Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
Глава 2. Материал и методы исследования 31
2.1. Критерии включения пациентов в исследование 31
2.2. Методы исследования 32
2.3. Структура исследования 37
2.4. Статистическая обработка полученных данных 38
Глава 3. Клиническая и психологическая характеристика обследованных пациентов 39
3.1. Выявление распространённости МФБСЛ среди пациентов с НТН 39
3.2. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов с НТН, не сопровождающейся МФБСЛ (группа НТН-) 43
3.3. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов со вторичным МФБСЛ на фоне НТН (группа НТН+) 51
3.4. Сравнение клинико-психологических характеристик пациентов с НТН- иНТН+ 64
3.5. Обсуждение 73
Глава 4. Результаты электромиографического исследования 75
4.1. Электромиографическое исследование в контрольной группе (группе здоровых лиц) 75
4.2. Электромиографическое исследование у пациентов с НТН- 77
4.3. ЭМГ- характеристика пациентов с НТН+ 79
4.4. Резюме 85
Глава 5. Результаты терапии пациентов 87
5.1. Методика терапии 87
5.2. Динамика клинических показателей в исследуемых группах на фоне терапии миофункциональным трейнером (МТ) 89
5.3. Динамика психологических параметров на фоне терапии миофункциональным трейнером 95
5.4. Динамика электромиографических показателей на фоне терапии 98
5.5. Обсуждение 104
Заключение 105
Выводы: 120
Практические рекомендации 121
Список литературы 123
- Обзор литературы
- Критерии включения пациентов в исследование
- Выявление распространённости МФБСЛ среди пациентов с НТН
Введение к работе
Невралгия тройничного нерва (НТН) является одной из самых распространённых прозопалгий [6, 95, 145]. Увеличение заболеваемости, относящейся к системе тройничного нерва, в пожилом и старческом возрасте, приводит к возрастанию обращаемости за медицинской помощью по поводу лицевых алгий. Неврологи, стоматологи и психиатры сталкиваются с проблемой возникновения межприступной лицевой боли у пациентов с НТН (возможно, мышечного происхождения), не укладывающейся в клиническую картину заболевания, обычно имеющего затяжное течение.
Авторы, описывающие эти боли, считают их проявлениями вторичного миофасциального болевого синдрома лица (МФБСЛ) [25, 46]. Однако, в литературе нет сведений о дифференциальной диагностике миофасциальных болей с часто присоединяющимися при невралгии нейропатическими болями. Причины возникновения вторичного МФБСЛ также изучены недостаточно. Предполагается, что возникновение этого синдрома связано с вынужденным односторонним жеванием при невралгии тройничного нерва [48]. Нет сведений о влиянии вторичного МФБСЛ на течение невралгии.
Нами было обнаружено только одно исследование, посвященное изучению вторичного МФБСЛ при НТН [48]. В этом исследовании уделяется мало внимания клиническим особенностям синдрома.
Первичному МФБСЛ посвящено большое количество исследований. Пристальное внимание к этой патологии связано с её высокой распространенностью и трудностями в диагностике и терапии. Не существует единой теории патогенеза первичного МФБСЛ. Предложено много методик терапии этого заболевания. Многие из них недостаточно эффективны. Среди методик терапии с доказанной эффективностью особое место занимает терапия миофункциональным трейнером [25].
Что касается вторичного МФБСЛ, то нами не было обнаружено в литературе сведений о методах терапии этого заболевания.
Цель исследования
Изучение роли миофасциального болевого синдрома лица в патогенезе и симптомообразовании невралгии тройничного нерва. Задачи исследования
Изучение частоты и характера миофасциального болевого синдрома лица, развившегося на фоне невралгии тройничного нерва
Изучение клинических, психологических и нейрофизиологических особенностей у пациентов с вторичным миофасциальным болевым синдромом при невралгии тройничного нерва
Изучение функционального состояния жевательных и мимических мышц до и после лечения, разработка ЭМГ критериев диагностики вторичных миофасциальных нарушений, развившихся на фоне невралгии тройничного нерва
Оценка эффективности лечения вторичного МФБСЛ миофункциональным трейнером. Влияние лечения МФБСЛ на течение НТН.
Научная новизна исследования.
Впервые был проведён анализ клинических особенностей межприступных болей у пациентов с НТН. Выделены признаки, позволяющие относить эти межприступные боли к вторичному МФБСЛ либо проявлениям нейропатии тройничного нерва.
Впервые исследованы причины возникновения вторичного МФБСЛ у больных с НТН, а также предложена теория патогенеза данного заболевания. Выявлены факторы риска и предикторы развития вторичного МФБСЛ у больных с НТН. Изучено влияние присоединившегося МФБСЛ на течение НТН.
Впервые проведена сопоставительная характеристика клинических, психологических и электрофизиологических особенностей пациентов с НТН,
сопровождающейся вторичным МФБСЛ и у пациентов с НТН без вторичного МФБСЛ.
