Введение к работе
Актуальность темы
Эпилепсия на сегодняшний день позиционируется как актуальная проблема неврологии, нейрохирургии и психиатрии, являясь одним из наиболее распространенных и тяжелых заболеваний нервной системы; характеризуется постоянной предрасположенностью к возникновению эпилептических приступов (до двух и более), не спровоцированных непосредственной причиной и приводящих к различным нейробиологическим, когнитивным, психосоциальным последствиям и их взаимосвязи (Бегги Э., Монтичелли М.Л., 1997; Громов С.А.,2009; Гусев Е.И., 2011; Карлов В.А., 2012; Hauser W.A.,1999; Engel J.Jr., 2006; Epilepsia, 2009; ILEA, 2013).
По данным мировой статистики, эпилепсией страдает от 40 до 50 млн. лиц в мире, ежегодная заболеваемость в мировой популяции составляет от 50 до 70 на 100000 чел. (Brodi M., 1997; Hauser W.A., Annegers J.F., Rocca W.A. et al. 1997; Atlas WHO, 2005; Jallon P, 2010; ILEA, 2012). Распространенность эпилепсии в Российской Федерации находится в пределах от 1,9 до 5,7 на 1000 населения (Гехт А.Б., Мильчакова Л.Е. с соавт. 2006, 2011; Hauser W.A., 2013).
В настоящее время большое внимание исследователей уделяется оптимизации диагностики и тактики хирургического и консервативного лечения фармакорезистентных форм многоочаговой эпилепсии (Степанова Т.С., Берснев В.П., Яцук С.Л. с соавт., 2008; Одинак М.М., Дыскин Д.Е. и соавт., 2008; Касумов Р.Д., Степанова Т.С., Берснев В.П. с соавт. 2011; Рябуха Н.П., Берснев В.П., 2010; Касумов В.Р. и соавт., 2013; Bauman J.A., Feoli E., Romanelli P., et. al., 2011) .
Современные представления об успешности консервативного и хирургического лечения эпилепсии показывают, что общепринятый анализ эффективности операций у больных, основанный на оценке динамики пароксизмального синдрома и показателей биоэлектрической активности головного мозга, недостаточно информативен для прогноза течения заболевания в целом (Рябуха Н.П., 1984; Шершевер А.С., 2005; Яцук С.Л., Повереннова И.В. и соавт., 2009; Воробьева О.В., 2010; Wolf P., 2011) . По мнению большинства авторов, проблема хирургического лечения и реабилитации больных с фармакорезистентной формой эпилепсии не может быть окончательно решена без детального анализа исходов оперативных вмешательств.
На протяжении последнего десятилетия значительное внимание отечественных и зарубежных эпилептологов уделяется изучению динамики качества жизни больных, в том числе и после хирургического лечения, в частности, пациентов с одноочаговыми (парциальными) формами эпилепсии (Дзугаева Ф.К., 2005; Громов С.А., 2009; Лусникова И.В., 2010; Михайлов В.А.,2010; Меликян Э.Г., Гехт А.Б., Лебедева А.В., 2011; Baker G.A., Bowis J., Jakoby A.,2008; Сramer J.A. et al., 2012).
В научных работах недостаточно освещены вопросы тактики ведения больных с многоочаговыми формами медикаментозно-резистентной эпилепсии после операции; отсутствует единый алгоритм контрольного обследования указанной категории пациентов после хирургического лечения.
Все вышеизложенное определило выбор цели и задач выполненного исследования.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения и качество жизни больных с фармакорезистентной формой многоочаговой эпилепсии путем разработки научно-обоснованного алгоритма ведения пациентов в ближайшем и отдаленном периодах после операции.
Задачи исследования
1. Изучить динамику неврологической симптоматики, пароксизмального синдрома и показателей биоэлектрической активности головного мозга в отдаленном периоде после хирургического лечения с учетом данных анамнеза болезни, клинических форм заболевания и вида выполненной операции.
2. Провести анализ изменений степени тревожных расстройств, уровня депрессии, когнитивных нарушений в отдаленном периоде после операций с учетом данных анамнеза болезни и локализации эпилептических очагов.
3. Изучить динамику показателей качества жизни пациентов после хирургического лечения с помощью шкалы EQ-5D и опросника QOLIE-31.
4. Разработать тактику ведения больных в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах с учетом динамики неврологической симптоматики, пароксизмального синдрома, когнитивных нарушений, степени тревожных расстройств и уровня депрессии, динамики биоэлектрической активности головного мозга и показателей качества жизни пациентов.
Научная новизна
На основании изучения отдаленных результатов хирургического лечения пациентов c медикаментозно-резистентной формой многоочаговой эпилепсии уточнены факторы риска, оказывающие наиболее значимое влияние на течение заболевания и качество жизни больных после операции.
Показана роль нейропсихологического тестирования и анализа динамики когнитивных нарушений в оценке исходов хирургического лечения пациентов.
Изучение качества жизни больных с фармакорезистентной формой многоочаговой эпилепсии после хирургического лечения впервые проведено посредством применения русской версии опросника QOLIE-31.
