Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Распространенность и лечение болевых синдромов шейно-плечевой области (литературный обзор)
1.1. Эпидемиология болевых синдромов шейно-плечевой области 14
1.2. Терминология и классификация болевых синдромов шейно-плечевой области 17
1.3. Этиология, значение производственных факторов в развитии болей в шейно-плечевой области 22
1.4. Основные патогенетические механизмы поражения периартикулярных структур плечевого пояса 29
1.5. Применение Толперизона гидрохлорида в лечении болевых синдромов шейно-плечевой области 33
Резюме 38
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Исследование условий труда стоматологов 39
2.2. Изучение распространенности болевого синдрома плеча по результатам периодического медицинского осмотра 41
2.3. М етодики лечения 43
2.4. Исследовательские методики 47
2.4.1. Методика нейроортопедического обследования 47
2.4.2. Исследование с помощью шкал и опросников 53
2.4.3. Исследование болезненности и мышечного тонуса с помощью гензоальгезиметра 54
2.4.4. Лабораторные (клинико-биохимические) методы исследования 55
2.4.5. Методы лучевой диагностики 56
2.4.6. Другие методы обследования 56
2.5. Методы математической обработки материала 56
2.6. Методы поиска литературы 56
Резюме 57
Глава 3. Результаты гигиенического обследования условий труда стоматологов. Распространенность болевого синдрома шеино-плечевои области по результатам периодического медицинского осмотра
3.1. Результаты профессиографических исследований 59
3.2. Результаты эргометрических исследований тяжести и напряженности труда врача-стоматолога. Оценка тяжести труда 61
3.3. Результаты углубленных физиолого-эргометрических исследований трудового процесса врача-стоматолога 63
3.4. Оценка тяжести и напряженности труда и разработка мер профилактики функциональных перенапряжений 64
3.5. Распространенность и структура вертеброгенных болевых синдромов по результатам периодического медицинского осмотра врачей 65
3.6. Клинические особенности течения поражений плечевого пояса у стоматологов 71
3.7. Результаты анкетирования врачей 73
Резюме 74
Глава 4. Эффективность локальной инъекционной терапии толперизоном в комплексном лечении миофасциальных болевых синдромов шеиноплечевои области
4.1. Обоснование выбора изучаемых методов лечения 76
4.2. Данные клинических лабораторных обследований 77
4.3. Результаты анализа спондилограмм и рентгенограмм плечевых суставов 77
4.4. Динамика основных жалоб у больных с миофасциальным болевым синдромом (МФС) на фоне лечения 78
4.5. Динамика нейроортопедического исследования 81
4.6. Динамика болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале боли 86
4.7. Динамика болевого синдрома по Мак-Гилловскому болевому опроснику 87
4.8. Динамика уровня болезненности методом тензоальгомстрии 88
4.9. Сравнение эффективности различных лечебных комплексов в лечении миофасциального болевого синдрома шейноплечевой области 89
4.10. Побочные эффекты и осложнения 90
4.11. Катамнез 91
Клинические примеры 91
Резюме 96
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 98
Выводы 114
Практические рекомендации 116
Список литературы 117
- Терминология и классификация болевых синдромов шейно-плечевой области
- Применение Толперизона гидрохлорида в лечении болевых синдромов шейно-плечевой области
- Распространенность и структура вертеброгенных болевых синдромов по результатам периодического медицинского осмотра врачей
- Динамика нейроортопедического исследования
Введение к работе
Актуальность исследования
Дегенеративно-дистрофические заболевания плечевого пояса представляют собой серьезную медико-социальную проблему вследствие широкой распространенности, а также значительного материального ущерба, причиняемого обществу в результате потерь, связанных с нетрудоспособностью (Левит К. и др. 1993; Беленький А.Г. 2004; Sommerich C. M. et al. 1993; Badcock L. J. et al. 2002). Распространенность болевого синдрома в шейноплечевой области среди взрослого населения составляет 4-7%, увеличиваясь до 50 % к 60-70 годам (Беленький А.Г. 2004).
Дегенеративные изменения в околосуставных тканях плечевого пояса являются не только результатом старения, но и тех повышенных требований, которые предъявляются к нему в повседневной жизни, особенно в неблагоприятных профессиональных условиях, при активных занятиях спортом, при физическом перенапряжении в бытовых условиях.
Из огромного многообразия работ, посвященных влиянию неблагоприятных производственных факторов на здоровье работающих, имеются единичные работы, освещающие проблему здоровья врачей, среднего медицинского персонала (Кайбышев В. Т. 2006; Качесов В. А. 1998; Косарев В. В. , Васюкова Г. Ф., Бабанов С. А. 2007; Finsen L., Christensen H., Bakke M. 1998). Поэтому, нам представилось целесообразным изучить условия труда и их влияние на состояние скелетно-мышечной системы у врачей стоматологов.
