Введение к работе
Актуальность темы. Хронические болевые синдромы вертеброгенно-го и висцерогенного происхождения чрезвычайно распространены среди населения (Г.А. Иваничев, 1997; Дж.Г. Тревелл, Д.Г. Симоне, 1989; Я.Ю. По-пелянский, 1997 и др.). В этой связи изучение альгических проявлений паховой области имеет особое значение в виду их неспецифичности и муль-тифакториальности.
Паховые боли (ПБ) наблюдаются при патологии поясничного (О.Г. Коган, 1956; A. Saifuddin et al., 1998; Y. Yukawa et al, 1996; O.P. Nygaard, S.I. Mellgren, 1998) и нижне-грудного (Г.С. Юмашев, М.Е. Фурман, 1984; АЛ. Луцик с соавт., 1998) отделов позвоночника; сочленений таза (М.А Берг-лезов с соавт., 1999; W.S. Daum, 1995; S.W. Slipman et al, 2000); органов верхнего (Е. Rychlykova, 1974), среднего (О. Miller, R.R. Hemphil, 2000) и нижнего (Р. Конден, Л. Найхус, 1998; M.S. Irish etal, 1998; J.T. Ness, 2001) этажей брюшной полости; малого таза (G.E. Amiel et al, 1998; A. Wald, 2001; U. Wessclmann et al, 2001).
По свидетельству большинства авторов артрогенная патология, заболевания среднего и нижнего этажей полости живота и поражения нижнегрудных позвоночных двигательных сегментов (ПДС) связаны с рефлекторными влияниями из ThXI, ThMI спинальных сегментов.
По данным Y. Yukawa et al. (1996) ПБ выявляются у больных с поражением нижне-поясничных ПДС в 4% случаев. Неврологические проявления поясничного остеохондроза (ПОХ) в 90-95% (G. Schmorl, Н. Junghans, 1957) обусловлены поражением нижне-поясничных ПДС и составляют 80-90% всех заболеваний периферической нервной системы (И.П. Антонов, Г.Г. Шанько, 1981; Б.В. Дривотинов, 1979). Поэтому есть основания полагать, что ПБ чаще встречаются при поражении поясничных, нежели нижнегрудных ПДС. Y Takanashi et al. (1993, 1996,2001) связывают ПБ при патологии нижне-поясничных ПДС с контактами С-афферентов и клеток дорзального рога не только своего спинального сегмента, но и сегментов Th^- Г,,.
Пахово-бедренные боли при холецистите Е. Rychlikova (1974) связывает со спазмом большой поясничной мышцы, которая не имеет прямых рефлекторных связей с паховой областью.
Невропатии наружного кожного нерва бедра, срамного, скрытого и запи-
рательного нервов известны при патологии двигательной системы (Я.Ю. По-
пелянский, 1997; Д.Г. Герман с соавт., 1989; И.П. Кипервас, М.В. Лукьянов,
1991). Туннельные невропатии подвздошно-пахового (ППН), бедренно-
полового (БПН) и подвздошно-подчревного (ПЧН) нервов чаше связыва
ются с травмами и хирургическими вмешательствами (В.Е. Гречко, 1979;
J.D. Aisever, 1996; М. Bay-Nielsen etal, 2001). Однако, на возможный вертеб-
рогенный фактор их патогенеза указывают ряд отечественных (И.П. Кипер
вас, М.В. Лукьянов, 1991; И.Р. Шмидт с соавт., 1995) и зарубежных невро
логов (Н. P. Kopell, W. А Г. Thompson, 1962) , .,
РОС национальная] БИБЛИОТЕКА I СЛ1т*йфг я 9 л\
В настоящее время в отечественной вертеброневрологии формируются представления о неспецифических рефлекторно-мышечных синдромах (НРМС) стволового уровня (К. Б. Петров, 1998), согласно которым выявляется два основных варианта перераспределения мышечного тонуса на туловище и конечностях в виде патологической стабилизации ортостатической или локомоторной синергии. В первом случае ПБ локализуются ипсилатерально основным болевым проявлениям в пояснице и ноге, а во втором случае -контр латерально. Заманчиво предположить, что вертеброгенные ПБ патогенетически связаны с патологической стабилизацией стволовых НРМС.
