Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. 11
1.1 Современные аспекты патогенеза и клиника детского церебрального паралича . 11
1.2. Современные методы комплексной реабилитации двигательных нарушений у больных детским церебральным параличом в ранней резидуальной стадии. 18
1.3. Применение методики искусственной локальной гипотермии в лечении больных ДЦП. 24
1.4. Заключение. 27
Глава II. Материалы и методы исследования. 29
2.1. Этапы исследования. 29
2.2. Методы лечения. 31
2.2.1. Методика проведения искусственной локальной гипотермии. 33
2.3. Методы исследования. 34
2.3.1. Неврологические методы. 35
2.3.2. Нейрофизиологические методы. 35
2.3.3. Метод ультразвуковой доплерографии. 38
2.3.4. Методы оценки уровня социально-бытовой адаптации. 38
2.4. Методы статистического анализа и оформление работы. 39
2.5. Формализованные документы и место проведения исследования. 39
Глава III. Результаты собственных исследований. 40
3.1. Результаты полученные на 1 этапе исследования. 40
3.1.1. Оценка неврологического статуса пациентов основной и контрольной групп на 1 этапе исследования. 40
3.1.2. Оценка биоэлектрической активности мышц пациентов основной и контрольной групп на 1 этапе исследования. 49
3.1.3. Оценка уровня СБА на 1 этапе исследования. 50
3.2. Результаты полученные на 2 этапе исследования. 55
3.2.1. Оценка неврологического статуса пациентов 1А, 1Б, 2А и 2Б групп на 2 этапе исследования. 55
3.2.2. Оценка состояния нейро-мышечного аппарата по данным ЭМГ пациентов 1А, 1Б, 2А и 2Б групп на 2 этапе исследования. 62
3.2.3. Оценка БЭА головного мозга пациентов 1А, 1Б, 2А и 2Б групп на 2 этапе исследования. 64
3.2.4. Данные УЗДГ позвоночных артерий пациентов 1А, 1Б, 2А и 2Б групп на 2 этапе исследования. 69
3.2.5. Оценка уровня СБА пациентов 1 А, 1Б, 2А и 2Б групп на 2 этапе исследования 71
3.2.6. Оценка эффективности лечения и распределения по степеням тяжести в 1 А, 1Б, 2А и 2Б группах на втором этапе исследования. 74
Глава IV Обсуждение результатов исследований 79
- Современные аспекты патогенеза и клиника детского церебрального паралича
- Этапы исследования.
- Результаты полученные на 1 этапе исследования.
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Одной из актуальных проблем практического здравоохранения на сегодняшний день является охрана здоровья материнства и детства. Это обусловлено постоянно возрастающим количеством детского населения с ограничением возможностей, вследствие пренатального и перинатального поражения центральной нервной системы, проявляющегося в постнатальном периоде различной по выраженности и тяжести неврологической патологией. В нашей стране ежегодно рождаются десятки тысяч детей с аномалиями развития -ведущее место принадлежит детскому церебральному параличу (ДЦП). У больных данным заболеванием в клинической картине на первый план выступают двигательные расстройства, интеллектуальная и психоречевая недостаточность.
Результаты современных исследований, посвященных проблеме этиопатогенеза ДЦП, указывают на комплекс патогенных факторов, действующих в пренатальный период и обуславливающих дизэмбриогенетические нарушения у плода. Известно, что среди возможных причин возникновения детского церебрального паралича преобладают такие влияния как гипоксически-ишемические нарушения в системе мать-плацента-плод, патологическая беременность, морфо-функциональная незрелость плода, внутриутробная инфекция, наследственные заболевания.
К факторам риска пре- и перинатального поражения ЦНС с относят возраст и состояние здоровья матери и отца, многоплодную беременность, преждевременные роды, оперативное родоразрешение кесаревым сечением, отрицательные экзогенные воздействия на организм матери во время беременности. Реализация факторов риска значительно возрастает при их сочетании.
В то же время, дети, страдающие ДЦП, не представляют однородной группы больных. Данное заболевание объединяет различные по своему происхождению формы и, следовательно, патогенетические механизмы возникновения детского церебрального паралича неоднозначны.