В стоматологии произошли значительные изменения, связанные с появлением новых технологий, однако условия труда практически остались прежними. Особенностями труда стоматологов являются характерные физиолого-эргономические нагрузки, связанные с длительным статическим напряжением мышц позвоночника и ротированного плечевого пояса в течение рабочего дня (пять часов и более). В единичных работах обращается внимание на тоническое напряжение трапециевидной и затылочной мышц, связанное с вынужденной рабочей позой: сгибанием шеи и отведением плеча (Finsen L, Christensen H, Bakke M, 1998).
В МКБ–10 все периартикулярные поражения плечевого сустава, в России объединяемые понятием «плечелопаточный периартроз», представлены в виде отдельных нозологических форм, в основном соответствующих классификации T. Thornhill (Никифоров А.С., 2008).
Основными заболеваниями, проявляющимися болью в плече являются: спондилогенная цервикобрахиалгия, шейная радикулопатия, синдром сдавления ротаторов плеча, ретрактильный капсулит плеча, ключично-акромиальный артроз (Скоромец А.А., Широков В.А. 2003). Большинство болезненных процессов в области шеи и плечевого пояса приводит к развитию рефлекторного защитного мышечного спазма и снижению подвижности шеи (Боренштейн Д. Г. 2005; Perreault N. 2008).
В лечении миофасциального болевого синдрома шейноплечевой области используются различные физиотерапевтические методики: СМТ, УВЧ, УФО, интерференционные токи, ультразвук, фонофорез гидрокортизона, ДДТ - форез новокаина, озокеритовые и парафиновые аппликации, криотерапия, КВЧ (Winters C. 1997; Камчатнов П. Р. 2007, Захаров Я. Ю. 2008). Из немедикаментозных методов можно отметить также орошение хладагентами, использование различных методик мануальной терапии постизометрической релаксации, миофасциального релиза и др. (Левит К. 1993; Хабиров Ф. А. 1995; Иваничев Г. А. 1997; Трэвелл Д. Г., Симонс Д. Г. 2005). Кроме того проводится локальная инъекционная терапия: «сухое» прокалывание, обкалывание новокаином, лидокаином, кортикостероидами, ботулотоксином типа А, диклофенаком, мелоксикамом (Широков В. А. 2001; Парфенов В. А. 2003; Алексеев В. В. 2005; Фишер Ю. 2006; Широков В. А., Потатурко А. В. 2008).
Назначение миорелаксантов при заболеваниях плечевого пояса как дегенеративного, так и воспалительного характера считается патогенетически оправданным, поскольку мышцы почти облигатно вовлекаются в патологический процесс (Солоха О.А. 2004; Воробьева О.В. 2004; Камчатнов П.Р. 2007). Однако, по мнению некоторых авторов, системное применение миорелаксантов неэффективно для снятия локального мышечного гипертонуса (Davies C. 2006).
Таким образом, вопросы распространенности шейноплечевого болевого синдрома, особенности клинического течения у врачей-стоматологов недостаточно изучены, а технологии фармакологической терапии МБС неоднозначны. Все выше изложенное, позволяет считать, что изучение влияния условий труда стоматологов на распространенность болевых синдромов плечевого пояса и разработка новых методов их лечения является актуальным и перспективным направлением научного поиска.
Цель исследования
Изучение распространенности и повышение эффективности лечения болевых синдромов шейноплечевой области у стоматологов.
Задачи исследования
-
Дать физиолого-эргономическую и санитарно-гигиеническую характеристику условий труда стоматологов.
-
На основании данных о распространенности, изучить профессиональные риски развития ведущих болевых синдромов у врачей-стоматологов
-
Изучить особенности клинического течения болевых синдромов шейноплечевой области развившихся в условиях работы врача-стоматолога.
-
Оценить безопасность и эффективность введения толперизона гидрохлорида в триггерные зоны при различных болевых синдромах плечевого пояса.
Научная новизна исследования
Получены новые данные о влиянии физического перенапряжения и фиксированной рабочей позы, имеющей место в работе врача стоматолога, на развитие скелетно-мышечной патологии шейноплечевой области. Впервые получены данные о более высокой распространенности у стоматологов шейной радикулопатии, синдрома сдавления ротаторов плеча, синдрома запястного канала.
На основании впервые проведенного расчета профессиональных рисков показана большая вероятность развития болевых синдромов шейноплечевой области у стоматологов, по сравнению с врачами терапевтами, не имеющими статического и физического перенапряжения плечевого пояса.
Разработан и обоснован новый эффективный способ лечения различных болевых синдромов плечевого пояса - введение толперизона гидрохлорида в триггерные зоны. Данный метод позволяет добиться более быстрого анальгетического эффекта и способствует улучшению функциональных показателей.
Практическая значимость
Предлагаемый метод выявления болевого синдрома плеча в условиях периодического медицинского осмотра с использованием анкеты и нейроортопедического обследования позволяет выявить больных на ранних стадиях заболевания, получить более достоверную информацию для последующих расчетов и анализа влияния неблагоприятных производственных факторов на распространенность болевых синдромов плечевого пояса.