Установлено, что наиболее благоприятными факторами для положительной динамики качества жизни пациентов являются достижение контроля над эпилептическими приступами, снижение уровня депрессии, улучшение состояния социально-трудового статуса больных. На основании полученных данных тестирования показана эффективность применения у пациентов с локализацией множественных эпилептических очагов в одном полушарии головного мозга сочетанных методов хирургического вмешательства (блок-резекции височной доли, субпиальной резекции корковых очагов, множественных транссекций в области функционально значимых зон одноименного полушария).
Результатом выполненной работы было создание алгоритма ведения пациентов с медикаментозно-резистентной формой многочаговой эпилепсии в ближайшем и отдаленном периодах после хирургического лечения.
Практическая значимость
Показана значимость для прогноза течения заболевания после хирургического лечения больных данных анамнеза болезни, тактики оперативного вмешательства (для пациентов с однополушарной локализацией множественных эпилептических очагов), факторов риска ухудшения состояния после операции (усложнение структуры эпилептических приступов, снижение комплаенса и неэффективность антиэпилептической терапии, повторные черепно-мозговые травмы).
Уточнены клинические, нейропсихологические, терапевтические и социальные критерии, оказывающие наиболее значимое влияние на динамику показателей качества жизни больных с фармакорезистентной формой многоочаговой эпилепсии в отдаленном периоде после оперативных вмешательств.
Предложенный алгоритм ведения пациентов в послеоперационном периоде может быть использован неврологами, нейрохирургами, психиатрами, психологами, социальными работниками с целью улучшения результатов хирургического и консервативного лечения больных с многоочаговой эпилепсией.
Положения, выносимые на защиту
1. Факторами риска ухудшения исходов операции являются возникновение рецидивов эпилептических приступов в ближайшие сроки после операций (1 год), изменение частоты и структуры припадков, отрицательная динамика биоэлектрической активности головного мозга, неэффективность и несоблюдение пациентами схемы антиэпилептической терапии, повторные черепно-мозговые травмы.
2. Качество жизни пациентов зависит от динамики пароксизмального синдрома, выраженности тревожных и депрессивных расстройств, изменений социально-трудового статуса больных в отдаленном периоде после операций.
3. Наиболее благоприятные отдаленные результаты хирургического лечения и положительная динамика качества жизни больных достигаются при выполнении операций в оптимально ранние сроки после установления диагноза фармакорезистентной формы многоочаговой эпилепсии; при однополушарной локализации множественных эпилептических очагов (однополушарная форма) – после применения сочетанных хирургических вмешательств (резекции передних 2/3 височной доли в сочетании с субпиальной резекцией корковых очагов и/или множественными субпиальными транссекциями в области функционально значимых зон одноименного полушария).
4. Проведение планового диспансерного обследования больных в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах обуславливает наиболее раннюю объективную оценку динамики процесса эпилептизации головного мозга после хирургического лечения, способствует повышению эффективности антиэпилептической терапии, и, следовательно, улучшению результатов хирургического лечения и качества жизни больных в отдаленном катамнезе операций.
Личный вклад автора
В соответствии с целью и задачами диссертационного исследования автором лично изучены отдаленные результаты хирургического лечения 72 пациентов с медикаментозно-резистентной формой многоочаговой эпилепсии. Вклад автора в сбор материала составил 95%, в его обработку – более 90%. Автором лично составлен алгоритм ведения больных с многоочаговой эпилепсией после хирургического лечения.
Внедрение результатов работы
Результаты работы внедрены и используются в научно-практической работе ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Минздрава РФ, в учебном процессе кафедры нейрохирургии ГБОУ ВПО Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова, в отделении хирургии нервных и психических заболеваний Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева.
Апробация работы
Результаты диссертационного исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» на секционном заседании «Эпилепсия и функциональная нейрохирургия» (Санкт-Петербург, 2011; 2013), на V Международном Конгрессе « Нейрореабилитация 2013» (г. Москва, 2013), обсуждены на заседании проблемной комиссии «Эпилепсия» отделения хирургии травмы центральной нервной системы и ее последствий ФГБУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова (г.Санкт-Петербург, 2013) .
Публикации
По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 2 работы в рецензируемых журналах, рекомендованных перечнем ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 325 источников (181 отечественных и 144 зарубежных авторов), содержит 20 таблиц и иллюстрирована 18 рисунками.
![Сравнительный анализ результатов комплексного лечения больных височной эпилепсией медикаментозным и хирургическим способами [Электронный ресурс]](/i/i/4315/192495.png "Сравнительный анализ результатов комплексного лечения больных височной эпилепсией медикаментозным и хирургическим способами [Электронный ресурс] Гришина Наталья Александровна")
![Динамика нейропсихологического статуса и качества жизни как критерий эффективности дифференцированного комплексного лечения больных хронической ишемией головного мозга [Электронный ресурс]](/i/i/4310/210790.png "Динамика нейропсихологического статуса и качества жизни как критерий эффективности дифференцированного комплексного лечения больных хронической ишемией головного мозга [Электронный ресурс] Лутошкина Елена Борисовна")
