Введение к работе
Актуальность проблемы.
Сосудистые заболевания головного мозга представляют серьезную медицинскую и социальную проблему. Ежегодно в мире регистрируется около трех тысяч инсультов на 1 млн. населения, при этом 75% инсультов являются первыми в жизни (Alagoz A. N, Ozturk S and Ozbakir S 2005г). Заболеваемость инсультом в возрасте старше 55 лет удваивается с каждым десятилетием жизни. Около 7% в этой популяции ежегодно заболевают инсультом повторно (American heat association 1998, D. Zeys 2000 Albers G.W., Caplan L.R., Eastan J.D., Fayad P.B., Mohr J.P., Saver J.L., Sherman D.G. 2002 r).
На экономически развитые страны приходится треть из всех случаев ОНМК (Barloy Ч.П. 1998г, Aloper 2002, С. L. Murray 2002).
Инсульт является одним из основных причин общей смертности населения. В зависимости от характера инсульта в 25% - 60% наступает летальный исход уже в остром периоде инсульта. По данным ВОЗ инсульт является второй по частоте причиной смертности после инфаркта миокарда (2001). Аналогичные данные приводят отечественные исследователи и по России. (Верещагин Н.В. с соавт. 2001г., Скворцова В.И. с соавт. 2001 г, Гехт А.Б. 2001 г, Гусев Е.И. с соавт. 2003 г. Кадыков А.С. с соавт. 2003 г). Лечение и тем более предупреждение инсульта в течении многих столетий считались сомнительными. Изменения наступили вслед за появлением визуализации сосудов мозга и сердца, новых знаний о тромбозе и путях его модификации, которые позволяют приблизить медицину к науке, основанной на доказательствах. На современном этапе предупреждение инсульта может эффективно осуществляться через воздействия на четко выявляемые факторы риска инсульта и тромбообразования, а также с помощью адекватных хирургических воздействий.
Эти направления интенсивно в настоящее время развиваются, появляется новая информация, которая повышает возможности успешнее лечить больного при угрозе инсульта. Знание факторов риска инсульта еще до его возникновения позволяют принять меры, предупреждающие прогрессирование дегенеративного поражения сосудов, особенно атеросклероза, который так часто вызывает инсульт (Glaes JD 1990,Шмидт Е.В. 1995, Barloy Ч.П. 1998, Гусев Е.И. 2000, Flossmann Е, Rothwell Р.М 2003, Hajat С, Tilling К, Stewart J. A, Lemic-Stojcevic N, Ch. D.A. Wolfe.2004, Coward L. J, Featherstone R.L and Brown M.M 2005 г, Яхно H.H. с соавт. 2005 и мн.др.)
За последние десятилетия достигнуты значительные успехи в лечении больных инсультом, наметилась в мире тенденция к уменьшению их частоты. Но развитие знаний об инсультах, внедрение безопасных и
высокоинформативных методов исследования сосудов мозга, а также новых
методов лечения ставит перед неврологией новые задачи - снижение
смертности и инвалидизации от инсульта.
Инсульт не только сопровождается повышенной смертностью среди
трудоспособного населения, но и вызывает последствия, которые лишают
больных способности к самообслуживанию, требуя помощи посторонних,
создавая дополнительную нагрузку на родственников и близких пациентов.
Для достижения поставленных задач необходимо уточнение как причин
смертности и инвалидизации, что может внести коррективы в
терапевтическую тактику острого и постинсультного периода, так и
уточнение факторов, влияющих на прогноз.
Немало исследований посвящено детальному изучению последствий
инсультов, развивающихся в бассейне внутренних сонных артерий. Отмечена
большая частота повторяемости ОНМК в том же сосудистом русле, а также
значительный процент инвалидизации пациентов, требующих посторонней
помощи (Howard G, Michael D, Walker M, Becker С, Coull В 1986, Feiedman.
P 1994г, Brandt T, Steinke W, Thie A, Pessin M.S, Caplan 2000г, Варакин Ю.Я
2005г, Верещагин H.B. с соавт. 2001 г, Гусев Е.И. с соавт. 2002г, Скворцова
В.И. с соавт. 2003 г, Кадыков А. 2003г).
