Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Детский церебральный паралич: этиопатогенез, классификация, клинические и электроэнцефалографические проявления (обзор литературы) 10
1.1. Этиология и патогенез 10
1.2. Классификация 12
1.3. Клинические проявления 14
1.4. Биоэлектрическая активность головного мозга в детском возрасте 15
1.4.1. Возрастная динамика ЭЭГ у практически здоровых детей 15
1.4.2. Биоэлектрическая активность головного мозга у детей с ДЦП 18
Глава 2. Общая характеристика собственных наблюдений и методов исследования 23
2.1. Общие сведения о больных 23
2.2. Методика исследования биоэлектрической активности головного мозга 29
Глава 3. Характеристика биоэлектрической активности мозга у детей контрольной группы и больных геминаретическими формами церебрального паралича 35
3.1. Особенности биоэлектрической активности головного мозга у детей контрольной группы в различных возрастных периодах 35
3.1.1. Общая характеристика ЭЭГ у детей контрольной группы 35
3.1.2. Характеристика фоновой спектральной мощности в различных частотных диапазонах у детей контрольной группы 35
3.1.3. Характеристика спектрограммы альфа-ритма у детей контрольной группы , 36
3.1.4. Характеристика реакции активации у детей контрольной группы 37
3.1.5. Характеристика ритмической фотостимуляции у детей контрольной группы 37
3.1.6. Характеристика гипервентиляционной пробы у детей контрольной группы 38
3.2. Характеристика биоэлектрической активности головного мозга у детей с гемипаретическими формами церебрального паралича 39
3.2.1. Общая характеристика ЭЭГ у детей с гемипаретическими формами церебрального паралича в различных возрастных периодах 39
3.2.2. Характеристика фоновой спектральной мощности у детей с гемипаретическими формами церебрального паралича в различных возрастных периодах 41
3.2.3. Характеристика спектрограммы альфа-ритма у детей с гемипаретическими формами церебрального паралича в различных возрастных периодах 48
3.2.4. Характеристика реакции активации у детей с гемипаретическими формами церебрального паралича в различных возрастных периодах 52
3.2.5. Характеристика ритмической фотостимуляции у детей с гемипаретическими формами церебрального паралича в различных возрастных периодах 54
3.2.6. Характеристика гипервентиляционной пробы у детей с гемипаретическими формами церебрального паралича в различных
возрастных периодах 56
Глава 4. Характеристика биоэлектрической активности мозга у детей со спастической диплегией 76
4.1. Характеристика биоэлектрической активности мозга у детей со спастической диплегией 76
4.1.1. Общая характеристика ЭЭГ у детей со спастической диплегией в различных возрастных периодах 76
4.1.2. Характеристика фоновой спектральной мощности у детей со спастической диплегией в различных возрастных периодах 78
4.1.3. Характеристика спектрограммы альфа-ритма у детей со спастической диплегией в различных возрастных периодах 84
4.1.4. Характеристика реакции активации у детей со спастической диплегией в различных возрастных периодах 88
4.1.5. Характеристика ритмической фотостимуляции у детей со спастической диплегией в различных возрастных периодах 90
4.1.6. Характеристика гипервентиляционной пробы у детей со спастической диплегией в различных возрастных периодах 93
4.2. Факторы неблагоприятного исхода у детей со спастическими формами церебральных параличей 112
Заключение 115
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Список литературы 131
- Этиология и патогенез
- Общие сведения о больных
- Особенности биоэлектрической активности головного мозга у детей контрольной группы в различных возрастных периодах
Введение к работе
Актуальность исследования. Детские церебральные параличи (ДЦП) относятся к числу довольно распространенных заболеваний, приводящих к той или иной степени выраженности детской инвалидности (Бадалян Л.О и соавт, 1988; Семенова К.А., 1999; Бронников В.А. 2005). В последние годы тенденции к снижению заболеваемости ДЦП не отмечается, заболеваемость которой во всех странах мира занимает одно из ведущих мест в структуре хронических болезней детей, составляя от 1,7 до 7 на 1000 человек детского населения (Семенова К.А., 2008; Grant A., 1992; Westbom L. et al, 2007; Clark S.E., 2008; Smith L. et al., 2008, Yokochi K., 2009).
