Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время острые цереброваску-лярные заболевания являются ' не только важной медицинской, но и серьезной социальной задачей. многие аспекты этой проблемы интенсивно изучаются. В отечественной и' зарубежной литературе в последнее время опубликовали ряд монографий, руководств и обзоров, посвященных патогенезу, диагностике и лечению различных форм острых сосудистых заболеваний головного мозга, в том числе и инсультов (Акимов Г. А. .и соавт., 1985, 1986, 1990; ВЫидт Е. R и соавт., 1985; Верепщгин ЕВ. и соахт., 1986, 1988; Виленский Б.С., 1986, 1988; Гусев Е. И., 1987, 1988; Гусев Е.К. и соавт., 1990, 1991; Лунев Д. К., Лебедева H.R, 1987; Смирнов а А. и соавт., 1991; Britton М. et al., 1986; Cobb S.R. et al. .1087; Hack W. et al., 1988; YatsuF. M. et al., 1988; Davalos A. et al., 1938; Levine R. L et al., 1988; Brott Th. et al., 1989;'Kovac J. et al., 1989; Yasaka M. et al. , 1990).
Этим вопросам уделено большое число публикаций в материалах отечественных и международных съездов, конгрессов и симпозиумов, а также в периодической печати (Зинченко В. А. и соавт. , 1989;Ганнуш-кина И. В. и соавт. , 1990; Лунев Д. К. и соавт., 1991; Dahl Т. ot al., 1986; Ito et al., 1986; Adams et al. ,1989; Fiescht С et al., 1989; Loeb С et al., 1990; Hojer C. et al., 1990).
Большинство авторов отмечает трудность в подходах к изучению мозгового метаболизма и оценки , его динамики'в.процессе лечения инсульта. Во многом это связывают с тяжестью состояния больных, уже с момента его развития, индивидуальным!; особенностями течения заболевания, сложностью, а иногда и недоступностью проведения необходимых клинкко-инструментальных и биохимических исследований,- а
также разными езглядами' на информативность тех или иных показаіе-i if,).
лей мозгового обмена и особенно данных ликвора (Кассиль Г. Е , 1983; Макаров А. И., 1984; Кузин R М., 1989; Katzman R,, 1976; Va-agrenes P., 1984; Vaagenes P. et'al., 1986).
Одно из главных мест занимают вопросы интенсивной терапии в остром периоде мозговых инсультов, т.к. именно в это время адекватная оценка состояния больных, динамический анализ лабораторных и инструментальных параметров, оперативный контроль лечебных мероприятий и их своевременная коррекция в значительной мере определяют прогноз болезни , а также эффективность дальнейших терапевтических и реабилитационных мероприятий.
Сохраняет свою злободневность необходимость проведения динамического биохимического контроля за состоянием мозгового метаболизма с использованием наиболее доступных и информативных методик, с первых часов (минут) развития острого нарушения мозгового кровообращения. На этом этапе часто не представляется возможным из-за тяжелого состояния больных использовать такие высокоточные методы верификации ОЦВЗ, как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, радиоизотопные методики. В тоже время, эти методы не позволяют получать достаточную информацию о состоянии и особенностях мозгового метаболизма (Верещагин ttR и соавт., 1988; Лиходий Ст. Си соавт. 1991; Ійіхайленко А. А. и соавт. ,1992; Brooks D. J. et al., 1986; Gynlai L. et al.. 1987).
Сложность оценки обменных процессов в головном мозге, в частности, заключается в том, что еще не определен минимальный комплекс наиболее информативных и доступных для клинической практики показателей биохимической оценки мозгового обмена, отражающих в достаточной мере весь спектр возникающих нарушений и динамику развития процесса. Важно, чтобы анализируемые показатели коррелировали между собой и могли быть сопоставимы (Досон Р. и соавт., 1991; Vfood J.H., І980).
