Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1 Морфофункциональная организация нейро-моторного аппарата лица 10
1.2 Электромиографическое исследование нейро-моторного аппарата лица 14
1.3 Методы воздействия на нейро-моторный аппарат «здоровой» стороны
при невропатии лицевого нерва 26
1.4 Качество жизни пациентов с невропатией лицевого нерва 29
ГЛАВА 2. Объекты и методы исследования 32
2.1 Объекты исследования 32
2.2 Методы исследования
2.2.1. Клинические методы 33
2.2.2. Психометрический метод оценки качества жизни пациентов 35
2.2.3. Электромиографические методы обследования 36
2.2.4. Методы ботулинотерапии
2.3 Структура исследования 40
2.4 Статистическая обработка полученных данных 40
ГЛАВА 3. Результаты исследования 42
3.1 Клиническая характеристика пациентов с невропатией лицевого нерва42
3.1.1 Клиническая характеристика пациентов с прозопоплегией (гр. ПП) 48
3.1.2 Клиническая характеристика пациентов с поздними осложнениями невропатии лицевого нерва (гр. ПО) 56
3.2 Психометрическая оценка качества жизни пациентов с невропатией лицевого нерва
3.3 Электромиографическая характеристика нейро-моторного аппарата лица у пациентов с невропатией лицевого нерва 67
3.3.1 Результаты поверхностной электромиографии 67
3.3.2 Результаты стимуляционной электромиографии 74
3.3.3 Результаты регистрации мигательного рефлекса 76
3.4 Результаты ботулинотерапии 79
3.4.1 Схемы ботулинотерапии 79
3.4.2 Клинические и психометрические результаты ботулинотерапии 84
3.4.3 Электромиографические результаты ботулинотерапии 94
ГЛАВА 4. Заключение 100
Выводы 122
Практические рекомендации 124
Список использованной литературы 125
- Электромиографическое исследование нейро-моторного аппарата лица
- Психометрический метод оценки качества жизни пациентов
- Клиническая характеристика пациентов с прозопоплегией (гр. ПП)
- Результаты стимуляционной электромиографии
Введение к работе
Актуальность исследования
Невропатия лицевого нерва (НЛН) занимает ведущее место в структуре всех краниальных мононевропатий [Карлов В.А.,1991, Яхно Н.Н., 2005, Савицкая Н.Г. и соавт. 2012]. Независимо от причины поражения лицевого нерва дебют одностороннего прозопопареза приходится чаще на трудоспособный, социально активный возраст, когда персональная и общественная требовательность к внешнему виду наиболее высока.
Ведущий клинический симптом НЛН – асимметрия лица- следствие нарушенного нейро-моторного баланса обеих половин лица. Большинство исследований направлено на оценку клинического и электромиографического состояния пораженной стороны и сопоставление ее показателей с контралатеральной, «здоровой» стороной [Фарбер Ф.М. 1991, Гарифьянова М.Б. 1994, Djordjevi G., Djuri S., 2005, Grosheva et al. 2008]. Однако, принимая во внимание специфичность анатомо-физиологических особенностей нейро-моторного аппарата лица [Синельников Р. Д.,1963; Привес М.Г., 1974; Карлов В.А., 1991; Юдельсон Я.Б., 1997, Голубев В.Л.,2001], функциональное единство двух половин лица, рассматривать непораженную сторону, как абсолютно интактную, некорректно.
Рядом авторов отмечено, что при легкой степени поражения лицевого нерва (ЛН) поводом для обращения к врачу является учащенное моргание контралатерального глаза [ J. 2002]. Нередки случаи возникновения блефароспазма после перенесенного паралича Бэлла [Hideto Miwa, et.al 2002.]. Описан случай возникновения гипертонуса лобной мышцы контралатерально по отношению к пораженной стороне [Ali Hendi., 2007].