Были показаны изменения электромиографических параметров мимических и жевательных мышц у пациентов с вторичным МФБСЛ, развившимся на фоне НТН на стороне боли, и на противоположной стороне. Показано снижение средней амплитуды БЭА жевательных мышц на стороне боли при функциональных нагрузках и компенсаторное повышение средней амплитуды БЭА жевательных мышц на противоположной боли стороне.
Впервые в лечении вторичного МФБСЛ применена универсальная суставная шина «MRC» (миофункциональный трейнер - МТ), исследована динамика клинических и электромиографических показателей на разных стадиях лечебного процесса и выявлено нормализирующее воздействие шины на активацию жевательных и мимических мышц. Предложены предикторы эффективности и критерии стабильности терапевтического эффекта.
Практическая значимость работы.
Разработана система клинической диагностики вторичного МФБСЛ, включающая анализ клинико-психологических и морфофункциональных особенностей пациентов.
Разработаны дифференциально-диагностические критерии вторичного МФБСЛ, развившегося на фоне НТН, и межприступных болей нейропатического характера.
Выявлены элетромиографические характеристики вторичного МФБСЛ, уточняющие дифференциальную диагностику и контроль эффективности проводимой терапии.
Апробирована методика лечения вторичного МФБСЛ
миофункциональным трейнером. Показана эффективность данного метода терапии и выявлены предикторы её эффективности.
Основные положения, выносимые на защиту.
При длительном и тяжелом течении (короткие ремиссии и длительные обострения) НТН возможно присоединение вторичного МФБСЛ на одноименной стороне. В патогенезе вторичного МФБСЛ можно выделить ряд факторов: спазм жевательных мышц в ответ на болевой пароксизм, гипофункция жевательной мускулатуры вследствие длительного одностороннего жевания и патологии двигательного стереотипа, нарушение окклюзии, нейротрофические и эмоциональные нарушения.
Предрасполагающими факторами являются в первую очередь длительное и тяжелое течение невралгии тройничного нерва, а также возрастные нарушения и изменения прикуса.
Вторичный МФБСЛ трансформирует клиническое течение тригеменальной невралгии. Устранение миофасциальных триггеров жевательных мышц, возможно, является фактором снижающим избыточную импульсацию от мышечных рецепторов в ядро
тройничного нерва.
Обзор литературы
Лицевые боли (прозопалгии) являются крайне серьёзной проблемой для современной неврологии. Это обусловлено их широкой распространенностью, недостаточно изученными этиологией,и патогенезом, частой неэффективностью терапии. Лицевые боли крайне негативно сказываются на трудоспособности и качестве жизни больных. Очень часто при лицевых болях наблюдаются коморбидные депрессивные и тревожные расстройства [144].
Лицевые боли принято разделять на соматогенные и неврогенные. Соматогенные боли связывают с заболеваниями зубочелюстного аппарата, мышц, височно-нижнечелюстного сустава, кожи, глаз, уха, придаточных пазух носа [104]. Неврогенные лицевые боли делят на типичные и персистирующую идиопатическую лицевую- боль (ранее используемый термин: атипичная лицевая боль): К типичным неврогенным лицевым болям относятся невралгия тройничного нерва, невралгия языкоглоточного нерва и невралгия верхнего нерва гортани. Персистирующая идиопатическая лицевая боль не отвечает критериям ни одной из форм краниальных невралгий и не связана с другой патологией. Персистирующая идиопатическая лицевая боль может быть спровоцирована или хирургическим вмешательством на лице, травмой лица, зубов или десен, однако ее постоянство нельзя связать ни с одной локальной причиной [24].
Лицевая боль вокруг уха или виска может быть первым проявлением карциномы легкого на ипсилатеральной стороне, при которой отраженная боль обусловлена прорастанием блуждающего нерва растущей карциномой. Невралгия тройничного нерва (НТН) является одной из самых распространённых прозопалгии. По- данным Всемирной Организации Здравоохранения в мире этим заболеванием страдает более 1 миллиона человек. Заболеваемость НТН составляет примерно 4.5 на 100000 [95,146]. Невралгию тройничного нерва можно определить как хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с ремиссиями и обострениями различной продолжительности, отдельные приступы которых проявляются внезапной, интенсивной, стреляющей болью в зонах иннервации 3, 2 и, крайне редко, 1 ветвей тройничного нерва, с преобладанием в правой стороне лица [44].
История изучения НТН насчитывает много веков. Впервые это заболевание было описано Аретэем из Каппадокии, последователем Галена [115]. В европейской медицинской литературе первое описание этого заболевания принадлежит венецианскому врачу Масса (1550 г.), однако в самостоятельную нозологическую форму НТН выделил английский врач Джон Фотергилл (1781 г.) в своей монографии «Болезненные поражения лица» [134]. Через несколько лет Nicolaus Andre для описания этого состояния был предложен термин tic douloureux . В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) «невралгию тройничного нерва (синдром пароксизмальной лицевой боли)» включают в «поражения тройничного нерва» вместе с «атипичной лицевой болью», «другими поражениями тройничного нерва» и «поражениями тройничного нерва неуточненными».