К числу ведущих патогенетических факторов нарушений церебрального кровообращения, в том числе и тяжелого ишемического инсульта, относятся нарушения ликвородинамики,\ вплоть до развития состояния острой внутричерепной гипертензии. Последняя весьма трудно поддается терапевтической коррекции. В литературе отмечается, что объективная оценка состояния ликвородинамики и развития ВЧГ по клиническим параметрам ограничена и не всегда возможна (Соловьев 0. It, Вавилов С. R, 19Є6; Senter Н. J. et al., 1981; Voldby В., Enevoldsen Е. М. , 1982).
В последние годы было сформулировано понятие "эластичности"
краниоспинальной системы, изучены условия развития ВЧГ и выявлена
роль изменения внутричерепных объемных соотношений в компенсации
расстройств ликвородинамики при различных патологических состояни
ях (Сировский Э. Б., 1981, 1991; Пальцев Е. И.', 1982; Зенченко А. Г.,
1987; Marmarou A. et al., 1978, 1982; Ropper А. N., Shafran В.,
1984). ' ,
Однако исследование "эластичности" краниоспинальной системы и остром периоде ТШ проводилось в немногих работах ( Соловьев О. И., 1982, 1984; Соловьев 0. Я., Вавилов С. Б., 1986; Федин А. И., 1983), а создание биохимического лжворомониторинга с использованием автоматизированных программ биохимических автоматов и полуавтоматов не" проводилось вообще. .
Известно, что развитие мозгового инсульта приводит к быстрым изменениям мозгового обмена, и в первую очередь, углеводного и энергетического, многие авторы- полагают, что наиболее ценную и своевременную информацию о метаболических превращениях в козгрвой паренхиме дает динамическое исследование ЦСЖ, а также сравнение различных биохимических показателей в притекающей и оттекающей из полости черепа крови (Макаров А. Ю. , 1973, 1984; Суслина 3. А., Лебедева Н. В. , 1987; Ларский 3. Г. и соавт., 1990; Royds J. A. et al. , ?--'i'H
- 4 -1981; Splna-Franka A. et. al., 1987 и др.).
Анализ литературных данных показывает, что проблема оценки состояния мозгового метаболизма, изменений углеводного и энергетического обменов у больньа мозговыми инсультами, особенно в остром периоде, когда эти сведения имеют наиболее важное значение для лечения и исхода болезни, не может считаться решенной.
Все химические процессы, протекающие в организме, являются эи-виматическими. Нарушение тех или иных ферментных систем неизбежно вызывает извращение соответствующих этапов обмена веществ или ферментные блоки. Следовательно, заболевания как проявления нарушенного метаболизма, в какой-то степени, можно трактовать и как энзи-мопатии. Динамическое определение активности ферментов в ЦСЖ больных инсультами, а также продуктов метаболизма других биологических жидкостей и тканей может быть одним из наиболее важных и специфических приемов патохимического анализа состояния органа или системы в целом, а также своевременной коррекции проводимого лечения (Хроменков XIК и соавт.. 1985; Акимов Г. А. и соавт., 1986, 1990; Бурбаева Г. Ш. и соавт., 1987; Лукьяненко А. И., Рева А. Д., 1989 и
ДР.).
В клинической практике, в частности, в ангионеврологии, не нашли широкого применения динамические биохимические исследования ликвора, результаты изучения которого являются важнейшим и пока еше единственным источником информации о состоянии метаболических превращений в головном мозге больных ОЦВЗ, несмотря на то, что состав ЦСЖ практически аналогичен составу межтканевой жидкости головного мозга (Каасик А.-Э. А., 1972; Цветанова Е. М., 1986; Vronski J., 1978; Fishman R.A., 1980; Jongebloed F.A. et al. , 1980; Terent A., Ronqulst a, 1980; Terent A. et al., 1981; Paschen W. et al., 1983; Baptista J. , Reis-Fllno 6. , 1983; SiesjoB. K. , 1984; Harris R. J. et al., 1987), являясь, своего рода, "зеркалом", отоб-
..-5-ралающим состояние обмена мозговой ткани.