В рамках того же направления клинической патофизиологии (К.Б. Петров, 1995, 1998, 2003) разработана концепция о сложных висцеро-моторных рефлексах (И. Р. Магендович, 1963), сформированных на основе стабилизации цепных спинальных миотатических синкинезий (И.С. Беритов, 1966; Р. Магнус, 1962). Миотатические рефлексы характерны не только для скелетных, но и для гладких мышц (Y. Tanaka et al, 1997, 2000; C.Y. Seow, 2000; S.J. Wallis, W. Martin, 2000; A. Shafik, O. El-Sibai, 2001; H.E. Raybould et al, 1999). Цепной миотатический рефлекс от внутренних органов может передаваться на фасции, капсулы и связки, достигая скелетных мышц в местах их близкого анатомического контакта (lig. teres hepetis, связки брюшины и мышцы передней брюшной стенки в гипогастральной и паховой областях и т. д.).
Заболевания органов среднего, нижнего этажей полости живота и малого таза сопровождаются стабилизацией миотатических синкинезий, имеющих отношение к m. iliopsoas и тазовой диафрагме. Данные образования иннерви-руются из тех же спинальных сегментов, что и сами органы (G. Schmeiser, R. Putz, 2000 и др.), поэтому доказать их самостоятельное значение в патогенезе ПБ сложно. В случае холецистита локализация ПБ не может быть объяснена метамерным отражением, имеющим типичные альгические проявления в области правых надплечья и угла лопатки (Б.Г. Петров, 1966; А. В. Шапошников, 1974). В патогенезе ПБ при холецистите возможно участие печеночно-пупочно-паховой и почечно-пояснично-тазовой миотатических синкинезий (Рис. 2 и 3).
Не смотря на значительную распространённость и актуальность ПБ, попыток их синдромологической систематизации до сих пор не предпринималось.
Цель исследования. Выделить основные клинико-патогенетические варианты паховых болевых синдромов (ПБС) висцерогенного и вертебро-генного происхождения.
Задачи исследования.
Изучить особенности клиники и патогенеза ПБС у больных с неврологическими проявлениями ПОХ.
Изучить роль стволовых неспецифических рефлекторно-мышечных синдромов в патогенезе вертсброгенных ПБС.
На примере больных с патологией гепато-билиарной зоны изучить клинико-патогенетические особенности ПБС при патологии внутренних органов.
Изучить роль несегментарных цепных висцеро-моторных рефлексов в патогенезе висцерогенных ПБС.
Разработать принципы дифференцированной терапии вертеброген-ных и висцерогенных ПБС.
Научная новизна. Впервые разработаны клинико-патогенетические критерии диагностики вертеброгенного и висцерогенного ПБС.
В рамках вертеброгенной патологии выделены соматогенные (склеро-томные и мышечные) и нейрогенные (компрессионно-невральные) ПБС.
Доказана связь нейрогенных ПБ с туннельными невропатиями под-вздошно-пахового, бедренно-полового и подвздошно-подчревного нервов.
Выделены определяющие (рефлекторные регионарно-спинальные), предрасполагающие (неблагоприятные варианты топографии нервных стволов), модулирующие (стволовые неспецифические рефлекторно-мышечные синдромы) и провоцирующие (первичные и вторичные пато-биомеханические нарушения) факторы патогенеза ПБС.
Впервые выделен соматогенный ПБС при патологии гепато-билиарной зоны.
Доказана роль цепных спинальных миотатических синкинезий в патогенезе ПБС у больных с патологией гепато-билиарной зоны.
Научно обоснована возможность реализации супраклавикулярных, брахиальных, стернальных и параумбиликальных реперкуссионных синдромов при патологии гепато-билиарной зоны за счёт цепных спинальных миотатических синкинезий.
Практическая ценность.
Разработана методика клинической диагностики соматогенного и нейрогенного вариантов вертеброгенных ПБС.
Для больных с вертеброгенными ПБС предложен лечебный комплекс, состоящий из оригинального системного точечного массажа, патогенетической мануальной терапии.
Для купирования вертеброгенного ПБС предложены медикаментозные блокады m. iliopsoas, т. tensor fasciae letae в комбинации с паравер-тебральными блокадами на уровне Thxu, L| и Ьц.
