Введение к работе
Актуальность темы. Катастрофа на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС) затронула судьбы миллионов людей и причинила серьезный социально-экономический ущерб. В этом отношении ее нельзя сравнить ни с одной аварией, когда-либо встречавшейся в нашей стране. Выброс продуктов деления ядерного топлива, произошедший в результате теплового взрыва одного из реакторов ЧАЭС, привел к загрязнению огромной территории радиоактивными нуклидами. Из ядерного реактора было выброшено 50МКи (Мегакюри) радиоактивных продуктов (Гофман Д., 1994). Большая продолжительность выброса радиоактивных нуклидов привела к неоднородности загрязнения как по химическому составу (различному соотношению в выбросе наиболее часто встречавшихся радиоактивных йода, стронция и цезия) выброшенных нуклидов, так и по интенсивности ионизирующего излучения в различных точках зоны загрязнения.
Тщательный дозиметрический контроль над специалистами различных профилей, привлеченными к ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, позволил контролировать дозу получаемого ими облучения и удержать ее в пределах "малых доз". Дозиметрический контроль дал возможность регламентировать работу ликвидаторов последствий аварии в загрязненной зоне таким образом, чтобы полученная доза ИИ не привела к возникновению у них общих и местных лучевых поражений. Это позволило сохранить трудоспособность привлеченных к ликвидации последствий аварии специалистов и не привело к появлению у них признаков лучевых поражений во время проведения работ. Однако при этом осталось возможным развитие у ликвидаторов отдаленных последствий облучения.
На сегодняшний день проблеме воздействия ИИ посвящено много работ, однако, в большинстве из них изучались ранние или поздние эффекты облучения.
Выделяют две основные формы ответа ЦНС на воздействие ИИ: функциональный или рефлекторный ответ в виде неспецифической реакции и прямое повреждение тканей нервной системы при воздействии высоких доз облучения. Неврологические и психические нарушения занимают одно из ведущих мест в формировании заболеваемости среди лиц принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС и по данным разных авторов составляют от 42% до 60% всех заболеваний, определивших причины инвалидизации ликвидаторов последствий аварии (Логановский К.Н., 1991; Холодова Н.Б. с соавт., 1993, 1994; Захаров И.В. с соавт., 1994; Литвинцев СВ. с соавт., 1998; Карта-шов В.Т. с соавт., 1998).
Систематическое диспансерное наблюдение за состоянием здоровья лиц, подвергшихся воздействию ИИ в 1986-90 годах в дозах, не вызвавших острой и хронической лучевой болезни, позволило выявить ряд проявлений нестохастического характера на уровне всего организма. Они характеризовались преимущественно вегетативными расстройствами, функциональными изменениями деятельности нервной и других систем организма.
Изучение нозологической структуры поражения нервной системы показало, что чаще всего встречается цереброваскулярная патология по типу дисциркуля-торной энцефалопатии (ДЭ), начальных проявлений недостаточности мозгового
кровообращения и единичных случаев мозгового инсульта (Волошин Н.В. с со-авт., 1990; Нягу А.И. с соавт., 1992). В связи с этим важным представляется изучение патогенетических механизмов цереброваскулярных нарушений у данного контингента пораженных, поскольку в подавляющем большинстве случаев это лица относительно молодого возраста, в прошлом практически здоровые. При отсутствии однозначных сведений о патогенетических механизмах раннего развития цереброваскулярной патологии у ликвидаторов, работы в данном направлении представляют большой интерес. Имеются лишь косвенные и разрозненные данные о патогенетических подходах в объяснении развития патологии ЦНС.
Получены данные (Шантырь ИЛ. с соавт., 1996) о прямой корреляции между степенью выраженности патологических нейрофизиологических проявлений и периодом времени и длительностью работы в зоне аварии. Подобная зависимость оказалась слабее в отношении к полученной дозе облучения. При этом подчеркивается, что делать определенные выводы о зависимости заболеваемости неврологической патологией ликвидаторов от величины полученных доз ИИ в диапазоне малых доз преждевременно.
В последние годы внимание исследователей привлекает проблема взаимодействия нервной и иммунной систем (Девойно Л.В. с соавт., 1987; Крыжанов-скяй Г.Н. с соавт, 1997; Абрамов В.В. с соавт., 1998). Как нервная, таки иммунная системы обладают высокой реактивностью и пластичностью, способностью к запоминанию и длительному хранению следа специфического раздражения в памяти, рецепторными механизмами распознавания и восприятия специфических раздражителей (Крыжановский Г.Н., 1997; Colosimo С. etal., 1995; Kedziora J. et al., 1995; Chau-Ching L. etal., 19%).