При ДЦП в основном поражается система регуляции движений, однако им сопутствуют различные когнитивные и психоречевые расстройства, симптоматические эпилепсии, нарушение ликвородинамики, вегетативная дисфункция (Ермоленко Н.А., 2000; Белоусова Е.Д., 2003; Шпрах В.В. и соавт. 2007; Петрушанская К.А., Витензон А.С., 2009). Первостепенное значение в их патогенезе приобретают дисфункции неспецифических систем мозга, интегрирующие сложные регуляторные и адаптационно-компенсаторные процессы в организме в целом (Скворцов И.А., Ермоленко Н.А., 2003). В связи с этим важны исследования структурно-функцио-нальной организации нервной системы у больных ДЦП, состояние надсегментарных неспецифических систем головного мозга, степень зрелости корковых структур (Кравцов Ю.И., Бронников В.А., 2005).
Электроэнцефалография способствует оценке состояния биоэлектрической активности (БЭА) коры головного мозга, корково-корковых и корково-подкорковых взаимоотношений (Благосклонова Н.К., Новикова Л.А., 1994; Зенков Л.Р., Ронкин, М.А., 2004; Мухин К.Ю., Петрухин А.С., 2004). В многочисленных исследованиях, посвященных проблеме ДЦП, отражены изменения коркового электрогенеза, обусловленные задержкой развития головного мозга, процессами гиперсинхронизации, эпилептизации и дизрегуляции стволовых и диэнцефальных структур (Преображенская И.Г., 1994; Шейнкман О.Г., 2000; Кравцов Ю.И., Бронников В.А., 2001; McCormick A., 2007).
Однако остались недостаточно исследованными возрастные аспекты формирования БЭА в хронической резидуальной стадии ДЦП. Не уточнено влияние характера двигательных нарушений и времени приобретения основных двигательных навыков на корковую ритмику, корково-подкорковые и межполушарные взаимоотношения. Исходя из актуальности поставленных вопросов, нами определены основные направления, целевая установка и комплекс задач исследования.
Цель исследования. Исследовать возрастные аспекты формирования корковой ритмики у детей со спастическими формами церебральных параличей в поздней резидуальной стадии в зависимости от характера и тяжести двигательных нарушений.
Задачи исследования:
-
Охарактеризовать динамику психомоторного и речевого развития детей со спастическими формами церебральных параличей во взаимосвязи с корковой ритмикой в возрастном аспекте по данным электроэнцефалографии.
-
Определить место эпилептических припадков и выявить особенности эпилептогенеза при спастических формах ДЦП с учетом тяжести основных клинических проявлений и длительности заболевания.
-
Уточнить общие закономерности формирования корково-подкорковых взаимоотношений в зависимости от тяжести клинических проявлений церебральных параличей у детей по мере их роста.
-
Выделить прогностически благоприятные и неблагоприятные для социально-реабилитационного процесса функциональные сдвиги в электрогенезе больных спастическими формами ДЦП в процессе их взросления.
Научная новизна исследования. Основываясь на результатах лонгитюдного исследования, впервые показаны возрастные особенности формирования БЭА головного мозга у пациентов со спастическими формами ДЦП в зависимости от характера и тяжести двигательных нарушений, особенностей эпилептических припадков и социальных исходов. Охарактеризована динамика локальных и эпилептиформных изменений по мере роста больных в зависимости от характера двигательных нарушений. Доказано, что по мере взросления у детей со спастическими формами ДЦП происходит увеличение частотных параметров альфа-ритма, амплитудные же характеристики имеют разнонаправленную динамику в зависимости от возраста ребенка.
По данным реакции активации установлено, что на ее реактивность влияют состояние зрелости корковых структур, активность ретикулярной формации среднего мозга, амплитудные показатели альфа-ритма. Выявлена недостаточная реактивность у детей с церебральными параличами при гипервентиляции, обусловленная с одной стороны состоянием корково-подкорковых взаимоотношений, а с другой - выраженностью двигательных дисфункций. Показано, что степень вовлечения неспецифических срединных структур при гипервентиляции определяется не столько выраженностью изменений, сколько их стойкостью и временем восстановления БЭА после проведения пробы.