У детей с ДЦП, вследствие дизонтогенетических нарушений
формирования структур головного мозга и функциональных взаимоотношений, длительно сохраняется влияние примитивных позо-тонических рефлексов. Это приводит к стойкому повышению мышечного тонуса отдельных групп мышц, формирующему патологические синергии, обусловливающие установки головы, туловища и конечностей, которые в последствие закрепляются в виде контрактур и деформаций и определяют ту или иную форму патологического двигательного стереотипа. Помимо двигательных нарушений, у больного с ДЦП могут отмечаться другие проявления поражения головного мозга, в частности умственная отсталость, наличие симптоматической эпилепсии, сенсорные нарушения, поражения слухового и зрительного анализаторов, эмоциональные нарушения.
Наличие патологических синергии, возникающих в результате преобладания нередуцированных позо-тонических рефлексов, ведет к нарушению функционирования эфферентного и афферентного звеньев рефлекторного кольца управляемой подсистемы двигательного аппарата. Поэтому патогенетической основой нейромоторного перевоспитания детей с двигательным дефицитом является применение корригирующих афферентацию методик, направленных на дестабилизацию имеющегося патологического двигательного стереотипа, и на этой основе создание другого, более физиологичного стато-локомоторного паттерна.
В качестве наиболее адекватного метода нейромоторного перевоспитания рекомендуется метод кинезотерапевтического воздействия с одновременной стимуляцией когнитивных функций в сочетании с психолого-логопедической коррекцией (в западных источниках данный метод обозначается термином «кондуктивная терапия»). Преимуществом данного метода является активное включение самого ребенка в процесс реабилитации. Кондуктивная терапия успешно применяется в сочетании с другими методиками, одной из которых является искусственная локальная гипотермия (ИЛГ).
Положительный терапевтический эффект применения методики ИЛГ реализуется посредством нескольких патофизиологических механизмов. Гипометаболический эффект, вызывающий гипобиотическое состояние мышцы и ее рецепторного аппарата, приводит к снижению патологически высокого мышечного тонуса в процессе проведения ИЛГ. На данном фоне значительно
7
повышается эффективность применения кинезотерапевтических методик.
Гипотермическое воздействие на рецепторную систему мышечно-связочного аппарата, депривируя патологическую афферентацию, способствует формированию физиологической перестройки на разных уровнях двигательного анализатора, обусловливая, тем самым, более физиологическую регуляторику движения и, соответственно, более физиологичную эфферентацию.
Цель исследования.
Изучить качество современных реабилитационных технологий в лечении больных детским церебральным параличом на основании динамики развития статико-локомоторных функций, состояния биоэлектрической активности головного мозга и периферического нейро-мышечного аппарата, темпов социально-бытовой адаптации при использовании кондуктивной терапии в сочетании с искусственной локальной гипотермией.
Задачи исследования:
Провести анализ эффективности применения кондуктивной терапии в сочетании с искусственной локальной гипотермией на динамику формирования стато-локомоторных функций у больных спастическими формами детского церебрального паралича.
Изучить динамику показателей биоэлектрической активности головного мозга и периферического нейро-мышечного аппарата при использовании искусственной локальной гипотермии в сочетании с кондуктивной терапией в лечении пациентов с ДЦП.
Определить необходимую и достаточную кратность курсов комплексного восстановительного лечения больных спастическими формами ДЦП по данным лонгитудинального исследования.
Оценить влияние использования метода кондуктивной терапии в сочетании с искусственной локальной гипотермией на темпы социально-бытовой адаптации детей с ДЦП.
8 Научная новизна исследования.
Впервые оценена эффективность применения метода кондуктивной
терапии в сочетании с ИЛГ в лечении больных спастическими формами
ДЦП.
Впервые проведено лонгитудинальное исследование использования комплексного восстановительного лечения (кондуктивная терапия в сочетании с ИЛГ) на различных временных этапах реабилитации больных ДЦП. Проанализирована динамика неврологического статуса и нейрофизиологических параметров у больных спастическими формами ДЦП на фоне проводимого в течении трех лет лечения.
Изучено влияние использования метода кондуктивной терапии в сочетании с искусственной локальной гипотермией с наиболее эффективной кратностью курсов лечения не только в плане динамики становления стато-локомоторных функций, но и, что крайне важно, на темпы социальной адаптации больных ДЦП.
Научно-практическая значимость.