Понимание особого функционального состояния непораженной половины лица при повреждении лицевого нерва позволит разработать патогенетически обоснованные методы воздействия на нее. Описанные в литературе единичные данные об инъекциях ботулотоксина типа А (БТА) в мимические мышцы (ММ) «здоровой» стороны при НЛН нуждаются в нейрофизиологическом обосновании [Орлова О.Р. и соавт. 2004, Sadiq SA et al., 2012, Kim J., 2013]. Остается недостаточно изученным состояние нейро-моторного аппарата обеих половин лица при поздних осложнениях НЛН: мимических контрактурах, патологических синкинезиях, миокимиях. Начало эффективного применения БТА для коррекции этих состояний дополнило понимание этих феноменов. Однако, остаются неясными некоторые аспекты, связанные с нейрофизиологическими сдвигами, вызванными БТА и нуждается в оптимизации тактика проведения ботулинотерапии.
Цель исследования: изучение состояния нейро-моторного аппарата двух половин лица при невропатии лицевого нерва, механизмов вовлечения непораженной стороны в патологический процесс, а также разработка методов воздействия на него ботулиническим токсином типа А.
Задачи:
-
Изучить функциональное состояние нейро-моторного аппарата лица при невропатии лицевого нерва.
-
Оценить роль непораженной стороны в формировании функциональной асимметрии лица при невропатии лицевого нерва и при ее осложнениях.
-
Изучить клинические и нейрофизиологические особенности осложнений невропатии лицевого нерва.
-
Разработать алгоритм воздействия на нейро-моторный аппарат лица ботулиническим токсином типа А и оптимизировать методику его применения у пациентов с невропатией лицевого нерва и ее осложнениями.
Научная новизна исследования
Впервые показано, что к признакам, формирующим мимическую асимметрию при НЛН, относится не только слабость лицевых мышц, иннервируемых пораженным лицевым нервом, но и гипертонус мимических мышц «здоровой» стороны.
Впервые установлены клинические и электромиографические признаки гиперактивности "здоровой" стороны у пациентов с прозопоплегией.
Впервые исследованы клинические и электромиографические эффекты локальных инъекций БТА на моторные и сенсорные проявления постпаралитического синдрома.
Впервые разработаны патогенетически обоснованные схемы воздействия на нейро-моторный аппарат лица в ранний восстановительный период прозопоплегии и на стадии развития постпаралитических осложнений с помощью БТА.
Практическая значимость исследования
Определены факторы, влияющие на формирование статической, динамической и функциональной асимметрии лица при невропатии лицевого нерва.
Разработана клиническая и электромиографическая оценка функционального состояния нейро-моторного аппарата «здоровой» стороны при различных поражениях лицевого нерва.
Показана важность выявления функциональной гиперактивности нейро-моторного аппарата «здоровой» стороны для восстановления симметрии лица при невропатии лицевого нерва.
Показана диагностическая ценность электрофизиологических методов исследования (накожная ЭМГ мимических и жевательных мышц, стимуляционная ЭНМГ, оценка компонентов мигательного рефлекса, как в стандартных отведениях, так и с мышц, участвующих в патологических синкинезиях) для определения мишеней последующей ботулинотерапии.
Разработан алгоритм и тактика проведения инъекций ботулотоксина типа А в мимические мышцы в зависимости от клинического паттерна невропатии лицевого нерва.
Предложены схемы восстановления статической и динамической асимметрии лица при невропатии лицевого нерва с помощью ботулотоксина типа А. Оптимизированы методы коррекции с помощью БТА постпаралитического синдрома: патологических контрактур, синкинезий, миокимий мимических мышц.
Основные положения, выносимые на защиту диссертации
1.При невропатии лицевого нерва в патологический процесс вовлекаются обе половины лица: пораженная с выраженным эфферентным и афферентным дефицитом и контралатеральная «здоровая», характеризующаяся сенсо-моторной гиперактивностью.
2.К признакам, формирующим мимическую асимметрию при НЛН относится не только слабость лицевых мышц, иннервированных пораженным ЛН, но и абсолютный гипертонус мимических мышц «здоровой» стороны.
