Введение к работе
Актуальность темы исследования. Одной из самых ярких и драматических проявлений психовегетативного синдрома является паническая атака (ПА) – клинический симптомокомплекс полисистемных вегетативных расстройств, развивающихся вследствие невротических нарушений и реализующийся дисфункцией неспецифических систем мозга и нейротрансмиттерным дисбалансом [Вейн А.М.,2001; Воробьева О.В.,2004]. Вегетативные симптомы в рамках психовегетативного синдрома неразрывно сопряжены с определенными эмоциональными нарушениями, среди которых самым частым является тревога [Вейн А.М.,2004; Шестаков. В.В.,2004]. Согласно МКБ-10, ПА является главным проявлением панического (тревожного) расстройства.
ПА манифестируют в молодом (30-35 лет), социально активном возрасте [Вейн А.М.,2004; Golstein R.B.,1997]. Женщины страдают чаще (5,3-12,5%) мужчин (1,5-5,2%) [Wittchen H.U.,1991; Barzega G.,2001; Kecskes I.,2002; Sheikh J.I.,2002], что объясняется влиянием гормональных факторов, различиями в нейромедиации и особой социальной ролью женщин [Васильчикова Н.В.,2001; Воробьева О.В.,2004; Qitkin F.M. 1972; Nazroo J.A.,1997; Seeman M.V.,1997]. Наиболее часто дебют происходит в середине третьей декады (24-26 лет) жизни [Данилов А.Б.,1994]. На этот период приходится решение большого количества вопросов, связанных с профессиональной деятельностью и личной жизнью. Показано, что дебют и экзацербации панических расстройств у женщин часто приурочены к периоду беременности, родов, началу или окончанию лактации [Torgersen S.,1985].
Большая распространенность ПА среди населения, составляющая от 2 до 4,7% [Weissman M.M.,1988; Davidson J.R.,2004; Westenberg H.G.,2004], их высокая социально-экономическая значимость обусловливают актуальность дальнейшего изучения основных патогенетических механизмов ПА и изыскание путей их успешного лечения [Синячкин М.С.,1996].
Среди ведущих теорий патогенеза психовегетативного синдрома, в частности, его пароксизмального проявления, является моноаминная, согласно которой в основе полиморфных эмоциональных и вегетативных проявлений лежит общий дефицит синтеза (истощение) серотонина и норадреналина в структурах лимбико-ретикулярного комплекса [Амон М.,2001; Смулевич А.Б.,2001; Saker H.,2003], подтвержденное в последние годы и данными позитронно-эмиссионной томографии [Gross R.,1998].
В работе О.В.Быстровой (2008) выявлено существенное снижение концентрации гуморального серотонина (С) у мужчин с ПА. При этом обнаружена отчетливая связь низкой его концентрации с выраженностью эмоционально-вегетативных расстройств. Однако сведения о характере изменений в гуморальном звене серотониновой системы конкретно у женщин с ПА, а также их сопряженности с эмоционально-вегетативными расстройствами и тяжестью приступов в литературе не представлены.
Недостаточно изучено в женской популяции также и влияние антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), которые в настоящее время занимают ведущее место при лечении ПА [Лопухов И.Г.,1996; Мазо Г.Э.,1996; Мосолов С.Н.,2000; Воробьева О.В.,2001; Вейн A.M.,2002; Федорова В.И.,2004; Филатова Е.Г.,2005; Чутко Л.С.,2005; Хасанова Д.Р.,2006;]. Нет доказательных сведений о характере изменения содержания С в сыворотке крови в процессе лечения женщин с ПА.
Цель исследования: изучить у женщин клинические особенности ПА и течения пароксизмального психовегетативного синдрома, исследовать концентрацию С в сыворотке крови и предпринять курс лечения фармпрепаратом из группы СИОЗС.
Задачи исследования:
-
Ранжировать тяжесть клинического симптомокомплекса ПА и тяжесть течения пароксизмального психовегетативного синдрома у женщин.
-
Сопоставить клинические особенности психовегетативного синдрома с ПА у женщин с аналогичной патологией у мужчин.
-
Исследовать в сыворотке крови женщин с пароксизмальной формой психовегетативного синдрома количественное содержание С.
-
Предпринять курс лечения женщин с пароксизмальной формой психовегетативного синдрома антидепрессантом пароксетином из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (рексетин) .
-
После лечения в сыворотке крови женщин вновь исследовать концентрацию С.
-
Оценить у женщин непосредственный (после 8-недельного курса) терапевтический эффект антидепрессанта, повторно ранжировав клиническую тяжесть ПА и течение заболевания.
Связь с планом НИР. Работа проведена в соответствии с планом НИР Пермской государственной медицинской академии имени академика Е.А.Вагнера (номер государственной регистрации 0120.0800816), а также с проблемно-тематическим планом (№ 389 Обзора) научно-исследовательских работ Научного совета по неврологии РАМН и Минздравсоцразвития России на 2008 год.