Полученные результаты исследования позволяют повысить эффективность комплексного лечения больных спастическими формами ДЦП, разработать пролонгированные реабилитационные программы, нацеленные на получение прогнозируемого уровня социальной адаптации и профориентации пациентов с данной патологией.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Проведение реабилитации по методу кондуктивной терапии в сочетании с ИЛГ достоверно улучшает состояние периферического нейро-моторного аппарата у больных спастическими формами ДЦП в ранней резидуальной стадии. Клинически этот эффект реализуется в редуцировании патологических позо-тонических рефлексов, уменьшении тонуса мышц, участвующих в патологической мышечной синергии, увеличении мышечной силы и объема движений в голеностопных суставах.
Проведение реабилитационных мероприятий с необходимой кратностью курсов при использовании эффективной схемы восстановительного лечения является обязательным условием достижения достоверной динамики в становлении стато-локомоторных функций, улучшении активности периферического нейро-моторного аппарата и ускорении темпов возрастного созревания основных корковых ритмов у больных ДЦП
Достоверное увеличение темпов социально-бытовой адаптации как интегративный показатель снижения уровня ограничения возможностей у больных ДЦП следует рассматривать в качестве одного из критериев эффективности проводимых реабилитационных мероприятий.
Личный вклад автора.
Автором лично в течение трех лет было проведено неврологическое обследование 93 больных ДЦП, проходивших реабилитацию с использованием 4-х различных схем лечения. Так же автор самостоятельно проводил ЭЭГ обследование пациентам исследования, результаты которого были внесены в представленную диссертационную работу.
Внедрение результатов работы в практику.
Основные положения исследования внедрены в клиническую практику дневного стационара и неврологических отделений ФГУ «Российского реабилитационного центра «Детство» Росздрава.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 работы - в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.
Апробация работы.
Работа апробирована на научно-практической конференции кафедр нервных болезней стоматологического и лечебного факультетов МГМСУ, врачей отделения неврологии городской клинической больницы №50 4 июля 2007 года.
10 Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях ФГУ «Российского реабилитационного центра «Детство» Росздрава с 2006 по 2007 годы.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 217 работ, из них 111 отечественных и 106 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 4 таблицами, 36 рисунками.
Современные аспекты патогенеза и клиника детского церебрального паралича
Детские церебральные параличи - гетерогенная группа клинических синдромов, общим для которых является не прогрессирующее нарушение двигательных функций и позы (Белоусова Е.Д., Темин П.А., Лобов М.А., 1999; Bobath В., 1996; Lazar R.B., 1997). Двигательные расстройства (параличи, парезы, нарушения координации, насильственные движения) могут сочетаться с изменениями психики, речи, зрения, слуха, эпилепсией (Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., 2001; Blair Е., Stanley F., 1990; Stanley R, Blair E., 1993; Lamb В., Lang R., 1992; Depp R., 1995).
Частота ДЦП в популяции составляет 2,5 на 1000 живых новорожденных (Menkes J.H., 1995) и на протяжении многих лет не меняется. Детские церебральные параличи составляют 24% детской неврологической инвалидности. Частота ДЦП у детей школьного возраста составляет 1:400.
В настоящее время активно обсуждается проблема этиопатогенеза ДЦП -роль наследственных, эндогенных и экзогенных факторов, воздействующих на родителей и обуславливающих патологические сдвиги в течение беременности и родов.
Установлено, что морфофункциональные нарушения эмбриогенеза обуславливают незрелость структурной цитоархитектоники мозга, гипоксию и гипотрофию плода, позднее шевеление плода, неправильное его положение и вставление головки при прохождении через родовые пути, следовательно, и нарушение двигательной активности самого плода в процессе родов. Это приводит к родовым травмам (периферическим параличам, переломам ключиц, гематомам), асфиксии плода в родах, а в постнатальном периоде проявляется в метаболической дезадаптации, геморрагии ЦНС, низком уровне гестации и, в последствии, приводит к различной степени задержке моторного и психо-речевого развития (Барашек Е.В., 1999; едвединский И.Д.)
Среди комплекса патогенных факторов преждевременные роды на фоне патологически протекающей беременности рассматриваются как существенный фактор риска развития ДЦП. (Yokochi К., 1997). В исследованиях, проведенных Торр М. с соавт. (1997), подчеркивается, что особую опасность представляют преждевременные роды с кесаревым сечением.