Для практического использования апробирована новая эффективная методика лечения больных с болевым синдромом плеча, включающая в себя локальную инъекционную терапию мидокалмом, превышающая по терапевтической эффективности внутримышечное введение мидокалма. Высокая эффективность метода в купировании болевого синдрома является основанием для его широкого применения в лечении миофасциального болевого синдрома плечевого пояса.
Полученные данные о преобладании среди заболеваний плечевого пояса у стоматологов шейной радикулопатии и синдрома сдавления ротаторов плеча позволят проводить раннюю диагностику, профилактические и лечебные мероприятия, направленные на снижение заболеваемости у стоматологов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Неблагоприятная рабочая поза, локальное и региональное перенапряжение мышц плечевого пояса в процессе трудовой деятельности врача-стоматолога повышают риск развития патологии плечевого пояса.
-
В структуре болевых синдромов шейноплечевой области преобладают шейная радикулопатия, синдром сдавления ротаторов плеча, синдром запястного канала.
-
Локальная инъекционная терапия толперизоном является эффективным и безопасным методом лечения болевого синдрома плеча при различных болевых синдромах, сопровождающихся формированием болезненных мышечных уплотнений (триггерных зон).
Личный вклад автора в выполнение работы
Автором лично проведены эпидемиологические исследования врачей Проведены беседы и информирование больных о деталях исследования. Все больным осмотрены лично автором до начала, в процессе и по завершению курса терапии. Автор прошел обучение по курсу локальной инъекционной терапии и лично проводила лечебно-медикаментозные блокады. Вся полученная информация проанализирована, систематизирована и обработана статистически лично автором.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе две статьи в рекомендованных ВАК изданиях.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Ученом Совете Екатеринбургского медицинского научного Центра профилактики и охраны здоровья рабочих промышленных предприятий (2006 - 2009 гг.); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Охрана здоровья населения промышленных регионов: стратегия развития, инновационные подходы и перспективы», Екатеринбург (2009), на конференции неврологов Челябинской области (2009), на заседании Уральского общества неврологов им. Д.Г. Шефера (2009), , Москва (2010); на заседании научно-координационного совета по неврологии и психиатрии профильных кафедр неврологии лечебного, педиатрического факультетов и ФПК и ППС с курсом реабилитологии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» (2010).
Формы внедрения в практику
Методики лечения и диагностики внедрены в лечебно–профилактических учреждениях ГОУ «Курганская областная клиническая больница», ГУ «Курганский областной кардиологический диспансер», ООО Клиника «Комплементарной медицины», города Кургана, в неврологическом отделении Калужской областной больницы, неврологическом и реабилитационном отделении ФГУН ЕМНЦ ПиОРПП.
Структура и объем работы
Диссертация содержит 146 страниц машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 126 наименований работ отечественных и 108 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 11 рисунками.
Терминология и классификация болевых синдромов шейно-плечевой области
Боль изначально является жизненно важным защитным биологическим феноменом, в нормальных условиях играющим роль важнейшего физиологического механизма защиты. Она мобилизует все необходимые для выживания организма функциональные системы, позволяющие преодолеть вредоносные воздействия, спровоцировавшие боль, или избежать их [17]. Около 90% всех заболеваний связано с болью [2].
Международная Ассоциация по изучению боли дает определение боли как «неприятного физического и эмоционального ощущения, вызванного реальным или потенциальным повреждением тканей, а также описание такого повреждения» [85]. Она одновременно является физическим ощущением и эмоциональной реакцией на него. По данным разных исследователей, от 7 до 64% населения периодически испытывают чувство боли, а от 7,6 до 45% страдают рецидивирующей или хронической болью [4; 126].
В МКБ-10 все периартикулярные поражения области плечевого сустава представлены в виде отдельных нозологических форм, в основном соответствующих классификации Т. Thornhill [68].
До 85% обращений пациентов с болью в плече связаны с болями скелетно-мышечной природы [99].
Основными заболеваниями, вызывающими боли в шейноплечевой области, являются артроз ключично-акромиального сочленения, дистрофические изменения манжеты ротаторов плеча, надрывы и разрывы сухожилий отдельных мышц - тендинозы: двуглавой, надостной мышц, адгезивный капсулит плеча [68; 94; 172; 182; 209]. Достаточно часто встречаются нейродистрофическая форма цервикобрахиалгии, компрессионно-ишемические поражения плечевого сплетения, корешков и нервов, преимущественно надлопаточного [50; 73; 82; 99; 159]. В России наиболее распространенным термином, использующимся при поражении плечевого пояса, является «плечелопаточный периартроз». В зарубежной литературе используются обобщающие термины: "болезненное плечо", "шейноплечевой синдром", "плечо пятидесятилетних", подразумевающие под этим понятием боль в шейно-плече-лопаточной области при отсутствии корешковой симптоматики [94; 141; 149; 186; 201; 206; 212]. Для обозначения изучаемой области согласно Парижской анатомической номенклатуре используется термин "плечевой пояс" (cingulum membri superioris,), который определяется как "совокупность костей (ключицы и лопатки), соединенных между собой акромиально-ключичным суставом, со свободной верхней конечностью - плечевым суставом" [145; 172].