3.Условием развития постпаралитической контрактуры является грубое поражение лицевого нерва с длительным периодом прозопоплегии и дальнейшим неполным восстановлением его функции. Электромиографическая картина мимической контрактуры характеризуется высоким тоническим напряжением ММ, наличием спонтанной, высокочастотной залповой активности в вовлеченных мышцах, сниженной амплитудой М-ответа.
4.Ботулинотерапия - патогенетически обоснованный метод
восстановления статической и динамической симметрии лица, способствующий увелечению двигательной активности ММ пораженной стороны при прозопоплегии; метод коррекции мимических контрактур, патологических синкинезий и миокимий в лице, способствующий уменьшению болевого оро-фациального синдрома.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях с врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре нервных болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования. Лично автором проведено клиническое и электромиографическое обследование пациентов с различными формами невропатии лицевого нерва. Оптимизированы индивидуальные схемы введения БТА в мимические мышцы, проведены инъекции БТА всем пациентам. На основе полученного материала создана электронная база данных по каждому пациенту. Проанализированы результаты клинических и электромиографических методов оценки нейро-моторного аппарата лица до и после лечения. Автором лично выполнялась аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов, а также разработка практических рекомендаций и подготовка публикаций.
Апробация диссертации
Основные положения работы были представлены и обсуждены на международной специализированной выставке «Дентал Экспо» (Москва, 2009), на I Международном форуме «Междисциплинарный подход в эстетической медицине» (Москва, 2009), на IV профессиональном форуме «Искусство пластической хирургии» (Москва, 2010), на Международном конгрессе «ВТХА-2010» (Пекин, 2010), на научно-практическом семинаре «Эстетическая неврология для врача-косметолога. Советы экспертов» (Москва, 2012), на VI Международном форуме дерматовенерологов и косметологов (Москва, 2013). Работа апробирована и рекомендована к защите на заседании сотрудников кафедры нервных болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 12 сентября 2013 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК, 1 медицинская технология, 1 глава в монографии, 1 в зарубежном издании.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав – обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, обсуждение собственных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 50 отечественных и 137 иностранных источников. В работу вошли 23 таблицы и 16 рисунков.
Электромиографическое исследование нейро-моторного аппарата лица
Изучение нейро-моторного аппарата лица возможно лишь на основе знаний и представлений об анатомической и функциональной организации системы лицевой нерв- мимические мышцы. Уникальность лицевой области обеспечивается особенностями ее структурных элементов. Так, строение мимических мышц отличается от всех остальных скелетных мышц. Мимические мышцы, являясь по происхождению производными мезенхимы второй жаберной дуги, располагаются поверхностно, под кожей. Интересно, что из краниальной мезенхимы развиваются и кардиомиоциты, формирующие переднюю сердечную стенку [112, 140, 183]. Сравнение ММ с миокардом связано не только с их единым происхождением, отмечается и структурное сходство. Мимическая мускулатура представляет собой симпласт, мышечные пучки не разделены друг от друга, не имеют сухожилий, не покрыты фасциями [34, 124].
Однако, глубина залегания ММ различна. Так, некоторые анатомы выделяют 4 мышечных слоя [90]. Самому поверхностному слою соответствует малая скуловая мышца, наиболее глубокому - мышца, поднимающая угол рта, щечная, подбородочная мышцы [97, 158].
Для мышц лица, как правило, характерна лишь одна точка костной фиксации: один конец мышцы прикрепляется к кости, другой конец вплетается в сетчатый слой кожи или слизистую оболочку. Большинство ММ сосредоточены вокруг естественных отверстий на лице [101, 104, 184].