Результаты нейроморфологических и морфологических исследований структур мозга больных ДЦП из всей гаммы гипоксически-ишемических повреждений мозговой ткани выделяют: нейрональный некроз (поражение коры больших полушарий и мозжечка, нейронов ствола мозга и таламуса), очаги некроза в базальных ганглиях, потеря нейронов, глиоз, мозговые инфаркты (зоны некроза в церебральной и субкортикальном белом веществе и перивентрикулярную лейкомаляцию), повреждение ядер серого вещества (Truvit С. L.e.a., 1992).
Исследования этих авторов свидетельствуют о том, что в генезе гипоксически-ишемических энцефалопатии метаболические расстройства в тканях головного мозга плода выступают на первый план, а возникающие в последующем сосудистые нарушения являются следствием «метаболической катастрофы» (Барашнев Ю.И., 2001).
Картина морфологических описаний свидетельствует о выраженных нарушениях развития мозга у данной группы больных - порэнцефалия, некротические изменения в таламусе и стволе мозга, в мозжечке, внутрижелудочковые кровоизлияния (Левченко В.Д. с соавт., 1997; Truvit C.L. e.a., 1992; Hoon А.Н., 1995; Dzenkowski R.C. e.a. 1996).
Исследования Hagakawa K., 1996; Shet R.D. e.a., 1996; Inagaki M., Kaga M., Maegaki Y. 1996; Artigas J. e.a. 1997 свидетельствуют о таких изменениях, как гипоплазия мозолистого тела, которая коррелирует с поражением ЦНС и с последующим развитием ДЦП. Проведенные Felloux F.M. (1996) исследования позволили выявить также поражение пульвинар, базальных ганглиев таламуса, что обусловливает патологию моторных и когнитивных функций у больных ДЦП.
Этапы исследования
В период с 2004 по 2007 год под нашим наблюдением находились 93 больных детским церебральным параличом в ранней резидуальной стадии, среди них 78 мальчиков (83,9%) и 15 девочек (16,1%), в возрасте от 2 до 6 лет (средний возраст 4,2±0,9). По формам заболевания пациенты распределились следующим образом: спастическая диплегия у 78 человек (83,9%) и гемипаретическая форма у 15 (16,1%).
По тяжести проявления двигательного дефицита распределение больных проводилось в соответствии с балльной системой оценки, предложенной Семеновой К.А.(1998). Использованная нами система позволяла провести пятибалльную оценку степени выраженности имеющихся у ребенка функциональных нарушений: мышечной силы, тонуса мышц, ограничения объема активных движений в голеностопных суставах, характеристику патологических установок конечностей, патологических рефлексов, гиперкинезов, дискоординаторных расстройств, нарушений зрения и слуха, нарушений речи и психологического статуса, гипертензионного и эпилептического синдромов, а так же степени несоответствия возрастным нормативам массы и длины тела ребенка. Исходя из полученной суммарной оценки всех рубрик, мы определяли степень тяжести ДЦП у каждого ребенка. (Балльная система оценки степени тяжести двигательного дефицита у больных ДЦП см. приложение 1).
Степень тяжести заболевания расценивалась у 15 пациентов (16,1%) как тяжелая, у 57 как средняя (61,3%), а у 21 человек (22,6%) как легкая.
В соответствии с целью и задачами исследование проводили в два этапа. На первом этапе исследованияв в 1 группу, основную, были включены 63 больных с ДЦП, которым проводили один курс комплексного лечения, с применением метода кондуктивной терапии в сочетании с ИЛГ. Контрольную группу составили 30 пациентов (2 группа), в процессе лечения которых искусственную локальную гипотермию не применяли.
Эффективность на первом этапе исследования оценивали по результатам комплексного обследования больных основной и контрольной групп в начале и по окончании первого курса лечения.
На втором этапе исследования оценивали эффективность и достаточную кратность курсов реабилитации за 3 года лечения. Для этого мы проводили лонгитудинальную оценку результатов лечения больных 1 и 2 групп за 3 года исследования. По кратности и количеству курсов мы распределили пациентов на две подгруппы: А и Б. Таким образом, пациенты основной группы, в комплексном лечении которых применяли ИЛГ, были разделены на две подгруппы: группа 1А (33 человека), пациенты которой получали лечение с кратностью 2 раза в год, и 1Б (30 человек), пациенты которой получали лечение с кратностью 1 раз в год. Пациенты контрольной группы, в лечении которых ИЛГ не применяли, так же были распределены на подгруппы А и Б: группа 2А (15 человек), пациенты которой получали лечение с кратностью 2 раза в год, и группа 2Б (15 человек), пациенты которой получали лечение с кратностью 1 раз в год.