В ургентной терапии острых цереброваскулярных заболеваний обычно используется сочетание различных препаратов, воздействие которых нередко перекрывает друг друга, а интерпретация эффективности проводимой терапии затруднительна. В тояз время систематических исследований в этой области проведено непропорционально пало (Хроменков Ю. И. и соавт. , 1985). Оценка состояния мозгового метаболизма в этих условиях такие может служить тем индикатором, который позволяет правильно трактовать проводимую терапию, ее эффективность и целесообразность.
Определенную помощь в проведении дифференциальной диагностики при ОЦВЗ и оценки тяжести нх течения оказывает установление ферментных констелляций (Рубин & И. и соавт., 1880; Volkmann Н., 1946; Jang К. et al., 1985; Ambruster D. A. et al., 1988).
Изучение взаимоотношения активности ферментных систем, их совокупности, образующих, своего рода, биохимический синдром, создание комплекса унифицированных биохимических автоматизированных программ , можэт существенно облегчить клиницисту оперативное ориентирование в состоянии мозгового обмена больных инсультами при проведении мероприятий интенсивной терапии.
Остаются невыясненными важные вопросы лечебной тактики при мозговых инсультах и других ОЦВЭ; назначение фибринолитических и антифибринолитических средств, коррекция реологических свойств крови, лечение развивающейся ВЧГ, применение антигитгоксантов и ан-тиоксидантов, мочегонных препаратов и веществ, онижаюших энергетические потребности мозговой ткани. Принципиальные вопросы' комплексной терапии мозгового инсульта и использование различных схем лечения требуют дальнейших углубленных исследований и анализа (Попова л. М. и соавт., 1987; Попова Л. М. , 1988; Гусев E..JL и со.авт., 1991 и др.).
- 6.-
Цель исследования. Изучение мозгового метаболизма в остром периоде ишемического инсульта и при декомпенсации дисциркуляторной энцефалопатии с применением автоматизированных биохимических программ; разработка метода биохимического ликворомониторирования церебрального метаболизма в процессе интенсивной терапии.
Основные задачи исследования.
-
Выявление и уточнение закономерностей возникновения метаболических нарушений и их роли в патогенезе острого периода ишемического инсульта и дисциркуляторной энцефалопатии.
-
Изучение соотношения клинических, компьютерно-томографических и биохимических данных у больных ГНИ в первые трое суток болезни.
-
Уточнение роли вязко-упругих свойств краниоспинальной системы в клинической манифестации тяжелого ишемического инсульта и разработка метода длительного (до двух недель) биохимического ликворомониторинга с использованием различных мониторов.
-
Изучение информативности биохимических параметров ликвора и крови для диагностики и дифференцированного лечения различных клинических вариантов нарушений мозгового кровообращения, а также ли-пидного "спектра" артериальной и венозной крови головного мозга в оценке тяжести церебрального атеросклероза у больных ОШЗа
Б. Клинико-патогенетическое обоснование использования некоторых приемов интенсивного лечения больных в острой стадии церебрально-сосудистой патологии и оценка применения ряда препаратов ургентного назначения, в том числе рекомендованных для клинического изучения Фармкомитетом страны.
Научная новизна Уточнена и подтверждена определяющая роль в патогенезе ишемического инсульта нарушений ликвородинамики, энергетического, липидного обменов, гликолиза, осмоляльности, электролитных расстройств. Разработан метод проведения динамического био-
- 7 -химического ликворомониторирования в лечении тяжелого гемисферного ишемического инсульта, что явилось новым и принципиальным положением в процессе проведения неотложных лечебных мероприятий.
Получены новые данные о ферментах ликвора и липидах крови, в том числе артериальной, у больных ишемическими нарушениями мозгового кровообращения, выявленные с помощью лабораторной программы с использованием биохимических автоматов и полуавтоматов.