При расслаблении прежняя длина ММ достигается, преимущественно, за счет эластичности кожи, вследствие этого роль антагонистов в лицевой мускулатуре иная, чем в скелетной [34]. Мышечные пучки имеют круговую и радиальную ориентацию. Круговые мышцы выполняют роль сфинктеров, радиально расположенные - расширителей. Такое различное взаиморасположение мышечных волокон способствует формированию множества вариантов мимической экспрессии [6]. Важно отметить, что для мимической мускулатуры характерно преобладание волокон II типа, так называемых «быстрых» волокон. В зависимости от процентного содержания волокон I или II типа ММ отличаются друг от друга. Так, быстро сокращающиеся мышцы - мышца гордецов, круговая мышца глаза, скуловые мышцы состоят более чем на 80% из волокон II типа. Это мышцы быстрого реагирования [95, 172]. В щечной мышце, преимущественно принимающей участие в формировании тонуса и каркаса лица, при сохраняющемся преобладании волокон II типа, содержание волокон I типа больше в два раза (40%) [91]. Быстрые фазические движения, свойственные ММ, обеспечиваются благодаря особенностям их двигательных единиц: иннервация большими альфа-мотонейронами, малое содержание мышечных волокон (10-20), высокий порог возбудимости, быстрое утомление [24, 49, 124].
Двигательная иннервация ММ осуществляется лицевым нервом, состоящим из 10 тысяч волокон, две трети из которых представлены моторными волокнами. Оставшаяся треть состоит из чувствительных и вегетативных волокон, принадлежащих тесно связанному с лицевым промежуточному нерву [23, 57, 105].
Непосредственная связь периферии с центром обеспечивается наличием афферентно-эфферентной иннервации рецепторных образований [6]. В скелетной мускулатуре рецепторным аппаратом, выполняющим афферентую функцию в мышце, являются мышечные веретена и сухожильные рецепторы- сухожильные органы Гольджи. Мышечные веретена сигнализируют нервной системе о длине мышцы и о скорости изменения длины мышцы при ее сокращении; сухожильные органы Гольджи информируют о степени напряжения мышцы при ее сокращении [24].
Однако, в мимических мышцах нервно-мышечных веретен и органов Гольджи не обнаружено, что говорит от особых механизмах проприоцептивного контроля [23, 67, 86, 129, 175]. Вероятно, основными источниками афферентной интеграции движений ММ, не имеющей нервно-мышечных веретен, являются сенсорная экстероцептивная система тройничного нерва и собственные волокна ЛН [49].
Роль тройничного нерва в качестве проприоцептивного звена была экспериментально показана Я.Б. Юдельсоном на кроликах. Подопытным животным была выполнена односторонняя стереотаксическая деструкция Гассерова узла, в результате чего отмечалось стойкое снижение тонуса ММ, нарушалась содружественность и симметричность жевательных актов [47].
Взаимосвязь V и VII краниальных нервов обсуждается еще в 1866 г. К. Бернаром, работы которого послужили предпосылкой для выделения особой системы - тригемино-фациальной [49]. Выявлено, что в ходе эмбриогенеза V и VII нервы развиваются из смежных нейромеров, имеют единую сегментарную иннервацию [14]. Более того, некоторые анатомы предполагают, что единое происхождение и близость ядерных аппаратов тройничного и лицевого нерва поспособствовали частичному «обмену» клеточными субъединицами между ядрами, что определяет их частичную взаимозаменяемость [61]. К тому же, анатомическая близость тригеминального комплекса ядер с ядрами ЛН может объяснять зависимость экспрессии лица от возбудимости в системе тройничного нерва [63].
Многочисленные анастомозы дистальных ветвей лицевого и тройничного нервов, рассеянные по всей поверхности лица, неоднократно описывались и изучались как отечественными, так и зарубежными анатомами [14, 49, 63].
Психометрический метод оценки качества жизни пациентов
Тем не менее, ботулотоксин, инъецированный внутримышечно, в терапевтических дозах, не оказывает прямого действия на структуры ЦНС. Функциональная реорганизация ЦНС возможна через механизмы периферической деафферентации [40]. Дальнейшее изучение механизмов действия молекулы ботулотоксина на различные уровни нейро-моторного аппарата лица поможет разработать новые показания к применению и усовершенствовать имеющиеся терапевтические стратегии в курации асимметрии лица.
Лицо человека является его «естественным паспортом», по которому можно определить возраст, пол, морфологические особенности, социальную принадлежность, психологический статус, состояние здоровья, настроение и многое другое. «Человек, гипотетически лишенный лица, практически теряет свой информационно-знаковый идентифицирующий код» [45].
