Введение к работе
Актуальность исследования. По результатам изучения эпидемиологии болевых синдромов у взрослого населения России, распространенность хронической боли в спине составляет 42,4% - 56,7% (Киселев Д.С. и соавт., 2002;. Павленко С.С. и соавт., 2002; Яхно Н.Н., 2009). Снижение трудоспособности при наличии болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника отмечают более 50% пациентов, что, в свою очередь, приводит к выраженным материальным потерям и затратам на диагностику, лечение и реабилитацию и, как следствие, к значительным расходам на здравоохранение и негативному влиянию на национальную экономику (Яхно Н.Н., 2009). Одной из причин развития хронического болевого синдрома в спине служит стеноз позвоночного канала (ПК) (Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н., 2010). Стеноз диагностируют, по данным различных авторов, у 5–65,2% больных с длительно существующими дегенеративными процессами в поясничном отделе позвоночника (Зозуля Ю. А., 2006). С начала 90-х годов с широким внедрением в клиническую практику компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) значительно расширились возможности диагностики стеноза позвоночного канала (Рамешвили Т.Е. и соавт., 2011). Однако ключевые вопросы этиологии, патогенеза, клинических проявлений, а также тактики лечения узкого позвоночного канала во многом остаются нерешёнными, несмотря на длительную историю изучения патологии.
По патофизиологическому механизму боль в нижней части спины и конечностях при синдроме клаудикации у больных стенозом поясничного отдела позвоночника считается смешанной: ноцицептивной и невропатической (Кукушкин М.Л., 2004; Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н., 2010). При хроническом болевом синдроме запускается целый каскад патофизиологических и регуляторных процессов, затрагивающих всю ноцицептивную систему, вызывая в них стойкие изменения возбудимости, приводящей к развитию первичной и вторичной гипералгезии (Данилов А.Б., 2007). Длительная болевая стимуляция, сопровождающая вертеброгенные хронические боли, приводит к поломке естественных антиноцицептивных систем организма (Schiphorst Preuper H.R.,2008). Серотонин играет ключевую роль в процессах регуляции болевой чувствительности в центральной нервной системе. Снижение его содержания приводит к ослаблению анальгетического эффекта, понижению болевых порогов, большей частоте развития болевых синдромов (Кукушкин М.Г, 2004, Данилов А.Б., 2007). Однако изучение серотонинергических механизмов формирования боли при стенозах позвоночного канала до и после оперативного лечения ранее не проводилось.
Консервативная терапия стеноза позвоночного канала эффективна только на ранних этапах заболевания и не всегда предотвращает прогрессирования. В связи с этим, пациентам с узким позвоночным каналом традиционно проводят оперативное лечение (Зозуля Ю. А., 2006; Шустин В.А., 2006). Некоторые авторы (Fairbank J.C., 1980; Jonsson В., 1997) обращают внимание на то, что хорошие результаты прослеживаются лишь в ранние сроки после проведения оперативного вмешательства. В литературе продолжают обсуждаться оптимальные сроки оперативного лечения, показания и возможные осложнения оперативных вмешательств при стенозах поясничного канала, в частности, необходимость дополнительной фиксации структур позвоночника. Таким образом, на сегодняшний день представляется актуальной проблема оптимизации хирургического лечения стенозов позвоночного канала путем определения адекватного объема декомпрессии корешков конского хвоста.
Цель работы: изучить болевой синдром, качество жизни и количественное содержание серотонина сыворотки и тромбоцитов крови пациентов со стенозом поясничного канала до и после оперативного лечения и оценить эффективность хирургического лечения в зависимости от методов оперативных вмешательств.
Задачи исследования:
1. Исследовать интенсивность и характер вертеброгенной боли, эмоциональный статус, качество жизни и степень утраты трудоспособности у пациентов с поясничными стенозами до и после оперативного вмешательства.
-
Изучить количественное содержание нейромедиатора серотонина в сыворотке и тромбоцитах периферической крови больных со стенозами поясничного канала до и после хирургической декомпрессии.
-
Сопоставить количественное содержание серотонина сыворотки и тромбоцитов крови с показателями нейроортопедического, алгического, эмоционального статуса и качества жизни больных.
-
Оценить эффективность различных оперативных техник лечения стеноза поясничного канала на основании изучения болевого и вертеброневрологического статуса больных в динамике после операции, при выписке и через год после хирургического лечения.
-
Показать эффективность применения транспедикулярной фиксации при ламинэктомии у пациентов при спондилолистезных вариантах стенозов центрального канала.
Научная новизна. Впервые проведено изучение показателей гуморального серотонина в сопоставлении со степенью боли, дезадаптации, утратой трудоспособности больных стенозами поясничного канала. Показано, что у пациентов с узостью поясничного канала и хроническим болевым синдромом в спине и нижних конечностях до операции обнаружено понижение уровня сывороточного и тромбоцитарного серотонина периферической крови, который коррелирует со степенью стеноза, интенсивностью боли, уровнем депрессии. Продемонстрировано, что после хирургического вмешательства в периферическом звене серотонинергической системы возникают сдвиги в виде повышения сывороточной фракции серотонина и снижения тромбоцитарных его запасов. В работе проведена сравнительная оценка эффективности оперативного вмешательства при поясничных вертеброгенных стенозах на основе объективной оценки количественных показателей серотонина сыворотки и тромбоцитов крови как маркера невропатического компонента боли.
