Введение к работе
Поражения нервов нижних конечностей составляют актуальный и недостаточно разрешенный раздел современной неврологии, что обусловлено многообразием причин их развития, различными клиническими проявлениями и сложностью проведения дифференциальной диагностики. Особую актуальность представляет синдром бедренного нерва (СБН) подразумевающий наличие боли и/или позитивных сенсорных феноменов по передневнутренней поверхности бедра и/или переднемедиальной поверхности голени в сочетании с негативными сенсорными симптомами в этой же области и/или периферическими парезами сгибателей бедра и/или разгибателей голени [Кроль М.Б., 1933; Гусев Е.И., Бурд Г.С., Никифоров А.С., 1999]. СБН широко распространён и наблюдается в 1–5 % от всех случаев изолированного поражения нервов. Достаточно обширный спектр заболеваний (травмы, опухоли, воспаления, дегенерации и т. п.) может приводить к поражению бедренного нерва (БН). Склонность к частому вовлечению БН в патологический процесс обусловлена его топографо-анатомическими особенностями, которые формируют условия к развитию компрессии нервного ствола на различных уровнях. Опубликованы многочисленные наблюдения случаев поражения БН вследствие объёмного процесса (гематомы, опухоли и т. п.) в подвздошно-поясничной мышце [Bilanovic D., Zdravkovic D., Randjelovic T. et al., 2010]. В области пахового канала нерв может непосредственно травмироваться во время физических нагрузок, пункции бедренной артерии при проведении чрезбедренной катетеризационной ангиографии или сдавливаться аневризмой, увеличенным лимфоузлом, гематомой. К наиболее ранимой ветвью бедренного нерва относится подкожный нерв, который проходит по бедру вместе с сосудами, располагаясь позади портняжной мышцы в гюнтеровом канале. Известно немало случаев, когда оперативное вмешательство на органах брюшной полости и малого таза, вызывало развитие послеоперационного СБН, который не был связан с непосредственной травматизацией нерва, а провоцировался длительным неподвижным положением больного под общей анестезией, что подчёркивает повышенную чувствительность БН к метаболическим изменениям (к токсическому действию наркоза и компрессионно-ишемическому воздействию) [Van Veer H., Coosemans W., Pirenne J. et al., 2010]. С учётом этого особую актуальность в плане вовлечения в патологический процесс БН представляют дисметаболические заболевания. Известно, что у больных сахарным диабетом (СД) характерно развитие сочетанного поражения поясничного сплетения и бедренных нервов, что с учетом частого субклинического течения метаболических расстройств значительно осложняет этиологическую диагностику [Kurt S., Kaplan Y., Karaer H., 2009]. Недостаточно разработанные диагностические алгоритмы СБН, зачастую неясность этиологии и стойкость клинических проявлений приводят к терапевтическим затруднениям, и лечение нередко сводится к назначению симптоматических средств. Ошибочная диагностика и последующее лечение предрасполагают к продолжительному и рецидивирующему течению СБН с развитием выраженной слабости в иннервируемых мышцах и стойких чувствительных нарушений, сочетающиеся с хроническим болевым синдромом, приводящие к длительной утрате трудоспособности, что с учетом достаточно высокой распространённости заболевания обусловливает значимые первичные и вторичные медико-социальные потери. Тем не менее, при своевременном адекватном лечении БН обладает хорошими регенеративными способностями [Kuo L.J., Penn I.W., Feng S.F. et al., 2004]. С учетом вышеизложенного цель исследования заключалась в изучении клинико-нейрофизиологических особенностей СБН в зависимости от уровня поражения с последующей разработкой и катамнестической оценкой эффективности дифференцированных методов лечения.
Исходя из вышеизложенного, нам представляется актуальным изучить клинические разновидности поражения бедренного нерва с учетом этиологической причины, патогенеза и топической локализации поражения.
Цель исследования: изучение клинико-электрофизиологических особенностей различных вариантов синдрома бедренного нерва в зависимости от уровня поражения с последующей разработкой дифференцированных методов патогенетического лечения.
Задачи исследования
1. Выявить варианты синдрома бедренной невропатии в зависимости от уровня повреждения;
2. Сформулировать дифференциально-диагностические критерии клинических вариантов синдрома бедренного нерва;
3. Изучить электронейромиографические характеристики синдрома бедренного нерва в зависимости от уровня повреждения;
4. Разработать патогенетические методы лечения различных вариантов синдрома бедренного нерва.
Научная новизна
1. Проведенное клинико-электрофизиологическое исследование позволило выявить четыре варианта синдрома бедренного нерва в зависимости от уровня поражения.
2. Разработаны методы дифференцированного патогенетического лечения для каждого варианта синдрома бедренного нерва.
Практическая значимость
Разработанные клинические и нейрофизиологические дифференциально-диагностические критерии позволяют повысить точность топической диагностики поражения ветвей, образующие бедренный нерв для последующего применения рациональной дифференцированной терапии, учитывающая патогенетические особенности заболевания.
Положения, выносимые на защиту:
1. Синдром бедренного нерва является клинически и патогенетически гетерогенным, что обусловлено различной топикой поражения.
2. Топика поражения определяет не только локализацию чувствительных и двигательных нарушений, но и временные и феноменологические различия в дебюте заболевания, в провоцирующих факторах и сопутствующей патологии, в качественных и количественных характеристиках болевого синдрома, в соотношениях между позитивными и негативными сенсорными феноменами, во временной динамике чувствительных и двигательных нарушений, определяющих тип течения заболевания.
Апробация результатов исследования
Основные результаты исследования доложены на межкафедральной конференции кафедр неврологии, рефлексотерапии и остеопатии, неврологии и мануальной терапии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Казань, 2012).
Внедрение результатов работы. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность неврологических отделений Государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница восстановительного лечения» Министерства Здравоохранения Республики Татарстан, а также в учебный процесс кафедры неврологии и мануальной терапии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 работы опубликованы в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который включает 230 источников, из них 100 отечественных и 130 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 12 рисунками.
