Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 8
ГЛАВА 2. Общая характеристика материала и методы исследования 24
ГЛАВА 3. Синдром полиорганиой недостаточности (СПОН) 28
3.1. Определение и диагностика СПОН 28
3.2. Клинико-анатомическая характеристика больных с СПОН 30
3.3. Структура СПОН
3.3.1. Острая патология органов дыхания 36
3.3.2. Острая патология сердечно-сосудистой системы 38
3.3.3. Тромбоэмболия легочного ствола, легочных артерий и их ветвей 40
3.3.4. Острая почечная недостаточность 41
3.3.5. Острая патология желудочно-кишечного тракта 43
3.3.6. Недостаточность функции печени
3.4. Количество компонентов в составе СПОН 47
3.5. Течение СПОН 50
3.6. Последовательность формирования СПОН 58
3.7. Хроническая патология внутренних органов, предшествующая ишемическому инсульту и СПОН 66
ГЛАВА 4. Причины летальных исходов при тяжелых формах полушарного ишемического инсульта 69
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов 72
Выводы 87
Практические рекомендации 89
Указатель литературы 90
- Клинико-анатомическая характеристика больных с СПОН
- Острая патология желудочно-кишечного тракта
- Течение СПОН
- Хроническая патология внутренних органов, предшествующая ишемическому инсульту и СПОН
Клинико-анатомическая характеристика больных с СПОН
Впервые синдром полиорганной недостаточности (СПОН) был описан у тяжелых хирургических больных N.L.Tyiney. A.E.Baue и B.Eismann более 25 лет назад [59, 83, !39]. В настоящее время под СПОН понимают недостаточность функций двух и более органов или функциональных систем, которые не способны поддерживать постоянство внутренней среды организма у больных, находящихся в критическом состоянии [112]. Известно, что СПОН возникает в 15 - 87% случаев при различных критических состояниях, таких как массивная кровопотеря, перитонит, панкреатит, кишечная непроходимость, сепсис, сочетанная травма, ожоговая болезнь [12, 16, 84, 97]. В современной реаниматологии этому синдрому придается исключительное значение в связи с тем, что СПОН рассматривается как ведущая причина летальных исходов у подавляющего большинства больных, находящихся в критическом состоянии [97, 113, 126].
Значимость СПОН увеличивается в последние годы. Это связано с тем, что повышение качества реанимационной помощи позволяет продлевать жизнь пациентов при критических состояниях различной этиологии на срок, достаточный для развития полиорганной патологии. Аналогичная ситуация складывается и при поражении центральной нервной системы, в том числе у больных с тяжелыми формами инсульта, на долю которых приходится до 45 -50% всех случаев инфарктов и кровоизлияний в мозг [37].
Обширность повреждения мозга при тяжелых ишемических инсультах полушарной локализации, частое нарушение сознания вплоть до комы, развитие на этом фоне неврологических осложнений, нарушений глотания и дыхания, требуют проведения всеобъемлющего комплекса лечебных мероприятий в условиях отделений нейрореанимации, включая длительную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). В последние годы благодаря качественной и своевременной нейрореанимационной и нейрохирургической помощи, больные с тяжелыми формами инсульта все чаще переживают острейший период, и неврологические осложнения во многих случаях уже не определяют тяжесть состояния больных и летальный исход [36]. На первый план начинает выступать патология со стороны других органов и систем, приводящая к формированию СПОН. Целенаправленные исследования данной проблемы в мировой нейрореаниматологии отсутствуют. Между тем, тяжелое первичное поражение центральной нервной системы (ЦНС), обладающей координирующими и регуляторными функциями на уровне всего организма, как никакое другое может обусловливать катастрофические последствия для функционирования любых органов и систем человека [5, 8, 39, 47]. В связи с этим исследования, посвященные изучению СПОН при тяжелой патологии ЦНС и в первую очередь при тяжелом инсульте, имеют чрезвычайную актуальность.