При поражении лицевого нерва нарушается не только реализующее звено экспрессивных мимических реакций, отражающих эмоциональное состояние. Выраженная асимметрия лица изменяет восприятие индивидуально-психологических и физических характеристик человека. Принято считать, что симметричное лицо человека свидетельствует о его устойчивости к неблагоприятным факторам внешней среды, о высоком репродуктивном потенциале, его «ресурсности» [46].
Согласно современным представлениям, в основе канонов привлекательности человеческого лица лежат строго биологические признаки: определенные пропорции, половой диморфизм и симметрия [16, 36]. Психологами установлено, что пристальное внимание человека к своей внешности и к внешности окружающих связано с естественной потребностью воспринимать и быть воспринятым. «Внешний облик должен удовлетворять современного человека, создавая положительное о себе мнение, от которого зависит и психическое состояние, а иногда даже психическое здоровье» [92].
В последнее время в литературе значительное место отводится обсуждению качества жизни пациентов с асимметрией лица, вызванной односторонним прозопопарезом [137]. Показана важная роль восприятия пациентами своей внешности в оценке качества их жизни [100]. Однако, до сих пор остается нерешенным вопрос количественной оценки этого показателя. Применение исследователями разнообразных опросников и шкал не способствует формированию единого подхода. В литературе описаны результаты использования Glasgow Benefit Inventory, SF-36, Facial Disability Index, Facial Clinimetric Evaluation и др. [128]. Универсальность этих шкал, отсутствие возможности измерения психологического дискомфорта, связанного с прозопопарезом у пациентов, ограничивают их использование [100]. К тому же, большая часть опубликованных работ касается описания случаев асимметрии лица, возникших в результате удаления различных образований мосто-мозжечковой области [77, 108, 130, 148, 165].
Интересное заключение сделали J. Lee и К. Fungno результатам обследования 28 пациентов, страдающих дисфункцией ЛН вследствие удаления невриномы слухового нерва. Оценив качество жизни пациентов при помощи шкалы Facial Clinimetric Evaluation (FaCE), были получены данные об отсутствие корреляционных связей между значениями этой шкалы и такими показателями ( как пол, возраст, давность заболевания, тяжесть пареза [128]. Отсутствие связи тяжести прозопопареза с уровнем дистресса показано и в более ранних работах [76]. Однако, экстраполяция полученных выводов на пациентов с идиопатическрй формой НЛН была бы некорректной из-за отсутствия самого факта оперативш го вмешательства и сохранности слуха. Малочисленность исследовательских работ, направленных на оценку качества жизни пациентов с НЛН и постпаралитическими феноменами лиіа, использование неспецифических шкал не дают представления об уровне дисстреса этой когорты больных.
Таким образом, изучение нейро-моторного аппарата лица при невропатии лицевого нерва тесно связано с уникальными анатомо-физиологическими особенностями этой зоны. Обзор литературы показал необходимость комплексного исследования разных звеньев и уровней нервной системы, которые вследствие поражения лицевого нерва изменяют уровень функциональной активности нейро-моторного аппарата лица как на стороне поражения, так и на контралатеральной стороне.
Прицельное исследование состояния системы «лицевой нерв-мимические мышцы» на «здоровой» стороне позволит определить ее роль в формировании асимметрии лица и оценить ее вклад в симптомообразование постпаралитических осложнений.
Понимание особого функционального состояния непораженной половины лица при поражении лицевого нерва позволит разработать патогенетически обоснованные методы воздействия на нее. Единичные данные об инъекциях ботулотоксина типаА в мимические мышцы «здоровой» стороны нуждаются в нейрофизиологическом обосновании, разработке адекватной терапевтической стратегии.
Оценкой эффективности проведенной терапии должны быть не только электромиографические показатели нейро-моторного аппарата лица, но и ответная реакция пациентов, выраженная в баллах оценки качества жизни как до, так и после терапии.