Традиционно, основной причиной болей шейноплечевой области считается остеохондроз. В МКБ-10 вертеброгенная цервикобрахиалгия кодируется М53.1 - Шейноплечевой синдром. Цервикобрахиалгия может сопровождаться мышечно-тоническим синдромом с ограничением подвижности шейного отдела и формированием триггерных и болезненных точек в мышцах шеи, плечевого пояса, руки (нейродистрофическими синдромами), вегетативно-сосудистыми проявлениями в руке.
Другой причиной вертеброгенных болей в шейноплечевой области может быть шейная дискогенная радикулопатия (М50.1 - Поражение межпозвонкового диска шейного отдела с радикулопатией.). Причиной радикулопатии чаще всего являются боковые грыжи дисков С5-6, Сг,-7 [101]. Истинно неирогенная патология, в симптомокомплекс которой входит болевой синдром плечевой локализации, имеет довольно четкую клиническую картину и встречается относительно нечасто (не более 8-10% всех пациентов с болями в области плеча), за исключением некоторых форм. Вертеброгенная радикулопатия C4-Cg корешков проявляется болью в области шеи, надплечья и лопатки, иррадиирующей по наружному краю плеча. Наблюдаются слабость и гипотрофия дельтовидной и двуглавой мышц плеча. Снижается или отсутствует рефлекс с бицепса. Выявляется гипалгезия кожи в области лопатки, наружной поверхности плеча и парестезии в области I пальца кисти. Нередко выявляются вегетативные проявления в виде изменения цвета, температуры, потоотделения в зоне пораженного корешка. Заболевание диагностируется при сочетании клинической картины и визуализационных признаков остеохондроза шейного отдела позвоночника, особенно при наличии протрузий и грыж межпозвонковых дисков. [102].
Компрессионно-ишемическое поражение (туннельные синдромы) нервов, снабжающих мышцы плечевого пояса, встречается редко и является причиной боли в плече менее чем в 1% случаев. Надлопаточный нерв, иннервирующий надостную и подостную мышцы, наиболее часто страдает в вырезке верхнего края лопатки над поперечной связкой лопатки. Клинически проявляется появлением глубокой боли в надлопаточной области после физической нагрузки или локальной травмы. Боль усиливается в вертикальном положении тела, лежа на больной стороне. А при отведении плеча боль становится жгучей, стреляющей, может иррадиировать в шею. Боль воспроизводится или становится интенсивней при пальцевом давлении и перкуссии на уровне вырезки лопатки (симптом Тинеля). Из-за слабости иннервируемых мышц нарушаются сгибание плеча, отведение и наружная ротация плеча, развивается пронационное положение свисающей кисти. Может наступить атрофия надостной и подостной мышц. ЭНМГ этих мышц подтверждает невральный харакгер поражения [101].
Адгезивный капсулит плеча (М75.0) - синоним «фиброзирующий капсулит». Описывается как фиброзит с характерными утолщениями, сокращением и слипанием синовиальной оболочки, связанными с напряжением и болезненностью мышцы. Заболевание протекает в определенных временных интервалах, имеющих типичную клиническую картину [101]. Первая стадия: самая болезненная, длится 2-4 месяца. Начинается болями в суставе. В течение 1 месяца ограничения подвижности нет. Со временем боль усиливается, особенно ночью, больной не может спать на пораженной стороне. В течение первых 2-х месяцев происходит постепенное ограничение подвижности, причем не одновременно во всех направлениях, а последовательно, одно движение за другим. Сначала ограничивается наружная ротация, в меньшей мере - отведение и в дальнейшем - ограничение внутренней ротации. Через 3-4 месяца после начала заболевания подвижность сустава полностью ограничивается, пациент страдает сильными болями, трудно поддающимися терапии. Вторая стадия характеризуется постепенным уменьшением болей в суставе, т.е. спустя примерно 5 месяцев от начала заболевания. В следующем месяце боли бывают лишь при попытке двигать рукой. В конце 7 и в начале 8 месяца постепенно начинает возобновляться подвижность сустава. В третьей стадии ("оттаивания"): начинается постепенным возобновлением подвижности в плече и к 11-12 месяцу подвижность становится нормальной, хотя иногда восстанавливается не полностью [32; 35].
Другой часто встречающейся причиной болей является поражение мягких тканей плечевого пояса. Наиболее часто встречающаяся патология в этой области - синдром сдавления ротаторов плеча (М75.1), тендиниты двуглавой мышцы (М75.2), надостной [101].