Целью работы является исследование синдрома полиорганной недостаточности при наиболее тяжелых формах полушарных ишемических инсультов. Задачи работы: 1. Определение структуры и характера течения СПОН у больных с наиболее тяжелыми формами полушарных ишемических инсультов. 2. Установление факторов, определяющих тяжесть и темпы развития СПОН. 3. Исследование последовательности формирования СПОН. 4. Определение различных форм СПОН и анализ их развития. 5. Проведение сравнительного анализа причин летальных исходов, вызванных острой экстрацеребральной патологией, у данной категории больных. Научная новизна
Впервые проведено комплексное клинико-анатомическое исследование и сравнительный анализ частоты развития, структуры и динамики СПОН у больных с тяжелыми ишемическими инсультами супратенториальной локализации. Впервые установлены четкие отличия СПОН при тяжелых ишемических полушарных инсультах от СПОН при других критических состояниях, не связанных с первичным поражением нервной системы.
Впервые выделены и описаны три формы СПОН. Впервые установлены факторы, ассоциированные с увеличением тяжести СПОН при полушарных инсультах. Впервые определены сроки развития, последовательность появления и влияние отдельных форм острой экстрацеребральиой патологии на течение и исходы тяжелых форм инсультов, динамику формирующегося при этом СПОН. Впервые подробно проанализированы причины летальных исходов, вызванных острой экстрацеребральной патологией, у данной категории больных. Практическая значимость Доказана необходимость проведения профилактики и лечения острой экстрацеребральной патологии и СПОН уже с первых часов развития тяжелых супратенториальных инфарктов. Определены основные формы экстрацеребральной патологии, на профилактику и лечение которых в первую очередь должны быть направлены усилия врачей нейрореанимационных отделений. Основные положения, выносимые на защиту 1. СПОН развивается практически всегда у больных с тяжелыми формами ишемического полушарного инсульта и не зависит от их локализации возраста и пола. Более чем у половины больных СПОН носит многокомпонентный характер с вовлечением в патологический процесс не менее чем трех систем и в значительной степени определяет последующее течение и исход основного заболевания. 2. Выявлены три формы СПОН, статистически значимо отличающиеся сроками появления острой экстрацеребральной патологии: острейшая, острая и поздняя. Развитие той или иной формы СПОН не зависит от возраста,
Острая патология желудочно-кишечного тракта
Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) при инсульте определен как недостаточность функций двух и более экстрацеребральных органов или функциональных систем, которые не способны поддерживать постоянство внутренней среды организма. Клинические, лабораторные и инструментальные признаки недостаточности экстрацеребральных органов и систем у больных с тяжелыми формами полушарного ишемического инсульта, использованные в работе, во многом соответствовали показателям оценки СПОН при критических состояниях различного генеза: схеме клинических проявлений СПОН (A.Borzotta, H.Polk 1983 г. [63]), шкалам MODS (Multiple Organ Dysfunction Score, 1995 г.) [114], SOFA (The Sepsis-related Organ Failure Assessment Score, 1996 r.) [144], APACHE 0 (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II, 1985 r.) [104], LODS (Logistic Organ Dysfunction Score, 1996 r.) [110] (приложение 1, 2, 3). Возможность проведения сопоставления клинических данных и результатов аутопсии при оценке СПОН, позволила учитывать верифицированный характер процессов, приведших к недостаточности той или иной системы (табл. 2).
Проведенный клини ко-анатомический анализ показал, что неврологические расстройства у всех больных с тяжелыми полушарными инфарктами дополнялись той или иной острой экстрацеребральной патологией. Нами выявлено 5 основных видов острой экстрацеребральной патологии, которые осложняли течение и оказывали влияние на исход тяжелого ишемического полушарного инсульта: патология органов дыхания (в 100% наблюдений [95; 99]), патология сердечно-сосудистой системы (в 86% [79; 94]), ТЭЛА (в 38% [27; 49]), патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (в 33% [24; 45]), острая почечная недостаточность (ОПН) (в 31% наблюдений [21; 42]). Частота ТЭЛА у больных с супратенториальными инфарктами в сравнении с данными литературы по частоте ТЭЛА при других критических состояниях, не связанных с первичным поражением нервной системы, была самой высокой [55, 146, 148]. Учитывая это обстоятельство и значимое влияние ТЭЛА на течение инсульта, она была выделена нами как отдельная форма острой экстрацеребральной патологии в составе СПОН (табл. 5).
