Введение к работе
Актуальность проблемы
Повышение заболеваемости клещевым энцефалитом (КЭ) с девяностых годов во многих регионах России выдвинуло его в число наиболее актуальных проблем среди нейроинфекционной патологии. Проведенные исследования раскрывают широкий круг вопросов по этиологии, патогенезу, клинике, диагностике, лечению и профилактике клещевого энцефалита (Панов А.Г., 1956; Шаповал А.Н., 1980, Уманский К.Г., Деконенко Е.П., 1984; Погодина В.В. и др., 1986; Конев В.П., 1995; Деконенко Е.П., 1998; Иерусалимский А.П., 2001).
Многие исследователи отмечали, что поражение сосудов составляет постоянный элемент патоморфологии КЭ (Кестнер А.Г. 1941; Магазанник С.С., Робинзон И.А., 1966; Конев В.П., Кветкова Э.А., 1996; Перевозчикова Е.Э. и др., 1998; Ерман Б.А. и др., 1999), роль которого в клинических проявлениях оставалась невыясненной. Анализ секционного материала при менингитах и менингоэнцефалитах различной этиологии также демонстрировал тяжелые расстройства микроциркуляции в структуре оболочек и вещества головного мозга (Титов М.Б., Луцик Б.Д., 1990; Лобзин. Ю.В., Пилипенко В.В., 2003, Лобзин Ю.В. и др., 2003).
Отмечена важная роль сосудистого фактора в патогенезе неврологических осложнений в отдаленном периоде острых нейроинфекций (Насиров Ф.А., 1995; Субботин А.В., Смирнов В.Д., 1998). М.В. Надеждиной с соавторами (1998) были выявлены острые нарушения мозгового кровообращения в острый период КЭ, которые существенно затрудняли диагностику клинической формы КЭ. М.В.Надеждина (2001), полагает, что под влиянием вирусной инфекции реализуется латентная органическая патология сосудов головного мозга, что подтверждает наличие сосудистого фактора в патогенезе КЭ и рассматривает возможность инсультообразного течения острого клещевого энцефалита (ОКЭ) как одну из его особенностей у лиц пожилого возраста. Имеются единичные исследования мозговой гемодинамики при КЭ. Ю.С. Иванов, Г.Ф. Семенов (1996) наблюдали формирование в результате перенесенных инфекционных заболеваний более низкого уровня цереброваскулярной реактивности, что являлось одним из механизмов ишемического поражения мозга. С.А. Ананьева (2003г.), изучая реоэнцефалографические данные у детей, перенесших КЭ, отмечает изменения церебральной гемодинамики тенденций к ангиоспазму церебральных артерий и затруднением венозного оттока. В.Д. Смирнов (2000) на основании реоэнцефалографических и радиоциркулографических исследований у больных с различными формами КЭ в разные периоды заболевания выявил изменения, свидетельствующие о недостаточности кровоснабжения головного мозга и затруднении венозного оттока, наиболее выраженные у больных с МФ, ОФ и хроническим КЭ. Выявленные в исходе перенесенных острых нейроинфекций (менингитов) допплерографическими и реоэнцефалографическими исследованиями признаки нарушения мозгового кровотока позволяют предположить участие сосудистого фактора в патогенезе формирования отдаленных неврологических проявлений у детей (Шипицына Л.М., Гендельс Б.С., 1986; Пишель Я.В.и др. 1988; Росин Ю.А., 1999).
Однако, несмотря на проводимые исследования, остаются недостаточно выясненными механизмы развития при менингитах и энцефалитах основных неврологических синдромов, обусловленных нарушением гемодинамики, их дифференциальная диагностика и патогенетическая терапия. До настоящего времени остается неясным значение и место цереброваскулярных нарушений при различных формах КЭ, недостаточно изучен характер нарушений мозгового кровотока в остром и отдаленном периодах заболевания.
Выявление поражения сосудов у больных ОКЭ при патоморфологических исследованиях, инсультообразное течение очаговых форм КЭ, значимость сосудистой патологии в поражении вещества головного и спинного мозга обусловливают необходимость углубленного изучения мозгового кровотока у больных с разными формами КЭ в разные периоды заболевания с использованием высоко информативного метода транскраниальной ультразвуковой допплерографии (ТК УЗДГ).