Еще одной причиной болевого синдрома в области плеча является миофасциальный болевой синдром (М62.8). Миофасциальный синдром -одна из самых частых причин болей в спине и конечностях. Миофасциалъный синдром (МФС) в паравертебральных мышцах спины может быть вторичным - чаще на фоне остеохондроза [1; 15; 76; 83]. Кроме того, МФС встречается при хронической микротравматизации, перерастяжении, сдавлении мышц, при травме, длительной иммобилизации, при сидении за компьютером, вождении автомобиля и других современных нефизиологических двигательных стереотипах [13; 147; 151; 166]. По определению Международной ассоциации по изучению боли (1ASP), МФС — хронический болевой синдром от одной или нескольких групп мышц позвоночника. В классификации хронической боли в классе локальных болевых синдромов употребляется также термин «синдром триггерного пункта». Существует множество других названий, которыми ранее, а подчас и теперь обозначаются миофасциальные болевые синдромы. Основные из них: мышечный ревматизм, миалгия, миогелез, миофиброзит, миофасцит, фибромиозит [15]. В английской и американской литературе предпочтительно пользуются термином «миофасциальный болевой синдром» [106]. По Travell и Simons, миофасциальный триггерный пункт (МФТГТ) представляет собой гиперраздражимую область в уплотненном или тугом тяже скелетной мышцы и локализованную в мышечной ткани и/или в ее фасции. При натяжении эта точка болезненна, может отражать в определенные участки тела боль и вегетативные проявления. Миофасциальные болевые синдромы проявляются спазмом мышц, наличием в напряженных мышцах болезненных мышечных уплотнений или локальных мышечных гипертонусов итриггерных точек [79; 80; 107; 197].
Триггерные точки располагаются в пределах напряженных, уплотненных пучков скелетных мышц или в их фасциях и могут находиться как в активном, так и в латентном состоянии. Активная триггерная точка — это фокус гиперраздражимости в мышце или ее фасции, проявляющийся в виде боли. При этом боль ощущается не столько в области локализации триггерной точки, сколько в отдаленных от нее областях, т.е. отражается в характерные для данной точки области. Каждая триггерная точка имеет свою, строго специфичную зону отраженных болей, как правило, находящуюся в пределах одного склеротома, но не занимает его полностью. В зоне отраженных болей помимо боли могут наблюдаться вегетативно-трофические проявления (изменение потливости и сальности кожи, изменение цвета, гипертрихозы) и вторичный спазм мышц с формированием в них вторичныхтриггерных точек [12; 17; 106].
Применение Толперизона гидрохлорида в лечении болевых синдромов шейно-плечевой области
В генезе как болевых синдромов, так и функциональных нарушений плечевого пояса существенную роль играет мышечный спазм. Следовательно, важным моментом патогенетического лечения этих заболеваний является уменьшение мышечного гипертонуса [1; 22; 26; 224]. С этой целью в схемы реабилитационной терапии больных с заболеваниями шейноплечевой области как дегенеративного, так и воспалительного характера, следует включать миорелаксанты [42; 39; 99; 118; 130]. Однако, по мнению некоторых авторов, системное применение миорелаксантов неэффективно для снятия локального мышечного гипертонуса [63; 153].
Основные требования, предъявляемые к современным миорелаксантам, помимо высокой эффективности - это селективность центрального миорелаксирующего действия и, безусловно, безопасность терапии. Идеальный миорелаксант должен ослаблять повышенную рефлекторную возбудимость без сопутствующего подавления тонической импульсации, необходимой для поддержания осанки и позы и обеспечения мышечной силы. Миорелаксант должен иметь хорошую переносимость при длительном применении, необходимом при лечении хронических болевых синдромов, а также при лечении больных пожилого возраста и детей, которые более других чувствительны к нежелательных эффектам лекарственных препаратов. Кроме того, препарат не должен оказывать отрицательного влияния на активность и трудоспособность пациента и хорошо сочетаться с другими лекарственными препаратами [22; 84; 85; 119].
Первыми исследователями, детально описавшими фармакологические свойства толперизона, были Porszacz т.и сотр. [189]. При выходе толперизона гидрохлорида на фармацевтический рынок, он был заявлен только как препарат, увеличивающий периферический кровоток, однако сегодня толперизон может играть только вспомогательную роль в терапии облитерирующих сосудистых заболеваний [130]. Последующие исследования L. Keller с соавт. (1965) выявили, что толперизона гидрохлорид оказывает миорелаксирующее действие центрального генеза. С тех пор препарат получил статус классического миорелаксанта и, имея длительный опыт применения более чем в 30 странах мира, в настоящее время занимает значимое место в лечении спастических состояний [130; 156].
Основными показаниями к назначению центральных миорелаксантов являются патологические состояния, сопровождающиеся спастичностью. По определению J. Lance (1980 г.), под спастичностью принято понимать повышение мышечного тонуса, выявляемое в процессе исследования неврологического статуса конкретного пациента, при этом тонус возрастает при пассивном растяжении мышцы, а увеличение мышечного напряжения напрямую зависит от скорости пассивного движения. Не являясь синдромом, специфичным для какого-либо заболевания, спастичность представляется наиболее распространенным неврологическим синдромом [72; 130].