Схема проявлений СПОН при тяжелых формах ишемического полушарного инсульта у больных с неблагоприятным исходом. Остраяпатологияорганов дыхания ЧДД 5 или 40 в минуту Гиперкапния (РаС02 32 мм рт.ст.) Гипоксемия (Ра02 50 мм рт. ст.) Необходимость проведения ИВЛ в течение суток и более.
Острая патология сердечнососудистой системы Острый инфаркт миокарда, подтвержденный нааутопсии.Среднее артериальное давление 50 мм рт.ст.ЧСС 40 или 100 в минуту Острая почечнаянедостаточность Показатели креатинина сыворотки крови ]50 мкмоль/л при диурезе 500 мл/сутки; показатели креатинина сыворотки крови 150 мкмоль/л при диурезе 500 мл/сутки, но со стойким его снижением по сравнению с исходными значениями на 25% и более. ТЭЛА Тромбоэмболия правых камер сердца и/или легочного ствола и/или легочных артерий и/или их ветвей, подтвержденная на аутопсии. Острая патология желудочно-кишечноготракта Острые изменения желудка и кишечника, желудочно-кишечное кровотечение, застой желудочного содержимого, динамическая кишечная непроходимость. Недостаточность функции печени Повышение в сыворотке крови показателей общего билирубина 4,4 мг%, сопровождавшееся повышением уровней АЛАТ и АСАТ в 2 раза выше нормы. Развитие двух и более видов экстрацеребральной патологии диагностировано как СПОН у 97% (90; 99) больных с тяжелыми формами полушарного ишемического инсульта. Все больные, у которых развился СПОН, поступили в НИИ неврологии РАМН в первые 3 суток от начала инсульта: в 1 сутки - 43 человека, во 2 сутки - 15, в третьи сутки - 12 человек. При поступлении из общего числа больных 55 были в ясном сознании или оглушении (счет по ШКГ 14,2 ± 0,8), 10 больных - в сопоре (10,4 ± 1,2) и 5 больных - в коме (6,4 ± 1,3). Несмотря на активно проводившуюся интенсивную терапию более чем половина больных (70%) к концу острейшего периода находилась в сопоре/коме (рис. 2). У 28 (40%) больных была диагностирована смерть мозга. больных
Развитие необратимого глубокого нарушения сознания (сопор/кома) в исследуемой группе больных. Во всех случаях наблюдались те или иные выраженные очаговые неврологические расстройства: глубокий гемипарез, гемиплегия, гемигипестезия, дис- и афазия, дизартрия. Клиническая картина у 76% больных дополнялась нарушением глотания и в 90% центральными нарушениями дыхания.
Проведение ИВЛ чаще начиналось на 4 сутки (3; 8). К концу 10 суток 86% больных находились на ИВЛ (рис. 3). У 60 больных была проведена opo- или назотрахеальная интубация, у 10 больных - операция наложения трахеостомы. больных 100% -і -.
Начало ИВЛ в исследуемой группе. Инфаркты мозга были классифицированы как обширные, большие и средние: к обширным отнесены инфаркты, распространяющиеся на весь бассейн одной из магистральных артерий головы, к большим -распространяющиеся на весь бассейн одной из церебральных артерий, к средним - возникающие в пределах бассейна отдельных ветвей этих артерий (рис. 4). У всех больных последней подгруппы было выявлено не менее 2 острых средних инфарктов. Кроме того, у всех больных со средними инфарктами в анамнезе были предшествующие эпизоды нарушения мозгового кровообращения с формированием в головном мозге 2 и более организованных инфарктов. Таким образом, можно говорить, что при средних очагах поражение головного мозга носило распространенный характер.
