Введение к работе
Актуальность исследования. Рассеянный склероз (РС) является наиболее распространенным неврологическим заболеванием лиц молодого возраста в индустриально развитых странах [Noonan C.W., 2002]. Как правило, он характеризуется непредсказуемым течением и в большинстве случаев ведет к утрате трудоспособности. В частности, около
50 % больных нуждаются в поддержке при передвижении в течение 15 лет после установления диагноза [Гусев Е.И., 2004; Boiko A., 1999].
Психоэмоциональные проблемы, ассоциированные с РС, часто недооцениваются врачами, их внимание обычно сконцентрировано на физических аспектах болезни. Однако психологические нарушения при РС часто вызывают более тяжелые страдания, чем очаговые неврологические симптомы [Kesselring J., 2001]. Кроме того, депрессия, являясь следствием заболевания, может встраиваться в его патогенез и влиять на течение, провоцировать обострения и ухудшать прогноз [Алексеева Т.Г., 2000; Заславский Л.Г., 2002, 2003; Ackerman K.D., 2003; Buljevac D., 2003; Egner A., 2003; Feinstein A., 2001].
В середине 90-х годов XX века произошел качественный прорыв в лечении PC, связанный с внедрением в медицинскую практику новых лекарственных средств, способных тормозить прогрессирование заболевания и существенно снижать частоту обострений и нарастание инвалидизации [Гусев Е.И., 2003; Столяров И.Д., 2006; Шмидт Т.Е., 2006]. Проблема тревожно-депрессивных расстройств имеет непосредственное отношение к препаратам, изменяющим течение РС (ПИТРС), одним их которых является интерферон-бета. Имеются сведения о «нейропсихиатрической токсичности» интерферонов. Они могут вызывать любые варианты психопатологической симптоматики – тревогу, депрессию, реже - суицидальные идеи, делирий, биполярное расстройство [Tremlett H.L., 2003]. Подобные эффекты присущи всему классу интерферонов [Loftis J.M., 2004], но в большей степени - интерферону-альфа. Сведения об «интерфероновой» депрессии при лечении РС интерферонами-бета в литературе являются единичными. Актуальность проблемы депрессии при лечении РС обусловлена также особенностями иммуномодулирующей терапии (вынужденное изменение образа жизни, ограничение свободы, боль при почти ежедневных инъекциях, местные и системные реакции на введение препарата, возможность расхождения между ожидаемым и реальным эффектом терапии), которые требуют высокой психологической адаптации больных. Аффективные расстройства при использовании интерферонов-бета могут ухудшать качество жизни больных, но особая их значимость обусловлена влиянием на приверженность лечению. Следовательно, эмоциональное состояние больных в процессе лечения ПИТРС во многом определяет прогноз заболевания.
Известна роль серотонинергической системы в развитии депрессии, однако, состояние ее у больных РС изучено недостаточно, а сведения о влиянии на нее иммуномодулирующей терапии отсутствуют. Высказывается предположение о серотониновой природе «интерфероновой депрессии», но оно не аргументировано фактическими данными.
В настоящее время динамика аффективных расстройств и гуморального серотонина у больных РС при долгосрочной терапии иммуномодулирующими препаратами, в частности, интерферонами-бета, не изучена.
Цель исследования - изучить динамику клинических симптомов, тревожно-депрессивных расстройств и серотонина периферической крови у больных рассеянным склерозом в процессе терапии интерферонами-бета.
Задачи исследования:
-
Дать количественную оценку тревожно-депрессивных расстройств у больных рассеянным склерозом и провести их сопоставление с индивидуальными характеристиками больных, социальными факторами и особенностями заболевания.
-
Определить количество серотонина в сыворотке крови больных рассеянным склерозом и провести его сопоставление с уровнем тревоги и депрессии, клиническими особенностями рассеянного склероза и выраженностью неврологического дефицита, оцененного по шкале EDSS.
-
Изучить влияние иммуномодулирующей терапии на течение рассеянного склероза и динамику клинических симптомов заболевания.
-
Оценить динамику эмоциональных расстройств у больных рассеянным склерозом в процессе долгосрочной терапии интерферонами-бета.
-
Определить влияние иммуномодулирующей терапии на количественное содержание серотонина в сыворотке крови больных рассеянным склерозом.