Критерии включения пациентов в исследование
В соответствие с поставленными целями и задачами нами было проведено клиническое обследование 32 пациентов с невралгией тройничного нерва. Для включения в исследование использовались диагностические критерии НТН согласно Международной классификации головных болей, рубрики - краниальные невралгии и центральные причины лицевой боли, 2003 г. [24].
A. Пароксизмальные приступы боли продолжительностью от доли секунды до двух минут в зоне иннервации одной или более ветвей ТН, отвечающие критериям В и С.
B. Боль имеет, по меньшей мере, одну из следующих характеристик:
1. интенсивная, острая, поверхностная, колющая
2. провоцируется воздействием на триггерные точки или при воздействии триггерных факторов (жевание, разговор, гигиенические процедуры и т.д.).
C. У одного и того же пациента приступы имеют стереотипный характер.
D. Отсутствуют клинические признаки явного неврологического дефицита.
E. Боль не связана с другими причинами.
Все пациенты, включённые в исследование, были разделены на две группы. В первую группу включались пациенты с НТН, не сопровождающейся МФБСЛ. Во вторую группу включали пациентов с НТН и вторичным МФБСЛ, развившемся на фоне НТН. МФБСЛ диагносцировался на основании клинического обследования в соответствие с критериями, предложенными D. М. Laskin[98,99]. 1. Односторонняя боль в околоушной области, усиливающаяся во время жевания, разговора. 2. Болезненности жевательных мышц при пальпации, пальпируемый «тугой тяж».
3. Щелчки и хлопающие звуки в височно-нижнечелюстном суставе.
4. Ограничение открывания рта.
5. Боковые смещения нижней челюсти при открывании рта.
Всего было обследовано 32 пациента с НТН, 14 из них были включены в первую группу, а 18-во вторую. Кроме того, нами было обследовано 10 здоровых добровольцев, сопоставимых по возрасту и полу. В контрольную группу включались пациенты, не имеющие патологии прикуса, нарушений целостности зубного ряда, хронических и острых болевых симптомов лица.
В исследование не включались пациенты с тяжёлой сопутствующей патологией, имеющие алкогольную или наркотическую зависимость.
Выявление распространённости МФБСЛ среди пациентов с НТН
Многие авторы предполагают, что у больных НТН часто наблюдается развитие вторичного миофасциального болевого синдрома лица (МФБСЛ). Однако, на настоящий момент информация об этиологии, патогенезе данного заболевания недостаточна.
Нами были обследованы 32 пациента, страдающих НТН, с целью выявления среди них распространённости вторичного МФБСЛ.
Возраст обследованных колебался от 34 до 82 лет, средний возраст пациентов составил 59,3±11,6 лет. Длительность заболевания НТН колебалась от 0,5 до 20 лет, средняя длительность заболевания составила 4,4±4,0 лет. Возраст дебюта заболевания колебался от 30 до 72 лет, средний возраст дебюта заболевания составил 54,8±11,2 лет. Среди осмотренных пациентов было 7(21,9%) мужчин и 25(78,1%) женщин. Правостороння локализация болевого синдрома НТН наблюдалась у 22(68,8%о) обследованных, левосторонняя - у 9(28,1%) пациентов, двусторонняя - у 1 (3,1%)) пациента. У 20(62,5%) пациентов наблюдалось поражение II ветви тройничного нерва, у 10(39,3%)-поражение III ветви тройничного нерва и у 2(6,2%)-поражение II и III ветвей нерва.
У всех обследованных наблюдались пароксизмы острой резкой обжигающей боли, напоминающей «удар электрического тока» или «прострел». Боль чаще всего провоцировалась речевой активностью, жеванием, гигиеническими процедурами лица и другими факторами, вызывающими механическое раздражение пораженной области. Кроме того, к появлению болевых пароксизмов приводили отрицательные психо-эмоциональные факторы и неблагоприятные погодные условия. Пароксизмальные боли оценивались пациентами в 6-10 баллов по ВАШ. У большинства пациентов боли чаще наблюдались в утреннее и ночное время. Преобладание ночных пароксизмов отмечали пациенты с наличием межприступного болевого синдрома. Остальные пациенты указывали на частоту пароксизмов в дневное время, особенно утром, что является характерным для НТН. Локализация пароксизмальных болей чаще всего соответствовала зоне иннервации поражённого нерва. При обострении некоторые пациенты отмечали распространение болей в вертикальном направлении. В таких случаях боли соответствовали не зонам иннервации поражённых ветвей, а тригеминальным сегментам (зонам Зельдера).
Пароксизмы тригеминальной невралгии у всех пациентов провоцировались при пальпации триггерных зон. У большинства пациентов триггерные зоны располагались вокруг губ и крыльев носа и интраорально (на альвеолярных отростках верхней и нижней челюсти).
Кроме пароксизмальной боли, у части пациентов (у 20 из 32 обследованных-62,5%) наблюдалась межприступная боль жгучего, сжимающего, стягивающего характера на ипсилатеральной пароксизмальной боли стороне. Эти боли оценивались пациентами в 3-4 баллов по ВАШ.
Пациенты были досконально обследованы нами для определения характера межприступной боли. Все пациенты в начале исследования были разделены нами на две группы в зависимости от наличия межприступной боли.