Цель исследования
Основной целью настоящей работы явилось изучение клиники, состояния мозгового кровотока с оценкой цереброваскулярного резерва методом ТК УЗДГ у больных с различными формами КЭ в остром и отдаленном периодах заболевания для обоснования адекватного лечения и тактики ведения.
Задачи исследования
1. Изучить клинические особенности разных форм ОКЭ и выявить их возможную зависимость от факторов заражения, длительности инкубационного периода, предшествующей вакцинации, серопрофилактики и преморбидного неврологического фона.
2. Изучить динамику клинических проявлений у больных с разными формами КЭ в остром и отдаленном периодах заболевания:
а) выявить динамику неврологической симптоматики;
б) на основании адаптированных стандартизированных анкет определить частоту и выраженность вегетативных симптомов в динамике;
в) на основании нейропсихологического исследования кратковременной памяти оценить нарушения кратковременной памяти в периоде реконвалесценции.
3. Изучить некоторые показатели состояния гемостаза у больных с различными формами КЭ в острый период.
4. Изучить особенности мозгового кровотока методом ТК УЗДГ с оценкой скоростных и резистивных показателей у больных с разными формами КЭ в острый и отдаленный периоды заболевания.
5. Оценить состояние цереброваскулярного резерва (ЦВР) у больных и реконвалесцентов КЭ на основании динамики коэффициентов реактивности при проведении разных функциональных проб в острый и отдаленный периоды заболевания.
6. Провести сопоставление динамики клинических проявлений заболевания, показателей мозгового кровотока и состояния ЦВР у больных разных возрастных групп с различными формами КЭ в острый и отдаленный периоды заболевания.
Научная новизна
Впервые в работе:
У больных разных возрастных групп с разными формами КЭ в остром и отдаленном периодах заболевания проанализирована динамика клинических симптомов в соответствии с состоянием мозгового кровотока и функциональной оценкой ЦВР, изученными методом ТК УЗДГ.
Проведенное в остром периоде заболевания еженедельное мониторирование скоростных и резистивных показателей выявило корреляцию высоких скоростных показателей систолической (Vs) и диастолической (Vd) скоростей с преобладанием показателей Vd (феномен гиперперфузии) с грозным признаком развития вазогенного отека, нарастанием общемозговой и очаговой неврологической симптоматики, трансформацией менинегеальной формы (МФ) в очаговую (ОФ).
Установлено наличие гемостазиологических сдвигов у больных с МФ и ОФ в сочетании со снижением ЦВР в течение первой недели заболевания, способствующих реализации сосудистого фактора в патогенезе неврологических симптомов и риску сосудистых осложнений у больных с тяжелыми формами КЭ.
Установлены разные сроки нормализации скоростных и резистивных показателей в разные периоды заболевания у больных и реконвалесцентов клещевого энцефалита (РКЭ) с разными формами КЭ в разных возрастных группах. Проведенные функциональные пробы, влияющие на различные механизмы ауторегуляции тонуса мозговых сосудов, выявили снижения ЦВР у больных и РКЭ с МФ и ОФ при более стойких до двух лет и выраженных нарушениях у больных с ОФ III возрастной группы.
Проведено сопоставление нарушения показателей ЦВР с результатами нейропсихологического исследования, вегетативными нарушениями по данным анкетирования у РКЭ с разными формами заболевания. Установлено формирование более низкого уровня ЦВР у РКЭ с МФ и ОФ, что позволяет обосновать патогенетическую роль нарушения мозгового кровотока в формировании клинических симптомов раннего и позднего восстановительного периодов у РКЭ МФ и ОФ, особенно у больных старших возрастных групп.
Практическая значимость
Проведенные комплексные (допплерографические и клинические) исследования представляют данные об изменении мозгового кровотока и состоянии ЦВР при различных формах КЭ в разных возрастных группах в разные периоды заболевания.
Своевременно зарегистрированный у больных КЭ в первую неделю заболевания феномен гиперперфузии, являющийся грозным признаком развития вазогенного отека, предшествуя нарастанию общемозговых и очаговых симптомов, при своевременной адекватной терапии, в ряде случаев с переводом больных на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме гипервентиляции, позволяет избегать летальных исходов.