Клиническая характеристика пациентов с прозопоплегией (гр. ПП)
Сопутствующее лагофтальму повышенное слезотечение 12 (41%) было связано с эверсией нижней слезной точки - смещением слезной точки нижнего века вперед и кнаружи, при котором она выходила за пределы слезного озера. Снижение моргательных движений и ослабление действия мышц Горнера также способствовали застаиванию слезной жидкости в конъюнктивальном мешке. В большинстве случаев, сниженная эвакуация слезы расценивалась нами как благоприятный признак, позволяющий снизить риск возникновения патологической сухости глаза и развития кератопатии.
На момент осмотра 9 (31%) пациентов отмечался ряд сенсорных феноменов: чувство онемения, "ползания мурашек" на стороне поражения. Однако, при оценке чувствительности лишь у 6 (21%) пациентов выявлена нечеткая односторонняя гипестезия в щечной и околоротовой области.
Сопутствующие вегетативно-трофические расстройства в области лица отмечались у 19 (65%) обследованных. Неравномерность окраски кожных покровов щечной области на пораженной стороне отмечена у 8 (28%). У 11(38%) пациентов при пальпации выявлено выраженное истончение и гипотрофия щечной мышцы, малой и большой скуловой мышцы на стороне поражения. Снижение сальности кожи и воспалительные проявления, гипогидроз пораженной стороны были характерны для 14 (48%). У 3 пациентов с давностью заболевания около 4-х недель сохранялось ипсилатеральное инъецирование конъюнктивь( и склеры глаза.
Ни в одном случае пациенты самостоятельно не предъявляли жалобы [на снижение вкусовой чувствительности, либо на повышенную восприимчивость к звукам. Выявление этих симптомов было возможно только при детализированном опросе пациентов. К тому же, несмотря на значительную представленность «высоких поражений», частота этих симптомов была незначительна гиперакузия - 2(7%), дисгевзия - 4 (14%) Двадцать три (79%) пациента отметили ухудшение дикции с момента начала заболевания. В большинстве случаев расстройство артикуляции было обусловлено неполноценной деятельностью круговой мышцы рта, мышцы, поднимающей верхнюю губу. Значительную трудность представляло произнесение следующих звуков: «з», «с», «ш», «щ», «в», «ф». Значимый дистресс по этому поводу испытывали пациенты «разговорных профессий» -учителя, дикторы, музыкальные педагоги.
Нарушение жевательной функции было характерно для 27 (93%) пациентов. Они предъявляли жалобы на невозможность удерживать жидкую пищу, западение пищевого комка за паретичную щеку, прикусывание щеки, осуществление жевательных движений исключительно непораженной стороной. Выявление этих особенностей в ходе исследования направило нас на прицельное изучение тонической и произвольной активности височных и собственно жевательных мышц у пациентов с невропатией лицевого нерва.
Клинические особенности «здоровой» стороны у пациентов гр. ПП Одиннадцать (38%) пациентов с прозопоплегией отмечали чувство стягивания и напряжения мимических мышц «здоровой» стороны. Наличие сенсорного дискомфорта на непораженной стороне зависело от давности заболевания. Отмечалась обратная корреляционная зависимость (г=-0,57, р=0,043; коэф.Спирмена).
Наибольший дискомфорт пациенты испытывали в средней и нижней трети лица: «рот уехал в сторону», «лицо все перекосило», «появилось напряжение в щеке». Более чем у трети пациентов -10 (35%) - на «здоровой» стороне была отмечена пароксизмальная активность в виде изолированных подергиваний нижней порции круговой мышцы глаза, кратковременных спазмов скуловых мышц. Эти эпизодические сокращения мы расценивали как проявления повышенной нервно-мышечной возбудимости ММ. Дополнительным аргументом служило обнаружение усиленного симптома Хвостека у 23 (80%) пациентов на «здоровой» стороне. В группе контроля этот симптом определялся лишь у 7 (23%) испытуемых (р= 0,036; U-тест Манна-Уитни).
