Введение к работе
Актуальность исследования. Психовегетативный синдром — это клинический симптомокомплекс полисистемных вегетативных расстройств, развивающийся вследствие невротических нарушений, реализующийся дисфункцией неспецифических систем мозга и нейротрансмиттерным дисбалансом, который может протекать как перманентно, так и пароксизмальпо [Вейн А. М.,2000; Воробьева О. В., 2004].
Диагностика панической атаки основывается на определенных клинических критериях, в соответствии с МКБ-10 и DSM-IV [Международная классификация болезней (10-й пересмотр), 1994; DSM-IV, 1994]. В межприступном периоде у больных наблюдаются перманентные психовегетативные симптомы.
Дебют заболевания преимущественно приходится на молодой — 20-30 лет — возраст, что связано с решением на данном этапе проблем личной жизни и профессиональной карьеры [Вейн А. М.,2004].
Большая распространенность и тяжесть панических атак в популяции (1,7 % среди мужчин и 2,9 % среди женщин), их высокая социально-экономическая значимость, частое сочетание с другими психическими и органическими заболеваниями (агорафобией, депрессией, алкоголизмом, психосоматическими болезнями) обусловливают актуальность изучения основных патогенетических механизмов и изыскания путей успешного лечения таких расстройств [Синячкин М. С, 1996].
Моноаминовая гипотеза формирования психовегетативного синдрома предполагает, что в основе его полиморфных эмоциональных и вегетативных проявлений лежит общий дефицит синтеза серотонина и норадреналина в структуре лим-бико-ретикулярного комплекса [Амон М., 2007; Смулевич А. Б., 2001; Saker Н., Huppertz — Helmhold S., 2003]. Этот дефицит помимо недостаточного синтеза ней-ротрансмиттеров из аминокислот-предшественников развивается еще и вследствие нарушения накопления нейромедиаторов в синапсе и их выброса в синаптиче-скую щель, а также за счет увеличения обратного захвата. При этом выявилось, что особое значение следует придать изучению тендерных особенностей панических атак, поскольку доказанным является факт различного функционирования серотониновой системы у мужчин и женщин [Nishizava S., Benkelfat С, 1997].
Предпринимались попытки выявить корреляцию между содержанием серотонина в биологических средах и состоянием психоэмоциналыюй системы больных. В частности, Schneider Р. и Evans L. в 1987, показали, что серотонин в плазме крови больных паническими расстройствами снижен. Однако, концентрация его в тромбоцитах и уровень метаболита серотонина — 5-гидроксииидолуксусной кислоты в спинномозговой жидкости у больных паническим расстройством по сравнению с контролем не были изменены [Balon R.,1987, Eriksson Е.,1991]. Данных о состоянии гуморального звена серотониновой системы у больных с перманентной формой психовегетативного синдрома в литературе нет.
Таким образом, сведений, рассматривающих основные клинические проявления панических расстройств с позиции их корреляции с количественным содержанием гуморального серотонина в сыворотке крови и его изменения при лечении панических расстройств, недостаточно.
Понимание нейротрансмиттерных механизмов психовегетативного синдрома послужило обоснованием для широкого использования в его лечении антидепрессантов — селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, к которым, в частности относится пароксетин (рексетин). Однако, остаются вопросы, которые ранее не обсуждались: как изменяется количественное содержание серотонина в крови на разных этапах лечения панических расстройств антидепрессантами? Существует ли корреляция его концентрации в сыворотке с тяжестью и продолжительностью заболевания? Изучению этих и сопряженных с ними вопросов и посвящено настоящее исследование.
Целью работы является изучение количественного (нг/мл) содержания серотонина в сыворотке периферической крови мужчин, страдающих психовегетативным синдромом, а у больных с пароксизмальной формой заболевания—паническими атаками — проведение клинико-лабораторного сопоставления изменения его концентрации с тревожно-депрессивными, вегетативными и психометрическими показателями на разных этапах лечения пароксетином (рексетином) — селективным ингибитором обратного захвата серотонина.
