Введение к работе
Актуальность исследования. Наиболее распространенное демиелинизирующее заболевание – рассеянный склероз (РС) – развивается преимущественно у молодых лиц в возрасте от 18 до 50 лет и при отсутствии адекватного лечения приводит к значимым нарушениям неврологических функций вплоть до невозможности самообслуживания. Выключение в связи с инвалидизацией большого числа трудоспособных людей из активной жизни, большие расходы на диагностику, лечение, реабилитацию и социальную помощь делают проблему РС социально и экономически значимой [Шмидт Т.Е., Столярова И.Д., Осетрова Б.А., 2002; Гусев Е.И. с соавт., 2004].
Установлено, что основными механизмами повреждения нервной ткани при РС являются нейродегенерация и воспаление, однако, их участие в патогенезе различных фаз и типов течения заболевания не всегда ясно и нуждается в уточнении. [Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н., 2003; Шмидт Т.Е., 2006]. Ключевую роль в развитии воспаления играют цитокины [Черешнев В.А., 2001]. Значение их в развитии РС активно обсуждается в настоящее время. Однако, результаты исследования цитокинов при различных типах течения и фазах заболевания, а также на фоне лечения препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза, нередко противоречат друг другу [Демина Т.Л. с соавт., 1997; Balashov A. et al., 2000; Бисага Г.Н., 2004; . et al., 2005]. Не существует также единого мнения о способах объективизации активности процесса, в том числе с помощью маркеров воспаления [Гусев Е.И. с соавт., 2004]. На сегодняшний день лучшим методом визуализации изменений, происходящих в ткани мозга при РС, является магнитно-резонансная томография (МРТ), однако, достоверные специфические параклинические маркеры, в том числе патогномоничные признаки МРТ, до сих пор отсутствуют.
Интерес к РС существенно возрос в последнее десятилетие благодаря появлению препаратов, способных изменять течение заболевания [Гусев Е.И. с соавт., 2003; Орлова Ю.Ю. с соавт., 2005]. Препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС), оказывают положительный эффект за счет подавления воспаления и предупреждения дальнейшего прогрессирования нейродегенерации. Воздействие их на воспалительный процесс связано с уменьшением концентрации провоспалительных цитокинов, которые вырабатываются Тх1-лимфоцитами при встрече с аутоантигенами, а также с активацией Тх2-лимфоцитов, продуцирующих противовоспалительные цитокины [Бойко А.Н., Гусев Е.И., 2002; Власов Я.В. с соавт., 2005]. Результаты исследования динамики цитокинов на фоне ПИТРС, по данным литературы, противоречивы [. et al., 2000; . et al., 2000; Бисага Г.Н., 2004; Dayal A.S. et al., 2005; Mei F.J. et al., 2006]. Механизмы действия препаратов, показания для их назначения и эффективность их использования продолжают активно изучаться.
В некоторых случаях возникают проблемы дифференциального диагноза РС с имитирующими его состояниями. Использование цитокинового статуса в качестве маркера РС, возможно, облегчит постановку диагноза при отсутствии данных МРТ и позволит назначить препараты, изменяющие течение рассеянного склероза, как можно раньше. Данные о сравнении цитокинового статуса при РС и состояниях, его имитирующих, в литературе отсутствуют.
Цель работы – изучить количественное содержание провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных рассеянным склерозом и определить их участие в патогенезе заболевания, возможное диагностическое значение и некоторые механизмы реализации терапевтического эффекта иммуномодулирующих препаратов.
Задачи исследования:
-
Исследовать концентрацию интерферона-гамма (ИФН-), фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-), интерлейкина-4 (ИЛ-4), в сыворотке крови у больных с различными типами течения РС и провести клинико-лабораторные сопоставления.
-
Определить классические маркеры воспаления (скорость оседания эритроцитов и общее количество лейкоцитов) периферической крови у больных РС.
-
Сопоставить концентрацию цитокинов в сыворотке крови у больных РС и при заболеваниях, сходных с ним по клинической картине.
-
Оценить влияние препаратов, изменяющих течение РС (бетаферон, копаксон), на уровень про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных на ранних этапах лечения. Сопоставить динамику неврологического и цитокинового статуса в процессе терапии.
-
Сравнить клиническую и иммуномодулирующую активность бетаферона и копаксона.