Впервые в остром периоде инсульта комплексно изучена группа ферментов, содержащихся в мозговой ткани и играющих активную роль в мозговом метаболизме(ЛДТ, КК, ГДГ, АЛТ, ACT, ЩФ, АА, ГГГ, ХЭ), а также содержащихся в ЦСЖ, но не являющихся продукцией мозговой паренхимы (трипсин, СДГ) и ряда других биохимических показателей (осмоляльность, электролиты, AM, глюкоза, лактат) и их взаимоотношения.
Отмечено, что высокие показатели большинства ферментов ЦСЖ, а также азота мочевины и осмоляльности в остром периоде инсульта, являются прогностически неблагоприятным признаком течения болезни и.требуют применения всех доступных средств для устранения возникшей мозговой и обшей гипоксии.
Доказана целесообразность изучения состава ЦСЖ с использованием микрометодов лабораторного' анализа, ' что требует для исследова-ния малого количества ликвора при достаточной . диагностической и прогностической информативности..
Впервые изучено соотношение ряда биохимических показателей ликвора и объема очага ишемического повреждения при ГЖ, определена возможность использования этих данныхдля прогностической оценки течения инсульта и уровня проявления церебральной гипоксии.
Впервые произведено параллельное фенотипирование липидов в мозговой артериальной и венозной крови, оттекающей из полости черепа, у больных инсультами и при декомпенсации дисцикуляторной эн-
6-/S1Z
- 8 -цефэлопатии.
Установлена недостаточная информативность большинства изученных биохимических показателей крови, за исключением глюкозы и лак-та'та, в оценке состояния мозгового обмена и функциональной активности ГЭБ.
Практическая ценность. Разработан метод комплексной оценки состояния мозгового метаболизма у больных ОЦВЗ с использованием системы динамического ликворомониторирования и изучения состава ЦСЖ при помощи биохимических автоматов и полуавтоматов типа "Гех-никон" и "Олли-К". Предложенная биохимическая программа для оценки мозгового обмена в остром периоде церебрально-сосудистой катастрофы позволяет быстро и оперативно использовать полученные данные в процессе проведения неотложной терапии.
Предложена методика экспресс-диагностики состава ЦСЖ при помощи спектрофотометра - СФ-26, а также метод изучения феномена цитолиза в периферической крови с целью дифференциации ОЦВП.
Проведен анализ лечебной эффективности ряда медикаментозных препаратов , применяемых в неотложной терапии шшмического инсульта, на основании данных биохимического ликворомониторирования и радиоциркулографических исследований сосудистой системы головного мозга. Предложено дифференцированное лечение, учитывающее не только характер нарушения мозгового кровообращения, но и индивидуальные особенности течения болезни.
Реализация работы. Результаты работы по оценке мозгового метаболизма и лечению больных ОЦВЗ внедрены в клиническую практику ЦВКГ им. А. А. Вишневского, ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, ЦВКГ им. ПВ. Мандрыка (г. Москва). Кроме того, эти данные используются в работе неврологических отделений 114 ОВГ МВО, 32 Центрального военно-морского госпиталя, 25 Центрального госпиталя ракетных войск, респираторно-реанимационного отделения НИИ неврологии АМН РФ (г.
- 9 -Москва), а также клиники нервных болезней ВМедА (г.Санкт-Петербург).
Результаты исследований используются в педагогическом процессе на кафедрах биохимии СГШ (г. Санкт-Петербург), нервных болезней и фармакологии ВМздА, воєнно-медицинского факультета при ЦИУВ (г. Москва), а также при подготовке врачей-невропатологов в интернатуре личного состава ЫВО ПВО и РВ МО.
По материалам диссертации опубликовано 49 работ, получено 2 авторских свидетельства на изобретение и б удостоверений на рационализаторские предложения.