Установленные в течение первой недели заболевания у больных КЭ с МФ и ОФ гемостазиологические сдвиги и снижение ЦВР позволяют предотвращать развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и риск сосудистых осложнений при своевременном подключении низкомолекулярных гепаринов и ангиопротекторов.
Выявленные сроки снижения ЦВР у РКЭ МФ в течение года и у РКЭ ОФ в течение двух лет в сочетании с нарушением памяти, вегетативной дисфункцией позволяют адекватно корректировать терапию и формировать сроки длительного, не менее 2-3-х лет, диспансерного наблюдения за больными, перенесшими МФ и ОФ КЭ, особенно старшей возрастной группы.
Полученные результаты позволяют обосновать патогенетическую роль нарушений мозгового кровотока в развитии клинических проявлений острого и отдаленного периодов заболевания и необходимость дифференцированного подхода к назначению препаратов, нормализующих мозговую перфузию, сосудистый тонус, состояние гемостаза, обеспечивающих нейро – и ангиопротекцию, что позволяет повысить эффективность терапии в разные периоды заболевания с учетом данных ультразвуковой допплерографии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Выявленная динамика и периодичность развития клинических симптомов ОФ соответствует определенной динамике показателей мозгового кровотока и гемостазиологическим сдвигам, которые патогенетически предопределяют их развитие и участвуют в формировании разных синдромов ОФ в остром периоде заболевания.
2. Разным формам КЭ в разные сроки острого периода заболевания присущи свои особенности динамики скоростных и резистивных показателей, состояние ЦВР, гемостазиологические сдвиги.
3. Клиника и динамика ЦВР в периоде реконвалесценции зависит от формы перенесенного ОКЭ. Установленные сроки нормализации коэффициентов реактивности при разных функциональных пробах могут служить критерием адекватно подобранной терапии и длительности диспансерного наблюдения РКЭ.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследований внедрены в работу городского Центра природно-очаговых инфекций, в практику неврологического отделения областной детской больницы № 1 г. Екатеринбурга, в практику двух инфекционных отделений городской клинической больницы № 40. Материалы диссертации используются в учебных программах подготовки студентов и врачей на кафедрах нервных болезней и нейрохирургии, эпидемиологии и инфекционных болезней УГМА.
Личное участие автора в работе
Автором самостоятельно осуществлен набор исследуемого материала, статистическая обработка и анализ первичной документации: истории болезней и амбулаторные карты 117 больных клещевым энцефалитом, лечившихся и наблюдавшихся в городском Центре профилактики и лечения природноочаговых инфекций на базе МО «Новая больница». Проанализированы и обработаны протоколы ТК УЗДГ 117 больных в разные периоды КЭ, специальные стандартизированные анкеты балльной оценки субъективных нарушений ночного сна, гипервентиляции, вегетативных нарушений 90 больных КЭ, заключения нейропсихологического обследования с количественной оценкой результатов слухоречевой памяти 90 больных КЭ и. аналогичные показатели у 30 лиц контрольной группы.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на городских (Екатеринбург, 2001, 2002, 2003, 2005) и областных (Екатеринбург 2002, 2004) конференциях по клещевому энцефалиту и болезни Лайма; на Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной инфектологии», посвященной 95-летию организации Иркутской городской инфекционной больницы (Иркутск, 2005). Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии кафедры нервных болезней и нейрохирургии УГМА (09.12.2006г.) и совместном заседании кафедр неврологии лечебного, педиатрического факультетов и факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава» им. академика Е. А. Вагнера 13.12.2006г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований с обсуждением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 7 рисунками, приведено 4 клинических наблюдения.
![Состояние мозговой гемодинамики при компенсированной сообщающейся гидроцефалии [Электронный ресурс]](/i/i/4508/185180.png "Состояние мозговой гемодинамики при компенсированной сообщающейся гидроцефалии [Электронный ресурс] Карпов Денис Юрьевич")
![Клинические проявления и функциональное состояние мозговой гемодинамики манифестных форм раннего нейросифилиса [Электронный ресурс]](/i/i/4498/195476.png "Клинические проявления и функциональное состояние мозговой гемодинамики манифестных форм раннего нейросифилиса [Электронный ресурс] Назаренко Тамара Владимировна")