При дегенеративных поражениях позвоночника наряду с развитием компрессионных синдромов, возможно появление рефлекторных (мышечно-тонических) синдромов, которые обусловлены раздражением рецепторов в ответ на изменения в дисках, связках и суставах позвоночника.
Импульсы от рецепторов достигают двигательных нейронов спинного мозга, что сопровождается повышением тонуса соответствующих мышц и с течением времени (если не наступает снижения мышечного тонуса) трофическими изменениями в мышцах [34; 222]. Рефлекторные синдромы остеохондроза позвоночника возникают в течение жизни почти у каждого человека, компрессионные — развиваются значительно реже. Рефлекторное напряжение мышц вначале имеет защитный характер, поскольку приводит к иммобилизации пораженного сегмента. Но, в дальнейшем, мышечный гипертонус становится фактором, поддерживающим боль, способствующим хронизации болевого синдрома. Таким образом, купирование мышечного компонента боли препятствует хронизации боли.
Другой причиной мышечных болей являются миофасциальные боли, вызванные формированием триггерных точек в мышцах и (или) связанных с ними фасциях [77; 79].
Известно, что повторяющиеся болевые стимулы приводят к сенситизации периферических болевых рецепторов, в результате чего даже слабые стимулы вызывают относительно сильные болевые ощущения. Считается, что этот процесс лежит в основе формирования болевой памяти, т.е. хронизации боли. Толперизон контролирует и специальные механизмы передачи болевых импульсов, то есть блокирует повышение активности задних корешков спинного мозга, вызываемое стимуляцией С-волокон (ноцицептивных афферентных нервов) [156]. Кроме того, предполагается, что препарат влияет не только на непосредственную моторную реакцию на болевой стимул, но также специфически контролирует болевую чувствительность - нормализует повышенную частоту формирования вызванных потенциалов действия в периферических болевых рецепторах и, благодаря этому, ослабляет болезненный спазм мышц и препятствует хронизации боли на уровне периферического нейрона [190]. Другим аспектом действия толперизона является его центральное анальгетическое действие [156]. Оно опосредуется механизмами ингибирования проведения возбуждения по ретикулоспинальному пути на уровне ствола мозга. Более того, толперизон подавляет проведение моно- и полисинаптических рефлексов на уровне спинного мозга и нормализует патологическую ложную импульсацию из каудальной части ретикулярной формации [130].
Вторичным механизмом действия является способность тормозить выделение медиаторов путем торможения поступления ионов кальция в синапсы. Реализацией этих механизмов действия толперизона является как снижение болевых ощущений, так и гипертонуса и ригидности мышц. Толперизон реализует свое терапевтическое действие, стабилизируя работу сенситизированных нейронов и ноципепторов, что позволяет селективно ослаблять патологический спазм мышц, не влияя на нормальные сенсорные и двигательные функции ЦНС и не вызывая мышечной слабости и атаксии. Мембраностабилизирующий эффект толперизона гидрохлорида, как показали исследования Н. Okada с соавт. (2001), развивается в течение 30-60 мин и удерживается до 6 часов. Толперизон обладает центральным н-холинолитическим эффектом, также приводящим к миорелаксации [184]. Таким образом, препарат позволяет воздействовать одновременно на две составляющие болей в спине — непосредственно боль и мышечную спастичность, и прерывает порочный круг «боль — мышечный спазм — боль» [26; 76].
Помимо действия на мышечный тонус, толперизон обладает способностью усиливать периферическое кровообращение. Данный эффект связан с блокадой cd-адренорецепторов, локализованных в сосудистой стенке. Усиление кровообращения в зоне поражения является дополнительным фактором, способствующим устранению мышечного спазма [156]. Эффективность толперизона доказана для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, дисциркуляторных энцефалопатии, головных болей напряжения [6; 24; 119]. В частности, его использование при острой поясничной боли способствует более быстрой мобилизации пациентов и снижению вероятности хронизации процесса [8; 53; 81; 125]. Есть данные об эффективности применения блокад с толперизоном при лечении спондилогенных поясничных болевых синдромов [5].
Таким образом, толперизона гидрохлорид - препарат, обладающий центральным анальгезирующим действием и сочетанным действием на миогенный и сосудистый механизмы боли. Это обусловило выбор данного препарата для проведения нейромышечных блокад.
Распространенность и структура вертеброгенных болевых синдромов по результатам периодического медицинского осмотра врачей
Учитывая результаты комплексной оценки тяжести и напряженности труда врача-стоматолога, особенности вынужденной рабочей позы, мы предположили наличие отрицательного влияния факторов трудового процесса на развитие и течение скелетно-мышечных заболеваний плечевого пояса, сопровождающихся болевым синдромом.
Для изучения распространенности болевого синдрома шейноплечевой области осмотрено две группы врачей - врачи-стоматологи и врачи терапевты амбулаторно-поликлинической службы, всего 201 врач.