Практическая значимость. В работе показана роль компьютерной электроэнцефалографии у больных спастическими формами ДЦП в поздней резидуальной стадии. Определены этапы формирования коркового электрогенеза в зависимости от тяжести и латерализации двигательных нарушений. Выявленные в процессе проспективного исследования клинические и нейрофизиологические особенности развития спастических форм ДЦП способствуют повышению эффективности патогенетически обоснованных лечебно-реабилитационных мероприятий, разработке подходов к прогнозированию различных клинических проявлений заболевания на поздних этапах онтогенеза. Выделенные факторы благоприятного и неблагоприятного прогноза социального и двигательного развития дают возможность уже в дошкольном возрасте планировать программу реабилитации, комплекс долговременных психолого-педагогических мероприятий в период школьного обучения, определять реабилитационный потенциал ребенка. Клинико-электроэнцефалографические корреляты при наличии эпилептических пароксизмов определяют различную тактику реабилитационных мероприятий и медикаментозного лечения у детей со спастическими формами ДЦП.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Общим нейрофизиологическим феноменом характерным для всех спастических форм ДЦП является задержка формирования альфа-ритма и недостаточная реактивность при функциональных нагрузках. По мере взросления происходит созревание альфа-ритма, нарастают его частотные и амплитудные характеристики, увеличивается реактивность при функциональных пробах.
-
Биоэлектрическая активность у детей со спастическими формами ДЦП зависит от локализации поражения с недостаточностью активирующих систем мозга у детей с гемипарезами справа и синхронизирующих с гемипарезами слева; при спастической диплегии синхронизация неспецифических систем повышается. С возрастом у детей с ДЦП происходит трансформация ЭЭГ, обусловленная нормализацией корково-подкорковых взаимоотношений в фоновой записи и при функциональных пробах.
-
По мере взросления происходит увеличение частотных характеристик -ритма, нарастают реактивные сдвиги при функциональных пробах, что является благоприятным прогностическим показателем социально-реабилитационного исхода. Отсутствие альфа-ритма в дошкольном периоде и более позднее становление его амплитудно-частотных характеристик в школьном возрасте прогностически неблагоприятно и свидетельствует о низком реабилитационном потенциале детей со спастическими формами церебрального паралича.
Личный автора вклад в выполнение работы. Автором проведены все клинико-анамнестические обследования больных, 70,9% исследований ЭЭГ пациентов со спастическими формами церебральных параличей и 100% здоровых детей, входивших в контрольную группу, лично разработан дизайн исследования. Вся полученная информация проанализирована, систематизирована и обработана статистически лично автором.
Связь задач исследования с планом НИР. Диссертационная работа выполнена в ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» (ректор - ЗДН РФ, профессор И.П. Корюкина) на кафедре неврологии педиатрического факультета (заведующий кафедрой - ЗДН РФ, профессор Ю.И.Кравцов). Работа включена в план НИР ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» в 2006-2010 г. (регистрационный номер 0120.0800816).
Реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику КГАУ СОН «Реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями» г. Березники Пермского края (директор к.м.н. Н.А. Абрамова), отделения функциональной диагностики ГУЗ КПБ №4 (главный врач И.Б. Мельников), отделения функциональной диагностики МУ «Детская больница» г. Березники (главный врач В.В. Костенкова), включены в учебный процесс кафедры неврологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава».
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании научно-координационного Совета с участием кафедр неврологии лечебного факультета, неврологии педиатрического факультета, неврологии ФКП и ППС «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» (2010), на Всероссийской научно-практической конференции «Пароксизмальные состояния у детей», (г. Пермь, 25 ноября 2005г.); Краевой конференции «Актуальные вопросы межведомственного взаимодействия при организации реабилитации детей с ограниченными возможностями здоровья на муниципальном уровне» (г. Березники, 10 декабря 2008г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, одна из них – в рекомендованном ВАК РФ издании.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах (текстовая часть - 131 стр.) и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 41 рисунком и 22 таблицами. Указатель литературы содержит 123 работы отечественных авторов и 92 работы зарубежных авторов.