Течение СПОН
У больных с тяжелыми формами инсульта было важно определить порядок вовлечения острой экстрацеребральной патологии в формирование СПОН. Однако, при острейшей и острой форме СПОН определить такой порядок оказалось крайне затруднительно, что связано с практически одномоментным развитием многокомпонентного СПОН в острейший и острый периоды инсульта. Как уже было отмечено выше в большинстве случаев формирование СПОН начиналось с острой патологии органов дыхания. При острейшем и остром течение СПОН к ней присоединялись в любом порядке или острая патология сердечно-сосудистой системы, или ТЭЛА, или острая почечная недостаточность. Заканчивалось формирование пятикомпонентного СПОН патологиией желудочно-кишечного тракта. При поздней форме течения СПОН была определена наиболее часто встречающаяся последовательность: нарушения дыхания, ТЭЛА, острая почечная недостаточность, острая патология сердечно-сосудистой системы и острая патология желудочно-кишечного тракта.
У подавляющего большинства больных в острейшем периоде инсульта именно обширное повреждение головного мозга и неврологические осложнения инфаркта определяли тяжесть состояния больных и являлись запускающим фактором развития СПОН. У больных, переживших острейший период инсульта, значение первичного повреждения уменьшалось и на течение заболевания оказывала влияние остро возникшая экстрацеребральная патология.
Подробный клинико-анатомический анализ с выявлением причинно-следственных связей показал, что присоединение определенных форм острой экстрацеребральной патологии к инсульту влияло на течение основного заболевания и формирование СПОН. К этим видам острой экстрацеребральной патологии относились: тромбоэмболия легочных артерий или их долевых и сегментарных ветвей, сопровождающаяся формированием геморрагических инфарктов, острая сердечно-сосудистая недостаточность с развитием выраженной гипотонии на фоне ОИМ или хронической патологии сердца, тяжелые формы пневмоний, включая аспирационную. Следовательно, особое внимание следует уделять профилактике их развития. Рекомендуется проведение ЭКГ-мониторинга, поддержание адекватного уровня артериального давлення, применение низкомолекулярных гепаринов в профилактических дозах и обязательное зондовое питание.
Приведенные ниже клинические примеры иллюстрируют развитие острейшей и поздней формы СПОН. Клинический пример 1. Больной П ., 48 лет, поступил в ОРИТ НИИ неврологии РАМН в 1-е сутки острого нарушения мозгового кровообращения. Заболел остро- Утром внезапно развилась слабость в правых конечностях. Сознание не терял, рвоты не было. Бригадой скорой медицинской помощи был госпитализирован в НИИ неврологии РАМН, в ОРИТ. Около 10 лет страдал артериальной гипертензией с подъемами АД до 150-J60/80-90 мм рт.ст. Данных, свидетельствующих о хронических заболеваниях, со слов родственников, и по данным амбулаторной карты не было.
При поступлении находился в тяжелом состоянии.
В неврологическом статусе: Счет по шкале комы Глазго 12 баллов. Оглушен Ригидности мышц затылка не было. Парез взора вправо. Птоз левого века, легкий энофтальм слева. Зрачки круглые, S=D—3 мм Реакция зрачков на свет живая. Конвергенция и аккомодация были резко ослаблены. Корнеальпые и коныонктивальные рефлексы справа отсутствовали. Центральный парез лицевой мускулатуры справа. Девиация языка вправо. Глоточный рефлекс высокий, при глотании поперхивался. Правосторонняя гемиплегия. Мышечный тонус повышен по спастическому типу. Сухожильные рефлексы высокие D S. Симптом Бабинского справа. Правосторонняя гемигипестезия.
