи с этим основными диагностическими срезами при исследовании в объемных режимах визуализации являлись поперечные верхние медиастинальные срезы, а именно: срез на уровне трех сосудов с бифуркацией ствола на правую и левую легочные артерии, срез на уровне трех сосудов с визуализацией артериального протока, срез на уровне «V»- соединения артериального протока и дуги аорты, срез на уровне поперечного сечения дуги аорты. Мультиплоскостной режим трех/четырехмерной реконструкции в отличие от двухмерного режима позволяет последовательно сегментарно исследовать систему дуги аорты, включая в процесс анализа изображения серию модификаций среза через 3 сосуда и трахею, выбирая проекцию с наилучшей визуализацией перешейка дуги аорты с четким изображением перехода перешейка в нисходящую аорту. Данное преимущество режима объемной мультиплоскостной визуализации отмечено и в работах Sato М., 2013, Paladini D., 2006 Espinoza J., 2009., Udomwan P.,2009 [29,61,71,79]. Используя возможность выбора оптимального диагностического среза для изучения перешейка дуги аорты с визуализацией проксимального отдела нисходящей аорты в 3/4D режиме визуализации, мы проводили оценку перешейка в проекции, на которой четко визуализировался перешеек дуги аорты, переходящий в нисходящую аорту и место впадения ОАП. В двухмерном режиме визуализации оценка перешейка проводилась в срезе дуги аорты на протяжении. Вероятнее всего, это обстоятельство является причиной лучших полученных нами результатов диагностики в объемных режимах в сравнении с двухмерным режимом визуализации. В связи с этим нами пересмотрено положение о ведущей диагностической роли среза дуги аорты на протяжении, утвержденного ранее в нашем центре [7], Американским Институтом Ультразвука в Медицине и группой зарубежных исследователей во главе с Lee W. [52,53].