Смещение денервированных мышц относительно центральной линии лица за счет тяги непораженной мускулатуры расценивалось нами как основной фактор статической асимметрии лица. Усиленная активность мимических мышц интактной стороны, выраженное перетягивание паретичных мышц приводили не только к эстетическому, но и к функциональному дефекту.
Функциональное доминирование «здоровой» стороны также отражалось в перераспределении жевательной нагрузки на непораженную сторону. Жевание преимущественно на непораженной стороне было отмечено у 27(93%) пациентов. Вероятно, жевательная дисфункция связана не только с односторонним парезом щечной мышцы и заднего брюшка двубрюшной мышцы, иннервируемых ЛН и участвующих в жевании, но и с нарушением координированной работы жевательного аппарата в целом. Вследствие этого, почти у половины обследованных 14(48%) при пальпации отмечалась гипертрофия собственно жевательной мышцы на непораженной-«здоровой» стороне. У 6 пациентов при внутриротовой пальпации собственно жевательной мышцы определялись локальные болезненные уплотнения, что расценивалось нами как начальные проявления мышечно-суставной дисфункции жевательного аппарата. і Обращала на себя внимание частота моргания на «здоровой» стороне, которую мы оценивали по полученным видео-фрагментам пациентов в ходе беседы. Изолированный подсчет моргательных движений на обеих сторонах показал статистически значимое преобладание частоты моргания на «здоровой» стороне (табл. 7).
Результаты стимуляционной электромиографии
К настоящему времени накоплено достаточно данных, подтверждающих эффективность использования периферических миорелаксантов - препаратов ботулинического токсина типа А (БТА) - для коррекции патологических синкинезий у пациентов с НЛН. Отражен в мировой литературе и опыт применения БТА для индуцирования защитного птоза верхнего века у пациентов с лагофтальмом, развившимся вследствие поражения лицевого нерва и денервации круговой мышцы глаза.
В ходе нашего исследования полученные клинические и электромиографические особенности нейро-моторного аппарата лица пациентов позволили разработать нам принципиально новую, патогенетически обоснованную тактику лечения прозопопареза с помощью ботулинотерапин.
В соответствии с клиническими проявлениями гиперактивности нейро-моторного аппарата «здоровой» стороны и показателями тонической активности ММ нами предложена схема коррекции выявленного гипертонуса ММ с помощью препарата ботулотоксина типа А - Лантокса.
Учитывая клинические и электромиографические отличия, полученные в исследуемых группах, наша инъекционная тактика также была различной. Пациенты гр. ПП получали инъекции в гиперактивные мышцы только «здоровой» стороны лица. Пациентам гр. ПО проводились инъекции как в гипертоничные мышцы, участвующие в патологических движениях, так и в ММ «здоровой» стороны.
Инъекции проводились амбулаторно, в условиях процедурного кабинета. Обязательным было заполнение протокола информированного согласия и амбулаторной карты с указанием общей дозы препарата, мышц-мишеней, точек инъекций и вводимой дозы в каждую точку.
В соответствии с медицинской технологией первым этапом было очищение кожи лица и шеи хлоргексидином, далее выбирали точки инъекции, опираясь на данные клинической и электромиографической картины. Одноразовым инсулиновым шприцем с несъемной иглой вводили препарат в зону проекции мышцы, обладающей выраженной гиперактивностыо. Препарат «Лантокс» вводили внутримышечно непосредственно в брюшко мышцы-мишени. Иглу направляли под углом 45 градусов к поверхности кожи, вдоль мышечных волокон.
На каждую точку использовали от 1 до 5 ЕД препарата «Лантокс». Вводимая доза была различна для каждой мимической мышцы и определялась ее размером, локализацией, функциональной значимостью и электромиографическими характеристиками.
Особенно хотелось бы подчеркнуть, что при проведении инъекций пациентам гр. ПОв пораженную сторону учитывалась степень денервации ММ, и стандартные дозы снижались на 30 % .
Основной сложностью предложенного метода является выбор мышц-мишеней для инъецирования. Оценка анатомических особенностей лица, учет клинического и электромиографического паттерна (значение БЭА ММ в покое) способствовали составлению индивидуальных схем инъекций БТА для каждого пациента. В то же время, мы попытались разработать ориентировочную общую тактику введения БТА пациентам с поражением лицевого нерва.