Этиология и патогенез
Синдром "детский церебральный паралич" (ДЦП) объединяет больных с гетерогенной патологией головного мозга, возникшей на ранних этапах онтогенеза и клинически проявляющуюся нарушением и искажением двигательного, речевого и психологического развития [58,102,210]. В основе заболевания лежит ди-зонтогенез центральной нервной системы (ЦНС), в силу которого при поражении мозговых структур, созревающих на ранних этапах онтогенеза, задерживается созревание отделов мозга, формирующихся в более поздние сроки [97,126,215].
В происхождении ДЦП ключевую роль играют внутриутробные факторы [137,157,175,179]. Доля пренатальных факторов варьирует от 60 до 90%, интрана-тальных и перинатальных - в пределах 27-40%), постнатальных факторов - от 3,8 до 25%о [45,74,133]. В 30%) этиология ДЦП остается не выясненной [92,209, 211].
Среди пренатальных этиологических факторов наиболее часто рассматриваются недоношенность и незрелость, низкая масса тела при рождении, инфекционные заболевание плода (краснуха, токсоплазмоз, герпес, цитомегаловирус-ная инфекция), сердечно-сосудистые и эндокринные заболевания матери, токсикозы беременных, иммунологическая несовместимость крови матери и плода и т.д. [18,40,135,145,163,170,196,198].
В подавляющем большинстве наблюдений многообразные этиологические факторы вызывают внутриутробную гипоксию - единственную строго доказанную причину развития ДЦП [75,77,176]. Закономерным продолжением внутриутробной гипоксии является асфиксия в родах, которая с современных позиций понимается как гипоксически-ишемическое поражение ЦНС [23,75,146].
К ведущей (37-60%) патологии плода во внутриутробном периоде относят тяжелую сердечно-сосудистую недостаточность и гипоксию [84,90], внутричерепные кровоизлияния на фоне хронической гипоксии плода [6,7,136,148]. Токсические факторы, проникающие через плацентарный барьер во время беременности, поражают мозговую ткань плода, приводят к её деструкции и задержке развития мозга [58,140].
Особую роль в факторах риска по развитию ДЦП играют аутоиммунные процессы, патология родов, резус-несовместимость крови матери и ребенка (плода) [8,83]. Среди этиологических факторов риска особое место занимают нейро-иммунные процессы. Любой вредный фактор, разрушающий нервные клетки плода, превращает их в чужеродные для организма мозговые антигены, которые через плаценту попадают в кровь матери, и в ответ на это в ее организме выбрасываются антимозговые антитела [91]. В крови нервных клеток плода выявляют антимозговые антитела к белку S-100, основному белку миелина, оь-гликопроте-ину, а также к РЕК и ДНК, освобождающимся из разрушенных нейронов [75,87].
Существует точка зрения о возможности генетического предрасположения структур мозга к воздействию гипоксии, когда даже недлительная перинатальная гипоксия и ишемия приводят к органическому поражению нервной системы [138,171]. Генетический фактор до 2% наблюдений играет ключевую роль в развитии атаксии, спастической параплегии, атетоза при ДЦП [59,151,181]. По данным иммуногенетических методов исследования, предполагается существование генетически детерминированной индивидуальной иммунной реактивности организма ребенка, приводящей к-развитию ДЦП и ассоциированной с HLA антигеном В-13 [25,48].
Наиболее частой непосредственной причиной ДЦП, по мнению многих авторов, является сосудисто-ишемическое или, реже, геморрагическое - повреждение [140], при этом очень уязвимым оказывается подкорковое и перивентри-кулярное белое вещество незрелого мозга [6,68,98,177,178]. В связи с повышенной чувствительностью перивентикулярной олигодендроглии к свободным радикалам развивается билатеральное ишемическое поражение перивентикулярно-го белого вещества [147,188,214]. Механизмом гибели клетки в этом варианте служит апоптоз [172,176]. У недоношенных детей преобладает селективный некроз нейронов в диэнцефальной области и коре головного мозга [75,77]. Однако дисфункция охватывает отделы мозга, далеко выходящие за пределы подкорковых узлов (тоногенные стволовые структуры, пирамидные и экстрапирамидные проводники внутренней капсулы, гипоталамус, ядра таламуса и неспецифические афферентные системы полушарий и пр.) [97].