Исходя из цели исследования, в работе поставлены следующие задачи:
Дать характеристику клинических особенностей психовегетативного синдрома у мужчин в целом и в зависимости от их возраста, типа течения, психометрического профиля личности и степени тяжести патологии.
Разработать шкалу оценки степени тяжести основного клинического феномена пароксизмальной формы психовегетативного синдрома — панической атаки и тяжести заболевания, протекающего с паническими атаками.
Изучить количественное содержание серотонина в сыворотке крови больных с перманентным и пароксизмальным течением психовегетативного синдрома.
Провести корреляционный анализ психовегетативных показателей (депрессии, тревоги, ведущих шкал профиля ММИЛ, вегетативной дезадаптации) больных с различной степенью тяжести панических атак и самого заболевания с концентрацией у них гуморального серотонина.
Предпринять терапию больных мужчин с пароксизмальным течением психовегетативного синдрома пароксетином (рексетином) — антидепрессантом группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и оценить его непосредственную (через 8 недель) терапевтическую эффективность.
Через шесть месяцев терапии больных пароксетином (рексетином) вновь оценить терапевтическую эффективность препарата, предприняв повторный корреляционный анализ психовегетативных показателей заболевания с измененной под влиянием лечения концентрацией (нг/мл) гуморального серотонина.
Связь с планом НИР. Работа проведена в соответствии с планом НИР Пермской государственной медицинской академии (№ государственной регистрации 0120.0800816), а также проблемно-тематическим планом научно-исследовательских работ Научного совета по неврологии РАМН и Минздравсоцразвития России на 2007 г. (№ 378 Обзора проблемно-тематического плана, 2007).
Научная новизна исследования. Предложен способ объективной оценки тяжести панической атаки, а также заболевания, протекающего с паническими пароксизмами. Способ основан на балльном (от 0 до 3-х) тестировании выраженности каждого из 13 симптомов, входящих (согласно МКБ-10 и DSM-1V) в комплекс кли-
нических проявлений панической атаки, ее продолжительности и наличия основных проявлений послеприступного периода. Сумма баллов ранжирует паническую атаку по ее тяжести на три степени.
Аналогичный способ оценки тяжести течения заболевания с паническими атаками включает в себя среднюю сумму баллов, характеризующую интенсивность психовегетативных пароксизмов за 3 месяца, ассоциированную с баллами, определяющими их частоту за данный период, также оцениваемую по трехбалльной системе. Каждая из трех степеней тяжести пароксизмально протекающего психовегетативного синдрома имеет объективное (в баллах) отображение.
Впервые у мужчин с психовегетативным синдромом в качестве маркера состояния серотонинергической системы исследована концентрация гуморального серотонина, выявившая его дефицит, наиболее выраженный при пароксизмальиом (с паническими атаками) течении заболевания. Показана прямая корреляционная связь дефицита серотонина в сыворотке крови и степени депрессии при пароксизмальиом течении психовегетативного синдрома, а степени тревоги — при перманентном.
Впервые оценено влияние антидепрессанта пароксетина (рексетина), селективно ингибирующего обратный захват серотонина, на уровень содержания серотонина в сыворотке крови и ассоциацию его изменений с основными симптомами панических атак, равно как и с течением заболевания.
Показано, что под влиянием антидепрессантной терапии происходит существенное нарастание (через период еще большего снижения) содержания серотонина в сыворотке крови больных, которое ассоциируется со снижением клинической тяжести панических атак, уровней депрессии и тревоги больных, повышением их адаптационных возможностей, и в конечном итоге—к более легкому течению заболевания. Такая динамика гуморального серотонина свидетельствует об участии се-ротониновой системы в патогенезе психовегетативного синдрома, а оптимизация концентрации серотонина под влиянием антидепрессанта — в саногенезе данной патологии.
