Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. История изучения стеноза позвоночного канала 10
1.2. Классификация стенозов позвоночного канала 10
1.3. Неврологические проявления стеноза позвоночного канала 15
1.4. Диагностика стеноза позвоночного канала 19
1.4.1. Лучевая диагностика 19
1.4.2. Нейрофизиологическая диагностика 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Общая характеристика обследованных больных 31
2.2. Методы исследования 34
2.2.1. Клинико-неврологическое обследование 34
2.2.2. Рентгенография позвоночника 36
2.2.3. Рентгеновская компьютерная томография 39
2.2.4. Магнитно-резонансная томография 40
2.3. Статистическая обработка результатов исследований 45
Глава 3. Стеноз шейного отдела позвоночного канала 47
3.1. Неврологические синдромы стеноза шейного отдела позвоночного канала 47
3.2. Рентгенологические показатели стеноза шейного отдела позвоночного канала 66
3.2.1. Качественные показатели стеноза шейного отдела позвоночного канала 66
3.2.2. Количественные показатели величины позвоночного канала на шейных спондилограммах 71
3.3. КТ-признаки стеноза шейного отдела позвоночного канала 74
3.4. МРТ-показатели стеноза шейного отдела позвоночного канала 78
3.4.1. Качественные МРТ-параметры стеноза шейного отдела позвоночного канала 78
3.4.2. Количественные МРТ-параметры стеноза шейного отдела позвоночного канала 87
Глава 4. Стеноз поясничного отдела позвоночного канала 93
4.1. Неврологические синдромы стеноза поясничного отдела позвоночного канала 93
4.2. Рентгенологические показатели стеноза поясничного отдела позвоночного канала 103
4.2.1. Качественные показатели позвоночного канала на поясничном уровне 103
4.2.2. Количественные показатели величины позвоночного канала на поясничном уровне 105
4.3. КТ-показатели стеноза поясничного отдела позвоночного канала 106
4.4. МРТ-показатели стеноза поясничного отдела позвоночного канала 109
4.4.1. Качественные МРТ-параметры стеноза поясничного отдела позвоночного канала 109
4.4.2. Количественные МРТ-параметры стеноза поясничного отдела позвоночного канала 109
Заключение 127
Выводы 149
Практические рекомендации 151
Список литературы 152
- История изучения стеноза позвоночного канала
- Общая характеристика обследованных больных
- Неврологические синдромы стеноза шейного отдела позвоночного канала
Введение к работе
Актуальность темы.
В общей структуре заболеваний взрослого населения болезни периферической нервной системы занимают одно из первых мест. В современной вертеброневрологии среди многообразных форм болезней позвоночника малоизученной и дискутабельной проблемой остается диагностика стеноза позвоночного канала (ПК) и вторичных компрессионных спинальных синдромов. Так, частота стеноза поясничного отдела ПК по данным исследований J. Вегпеу [92] составляет 11,5 случаев на 100 000 населения в год, а стеноз шейного отдела встречается у 24,6% населения [141].
Клинический интерес к изучению стеноза ПК обусловлен трудностями диагностики и значительной вариабельностью и неспецифичностью неврологических осложнений, инвалидизацией больных, что определяет высокую социальную значимость этой проблемы.
В литературе постоянно обсуждается вопрос, касающийся врожденных или приобретенных причин развития компрессионных синдромов у больных со стенозом ПК. Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника часто становятся источником постоянной травматизации корешков и спинного мозга (СМ) и причиной развития компрессионных неврологических симптомов и синдромов.
Клинический полиморфизм проявлений стеноза ПК значительно увеличивает число заболеваний, с которыми приходится проводить дифференциальную диагностику (опухоли СМ, рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз (БАС), сирингомиелия, болезнь Штрюмпеля и др.) [79,100,123,161,227].
До недавнего времени рентгенологический метод был основным для объективизации поражений позвоночника и изменений ПК, однако он позволяет лишь косвенно судить о возможном вертебро-спинальном
конфликте. Малая информативная значимость рентгенологических параметров стеноза и сложность проведения клинико-рентгенологических корреляций не позволяет адекватно определить механизм формирования компрессионных неврологических синдромов [32, 37, 46, 47, 53, 58, 78].
