Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на имеющиеся успехи в эпилептологии, сохраняются те формы эпилепсии, при которых тяжесть и частота припадков, неврологические и психические сопутствующие симптомы или побочные действия лекарств не поддаются удовлетворительной коррекции и неприемлемы для больного и/или его близких (Зенков Л.Р., 1999, 2001). Подобные фармакорезистентные варианты заболевания встречаются, по данным различных авторов (Зенков Л.Р., 1999, 2001, 2002; Мухин К.Ю., Петрухин АС, 1999, 2002; Zarranz J.J. et ah, 1995; Aicardi J, Arzimanoglou A, 1996; Chadwik D.W., 1997; Brodie M.J.,1999), у 10 - 30% больных, и среди них преобладают пациенты с парциальной эпилепсией, а именно - лобной и височной. Последним обстоятельством объясняется значительное число пациентов с данными формами эпилепсии, направляемых в нейрохирургические клиники.
Но даже-самые передовые нейрохирургические технологии очень часто не обеспечивают полного излечения, и пациенты многие годы после операции продолжают лечиться консервативно (Чхенкели С.А, 1985; Шершевер АС, Перунова Н.Ю., 1997, 2001; Рябуха Н.П., 2002; Шершевер АС, 2004; Engel J.Jr., 1996, 1999). Естественно, возникает вопрос о том, насколько полно у каждого конкретного больного использованы возможности современной консервативной противоэпилептической терапии и насколько показанной при этом условии была операция. В своих рассуждениях по этому поводу мы исходили из того, что причинами неуспеха лечения могла быть как неправильная, недостаточная диагностика той или иной клинической формы эпилепсии, так и неадекватно подобранная про-тивоэпилептическая терапия.
Каким-то образом изменить данную ситуацию, на наш взгляд, можно при условии наблюдения и лечения больных в оснащенном современной диагностической аппаратурой специализированном противоэпилепти-ческом центре, специалисты которого имеют большой клинический опыт работы с больными эпилепсией. Именно такой центр существует в Екатеринбурге в течение свыше 40 лет. Созданный как нейрохирургический еще в 1963 г. в клинике нервных болезней и нейрохирургии Свердловского медицинского института, которой тогда руководил Заслуженный деятель науки РСФСР профессор Д.Г. Шефер, противоэпилептический центр постепенно расширил круг решаемых им задач, и многие больные эпилепсией получили необходимую консультативную и иную, в том числе нейрохирургическую, помощь именно в этом центре.
Исходя из сказанного, была поставлена цель исследования - оптимизация лечения основных клинических форм парциальной фармакорези-стентной эпилепсии на основе комплексного подхода в условиях клинического противоэпилептического центра.
Задачами исследования были:
выделить и проанализировать в сравнительном аспекте причины фармакорезистентности лобной и височной эпилепсии, указав пуш их преодоления;
определить возможности и результативность разных вариантов комплексной политерапии фармакорезистентной парциальной эпилепсии;
выделить клинические, электроэнцефалографические, социальные критерии успешности комплексного лечения фармакорезистентной парциальной эпилепсии с использованием и без использования ламотриджина (ламиктала);
изучить перспективы использования ламотриджина (ламиктала) в качестве противоэпилептического препарата первой очереди при монотерапии впервые диагностированной эпилепсии;
5. оценить результативность ряда вариантов нейрохирургических
вмешательств при фармакорезистентной эпилепсии и уточнить показания
к направлению в нейрохирургическую клинику.
Научная новизна.
Впервые проведен рейтинговый сравнительный анализ возможных причин фармакорезистентности ведущих клинических форм парциальной эпилепсии — лобной и височной.
Показана возможность позитивного эффекта использования адекватной комплексной фармакотерапии вплоть до формирования ремиссий эпилептических припадков у больных, заболевание которых в течение нескольких лет считалось фармакорезистентным.
Проведен сравнительный анализ эффективности различных групп противоэпилептических препаратов при использовании их в качестве политерапии у больных лобной и височной эпилепсией.
Показано клиническое значение ЭЭГ видеомониторинга и монито-рирования содержания противоэпилептических препаратов в крови больных для успешных диагностики и лечения фармакорезистентных форм парциальной эпилепсии.
Доказана клиническая эффективность ламотриджина (ламиктала) как при использовании в политерапии фармакорезистентной парциальной эпилепсии, так и в качестве монотерапии первично диагностированной эпилепсии.