Практическая значимость работы. Предложенные способы оценки тяжести панических атак путем баллированного показателя выраженности симптомов пароксизма, а также определения (с помощью баллированной шкалы) тяжести заболевания, протекающего с паническими атаками, дают возможность практическому врачу более объективно оценивать тяжесть патологии и изменение ее под влиянием предпринимаемой терапии. (Свидетельство на регистрацию интеллектуального продукта ФГУП ВНТИЦ № 73200800071)
Исследование показало, что количественное содержание серотонина в сыворотке периферической крови выступает лабораторным маркером тяжести психовегетативного синдрома, а оптимизация его концентрации под влиянием лечения — объективным показателем эффективности терапии. Чем ниже его изначальная (до лечения) концентрация в сыворотке крови относительно нормы (279,99 ± 106,11 нг/мл), определяемая методом иммуноферментного анализа, тем тяжелее протекает заболевание. Показано, что селективный ингибитор обратного захвата серотонина пароксетин (рексетин) является эффективным стимулятором серотонинергической системы, что подтверждается еще большей депрессией гуморального серотонина в ранние сроки терапии, а затем его нарастанием к 6 месяцам лечения.
Определены оптимальные сроки лечения больных с паническими атаками рексетином — не менее 6 месяцев, во время которых вместе с клинической эффективностью терапии оптимизируются показатели количественного содержания гуморального серотонина.
Основные положения, выносимые на защиту:
Предложен способ трехстепенного статистически обоснованного, ранжирования тяжести панической атаки, а также способ ранжирования тяжести заболевания, протекающего с паническими атаками, рекомендуемые для объективной клинической, экспертной оценки заболевания и эффективности его лечения.
У больных психовегетативным синдромом имеется существенный дефицит концентрации серотонина в сыворотке периферической крови, более выраженный при пароксизмальном течении заболевания.
Патогенетически обоснованное лечение больных паническим расстройством селективным ингибитором обратного захвата серотонина (рексетином) в течение полугода существенно снижает тяжесть панических пароксизмов, облегчает течение заболевания, уменьшает тревожно-депрессивную и вегетативную дезадаптацию, что сопровождается изменением уровня гуморального серотонина на ранних и поздних этапах лечения.
Апробация. Основные положения диссертации отражены в докладах на IX съезде неврологов Пермского края (Пермь, 2006); заседаниях неврологической секции в рамках научной сессии ГОУ ВПО «ПГМА имени академика Е. А. Вагнера» Росздрава (Пермь, 2006, 2007, 2008); на заседании научно-координационного совета по неврологии и психиатрии (председатель — Ю. И. Кравцов) с участием кафедр неврологии лечебного факультета, неврологии педиатрического факультета и неврологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «ПГМА имени академика Е. А. Вагнера» Росздрава (2008).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 — в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК.
Внедрение в практику. Разработанные способы оценки тяжести панических атак и заболевания, протекающего с ними, внедрены в лечебную работу неврологического отделения медико-санитарной части № 6 (главный врач — Ю. И. Павле-цов).Результаты работы используются в МУЗ «Городская поликлиника № 8» (главный врач -— В. П. Половников), в учебном процессе со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами кафедры неврологии лечебного факультета (заведующий — проф. А. А. Шутов), с курсантами кафедры неврологии ФПК и ППС (заведующий — проф. В. В. Шестаков) ГОУ ВПО «ПГМА имени академика Е. А. Вагнера» Росздрава (ректор — проф. И. П. Корюкина).
Личный вклад диссертанта в исследовании. Обследование и лечение больных проводилось лично в неврологическом отделении Пермской краевой клинической больницы, а также амбулаторно на базе кафедры неврологии лечебного факультета, равно как и анализ полученных данных, включая и их статистическую обработку. Иммуноферментный анализ концентрации серотонина сыворотки крови дважды проводился самостоятельно под руководством и контролем заведующего лабораторией В. Г. Рыжаенкова в Центре Государственного Санитарно-Эпиде-миологического Надзора по Пермскому краю и в иммунологической лаборатории Пермского Государственного Центра по борьбе со СПИД.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография содержит 87 работ отечественных и 81 работу зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 23 рисунками, 5 клиническими наблюдениями.