Научная новизна исследования. Впервые произведена комплексная оценка маркеров воспаления (провоспалительных цитокинов ИФН-, ФНО-, противовоспалительного – ИЛ-4, общего количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов) при различных типах течения и фазах рассеянного склероза. Показано место про- и противовоспалительных цитокинов в патогенезе заболевания. Установлено, что воспалительные изменения цитокинового статуса наиболее выражены при ремиттирующем типе течения заболевания, особенно в фазу обострения, однако, воспалительный процесс имеет место не только при экзацербации процесса, но и в фазу ремиссии. Показано, что при вторично-прогрессирующем рассеянном склерозе воспаление выражено в меньшей степени, чем при ремиттирующем, однако присутствует, что подтверждается высокой концентрацией провоспалительных цитокинов ИФН- и ФНО-. Концентрация провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови при первично-прогрессирующем типе течения заболевания не изменяется, что свидетельствует об отсутствии воспаления при этом типе течения заболевания.
Впервые проведено сравнение цитокинового статуса у больных рассеянным склерозом и при заболеваниях, имитирующих РС. Показано, что у больных ремиттирующим РС концентрация ИЛ-4 существенно ниже, а ИФН- и ФНО- – выше, чем при заболеваниях, сходных с ним по клинической картине. Больные с вторично-прогрессирующим РС отличаются от этой группы высоким содержанием провоспалительных цитокинов.
Установлено, что на ранних этапах лечения особенностью влияния копаксона на цитокиновый статус является торможение воспалительных механизмов, а спецификой действия бетаферона – стимуляция противовоспалительных.
Практическое значение работы. Полученные данные имеют отчетливую практическую направленность. В частности, показано, что высокая концентрация провоспалительных цитокинов может служить лабораторным маркером обострения РС.
Исследование концентрации цитокинов может быть использовано при дифференциальном диагнозе ремиттирующего, вторично-прогрессирующего рассеянного склероза и состояний, сходных с ним по клинической картине.
Результаты работы свидетельствуют о том, что исследование динамики уровня цитокинов (ИФН-, ФНО-, ИЛ-4) в сыворотке крови в процессе иммуномодулирующей терапии позволяет контролировать ее эффективность.
Автором уточнены показания для назначения препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, в частности, установлена их наибольшая эффективность у лиц молодого возраста с исходно высокими концентрациями воспалительных цитокинов в сыворотке крови.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
РС – заболевание с различными патофизиологическими вариантами поражения нервной системы. Воспаление имеет место при ремиттирующем и, в меньшей степени, при вторично-прогрессирующем РС, причем, при ремиттирующем типе течения - не только в период обострения, но и в период ремиссии. При первично-прогрессирующем типе течения заболевания воспаление отсутствует.
-
Состояние цитокинового статуса, в отличие от традиционных маркеров воспаления (скорости оседания эритроцитов и общего количества лейкоцитов), позволяет отличать ремиттирующий и вторично-прогрессирующий РС от заболеваний, сходных с ним по клинической картине.
-
Одним из механизмов реализации терапевтического эффекта препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (бетаферон, копаксон), является их оптимизирующее влияние на цитокиновый статус больных, которое проявляется уже на ранних этапах лечения.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на заседании научно-координационного совета с участием кафедр неврологии лечебного факультета, неврологии педиатрического факультета и неврологии ФПК и ППС «ПГМА имени академика Е.А.Вагнера» Росздрава (2008), на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы медицины» (Пермь, 2007) и на научной сессии ГОУ ВПО «ПГМА имени академика Е.А. Вагнера» Росздрава (Пермь, 2008).
Публикации. Материалы диссертации отражены в 10 публикациях, 3 из которых в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК.
Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу неврологического отделения Пермской Ордена “Знак Почета” краевой клинической больницы и неврологического отделения МУЗ «ГКБ №2 имени доктора Ф.Х. Граля» г. Перми. Теоретические положения используются в учебном процессе со студентами и врачами-курсантами на кафедре неврологии лечебного факультета и неврологии факультета последипломного образования и профессиональной переподготовки ГОУ ВПО “ПГМА Росздрава”.
Личный вклад диссертанта в исследование. Обследование больных проводилось лично в неврологическом отделении Пермской краевой ордена “Знак Почета” клинической больницы, центре рассеянного склероза, МСЧ № 9 им. М.А. Тверье, МУЗ “МСЧ №11” и на дому, равно как и забор крови, ее центрифугирование, хранение, анализ полученных данных, включая их статистическую обработку. Контроль лечения проводился совместно со специалистом по РС Трушниковой Т.Н. Иммуноферментный анализ концентрации цитокинов в сыворотке крови проводился в лаборатории Пермской краевой ордена “Знак Почета” клинической больницы.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Общий объем работы составил 168 страниц машинописного текста, включая список литературы. Работа иллюстрирована 74 таблицами, 27 рисунками, 3 клиническими наблюдениями. Список литературы включает 75 работ отечественных и 149 - зарубежных авторов.