В соматическом статусе при поступлении: кожные покровы и слизистые обычной окраски, чистые. Нормостеник, подкожно-жировой слой развит умеренно. ЧДД 20 в минуту, дыхание свободное, ритмичное. При аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы легких, хрипов нет. АД Ї 20/80 мм рт.ст. ЧСС 72 удара в минуту. Ритм правильный. Границы сердца перкуторно в пределах нормы. При аускультации выслушивались ясные тоны сердца, сердечные шумы не выслушивались. Живот мягкий безболезненный при пальпации, границы печени перкуторно на уровне края реберной дуги. Мочеиспускание не контролировал, дизурических явлений не было. При компьютерной томографии головного мозга выявлен обширный очаг пониженной плотности в левом полушарии. Отмечалась компрессия левого бокового желудочка. При проведении левосторонней каротидной ангиографии- закупорка основного ствола средней мозговой артерии. контрастирование корковых ветвей средней мозговой артерии с заполнением из передней и задней мозговых артерий. Осмотр нейроофтальмолога при поступлении: диски зрительных нервов бледно-розовые, границы четкие, вены расширены, атоничны. артерии узкие. ЭКГ при поступлении: ритм синусовый 72 в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца- Умеренные изменения миокарда заднее-боковой стенки левого желудочка. На рентгенограмме патологических теней нет. В анализах крови: сахар 4.27 ммоль/л. мочевина 4.8 ммоль/л . креатинин 115.8 мкмоль/л, билирубин 9.23 мкмоль/л, холестерин 6.45 ммоль/л, общий белок 79,5г/л. гемоглобин 120г/л. эритроциты 4,8х т"/л. цветной показатель 0,8, лейкоциты 12,4 х 10 /л. СОЭ 6 мм/час. Коагулограмма: Индекс фибринолиза 1.0. фибриноген 221 мг/л. протромбиновое время 19 с. Б фибриноген 4+, антитромбин III 95%. ретракция кровяного сгустка 50%. Натрий сыворотки 140 ммоль/л. калий - 3.95 ммоль/л. осмолярность 283 мОсм/л. Больному проводилась гемодилюция (реополиглюкин). антикоагулянтная терапия (гепарин), дегидратационная терапия (глщерол). вводились растворы глюкозы, калия. Несмотря на проводимую терапию состояние больного в течение суток прогрессивно ухудшалось. На вторые сутки инсульта уровень сознания снизился до сопора, остро развилась одышка до 36 в минуту с участием мышц живота, гипоксемия. В связи с развившимися дыхательными нарушениями больной был переведен на ИВЛ. однако трудно «синхронизировался» с аппаратом. В заднее-нижних отделах легких появились хрипы. В анализах крови отмечено повышение уровня креатинина до 165 мкмоль/л, гипергликемия до 10 ммоль/л. Появились признаки гиперкоагуляции, положительный этаноловый и протамин-сульфатный тесты. Несмотря на дальнейшую терапию развивалась кома, появилась анизокория S D, гипотония, гипорефлексия. Через 10 часов состояние больного крайне тяжелое, кома, арефлексия. атония. На 5-е сутки был проведен разъединительный тест и зарегистрирована смерть мозга. Гемодинамика поддерживалась на фоне введения вазопрессоров на уровне 100/60 мм рт.ст.. 70 ударов в минуту. В течение следующих суток гемодинамика стала нестабильной с тенденцией к гипотонии. На 6 сутки произошла остановка сердца, несмотря на проводимые реанимационные мероприятия была констатирована смерть больного.
Хроническая патология внутренних органов, предшествующая ишемическому инсульту и СПОН
Рассматривая острую экстрацеребральную патологию при инсульте с позиций единого патологического процесса, имеющего определенную стадийность и темп развития, мы проанализировали течение СПОН в разных подгруппах и выделили три формы СПОН, достоверно отличающиеся сроками появления и темпами его формирования. У 46% больных с обширными и большими инфарктами острейшая форма СПОН формировалась в первые 7 суток от начала инсульта - острейший период инсульта. Подавляющее большинство больных этой подгруппы имели наиболее тяжелые формы инсульта, когда обширное повреждение головного мозга, выраженный отек головного мозга, смещение и сдавление срединных структур и ствола мозга, несмотря на все усилия врачей, приводили к летальному исходу.
Вероятнее всего, ведущим механизмом формирования СПОН в данной подгруппе больных следует рассматривать внезапную потерю центрального нейрогенного контроля над висцеральными процессами, т. е. последствия воздействия первичного очага повреждения. Силу этого воздействия, ориентируясь на частоту развития многокомпонентного СПОН, можно сравнить только с воздействием на организм глубоких обширных ожогов. Системность воздействия в случае ожоговой болезни обусловлена распространенностью и глубиной локального повреждения, а в случае с поражением головного мозга его значимостью для организма и тяжестью неврологических расстройств. Таким образом, острейшую форму СПОН можно отнести к первичному СПОН [28, 111, 112]. Вовлечение экстрацеребральных систем в патологический процесс в этом случае происходит практически одномоментно. По нашим данным самое быстрое формирование СПОН - в течение нескольких суток, - происходило при полушарных инфарктах, которые приводили к развитию комы (ШКГ 7 баллов) в первые сутки инсульта.