Установлено, что в пострадиационном периоде повышается вероятность развития аутоиммунных процессов я наблюдается длительная персистенция синтеза аутоантител при повышенном уровне содержания циркулирующего аутоан-тигена и иммунных комплексов у лиц в отдаленные сроки после воздействия малых доз ИИ. Закономерные сдвиги в иммунной системе при отсутствии явных клинических признаков могут служить предвестниками клинических симптомов иммунопатологии (Воронцова Т.В. с соавт., 1990, Аргунова Е.А. с соавт., 1994, Артамонова И.О. с соавт., 1998).
Оценить роль малых доз ИИ в развитии отдаленных последствий облучения можно лишь сравнив характер изменений нервной и иммунной систем у ликвидаторов и у больных с аналогичными патоморфологическими изменениями, не подвергавшихся воздействию ИИ — ДЭ и мультифокальным поражением белого вещества головного мозга при наличии в организме очагов хронической инфекции (МФПБВ). На сегодняшний день комплексное исследование пациентов этих трех групп невозможно без применения современных методов нейровизуализации -компьютерной и магнитно-резонансной томографии (КТ и МРТ).
Таким образом, в связи с недостаточностью данных о распространенности и характере поражения ЦНС, клинико-иммунологических и нейровизуализацион-ных взаимосвязях при неврологических нарушениях, обусловленных как объективными, так и субъективными причинами, продолжением проспективного на-
блюдения за ликвидаторами последствий аварии на ЧАЭС, дальнейшее изучение данной проблемы по-прежнему остается актуальным.
Цель исследования:
Изучение возможных патогенетических механизмов развития и клинико-томографических особенностей цереброваскулярных расстройств в отдаленном периоде после воздействия малых доз ИИ с последующей разработкой индивидуальных реабилитационных программ, основанных на полученных результатах.
Задачи исследования:
-
Оценить степень выраженности неврологических проявлений в клинической картине ДЭ у ликвидаторов в отдаленном периоде в зависимости от возраста на момент проведения ликвидационных работ, дозы полученного ИИ, времени и сроков нахождения в загрязненной зоне.
-
По единому диагностическому алгоритму изучить клинические особенности ДЭ у ликвидаторов по сравнению с больными ДЭ, не подвергавшимися воздействию малых доз ИИ и больными с МФПБВ при наличии очагов хронической инфекции и оценить роль комплекса вредных факторов у ликвидаторов.
-
Изучить направленность и степень изменений иммунологических параметров в группах ликвидаторов с ДЭ, больных ДЭ без воздействия малых доз ИИ и больных с МФПБВ и оценить их патогенетическую роль в течении заболевания.
4. Изучить нейровизуализационные особенности поражения головного мозга у ликвидаторов с ДЭ, больных ДЭ не подвергавшихся воздействию ИИ, больных с МФПБВ и сравнить их между собой.
5. Сравнить результаты клинического, иммунологического и томографического исследовании во всех группах пациентов и определить роль малых доз ИИ и всего комплекса вредных факторов в развитии и степени выраженности патологического процесса.
Научная новизна:
Впервые проведена комплексная оценка клинических, иммунологических, томографических параметров у ликвидаторов последствий ликвидации аварии на ЧАЭС в отдаленном периоде.
Показана зависимость степени выраженности неврологических проявлений в клинической картине ДЭ у ликвидаторов в отдаленном периоде от возраста на момент проведения ликвидационных работ, дозы полученного ИИ, времени и сроков нахождения в загрязненной зоне.
По единому диагностическому алгоритму изучены клинические особенности ДЭ у ликвидаторов по сравнению с больными ДЭ, не подвергавшимися воздействию малых доз ИИ, больными с МФПБВ и оценена роль комплекса вредных факторов у ликвидаторов.
Изучена направленность и степень выраженности изменений иммунологических параметров в группах ликвидаторов с ДЭ, больных ДЭ не подвергавшихся воздействию малых доз ИИ, больных с МФПБВ и оценена их патогенетическая роль в течении заболевания.
Изучена КТ и МРТ-семиотика у ликвидаторов с ДЭ и проведено сравнение ее с таковой в других группах обследованных больных.
Показано несоответствие степени выраженности неврологических проявлений и морфологических изменений, полученных при томографическом исследовании.
Показана роль комплекса вредных факторов, воздействию которых подвергались ликвидаторы в период работ на ЧАЭС в патогенезе клинических, иммунологических и морфологических изменений.