Средний возраст обследованных составил 45,14±П,43 лет в группе стоматологов, и 44,02±11,44 лет в группе терапевтов. В обеих группах преобладали женщины - 85,7% и 86,3% соответственно. Средний стаж в группе стоматологов составил 22,2±11,82 года, в группе терапевтов 0,9±11,36 года. Распределение по возрасту и стажу внутри групп не имеет статистически достоверных различий (рисунки 6, 7).
Из сопутствующих заболеваний, наиболее часто встречались сердечнососудистые заболевания, на втором месте - заболевания пищеварительной системы, и на третьем месте - травмы конечностей (табл.3.1).
Статистически значимых различий по частоте встречаемости травм и заболеваний внутренних органов между группами не выявлено.
Наиболее часто в обеих группах предъявляли жалобы на боль в шее и поясничной области (табл.3.2). В группе врачей терапевтического профиля достоверно более часто встречались жалобы на головную боль - 9,6% (от общего количества жалоб) (р 0,05). Частота жалоб на боли в области плеча (17,5% от общего количества жалоб) и онемение, жжение в руке (16,3%), боли в локтевом суставе (7,7%) оказалась достоверно выше в группе врачей стоматологического профиля.
При сборе анамнеза было выявлено, что боли в шейном отделе позвоночника впервые появляется в среднем через 11,2±8,1 лет в группе врачей-стоматологов от начала работы. В группе терапевтов боли в шейном отделе позвоночника появились через 14,66±9,06 лет от начала работы (р 0,05). В группе стоматологов постоянный дискомфорт в области шеи и верхних конечностей, усиливающийся к концу рабочего дня отметили 46 человек (46,94±5,06%). В группе врачей-терапевтов подобные жалобы предъявляли только 20 человек (19,42±3,95%).
При осмотре наиболее часто встречающимися симптомами были: болезненность при пальпации и ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника (38,22% и 33,01% соответственно), болезненность при пальпации мышц плечевого пояса, в частности, трапециевидной, подостной, надостной мыгац (41,82% и 37,24%), ограничение отведения и ротации в плечевом суставе (22,44% и 11,96%). Гипотрофия надостных мышц встречалась одинаково часто и составляла порядка 10-11% в обеих группах. Значительную часть в структуре нейроортопедической патологии шейноплечевой области обследованных составили: ключично-акромиальный артроз, повреждения манжеты ротаторов плеча, наружный эпикондилит плеча, синдром запястного канала (рис. 8).
В 100% случаев при наличии болевых синдромов шейноплечевой области определялись активные триггерные точки в области плечевого пояса в обеих группах вне зависимости от нозологических форм поражений. При наиболее часто встречающихся формах поражения плечелопаточной области: повреждении вращающей манжеты плеча, адгезивном капсулите, вертеброгенной цервикобрахиалгии, болевой синдром чаще представлен в виде сложного болевого паттерна (комбинации болевых зон), вызванного триггерными точками, локализованными в нескольких мышцах. Наиболее часто болезненные мышечные уплотнения выявлялись:
1. на передней поверхности плечевого сустава в проекции ключично-акромиального сочленения (37,87%);
2. в проекции u-образной выемки лопатки (в месте прохождения п. suprascapularis) (65,15%);
3. паравертебрально в проекции межпозвонковых суставов шейного отдела. Наиболее часто локальная болезненность капсул межпозвонковых суставов определялась на уровне С4- Cs и Cs - С6 (54,54%);
4. в подостной мышце (36,36%);
5. мышце, поднимающей лопатку (28,79%).
Тенденция к увеличению частоты встречаемости патологии плечевого пояса, сопровождающейся болью в плече, с возрастом прослеживается в обеих группах (рисунок 9).
Корреляция заболеваемости со стажем оказалась более выраженной в группе врачей стоматологического профиля (рисунок 10).
Такие заболевания, как адгезивный капсулит плеча, ключично-акромиальный артроз встречаются в возрасте после 40 лет. При этом адгезивный капсулит в обследованной группе был выявлен только среди женщин. У мужчин чаще встречались ключично-акромиальный артроз, наружный эпикондилит плеча.
Достоверно выше в группе стоматологов была частота встречаемости синдрома сдавления ротаторов плеча, синдрома запястного канала.
Динамика нейроортопедического исследования
При проведении нейроортопедического исследования определялись объем движений в шейном отделе позвоночника, в плечевых суставах, изменение чувствительности, резистивные тесты, наличие активных триггерных зон.
Наиболее распространенными клиническими проявлениями у пациентов во всех исследуемых группах были: локальная болезненность при пальпации плечевых суставов с ограничением амплитуды движений, ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника, чувство онемения, ползания мурашек в верхних конечностях.
Наиболее часто встречались ограничение отведения и наружной ротации в плечевом суставе, а также заведение за спину, как показатель комбинированных движений в плечевом суставе, ограничение сгибания и поворотов в шейном отделе позвоночника.