Для лечения ПБС при патологии гепато-билиарной зоны предложен оригинальный метод массажа печеночно-пупочно-паховой и пояснич-но-почечно-тазовой цепных синкинезий.
Разработан эффективный метод пунктурной осмотерапии триггер-ных точек 50% раствором реополиглюкина.
Положения, выносимые на защиту.
1. Вертеброгенные паховые боли являются хроническими соматогенными и нейрогенными болевыми синдромами. Соматогенные ПБ имеют низкую или среднюю интенсивность и реализуются по склеротомному или мышечному механизмам. Нейрогенные ПБ обусловлены туннельными невропатиями подвздошно-пахового, бедренно-полового и подвздошно-подчревного нервов в паховой области; характеризуются наличием парестезии в зоне их иннервации и высокой интенсивностью болевых ощущений. Туннельные невропатии нервов паховой области могут быть как изолированными, так и сочетанными.
Определяющими факторами патогенеза вертеброгенных паховых болевых синдромов являются сложные регионально-спинальные рефлекторные механизмы, связанные с напряжением люмбо-дорзальной фасции, паховой связки, m. iliopsoas, т. tensor fasciae letae и косых мышц живота. Патологическая стабилизация стволовых НРМС, усиливая альгические проявления в паховой области, относятся к модулирующим факторам патогенеза.
Паховый болевой синдром при патологии гепато-билиарной зоны в 84,4% расположен справа и характеризуется соматогенными болями низкой интенсивности мышечного типа. Он реализуется главным образом за счет печеночно-пупочно-паховой и почечно-пояснично-тазовой цепных миотатических синкинезий.
Особенности топографии стволовых НРМС и цепных висцеро-моторных синкинезий регламентируют порядок применения массажа, мануальной терапии и медикаментозных блокад при лечении вертеброгенных и висцерогенных ПБ. Патогенетическим методом лечения вертеброгенных паховых болевых синдромов являются медикаментозные блокады т. iliopsoas и т. tensor fasciae letae в комбинации с паравертебральными блокадами на уровне ThXII - 1^.
Пунктурная осмотерапия триггерных точек 50% раствором реопо-лиглюкина является новым высокоэффективным методом лечения миофас-циальных болевых синдромов.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в учебный процесс ряда кафедр Новокузнецкого ГИДУВа (лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии; неврологии; рефлексотерапии; мануальной терапии, рефлексотерапии и неврологии), а также в клиническую практику ряда лечебных учреждений г. Новокузнецка (неврологического и печеночного отделений больницы №5; неврологических отделений больниц №1 и №29; городского врачебно-физкулыурного диспансера), г. Томска (НИИ курортологии и физиотерапии, областной врачебно-физкультурный диспансер) и г. Ленинск-Кузнецкого (Государственный научно-клинический центр охраны здоровья шахтёров).
Апробация работы. Основные итоги диссертации доложены на всероссийской конференции «Диагностика и лечение политравм» (г. Ленинск-Кузнецкий, 1999); российской научно-практической конференции «Патологическая боль» (г. Новосибирск, 1999); научно-практической конференции «Муниципальное здравоохранение в переходный период», посвященной 70-летнему юбилею муниципальной клинической больницы №5 (г. Новокузнецк, 2000); всероссийской конференции «Новые направления в клинической медицине» (г. Ленинск-Кузнецкий, 2000); конференции, посвященной памяти профессора В.Л. Веселовского (г. Кисловодск, 2000); всероссийском съезде неврологов (г. Казань, 2001); международной научно-практической конференции «Полисистемные неспецифические синдромы в клиническом полиморфизме заболеваний нервной системы и их коррекция», посвященной 75-летию кафедры неврологии Новокузнецкого ГИДУВа (г. Новокузнецк, 2002).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ, получено одно авторское свидетельство на изобретение.
Объем и структура диссертации. Диссертация включает введение, обзор литературы (1 глава), характеристику материала и методов исследования (2 глава), результаты собственных исследований (3 и 4 главы) и лечения (5 глава) и их обсуждение (6 глава), выводы, список литературы (128 отечественных источников и 194 иностранных работы) и два приложения, состоящих из 57 таблиц. Диссертация изложена на 223 страницах машинописи (текстовая часть 148 страницы), иллюстрирована 12 рисунками, 12 фотографиями, 16 таблицами, 12 графиками и 4 выписками из историй болезни.