-
Охарактеризовать больных с «интерфероновой депрессией» по их преморбидным особенностям, выраженности аффективных расстройств и количественному содержанию серотонина в периферической крови.
Научная новизна исследования. Впервые установлено, что у больных рассеянным склерозом снижено содержание серотонина в сыворотке крови. Выявлена зависимость его концентрации от длительности и типа течения заболевания, доказано участие серотонинергической системы в механизмах его симптомообразования. В частности, установлена связь концентрации гуморального серотонина с выраженностью аффективных и очаговых неврологических симптомов при рассеянном склерозе.
Впервые по анализу количества обострений и трехлетней динамике неврологического дефицита доказано более благоприятное влияние интерферонов-бета на ремиттирующий РС, чем на вторично-прогрессирующий. Показано, что спастичность является неблагоприятным прогностическим симптомом в отношении эффективности иммуномодулирующей терапии интерферонами-бета.
Впервые установлено, что тревожно-депрессивные расстройства у больных рассеянным склерозом сохраняются при долгосрочной терапии интерферонами-бета. Отмечено снижение уровня тревоги и депрессии к концу первого года терапии, которое прямо зависит от ее эффективности, с последующим повышением уровня тревоги к концу второго и третьего года.
Показано, что концентрация гуморального серотонина у больных рассеянным склерозом под воздействием интерферонов-бета не меняется, сохраняется его связь с выраженностью тревожных расстройств.
Впервые показано, что «интерфероновая» депрессия не связана с изменением содержания серотонина в сыворотке крови больных. Установлено, что больные с развившейся «интерфероновой» депрессией старше, имеют исходно более высокий уровень тревоги и депрессии, более выраженную инвалидизацию и большее количество обострений в первый год терапии.
Практическая значимость работы.
Исследование показало, что у больных рассеянным склерозом имеются ассоциированные с дефицитом серотонина тревожно-депрессивные расстройства, которые часто носят маскированный характер.
Установлено, что наиболее перспективными больными в отношении эффективности интерферонов-бета являются больные с ремиттирующим рассеянным склерозом и минимальным неврологическим дефицитом без признаков спастичности.
Показано, что эмоциональные нарушения при длительном лечении интерферонами-бета сохраняются, в их структуре начинают преобладать тревожные расстройства.
У 14% больных тревожно-депрессивные симптомы могут усугубиться при лечении интерферонами-бета. Доказано, что наибольшего внимания в отношении возможности развития «интерфероновой депрессии» при проведении иммуномодулирующей терапии требуют больные старших возрастных групп с выраженным неврологическим дефицитом и с обострениями в первый год терапии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У больных рассеянным склерозом присутствуют тревожно-депрессивные расстройства, часто имеющие субклинический маскированный характер, сопряженные с особенностями личности, социальными факторами и течением заболевания.
2. У больных рассеянным склерозом снижена концентрация серотонина в сыворотке крови, которая коррелирует с длительностью и типом течения заболевания, с выраженностью аффективных и очаговых неврологических симптомов.
3. Несмотря на положительный клинический эффект интерферонов-бета, тревожно-депрессивные расстройства после периода улучшения к концу первого года терапии в дальнейшем возобновляются и сохраняются, приобретая тревожную направленность. Концентрация сывороточного серотонина в первый год лечения не меняется. «Интерфероновая депрессия» не имеет прямой связи с серотонином периферической крови, но зависит от успешности терапии, фонового уровня неврологического дефицита и аффективных расстройств.
Личный вклад диссертанта в исследование. Обследование и лечение больных проводилось лично в условиях специализированного по РС центра при кафедре неврологии лечебного факультета имени профессора В.П.Первушина (заведующий – Заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук профессор А.А.Шутов) ГОУ ВПО “Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А.Вагнера” (ректор - Заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук профессор И.П.Корюкина) на базе клиники неврологии Краевой клинической ордена “Знак Почета” больницы (главный врач - В.А.Блинов). Иммуноферментный анализ концентрации серотонина в сыворотке крови проведен в иммунологической лаборатории Пермского Государственного Центра по борьбе со СПИДом и в центре Государственного Санитарно-эпидемиологического надзора по Пермскому краю (заведующий лабораторией В.Г.Рыжаенков).