Общие сведения о больных
Нами осуществлено лонгитюдное исследование 118 пациентов со спастическими формами детских церебральных параличей (ДЦП) в возрасте от 4 до 17 лет, среди них 61 (51,7%) мальчик и 57 (48,3%) девочек. С гемипаретической формой наблюдалось 53 пациента (28 с гемипарезом слева и 25 с гемипарезом справа), со спастической диплегией - 65 пациентов (таблица 2.1). В зависимости от топики поражения и тяжести двигательных нарушений пациенты были разделены на 4 группы. Группу наблюдений Id составили 25 пациентов с гемипарезом справа, группу Is - 28 детей с гемипарезом слева. Все пациенты этих двух групп освоили навык самостоятельной ходьбы до 21 месяца жизни. В группу наблюдений II вошло 37 больных спастической диплегией (СД), у которых срок формирования навыка ходьбы составил от 22 до 48 месяцев. В группу III вошло 28 детей со спастической диплегией тяжелой степени, из которых 17 (60,7%) освоили самостоятельную ходьбу после 48 месяцев жизни, 3 (10,7%) передвигались е помощью вспомогательных средств, а 8 (28,6%) не освоили навык совсем.
Для оценки возрастной динамики результатов исследования больные распределены на четыре возрастных периода в соответствии с рекомендациями А.В. Мазунина (2009).[65]:
- дошкольный возраст (4-7 лет);
- младший школьный возраст (8-10 лет);
- средний школьный возраст (11-13 лет);
- старший школьный (подростковый) возраст (14-17 лет).
При этом во всех группах выборка пополнялась за счет новых пациентов, а часть
пациентов выбывала из нее. На протяжении всех представленных периодов обследование осуществлено 61 пациенту (51,7%), находящихся под наблюдением в течение 12-13 лет. На протяжении трех периодов обследовано 26 детей (22%), двух периодов - 29 больных (24,6%) и однократно - два ребенка (1,7%). Критерии включения пациентов являлись:
Стойкие нарушения двигательных функций и поз, вызванных патологически высоким мышечным тонусом;
Отсутствие прогрессирования заболевания;
Отсутствие генетической природы заболевания;
Доказанная или предполагаемая пре- или перинатальная этиология заболевания;
Однократность исследования одного пациента в течение одного возрастного периода.
Критериями исключения больных из группы были:
- Последствия черепно-мозговых травм, нейроинфекций, инсультов, которые
возникали после перинатального периода;
Наличие эпилептических энцефалопатии раннего детского возраста.
В контрольную группу вошло 80 ЭЭГ, проведённые 80 здоровым детям, разделённым так же по возрасту на 4 периода - по 20 в каждом возрастном периоде. Критериями включения в контрольную группу являлись:
Отсутствие жалоб на соматическое здоровье на момент исследования;
Нормальные показатели неврологического обследования. Критериями исключения были:
Наличие жалоб неврологического характера;
Наблюдение невролога в раннем возрасте и позднее;
Высокая степень факторов перинатального риска;
Хронические соматические заболевания;
Низкая успеваемость в школе.
В клинической картине заболевания учитывались основные синдромы, влияющие на биоэлектрическую активность (БЭА) головного мозга. Степень двигательных нарушений определялась по срокам формирования навыков самостоятельного сидения и ходьбы. Речевое развитие определялось по срокам формирования фразовой речи. При задержке становления речи речевые нарушения классифицировались по классификации Р.Е. Левиной (2006) [62]:
- недоразвитие речи I уровня, когда отсутствовали в речи слова, либо речь носила лепетный характер;
- недоразвитие речи II уровня, когда при наличии отдельных слов отсутствовала развернутая фраза;
- недоразвитие речи III уровня, характеризующегося наличием развернутой фразовой речи с элементами лексико-грамматического и фонетико-фонематического недоразвития.