Резистивные тесты отведения и наружной ротации в плечевом суставе также были положительными в большинстве случаев до начала лечения.
Активные триггерные точки наиболее часто локализовались в проекции и-образной выемки лопатки (в месте прохождения п. suprascapularis) (61,33%), паравертебрально в проекции межпозвонковых суставов шейного и верхнегрудного отделов (54,66%), в подостной мышце (45,33%), мышце, поднимающей лопатку (32%).
При анализе клинических симптомов, изучаемых до и после курсового воздействия различными методиками, была отмечена полоисительная динамика последних во всех группах, но в разной степени выраженности и значимости.
В основной группе, получавшей толперизона гидрохлорид в блокадах, объем движений в плечевом суставе восстановился у 60% пациентов, объем движений в шейном отделе позвоночника увеличился в половине случаев. По окончании курса лечения резистивные тесты остались положительными у 4 пациентов, динамика составила более 80% (табл. 4.5).
В группе получавшей толперизон внутримышечно уменьшение объема движений в плечевых суставах наблюдалось у 14 больных (56%), после лечения - у 9 (36%), значит, этот симптом уменьшился на 20%, причем статистически достоверно (р 0,05). Ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника также уменьшилось по сравнению с началом курса лечения на 23%. Положительные резистивные тесты сохранились в 12 случаях после курса лечения, динамика составила 40% по сравнению с показателями перед курсом лечения (табл. 4.6).
В третьей группе, получавшей блокады с лидокаином, уменьшение объема движений в плечевом суставе наблюдалось у 19 пациентов (76%), а после лечения - у 13 пациентов (52%) (р 0,05). То есть, этот симптом уменьшился, однако статистически недостоверно. Ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника сохранилось у 13 из 14 пациентов, имевших данный симптом на начало лечения. Резистивные тесты стали отрицательными в 6 случаях (24%) (табл. 4.7).
Таким образом, отмечался статистически значимый регресс клинических симптомов заболеваний плечевого пояса, сопровождающихся болью в плече в группах, получавших лечение с применением толперизона. В группе, получавшей лечение без применения миорелаксантов, наблюдалась положительная динамика, но изменения оказались статистически недостоверны.
Для более детального сравнительного анализа показателей по динамике клинических симптомов была составлена сводная таблица 4.8.
Таким образом, как видно из таблицы, после проведенного курса по таким клиническим симптомам как уменьшение объема движений в плечевом суставе и наличие положительных резистивных тестов у пациентов во всех группах отмечалась достоверная положительная динамика. По такому симптому, как ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника - положительная динамика наблюдалась в первой и второй группах. В третьей группе динамика по данному симптому недостоверна.
Основным клиническим проявлением во всех группах являлся болевой синдром, который у 12 больных был выраженным (8-9 баллов по ВАШ), у 62 - умеренно интенсивным (5-7 баллов по ВАШ) и у 1 пациента - слабо интенсивным (4 балла по ВАШ).
До начала терапии уровень выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале был сопоставим во всех группах (табл. 4.9.).
Достоверное уменьшение болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале после третьей инъекции наблюдалось в первой и третьей группах (р 0,05). После 3 инъекций у большинства больных, получавших локальную инъекционную терапию (29 из 50 человек (58%) наблюдался выраженный анальгезирующий эффект, проявляющийся в уменьшении болей, увеличении функциональных возможностей суставов и нормализации сна. Более выраженный анальгетический эффект отмечался в первой группе. В і-руппе с применением толперизона в виде внутримышечных инъекций характеристики боли менялись менее существенно (табл. 4.9).
К концу курса лечения уменьшение выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале наблюдалось во всех 3 группах, более значимое в первой группе. Причем, в группе, получавшей Толперизон внутримышечно, к концу курса лечения анальгетический эффект был выше, чем в группе больных, получавших только инъекции лидокаина без приема толперизона. Ослабление болевого синдрома способствовало уменьшению выраженности ограничения движений пораженных суставов. К концу курса лечения у большинства пациентов боль исчезала в покос и продолжала беспокоить только при движениях. В группе пациентов, получавших блокады с лидокаином в двух случаях к концу курса лечения отмечалось усиление болевого синдрома по сравнению с уровнем боли после третьей инъекции. 4.7. Динамика болевого синдрома но Мак-Гилловскому болевому опроснику
При оценке эффективности лечения по Мак-Гилловскому болевому опроснику, детализирующему интенсивность и характер болевых ощущений, выявлено, что сумма рангов и число слов дескрипторов в группах до лечения сопоставимы.
При оценке эффективности лечения по Мак-Гилловскому болевому опроснику, детализирующему интенсивность и характер болевых ощущений, выявлено, достоверное улучшение по сумме рангов во всех группах, а по количеству слов-дескрипторов в первой и третьей группах. Достоверное отличие по результатам лечения отмечалось между первой и второй группами (критерий Ньюмена-Кейлса) и по числу слов-дескрипторов и по сумме рангов (табл. 4.10).