Научная новизна исследования. Впервые представлена гендерная клиническая характеристика ПА и пароксизмально протекающего психовегетативного синдрома. ПА у женщин, впервые ранжированные по трехбалльной оценочной шкале, клинически протекают тяжелее, чем у мужчин: они характеризуются максимальной продолжительностью, наибольшей совокупностью и выраженностью психовегетативных симптомов. Пароксизмально протекающий психовегетативный синдром у женщин также имеет более тяжелое течение, обусловленное большей частотой ПА, высокой вегетативной дезадаптацией и тревожностью больных в межприступном периоде. В сыворотке крови женщин в межприступном периоде имеется существенный, значимо больший, чем у мужчин, дефицит С.
Применение с лечебной целью фармпрепарата (пароксетина) из группы СИОЗС имеет патогенетическое обоснование. 8-недельный курс терапии пароксетином сопровождается лучшим, нежели у мужчин, непосредственным саногенетическим эффектом: ПА становятся реже, начинают протекать в относительно легкой форме. Психовегетативный синдром приобретает также более благоприятное течение: снижается тревожность больных, у них уменьшается вегетативная дисфункция. Курс лечения сопровождается дальнейшим, значимее, чем у мужчин, снижением концентрации гуморального С. Оно может считаться у женщин результатом более интенсивного экстрагирования нейромедиатора из гуморального звена серотониновой системы в церебральные структуры, быть маркером повышения функциональной активности серотонинергической системы мозга, что обеспечивает существенный терапевтический эффект. Исследование объективно показало патогенетическую значимость серотонинергической недостаточности в формировании у женщин психовегетативного синдрома с ПА.
Практическая значимость. Применение трехстепенной шкалы ранжирования симптомов, составляющих сущность ПА, более объективно отражает клиническую тяжесть пароксизмов, что важно для объективной экспертной оценки состояния больных, для анализа результатов терапии и дальнейшего диспансерного наблюдения. Аналогичное значение приобретает и ранжирование тяжести пароксизмальной формы психовегетативного синдрома. Выявление высокоточным методом дефицита С в сыворотке крови женщин опосредованно характеризует тяжесть психовегетативного синдрома, протекающего с ПА, и является аргументом для их лечения препаратом из группы СИОЗС. Еще большее снижение концентрации гуморального С после курса лечения антидепрессантом, может выступать объективным маркером результата терапии и свидетельствовать о высокой эффективности пароксетина.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Для женщин характерны преимущественно среднетяжелые и тяжелые ПА с более полной, чем у мужчин, совокупностью в приступе клинически ярких симптомов психовегетативной дисфункции. Течение заболевания у женщин также более тяжелое из-за большей частоты, продолжительности и тяжести приступов, более выраженной реактивной тревожности и симптомов вегетативной дезадаптации в межприступном периоде.
-
Пароксизмальная (с ПА) форма психовегетативного синдрома у женщин сопровождается, большим, чем у мужчин дефицитом концентрации серотонина в сыворотке крови, который объективно отражает клиническую тяжесть заболевания.
-
Минимально короткий (восьминедельный) курс лечения женщин с ПА антидепрессантом пароксетин из группы СИОЗС оказывает хороший непосредственный терапевтический эффект как на пароксизмальные проявления психовегетативного синдрома, так и на его течение. Терапевтический эффект обусловлен активацией фармпрепаратом серотонинергической системы мозга, что опосредованно подтверждается ещё большим снижением концентрации гуморального С.
Личный вклад диссертанта в исследование. Клиническое обследование и лечение больных (амбулаторное при непосредственном еженедельном контроле), обработка и анализ полученных результатов, оформление диссертации выполнены автором самостоятельно на кафедре неврологии имени профессора В.П.Первушина (зав. – профессор А.А.Шутов) лечебного факультета ГОУ ВПО «ПГМА имени академика Е.А.Вагнера Росздрава», базирующейся в отделении неврологии (зав. – к.м.н. А.В.Желнин) Пермской краевой клинической ордена «Знак Почета» больницы (главный врач – В.А.Блинов). Иммуноферментный анализ гуморального С проведен в иммунологической лаборатории (зав. – В.Г.Рыжаенков) Пермского Государственного Центра по борьбе со СПИДом и в центре Государственного Санитарно-эпидемиологического надзора по Пермскому краю.
Внедрение результатов работы в практику. Основные положения работы внедрены в практику работы отделения неврологии и консультативной поликлиники Пермской краевой клинической больницы и неврологическом центре «Нейромед» (директор - кандидат медицинских наук К.Ф.Иззати-Заде). Теоретические положения используются в лекционных курсах и на практических занятиях, проводимых со студентами, врачами интернами и клиническими ординаторами на кафедре неврологии имени профессора В.Л.Первушина лечебного факультета и с врачами – курсантами на кафедре неврологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «ПГМА имени академика Е.А.Вагнера Росздрава».
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: Юбилейной научной сессии молодых ученых «ПГМА имени академика Е.А.Вагнера» (2006), межрегиональной научной сессии молодых ученых (Пермь,2009); секции молодых ученых в рамках Х съезда неврологов Пермского края (2009); заседании научно-координационного совета по неврологии ПГМА с участием кафедр неврологии лечебного факультета, неврологии педиатрического факультета и неврологии ФПК и ППС «ПГМА имени академика Е.А.Вагнера» (2010).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 работ, в том числе одна - в рецензируемом журнале, входящем в Перечень ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 208 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография содержит 110 отечественных и 110 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 51 таблицей, 41 рисунком и 5 клиническими наблюдениями.