Другая часть больных (39%) переживала острейший период обширных и больших инфарктов, а также возникших неврологических осложнений, СПОН развивался чуть позже и по нашим наблюдениям предшествовал глубокому нарушению сознания у этих больных. В качестве возможных механизмов углубления неврологических расстройств, здесь можно рассматривать ускорение гибели нейронов в области «ишемической полутени» при инфарктах мозга, развитие вторичных повреждений головного мозга при инфарктах и кровоизлияниях в головной мозг вследствие прогрессирующих нарушений гемодинамики, гомеостаза и развития интоксикации на фоне СПОН. После 7 суток инсульта успевали развиться тяжелые формы экстрацеребральной патологии, которые обуславливали летальный исход у больных с тяжелым инсультом, переживших период неврологических осложнений. Острая форма СПОН в этой группе состояла из 3-4 компонентов и была сходна по структуре с предыдущей острейшей формой, что характеризовало однотипность изменений во внутренних органах при разной скорости их формирования в подгруппах с острейшей и острой формами СПОН.
При поздней форме СПОН (15%) имело место отсроченное развитие экстрацеребральной патологии, когда многокомпонентный вторичный СПОН формировался по окончании острого периода инсульта. Этот вариант СПОН был характерен для больных с множественными средними и, в меньшей степени, с большими инфарктами мозга, переживших период неврологических осложнений. Сроки его формирования более сходны со сроками, описанными для СПОН при других критических состояниях. Вероятно, в этом случае динамику развития СПОН в большей степени определяли механизмы общие для критических состояний различного генеза. Формирование СПОН также во многом зависело от выраженности недостаточности первой экстрацеребральной системы, присоединившейся к инсульту. Тяжесть состояния и летальный исход в этой группе больных во многом связан с СПОН.
Таким образом, СПОН при тяжелых полушарных инфарктах имел четкие отличия от СПОН при других критических состояниях, не связанных с первичным поражением нервной системы: высокая частота встречаемости, быстрое его развитие в большинстве случаев, вовлечение в процесс трех и более органов или систем. Во многом это связано с уникальностью повреждающего фактора - с первых минут обширного повреждения мозга при супратенториальных инфарктах страдает центральный координирующий орган [54]. Нарушаются регуляторно-трофические влияния головного мозга в результате непосредственного или опосредованного воздействия на церебро-висцеральные связи, гипоталамо-гипофизарную область, структуры лимбической системы, а также центры регуляции жизненно-важных функций в стволе головного мозга [36]. Общеизвестные патогенетические механизмы СПОН реализуются при тяжелом инсульте в условиях глубокого угнетения сознания вплоть до комы и развития неврологических осложнений, а также центральных нарушений дыхания и глотания, нарушений вегетативной и эндокринной регуляции с развитием гемодинамическйх расстройств, гипертермии и гиподинамии [53]. Ключевая роль в развитии полиорганной патологии при тяжелых инсультах отводится нарушениям вегетативной и эндокринной регуляции [4, 42, 43, 53]. Непосредственное или опосредованное повреждение надсегментарных вегетативных центров ведет к быстрому возникновению трофогенной дизрегуляции и соматогенной деафферентации [37, 44]. Быстрая активизация симпато-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы сопровождается усиленным выбросом в кровяное русло глюкокортикоидов, минералокортикоидов и катехоламинов (неспецифическая стресс-реакция по Селье) [8, 50]. Стрессорная реакция при тяжелых инсультах развивается в условиях первичной дезадаптации и становится частью патологического процесса. Структурно-функциональные изменения при инфарктах мозга запускают как местный, так и системный, при нарушениях гемато-энцефалического барьера, воспалительный ответ с развитием цитокинемии [ 17, 52, 85, 86]. Центральные нарушения регуляции клеточного
