Введение к работе
Актуальность работы. В клинической практике функционально-неврологические расстройства (ФНС) занимают существенное место, нередко вызывая диагностические и терапевтические трудности. ФНС манифестируют чаще в молодом, наиболее трудоспособном возрасте (Вейн A.M., 1982, Евстратова И.В.1982, Богатырева СИ. 1989, Lempert Т. et al. 1990, Гигинейшвили Д.А. 1991) и эбусловливают профессиональную, социальную, семейно-Зытовую дезадаптацию. В неврологических стационарах количество больных с ФНС колеблется от 1% (Marsden S.D., 1986) до 9% (Lempert Т., Dieterich МЛ 990).
Термин "истерия" и "истерический" в современных
классификациях (МКБ-10 и DSM-4) отсутствует, однако,
ш широко используется в научной литературе. В
клинической практике и в диагностических руководствах
їдя обозначения истерических двигательных расстройств
используются различные термины: конверсионные
>асстройства, диссоциативные расстройства, психогенные
двигательные расстройства, функционально-
іеврологические симптомы.
При клиническом исследовании больных с
сонверсионными расстройствами многие авторы
>тмечают значительный полиморфизм симптоматики
А.Якубик, 1982, C.D.Marsden, 1986, Lempert Т., Dieterich
Л, 1990, Francois М.,1995). Однако, диагностическая
яачимость отдельных симптомов и их сочетаний пока не
^становлена. В литературе существуют описания
сдельных клинических и параклинических
^агностических тестов, однако валидность их іедостаточно изучена (R.Gould, B.L.Miller et al., 1988г). Дифференциально- диагностические критерии ФНС іазработаньї недостаточно.
Наиболее разнообразными и доступными для вучения являются психогенные двигательные іасстройства. Однако, конкретные нейрофизиологические іеханизмьі их формирования до сих пор не ясны.
Имеются указания на использование
псевдопаретичных конечностей в двигательном акте при отвлечении внимания и при автоматизированных действиях и во время ночного сна. Однако, ключевой вопрос о сохранности моторного дефекта в отсутствие окружения, в том числе во время сна, до сих пор остается нерешенным.
Многие исследователи указывают на более частую представленность латерализованных ФНС, другие авторы отмечают большой процент двусторонних психогенных двигательных расстройств (Keane J.K., 1989, Lempert Т. et al, 1990). Поэтому, вопросы латерализации являются актуальными, как и психофизиологические особенности больных с преимущественно правосторонним и левосторонним дефектами.
Остается неясной роль правого и левого полушарий и межполушарных асимметрий в формировании ФНС, а также церебральные механизмы, определяющие специфику латерализованных двигательных паттернов.
Т.о., вопросы клинической диагностики и
нейрофизиологического анализа психогенных
двигательных расстройств, представляются актуальными.
Цель работы заключалась в выявлении клинико-
диагностических особенностей ФНС и
нейрофизиологических механизмов их формирования.
Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:
-
Оценка неврологической семиотики и уточнение валидности специфических диагностических тестов.
-
Изучение актуального психического состояния и особенностей личности.
-
Изучение регуляции позы и постуральных нарушений у больных с ФНС с помощью стабилографии.
-
Изучение особенностей тонкой моторики рук у больных с ФНС.
-
Изучение двигательной активности в
течение суток с помощью актографии.
6) Объективное исследование симптоматики и
клинических диагностических тестов с помощью видеозаписи.
Научная новизна работы. На модели
полисиндромных психогенных неврологических
расстройств выделены симптомы и синдромы, наиболее значимые для диагностики истерии. Показана валидность ряда клинических диагностических тестов у больных ФНС в сравнении с органическими больными.
Проведенное в работе комплексное клинико-психологическое исследование выявило существенные различия между больными с преимущественно правосторонними и левосторонними психогенными сенсомоторными нарушениями, что позволяет дифференцированно подходить к этой категории больных.
Впервые проведенное суточное исследование двигательной активности у больных с ФНС позволило выявить характерные двигательные паттерны, присутствующие не только во время бодрствования, но и во время сна.
У больных с ФНС с помощью
нейрофизиологических исследований показано, что специфические моторные паттерны обнаружены с двух сторон, однако при этом отсутствуют существенные различия между дефектной и интактной конечностями, в отличие от органических больных, у которых имеющийся дефект вносит свои коррективы в объективно регистрируемый двигательный паттерн.
У больных истерией, в отличие от органических моделей, моторный дефект, меняя психомоторный облик больного, не меняет базовых характеристик двигательного акта, которые остаются такими же, как у здоровых.
Предложен и экспериментально обоснован способ дифференциальной диагностики двигательных нарушений психогенного и органического характера с помощью
стабилографии, основанный на выявлении
специфического стабилографического паттерна,
характерного для этих групп больных.
Практическая значимость работы.
Выявлены диагностические алгоритмы,
использующие полисиндромность, характерное сочетание симптомов и синдромов, и латерализацию расстройств, позволяющие осуществлять позитивную диагностику психогенных неврологических расстройств.
Показана валидность комлекса диагностических тестов. Выделены тесты, рекомендованные для диагностики ФНС.
Выделен характерный стабилографический паттерн, позволяющий дифференцировать функционально-неврологические расстройства от их органических фенокопий (подана заявка на изобретение).
Положения, выносимые на защиту.
-
Диагностическую ценность в построении позитивного диагноза ФНС имеют полисиндромность расстройств, определенное их сочетание, двусторонность двигательных дефектов при преимущественном право-или левостороннем их проявлении и верифицированный в работе комплекс диагностических тестов.
-
У больных с ФНС при объективном исследовании двигательных паттернов выявляется двусторонность нарушений движений со сглаживанием характерных для здоровых асимметрий, которые проявляются и в бодрствовании, и в период ночного сна, что позволяет говорить о том, что характерный моторный паттерн присутствует у больных и в состоянии, где сознательный контроль поведения отсутствует.
-
У больных с ФНС в отличие от органических моделей не нарушаются базовые характеристики организации моторной деятельности. У них изменяется стратегия двигательного поведения в отличие от больных ОНМК, у которых меняются
программы в зависимости от нарушения механизмов реализации и компенсаторных влияний. Изменение стратегии у больных истерией накладывается на неповрежденные реализующие аппараты, Однако, определенное сходство в моторном паттерне у больных ОНМК и больных истерией при суточном мониторировании позволяет предполагать наличие у больных истерией патологических моторных паттернов, возможно, облегчающих реализацию психогенного двигательного дефекта.
Реализация результатов исследования.
Валидизированный в исследовании комплекс клинических диагностических тестов и новые нейрофизиологические методы исследования внедрены в Отделе вегетативной патологии, на кафедре нервных болезней ФППО. Видеофильм использовался в качестве учебного материала на кафедре нервных болезней ФППО.
Апробация работы Апробация диссертации проведена на совместной конференции кафедры нервных болезней ФППО и Отдела вегетативной патологии ММА им. И.М.Сеченова.
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Объем и структура работ. Диссертация изложена на 154 страницах, иллюстрирована 35 рисунками, содержит 44 таблицы.
Работа состоит из введения, 5 глав и выводов. Список литературы включает 96 отечественных и 112 иностранных источников.
![Клинико-иммунологический анализ церебральных расстройств при остром вирусном гепатите В [Электронный ресурс]](/i/i/4255/203375.png "Клинико-иммунологический анализ церебральных расстройств при остром вирусном гепатите В [Электронный ресурс] Мухин Андрей Александрович")