Теоретическая и практическая значимость работы:
В результате проведенного исследования получен комплекс новых данных, дополнивших существующие представления о патогенетических механизмах развития патологии ЦНС у ликвидаторов, позволяющих произвести оценку и прогнозирование состояния ЦНС у пострадавших в результате облучения в отдаленном периоде.
Показаны некоторые механизмы цереброваскулярных нарушений у данного контингента больных, роль изменений в системе иммунитета по типу дефицита и дисбаланса в формировании определенных клинических проявлений.
Показано, что в качестве начальных клинических проявлений развиваются нарушения, возникающие в результате раздражения системы нейрогуморальной регуляции, что клинически манифестируется синдромом вегетативной дисфункции и астеническим синдромом.
Проанализирован патоморфоз неврологических и иммунологических нарушений у ликвидаторов в отдаленном периоде.
Полученные данные обосновывают необходимость внедрения в практику эффективной системы контроля и диагностики функционального состояния лиц, принимавших участие в ликвидационных работах, создание индивидуальных медико-социальных реабилитационных программ.
Основные положения работы включены в программу преподавания кафедры неврологии с курсом нейрохирургии и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Новосибирской государственной медицинской академии, кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики Кемеровской государственной медицинской академии, применяются при проведении научно-исследовательских работ сотрудниками кафедр, используются в диагностическом и лечебном процессах в клинике нервных болезней НГМА, КГМА, о чем имеются соответствующие акты внедрения.
Положения, выносимые на защиту:
1. Степень выраженности неврологических проявлений в клинической кар
тине ДЭ у ликвидаторов в отдаленном периоде зависит от возраста на момент
проведения ликвидационных работ, времени и сроков нахождения в зараженной
зоне, но не зависит от дозы полученного ИИ.
2. Для некоторых патогенетических вариантов ДЭ (у ликвидаторов и боль
ных с МФПБВ при наличии очагов хронической инфекции) характерны однона
правленные изменения иммунологических параметров, степень выраженности
которых обусловлена воздействием комплекса вредных факторов и. в первую очередь, малых доз ИИ.
-
У больных с дисциркуляторной энцефалопатией, возникшей без воздействия малых доз ИИ, отсутствует изменение иммунного статуса по типу дефицита и дисбаланса, характерное для других клинических групп (ликвидаторы, больные с МФПБВ при наличии очагов хронической инфекции) и не отличается от такового у здоровых доноров.
-
При всех клинических вариантах ДЭ томографическая семиотика неспецифична, проявляется прежде всего мультифокальным поражением белого вещества, при этом у ликвидаторов достоверно чаще и в большей степени, чем в других группах, выражены гипотрофические изменения мозгового вещества.
-
Степень выраженности неврологических нарушений часто не соответствует томографическим данным и определяется прежде всего количеством выявленных очагов поражения белого вещества, а не их локализацией.
-
Только сравнительная оценка клинических, иммунологических и томографических данных, характерных для ликвидаторов с ДЭ, может позволить определить роль комплекса вредных факторов, прогнозировать дальнейшее течение патологического процесса и разработать индивидуальные медико-социальные реабилитационные программы.
Апробация работы.
Результаты исследований, основные положения и выводы диссертации докладывались и обсуждались на 12 и 14-й научно-практических конференциях "Актуальные вопросы современной медицины" (Новосибирск, 2001,2004 гг.), конференции врачей "Полисистемные неспецифические синдромы при заболеваниях нервной системы и их коррекция11 (Новокузнецк, 2002 г.), ХП1 Всероссийской конференции "Нейроиммунология" (Санкт-Петербург, 2004 г.), на заседаниях Новосибирского научного общества невропатологов и Новосибирского научного общества рентгенологов и радиологов, на межкафедральном совещании в Новосибирской государственной медицинской академии.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 3 глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 198 отечественных и 38 иностранных источников, текст иллюстрирован 24 таблицами и 22 рисунками.
Весь материал собран, проанализирован и обработан лично автором.
![Влияние неврологических и нейропсихологических расстройств на социальную адаптацию лиц, участвовавших в ликвидации последствий аварии (ЛПА) на Чернобыльской АЭС, в отдаленном периоде [Электронный ресурс]](/i/i/4329/212788.png "Влияние неврологических и нейропсихологических расстройств на социальную адаптацию лиц, участвовавших в ликвидации последствий аварии (ЛПА) на Чернобыльской АЭС, в отдаленном периоде [Электронный ресурс] Цыганенко Елена Валерьевна")