Впервые предложено использовать 4-х винтовую конструкцию (полезная модель № 2012102955 от 27.01.2012 г.) транспедикулярной фиксации при спондилолистезах без редукционных винтов, что позволяет ограничить двигательную активность только в одном позвоночно-двигательном сегменте (ПДС) и приводит к снижению травматичности оперативного вмешательства.
Практическая значимость работы. Автором обоснован комплексный подход к оценке болевого статуса и качества жизни больных с вертеброгенными стенозами поясничного канала, включение в диагностический скрининг опросников по нейропатической боли и ее объективизация с помощью количественных показателей гуморального серотонина. На основании сравнительного анализа выявлено, что при стенозе центрального канала наиболее оправдана дискэктомия из расширенного интерламинарного доступа с медиальной фасетэктомией, которая показывает лучшие результаты по снижению болевого синдрома, срокам нахождения больных в стационаре, улучшению качества жизни и повседневной активности по сравнению с ламинэктомией. В работе продемонстрировано, что использование 4-х винтовой конструкции транспедикулярной фиксации уменьшает зону ограничения двигательной активности позвоночника и травматичность оперативного вмешательства, а также экономически выгодно за счет снижения цены конструкции.
1. У пациентов с латеральным и центральным вертеброгенным стенозом поясничного канала до оперативного лечения наблюдается хронический болевой синдром смешанного ноцицептивного и невропатического типа и неврологические расстройства, существенно влияющие на качество жизни и трудоспособность больных. Степень стеноза, интенсивность боли и выраженность эмоциональных нарушений ассоциируется с существенным уменьшением количественных запасов серотонина в его гуморальном периферическом звене.
2. Хирургическое лечение стеноза поясничного канала способствует декомпрессии нервных структур, уменьшает болевой синдром, неврологические проявления заболевания, сроки нетрудоспособности. После оперативного лечения в периферическом звене серотонинергической системы возникают сдвиги в виде повышения сывороточной фракции серотонина и снижения тромбоцитарных его запасов.
3. Сравнительный анализ эффективности оперативных методик лечения при латеральном стенозе не выявил достоверной разницы изучаемых показателей в раннем послеоперационном периоде и в катамнезе через год, за исключением качества жизни. При стенозе центрального канала в раннем послеоперационном периоде и через год выявляются достоверно лучшие результаты по показателям болевого статуса и качества жизни, срокам нахождения в стационаре больных, оперированных из расширенного интерламинарного доступа.
4. При ламинэктомии применение транспедикулярной фиксации позволяет сократить постельный режим, время нахождения больных в стационаре и сроки временной нетрудоспособности. Использование 4-х винтовой конструкции (полезная модель) транспедикулярной фиксации при спондилолистезах без редукционных винтов позволяет ограничить двигательную активность только в одном позвоночно-двигательном сегменте и приводит к снижению травматичности оперативного вмешательства.
Личный вклад диссертанта в исследование. Автором лично проведено клиническое обследование и лечение больных на базе нейрохирургического отделения ГБУЗ Пермского края «Пермская краевая клиническая больница», а также оценка неврологического статуса, анкетирование по шкалам при поступлении, при выписке из стационара и через год. Прооперировано лично 86 пациентов. У всех больных автором лично проводился забор крови для исследования серотонина в сыворотке и тромбоцитах крови. Вся полученная информация проанализирована, систематизирована и обработана статистически лично автором.
Апробация. Материалы диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Оперативное лечение дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника: роль современных технологий» (Пермь, 2010), республиканской научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры неврологии лечебного факультета имени профессора В.П.Первушина, «Избранные проблемы клинической неврологии» (Пермь, 2011), на сессии молодых ученых ГБОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера» Минздравсоцразвития России (Пермь, 2012), ХI научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2012), расширенном заседании кафедр неврологии лечебного факультета, неврологии педиатрического факультета, неврологии ФПК и ППС с кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «ПГМА им.ак. Е.А.Вагнера» Минздравсоцразвития России (Пермь, 2012).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 – в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки Российской федерации, а также получена приоритетная справка на полезную модель (№2012102955 от 27.01.2012 г.).
Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс нейрохирургического отделения ГБУЗ ПК «Пермская краевая клиническая больница», нейрохирургических отделениях ГБУЗ «ГКБ№1». Результаты работы используются в научно-педагогической деятельности кафедры неврологии лечебного факультета им. проф. В.П. Первушина (заведующий – доктор медицинских наук, профессор А.А.Шутов), кафедры госпитальной хирургии (заведующий - доктор медицинских наук, профессор В.А.Черкасов), кафедры хирургии ФПК и ППС (заведующий - доктор медицинских наук, профессор Л.П.Котельникова).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 183 страницах и состоит из введения, главы обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография содержит 160 работ отечественных и 140 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 53 рисунками.
Исследование выполнено на базе нейрохирургического отделения ГБУЗ ПК «Пермская краевая клиническая больница» и на кафедре неврологии лечебного факультета им. проф. В.П. Первушина. Диссертация входит в план НИР ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» (регистрационный № 0120.0800816).