Так, пациентам, вошедшим в гр. 1111, т.е. больным с прозопопарезом, тяжестью дисфункции ЛН V -VI, отсутствием мимических движений на стороне поражения, высокой тонической активностью ММ «здоровой» стороны мы применяли следующую схему (рис. 6). здоровая пораженная
Точки инъекции БТА в гиперактивные мимические мышцы «здоровой» стороны при левосторонней прозопоплегии (для демонстрации расположения точек использовано изображение лица из иллюстрированного атласа В. Йоста, 2011).
Глубина погружения иглы зависела от толщины мышцы и глубины ее залегания. Так, введение препарата в m. orbicularisoculi и т. orbicularisoris -поверхностное, инъекции в m. corrugator, m.mentalis проводились глубоко, на всю толщу мышцы.
Ввиду высокой частоты развития кератопатии у пациентов гр. ПП по показаниям нейроофтальмолога возможно было введение БТА в m.levator palpebrae superior для индуцирования защитного птоза. Данная методика стандартизирована, широко применяется в офтальмологии. В середину верхнего века на границе пальпебральной и орбитальной части m.orbicularis oculi вводят 20-25 Ед препарата Лантокс, альтернативным способом является трансконъюнктивальное введение БТА. Данную методику провели 4 пациентам с лагофтальмом. Для пациентов с поздними осложнениями НЛН, с развившимися лицевыми дискинезиями, схема инъекций была иная. Однако, принцип сохранялся тот же -БТА вводился в ММ, находящиеся в состоянии гипертонуса. Учитывая высокую тоническую активность мускулатуры в покое как на пораженной стороне, так и на «здоровой», а также наличие залповой дистонической активности в реиннервированных мышцах, ботулинотерапию проводили на обеих половинах лица (рис.7).
Точки инъекции БТА в гиперактивные мимические мышцы «здоровой» стороны (D) и мимические мышцы, участвующие в патологической активности при левостороннем прозопопарезе (для демонстрации расположения точек использовано изображение лица из иллюстрированного атласа В. Йоста, 2011).
При работе на пораженной стороне особое внимание уделялось мышцам, участвующим в патологической синкинетической активности: m. orbicularisoculi, m.zygomaticusmajor, m.zygomaticusminor, m.mentalis, т. platyzma. Учитывая узость терапевтического окна ранее денервированных мышц, доза вводимого препарата на пораженной стороне на 30% была снижена.
Снижение общей дозы БТА рекомендовано и для ММ «здоровой» стороны, так как двигательная активность инъецированных мышц должна соотноситься с контралатеральной стороной.
В зависимости от клинической и электромиографической выраженности контрактур подбиралась наименьшая эффективная доза для коррекции патологического спазма, в формировании которого в 95% принимали участие m.buccalis, m.zygomaticusmajor, m.zygomaticusminor , m.levator labii superioris. Второй целью введения БТА в спазмированные мышцы было купирование болевого синдрома, поэтому препарат ботулинического токсина типа А вводился в триггерные болевые точки контрактуры.
В обеих схемах при проведении ботулинотерапии мы учитывали выраженность статической и динамической асимметрии и вклад мимических мышцы в их формирование.
Для коррекции моторно-вегетативных синкинезий и гиперлакримации препарат вводили в нижне-латеральный квадрант слезной железы в дозе от 2 до 5 Ед.
Одной пациентке с помощью БТА была проведена коррекция синдрома Л. Фрей - развитие патологического гипергидроза околоушной области при жевательной нагрузке. Использование йодо-крахмальной пробы Л.С.Минора позволило определить границы патологической потливости. Внутрикожные инъекции БТА на расстоянии 1см друг от друга равномерно были распределены на выделенном участке. Суммарная доза препарата Лантокс составила 15 Ед. Для предупреждения развития возможной асимметрии лица, инъекции были проведены и на контралатеральной стороне в той же дозе.