На втором этапе исследования эффективность оценивали по результатам, полученным в каждой из групп при первичном обследовании и по окончании трех лет лечения.
Результаты полученные на 1 этапе исследования
На первом этапе исследований при обследовании состояния неврологического статуса и двигательной сферы пациентов основной группы до и после курса комплексного восстановительного лечения по методу кондуктивной терапии в сочетании с искусственной локальной гипотермией были получены следующие результаты.
Со стороны черепной иннервации наблюдались: в 6 случаях (9,5%) глубокое нарушение зрения одного глаза ( 0,05) сочеталось с остротой зрения другого - 0,8; у 15 пациентов (23,9%) нарушение зрение одного глаза расценивалось как среднее (0,3-0,05) и сочеталось с остротой 0,8 другого глаза; в 42 случаях (66,6%) острота зрения соответствовала норме. Степень выраженности дефицита зрения учитывалась при определении степени тяжести ДЦП по системе оценки, использованной нами в нашем исследовании, поскольку нарушение данной сферы оказывает существенное влияние на темпы освоения двигательными, социально-бытовыми навыками, степень нарушений психологической сферы. Нарушение зрения у обследуемых пациентов было обусловлено поражением постгенникулярных отделов зрительного анализатора в результате воздействия негативных факторов в перинатальный период, что подтверждалось данными офтальмологического обследования. Именно это явилось причиной того, что в процессе проводимого нами лечения положительной динамики со стороны органов зрения не наблюдалось, поэтому в дальнейших главах, посвященных динамике проводимого лечения, характеристика нарушений зрения не будет упоминаться и степень поражения зрительного анализатора будет соответствовать исходным данным. Сходящееся альтернирующее содружественное косоглазие наблюдалось у 58 человек (92,1%), сглаженность носогубной складки у 52 человек (82,5%), псевдо-бульбарная дизартрия различной степени выраженности у 59 пациентов (93,7%).
Патология двигательной сферы была диагностирована у 63 пациентов (100%) основной группы.
По степени выраженности пареза, которая оценивалась по шкале, в которой 5 баллам соответствовала наибольшая степень выраженности пареза (см. приложение 1), пациенты распределились следующим образом. До начала лечения среди пациентов основной группы у 2 детей (3,2%) мы наблюдали полное отсутствие произвольного движения дистальных отделов нижней конечности с наиболее пораженной стороны (5 баллов), у 40 пациентов (63,5%) - отмечалось едва заметное сокращение мышц при попытке самостоятельного движения (4 балла), в 18 случаях (28,5%) имелась возможность активного движения при устранении силы тяжести (3 балла), у 3 пациентов (4,8%) отмечалось легкое снижение мышечной силы, проявлявшееся небольшим сопротивлением при проверке силы (2 балла). Среднее значение степени пареза в начале лечения составило 3,63±0,08.
![Аспекты восстановительного лечения двигательных нарушений у больных со спастическими формами детского церебрального паралича [Электронный ресурс]](/i/i/4502/211012.png "Аспекты восстановительного лечения двигательных нарушений у больных со спастическими формами детского церебрального паралича [Электронный ресурс] Черемушникова Ирина Ивановна")
![Диагностика и лечение нарушений сенсомоторного, когнитивного и речевого развития при спастических формах детского церебрального паралича у детей дошкольного и раннего школьного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4281/204127.png "Диагностика и лечение нарушений сенсомоторного, когнитивного и речевого развития при спастических формах детского церебрального паралича у детей дошкольного и раннего школьного возраста [Электронный ресурс] Лаврик Сергей Юрьевич")
![Влияние паравертебральной микрополяризации шейного отдела позвоночника на функциональное состояние неспецифических систем мозга у детей со спастическими формами детских церебральных параличей [Электронный ресурс]](/i/i/4409/184610.png "Влияние паравертебральной микрополяризации шейного отдела позвоночника на функциональное состояние неспецифических систем мозга у детей со спастическими формами детских церебральных параличей [Электронный ресурс] Абрамова Наталья Александровна")