Данные об исходах инсультов в ВББ отражены в немногочисленных
источниках (J. Jordan 1992г, Brandt Т, Steinke W, Caplan Т. R. 2000г, Nadean S,
Flosmann E, Rotnale P. M. 2003r, Son S, Adarwae P, Qureshe L. J. И др. 2003 г,
Стаховская Л.В. 2001 г, Скворцова В.И. 2002;03г, Гехт А.Б. 2001г).
Среди причин смертности инсульта в ВББ отмечена большая частота
соматической патологии, преобладающий характер которой проанализирован
неполно.
Данные относительно прогноза после инсульта в ВББ получены по
результатам исследований, которые рассматривали инсульт вне зависимости
от локализации инфаркта и учета особенностей соматической сферы
пациента. Кроме того, в эти исследования были включены пациенты с
повторными инсультами.
Изучение выживаемости, причин смертности и инвалидизации больных,
перенесших первичный инфаркт в ВББ, а также уточнение факторов,
влияющих на прогноз, является актуальной медицинской и социальной
проблемой инсульта.
Целью настоящего исследования явилось изучение клинических исходов ИИ в ВББ и уточнение факторов, влияющих на прогноз.
Проанализировать течение острого периода ИИ в ВББ.
Изучить клинические исходы ИИ в ВББ за период от одного до трех лет после инсульта.
3. Уточнить варианты клинических исходов в зависимости от локализации
ИИ.
4. Изучить факторы, влияющие на неблагоприятный клинический исход
ИИ и разработать пути их коррекции.
1. Впервые проведен дифференцированный анализ клинического исхода
инфарктов в ВББ на протяжении 3-х летнего постинсультного периода.
Показано, что больные с впервые развившимся инфарктом в ВББ
отличаются от больных инфарктом в ВББ, имевших в анамнезе малые
инсульты в КБ, по выживаемости, смертности, повторяемости инсультов,
функциональным возможностям, частоте и степени инвалидизации.
2. Впервые обнаружена наибольшая выживаемость и повышенная
толерантность к острой сердечно-сосудистой патологии (повторным
инсультам и инфарктам миокарда) у больных, перенесших инсульт в
каудальных отделах ствола с синдромом Валленберга - Захарченко. На
благоприятный трехлетний прогноз данной группы лиц не влияет наличие в
прошлом инсультов в каротидном бассейне, инфаркта миокарда и
мерцательной аритмии. Полученные данные позволяют предполагать, что
при указанной локализации инфаркта мозга включаются эндогенные
защитные механизмы, модулирующие протективное воздействие
(отсроченное прекондиционирование?).
3. Показано, что у больных с впервые развившимся инсультом в ВББ
причиной летального исхода в постинсультном периоде нередко является
«немая», асимптомная коронарная патология, определяющая развитие
фатального инфаркта миокарда.
4. Уточнены клинические варианты развития тромбоза основной артерии.
1. В практической работе врача необходимо помнить, что клинический исход
и прогноз в постинсультном периоде у больных инфарктом в вертебрально-
базилярном бассейне зависят не только от величины инфаркта, но и от его
локализации, что следует учитывать при трудовой ориентации пациентов и
создании индивидуальных реабилитационных программ.
2. Важным также для практического врача является прежде всего
разграничение пациентов, одни из которых перенесли первичный инфаркт в
ВББ от тех больных, в анамнезе которых отмечены малые инсульты в
каротидном бассейне, и наметить комплекс профилактических и
реабилитационных мероприятий на ближайшие два-три года, которые у
названных групп больных различны. Проведенные исследования позволяют
рекомендовать в практической деятельности врача шкалу неблагоприятных
факторов для построения индивидуальных мероприятий для указанных
групп больных. Программа мероприятий должна предусматривать
ориентацию врача на больных с первичным инсультом, преимущественно
мужчин более молодого возраста, благополучно перенесших инсульт и в ряде
случаев возвратившихся на работу, на проведение ряда мер, направленных на
выявление асимптомной, «немой» ишемической болезни сердца с
последующим использованием оптимальной терапии, направленной на
предупреждение развития инфаркта миокарда, который, как показали наши
исследования, представляют наибольшую опасность для данной категории
лиц.
3. Больным, имевшим в анамнезе малые инсульты в каротидной бассейне,
необходимо проводить агрессивную вторичную профилактику инсульта, т.к.
в первый же постинсультный год у данной категории больных большая
вероятность повторения тяжелого инсульта.
