Введение к работе
Актуальность исследования. На формирование, течение и исходы цереброваскулярной патологии оказывают влияние многочисленные (более 90) факторы риска. Под факторами риска понимают различные клинические, биохимические, генетические, поведенческие и другие характеристики, указывающие на повышенную вероятность развития определённого заболевания. Образуя разнообразные комбинации, факторы риска исподволь подготавливают острые нарушения мозгового кровообращения. Наступает момент, когда уже имеющаяся у больного совокупность факторов риска «обогащается» ещё одним, дополнительным элементом, который «перенасыщает» патофизиологический гомеостаз и становится непосредственным стимулом развития мозгового инсульта. С полным основанием к такому значимому фактору, как показывает клиническая практика, можно отнести хирургическое вмешательство - хирургический стресс. Любое оперативное вмешательство включает в себя элементы физической травмы, болевой фактор, лекарственную агрессіїю, психоэмоциональное напряжение, а нередко сопровождается также нарушением системной гемодинамики, гипоксией, тяжёлыми нарушениями метаболизма. Каждый из элементов этого многофакторного воздействия неизменно активирует сосудистые и внутрисосудистые патофизиологические механизмы, которые и приводят к развитию острого нарушения мозгового кровообращения. В связи с этим, изучение острых сосудистых мозговых катастроф, сопряжённых с хирургическим вмешательством, является актуальной проблемой ангионеврологии. Вместе с тем, в отечественной литературе, проблема инсультов, ассоциированных с операцией, освещена недостаточно. В частности, в диссертационном исследовании Д.Б. Сумной, (1996 предпринят клинико-патофизиологический анализ нарушений церебральной гемодинамики, приводящей к инсульту после резекции лёгких и пневмонэк-томии. Автор показала, что инфаркт головного мозга и другие формы нарушения мозгового кровообращения занимают в структуре послеоперационных осложнений при этих вмешательствах весьма существенное место и являются частой причиной послеоперационной летальности. В диссертации А.А. Кудрявцева (1999) представлены имеющиеся у больных до операции факторы риска и послеоперационные осложнения, предрасполагающие к инсульту при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости. Поэтому клиническая проблема мозговых инсультов, ассоциированных с хирургическим вмешательством, является актуальной и подлежит дальнейшему изучению. Изложенные позиции послужили основанием для определения цели и задач исследования.
Цель исследования. Изучить структуру мозговых инсультов, ассоциированных с хирургическим вмешательством, с обращением особого внимания на индивидуальные факторы риска инсульта в предоперационном периоде.
Задачи исследования:
-
Представить спектр хирургических вмешательств, в послеоперационном периоде которых развивались мозговые инсульты.
-
Выявить наиболее значимую совокупность факторов риска для развития послеоперационных мозговых инсультов.
-
Изучить клиническую картину острых нарушений мозгового кровообращения, ассоциированных с хирургическим вмешательством.
-
Проанализировать течение и исход мозговых инсультов в зависимости от соматического заболевания, по поводу которого предпринималось хирургическое вмешательство.
-
Провести сопоставительный анализ зависимости развития инсульта от вида и объёма хирургического вмешательства, вида анестезиолопгческого обеспечения и характера течения послеоперационного периода.
Научная новизна исследования. Представлена частота мозговых инсультов после оперативных вмешательств в клиниках разного хирургического профиля. Показано, что высокую вероятность развития послеоперационного мозгового инсульта можно прогнозировать. Прогноз основан на высоком индивидуальном рейтинге факторов риска мозгового инсульта, имеющихся у больного до операции. Значимую для развития инсульта составляет совокупность из наиболее распространённых в популяции факторов риска, каждый из которых ранжирован в баллах. Выявлено отсутствие прямой зависимости частоты и тяжести мозгового инсульта от вида и объёма хирургического вмешательства, а также вида анестезиологического обеспечения. Показано, что мозговой инсульт может осложнять течение послеоперационного периода на всём его протяжении, однако наиболее часто он развивается в первые пять суток после операции.
Полученные результаты углубляют представления о преимущественно ишемическом характере послеоперационных инсультов и о роли индивидуально значимых факторах риска и значении самого хирургического вмешательства в развитии острого нарушения мозгового кровообращения.
Практическая значимость исследования. Очерчен спектр значимых факторов риска для развития мозгового инсульта в послеоперационном периоде. Каждый из факторов этого спектра наделён определённым баллом, что позволит относительно просто и достаточно быстро (что имеет значение при экстренных операциях) определить индивидуальный уровень опасности развития острого нарушения мозгового кровообращения после операции. Операция, независимо от объёма хирургического вмешательства, сама по себе должна включаться в перечень факторов риска инсульта, как процесс, «осаждающий» предшествующую ей совокупность факторов риска. При предоперационной подготовке больных для планового хирургического вмешательства учёт индивидуального рейтинга (в баллах) этих факторов предопределяет возможность и необходимость терапевтической коррекции так называемых управляемых факторов риска (высоты АД, нарушений сердечного ритма, изменений гемостаза, психотерапевтическое воздействие и др.). Поскольку ве-
роятность развития мозгового инсульта остаётся высокой на всём протяжении послеоперационного периода, коррекция указанных управляемых факторов риска инсульта после операции обязательна. Исследование нацеливает врача-хирурга и невролога на необходимость «инсультной настороженности» в пред- и в послеоперационном периоде при любом виде хирургического вмешательства.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Развитие мозговых инсультов в послеоперационном периоде предопределяется, главным образом, совокупностью отягощающих больного до операции индивидуально значимых факторов риска острой цереброваскуляр-ной патологии.
-
Высокий индивидуальный рейтинг (в баллах) факторов риска мозгового инсульта указывает на необходимость обязательной коррекции управляемых факторов в предоперационной подготовке больных.
-
«Инсультная настороженность» врача-хирурга и, следовательно, коррекция управляемых факторов риска мозгового инсульта должна продолжаться весь послеоперационный период.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
конференциях молодых учёных Пермской государственной медицинской академии (1996, 1998),
шестом съезде неврологов Пермской области (Пермь 1998),
научных сессиях Пермской государственной медицинской академии (1998. 1999),
заседании кафедр неврологии лечебного факультета, педиатрического факультета, и факультета последипломного образования и кафедры госпитальной хирургии совместно с проблемной комиссией по хирургическим болезням Пермской государственной медицинской академии.
Внедрение результатов исследования. Комплексный подход в оценке степени вероятности развития послеоперационных инсультов и положение о необходимости коррекции управляемых (контролируемых) факторов риска острых нарушений мозгового кровообращения используется в работе хирургической и офтатьмологической клиник и в клинике неврологии на базе Пермской областной клинической больницы. Материалы диссертации включены в учебный процесс со студентами на кафедре неврологии и при проведении циклов последипломной подготовки врачей на кафедре последипломного образования Пермской государственной медицинской академии. По материалам диссертации имеется 6 публикаций.
Объём н струю-ура диссертации. Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 57 отечественных и 47 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 20 рисунками, 21 таблицей и 10 клиническими наблюдениями.