Практическое значение.
Выработаны рекомендации по использованию наиболее оптимальных стратегии и тактики лечения фармакорезистентных парциальных форм эпилепсии, преодоления фармакорезистентности путем назначения различных комбинаций противоэпилептических препаратов и подбора их дозировок.
Предложена возможность широкого, эффективного и безопасного использования ламотриджина (ламиктала) в качестве монотерапии эпилеп-
сии в манифестном периоде заболевания.
Рекомендовано у пациентов с фармакорезистентными формами эпилепсии в процессе коррекции противоэпилептической терапии использовать ЭЭГ видеомониторинг и мониторирование уровня содержания проти-воэпилептических препаратов в крови.
Предложено направление больных фармакорезистентными формами парциальной эпилепсии в нейрохирургическую клинику только в тех случаях, когда арсенал консервативной терапии полностью исчерпан, и дальнейшая позитивная динамика заболевания при этом невозможна.
Положения, выносимые на защиту.
1. Основными причинами фармакорезистентности парциальной эпи
лепсии являются длительная неадекватная терапия, недостаточные дози
ровки и неправильный выбор противоэпилептических препаратов. Адек
ватно проведенная коррекция противоэпилептического лечения способна
дать позитивные результаты у большинства больных, вплоть до формиро
вания стойких и длительных ремиссий эпилептических припадков.
2. Результативным и многообещающим противоэпилептическим
препаратом, используемым в качестве одного из компонентов политерапии
фармакорезистентной парциальной эпилепсии, является ламотриджин (ла-
миктал), особенно эффективный при лобной форме эпилепсии, при преоб
ладании в клинической картине пароксизмального синдрома судорожных
вторично генерализованных припадков.
Более частое формирование ремиссий эпилептических припадков характерно для пациентов с лобной формой эпилепсии при формировании на ЭЭГ синдрома «вторичной билатеральной синхронизации».
Использование монотерапии ламикталом у пациентов с впервые установленным диагнозом эпилепсии не только способствует урежению частоты повторений эпилептических припадков, наступлению ремиссий, позитивной динамике биоэлектрической активности, но и заметно улучшает качество жизни пациентов.
5. Результативность разных вариантов нейрохирургических опера
ций у больных с фармакорезистентными формами эпилепсии относительно
невысока, ремиссии достаточно редки. Вследствие этого возникает, во-
первых, необходимость наиболее полного использования возможностей
консервативной терапии, во-вторых, своевременного, в течение как
минимум первых трех лет фармакорезистентности, направления больного
в нейрохирургическую клинику.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 5 — в центральных изданиях, 2 — журнальные статьи, опубликованные в Журнале неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.
Апробация работы. Результаты работы доложены на заседаниях Проблемных комиссий по неврологии и нейрохирургии Уральской государственной медицинской академии (2003, 2004), Первом Всероссийском
конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии (Москва, 2002), 1-м Сибирском конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2003), Сибирской конференции по проблемам современной неврологии и психиатрии (Иркутск, 2003), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Бехтеревские чтения» (Санкт-Петербург, 2003).
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследований внедрены в практику специализированных врачебных эпилептологических приемов г. Екатеринбурга (Противоэпи-лептический центр на базе Городской клинической больницы № 40, Областной клинической больницы № 1, Детской многопрофильной больницы № 9, Областной детской больницы, Городской психиатрической больницы № 12). Данные проведенного исследования используются также врачами -нейрохирургами Городской клинической больницы № 40 г. Екатеринбурга и Уральского межтерриториального нейрохирургического центра (г. Екатеринбург). Представленные в диссертации материалы, выводы и практические рекомендации используются в преподавании неврологии и нейрохирургии на кафедрах Уральской государственной медицинской академии. По материалам работы в соавторстве издано методическое пособие «Специализированная помощь взрослым больным эпилепсией в Екатеринбурге» - 1-е и 2-е издания (Екатеринбург, 2002,2003).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы обзора литературы, четырех глав с описанием результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Диссертация иллюстрирована 16 рисунками, 55 таблицами. Список литературы включает 117 отечественных и 97 зарубежных источников.
![Изменчивость эпилептических приступов и эволюция форм эпилепсии у детей и подростков [Электронный ресурс]](/i/i/4351/176370.png "Изменчивость эпилептических приступов и эволюция форм эпилепсии у детей и подростков [Электронный ресурс] Осипова Ольга Валерьевна")