Особенности биоэлектрической активности головного мозга у детей контрольной группы в различных возрастных периодах
В возрастном периоде 4-7 лет биоэлектрическая активность мозга у детей контрольной группы характеризовалась двумя доминирующими диапазонами — альфаі ритмом преимущественно расположенным в задних отделах (р 0,001) и дельта2 ритмом, представленным диффузно и доминирующим в лобной области (р 0,05-р 0,001). В спектре частот 6-13 Гц каудальные отделы представлены 4 типом, а оральные отделы - 3 типом соотношения тета2, альфаі и альфа2 ритмов.
Биоэлектрическая активность детей младшего школьного возраста проявляется тремя доминирующими диапазонами — дельта2 ритмом представленным диффузно и доминирующим над всеми диапазонами в лобной области (р 0,01 -р 0,001), альфаі и альфа2 ритмами доминирующими в теменно-затылочной области (р 0,01-р 0,001). В спектре частот 6-13 Гц в лобной области спектральная мощность (СМ) оказалась представленной третьим типом соотношения диапазонов, центральные, теменные и височные отведения - четвертым, а затылочные - пятым типом соотношения тета2, альфаі и альфа2 ритмов (р 0,05-р 0,001).
На возрастном отрезке от младшего к среднему школьному возрасту у детей контрольной группы снижение СМ в спектре частот 2-8 Гц регистрировалось во всех отведениях. Исключением явилась затылочная область в дельта2 диапазоне и центральная в тетаі и тета2 диапазонах, где статистически значительных изменений БЭА не произошло. Спектральная мощность в диапазоне частот 8-30 Гц достоверных изменений не претерпевала. При определении степени зрелости а-ритма в спектре частот 6-13 Гц в затылочных отведениях выявлен 7 тип, в правой задней височной и теменной областях 6 тип, а в лобных, центральных и височных отделах 5 тип соотношения диапазонов (р 0,01 - р 0,001).
В сравнении с предыдущим возрастным периодом у детей составлявших контрольную группу подросткового возраста происходило дальнейшее снижение медленноволновой активности в частотном спектре 2-8 Гц (р 0,01-р 0,001), а так же альфаі активности (р 0,05-р 0,001) во всех отведениях. В диапазонах частот 10-12,9 Гц достоверных изменений не происходило, бетаї активность уменьшалась диффузно (р 0,05-р 0,001), а бета2 - в лобно-височных отведениях (р 0,05-р 0,01). Биоэлектрическая активность была представлена доминирующими альфаі и альфа2 диапазонами (р 0,05-р 0,001) имеющими преимущественную теменно-затылочную локализацию. При определении степени зрелости альфа-ритма в частотном спектре 6-13 Гц обнаружено, что все отведения представлены 7 типом соотношения ритмов, а в правой затылочной области регистрировался максимальный - 8 тип соотношения тета2, альфа 1 и альфа2 ритма (р 0,05-р 0,001).
![Влияние паравертебральной микрополяризации шейного отдела позвоночника на функциональное состояние неспецифических систем мозга у детей со спастическими формами детских церебральных параличей [Электронный ресурс]](/i/i/4409/184610.png "Влияние паравертебральной микрополяризации шейного отдела позвоночника на функциональное состояние неспецифических систем мозга у детей со спастическими формами детских церебральных параличей [Электронный ресурс] Абрамова Наталья Александровна")
![Диагностика и лечение нарушений сенсомоторного, когнитивного и речевого развития при спастических формах детского церебрального паралича у детей дошкольного и раннего школьного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4281/204127.png "Диагностика и лечение нарушений сенсомоторного, когнитивного и речевого развития при спастических формах детского церебрального паралича у детей дошкольного и раннего школьного возраста [Электронный ресурс] Лаврик Сергей Юрьевич")
![Аспекты восстановительного лечения двигательных нарушений у больных со спастическими формами детского церебрального паралича [Электронный ресурс]](/i/i/4502/211012.png "Аспекты восстановительного лечения двигательных нарушений у больных со спастическими формами детского церебрального паралича [Электронный ресурс] Черемушникова Ирина Ивановна")