Апробация работы. Работа выполнена в рамках перечня наиболее важных научных направлений 1986-1990 гг. , обладающих высокой актуальностью и новизной, по проблемам государственного значения: "Заболевания нервной системы" (26.01). Исследования являются фрагментом НИР ВМедА, кафедры нервных болезней . Шедк и ЦВКГ им. А. А. Вишневского, включенной в проблемно-тематический план НИР Научного Совета по неврологии РАШ по проблеме 26.01.02 - сосудистые заболевания нервной система
Основные положения диссертации доложены на итоговых научно-практических конференциях ГВМУ МО и ЦВКГ им. А. А. Вишневского (г. Москва, 1983-1992 ), . научных конференциях ГВМУ МО И ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (г. Москва, 1984-1987*. 1989, 1992), научных конференциях ГВМУ и ЦВКГ им. П. В. Мандрыка(г. Москва. 1986, 1989, 1991), научно-практической конференции МВО МО (г. Подольск, 1988), 18 научно-практической конференции Центрального военного клинического санатория "Архангельское" (Архангельское, 1988), .Всеармейской конференции ГВМУ Ш по актуальным вопросам ангиологии и оказания специализированной медицинской помощи (г. Шсква, 1990), Всесоюзной конференции по диспансеризации и хирургическому лечению облитерирующих заболеваний брахиоцефальньк артерий АМН СССР и
- 10 -института хирургии им. A.R Вишневского (гг. Москва-Ярославль, 1986), 3-й конференции по проблемам управления двигательными функциями биологических объектов и автоматизации медико-биологических исследований в неврологии и хирургии АН УССР и института кибернетики им. ЕМ. Глушкова (г. Киев, 1986), Всесоюзной научной конференции "Биохимия-медицине" АМН СССР и ВМедА им. С. М. Кирова по молекулярным механизмам формирования патологических состояний (г. Ленинград, 1988), конференции АМН СССР и ВМедА им. С. М. Кирова по проблемам донозологической гигиенической диагностики (г. Ленинград, 1989), 2-й Всесоюзной конференции по фармакологической коррекции гипоксических состояний МЗ СССР и института фармакологии АН СССР (г. Гродно, 1991), Всесоюзной конференции по вопросам методологических и методических проблем оценки состояния здоровья населения РАМН и НИИ общей и коммунальной гигиены РАМН (г. Санкт-Петербург, 1992), заседании Научного общества невропатологов г. Москвы и Московской области (1985).
Положения диссертации, выносимые на защиту.
-
Лечение больных в остром периоде церебрально-васкулярных заболеваний должно проводиться под непрерывным и тщательным клини-ко-биохимическим контролем, в первую очередь состава ЦСК, с целью выявления особенностей нарушения мозгового метаболизма и использования методов оперативной терапевтической коррекции.
-
Применение биохимических автоматов и полуавтоматов для исследования ЦСЖ у больных ишемическими нарушениями мозгового кровообращения - доступный и высокоинформативный метод выявления начальных расстройств мозгового метаболизма и его особенностей.
-
Длительная субарахноидальная катетеризация люмбальной цистерны у больных тяжелыми ишемическими полутарными инсультами позволяет своевременно оценивать состояние и динамику церебрального метаболизма, а также контролировать адекватность проводимого
-11--лечения.
-
У больных с декомпенсацией дисциркуляторноя энцефалопатии, ранее перенесших ыоэговие инсульты, \в начальном периоде болезни происходит более быстрая, чем у больных в остром периоде ипеми-ческого инсульта, перестройка мозгового метаболизма на анаэробный путь окисления глюкозы, что необходимо учитывать при оценке тя-кести их состояния з процессе лечения.
-
Биохимические исследования' активности ферментов венозной крови у больных с ишемическимм нарушениями мозгового кровообра!ц&-ния шлоинформативны для оценки состояния шагового ыетаболизма и контроля эффективности лечения.
-
Ультрафиолетовая спектрсфотометрия ДСЖ является ценным дополнительным методом изучения белкового состава ликвора с первых суток ОЦВЗ и шлет использоваться как метод лабораторной экспресс-диагностики.
Структура и объем диссертации. Работа выполнена на 475 страницах (в том числе 800 страниц машинописного текста) и состоит из 9 глав, обсуждения результатов, выводов, практических- рекомендаций, списка литературы и приложения. Текст иллюстрирован 57 таблицами и 51 рисунком.