Внедрение в неврологическую практику методов медицинской интраскопии — компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), значительно расширило представление о механизме неврологических нарушений при патологии позвоночника. Однако вопросы семиотики данных КТ и МРТ при стенозе ПК на сегодняшний день разработаны недостаточно [27, 49, 67, 69, 196]. Малочисленны работы, в которых проводится оценка количественных МРТ-параметров стеноза ПК. Противоречивы данные по клинико-лучевым сопоставлениям и не определена роль ведущих компримирующих факторов в формировании стеноза. Отсутствует сравнительный анализ информативности лучевых методов при исследовании стеноза ПК на различных уровнях. Не выработана единая точка зрения на клинико-патогенетическую диагностику стенозов ПК.
Ранняя диагностика стеноза ПК на основе разработанных клинико-лучевых критериев могла бы иметь и профилактическое значение, предполагая превентивную коррекцию возможных тяжелых неврологических осложнений.
Все вышеизложенное подчеркивает актуальность дальнейшего комплексного клинико-лучевого исследования стенозов ПК на различных уровнях, определения механизма формирования неврологических синдромов, усовершенствования методов ранней диагностики и создания диагностического алгоритма.
Цель и задачи исследования.
Оптимизировать диагностику стеноза позвоночного канала путем совершенствования диагностических алгоритмов, разработанных на основе результатов комплексного клинико-неврологического, рентгенологического,
7 компьютерно-томографического и магнитно-резонансно-томографического обследования больных.
Основные задачи исследования:
Изучить особенности неврологических синдромов при различных видах стеноза позвоночного канала.
Определить информативность рентгенологического, КТ- и МРТ-исследований позвоночника и спинного мозга и уточнить критерии диагностики стеноза позвоночного канала.
Уточнить патогенетические механизмы формирования неврологических синдромов при различных видах стеноза позвоночного канала.
Разработать схему поэтапной диагностики стеноза позвоночного канала путем создания алгоритма.
Новизна исследования.
На достаточном клиническом материале выделены неврологические синдромы стеноза шейного и поясничного уровней ПК. При полиморфизме неврологического синдрома определены специфические неврологические критерии врожденного стеноза. Уточнен характер развития компрессионных неврологических синдромов при стенозе ПК. Изучена патогенетическая роль дегенертивно-дистрофических изменений и аномалий развития позвоночника в формировании стеноза. Разработаны и систематизированы количественные КТ-и МРТ-параметры стенозов ПК на шейном и поясничном уровнях. Определена роль размеров ПК в формировании неврологических синдромов и уточнена их взаимосвязь. Проведен сравнительный анализ информативности диагностических методов, разработанных на основе лучевых исследований, при стенозе ПК и создан диагностический алгоритм.
8 Практическая значимость работы.
Ранняя клинико-патогенетическая диагностика стеноза ПК позволяет своевременно выявить наиболее значимые механизмы развития различных компрессионных неврологических осложнений. Разработанные критерии лучевой диагностики стеноза позвоночного канала могут быть использованы при дифференциальной диагностике стенозов и выборе адекватного метода лечения. Предложенный рациональный алгоритм диагностики стенозов ПК на шейном и поясничном уровнях позволяет снизить риск развития компрессионных миелопатий.
Основные положения, выносимые на защиту.
Полиморфизм неврологических синдромов при стенозе позвоночного канала обусловлен полифакторными механизмами их развития и зависит от уровня и степени стеноза. При врожденном стенозе выявляется специфичность неврологического синдрома.
Достоверная диагностика стеноза позвоночного канала возможна лишь при комплексном клинико-лучевом исследовании. Использование количественных и качественных критериев лучевой диагностики позволяет оценить степень стеноза и выраженность компрессионного воздействия на нервно-сосудистые образования позвоночного канала.
Создание диагностического алгоритма стенозов позвоночного канала способствует их ранней диагностике, профилактике неврологических осложнений и выбору адекватного метода лечения.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования в 2000, 2001, 2002 гг., на заседании общества ассоциации неврологов Санкт-Петербурга в 2001 г.
9 Внедрение результатов работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу неврологического отделения клиники и рентгеновского отделения ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации», МЦ ФГУП «Адмиралтейские Верфи», городской больницы № 23. Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на циклах повышения квалификации врачей на кафедре нервных болезней им. С.Н. Давиденкова и кафедре рентгенологии с курсом детской рентгенологии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства Здравоохранения Российской Федерации». По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.
История изучения стеноза позвоночного канала
Термином «стеноз позвоночного канала» обозначается любой тип сужения ПК, корешкового туннеля или межпозвоночного отверстия (МПО) [89, 230].
Первые сообщения о сужении поясничного отдела ПК относятся к началу XIX столетия. В них описывались случаи стеноза у карликов и горбунов, больных рахитом или у людей с посттравматическими деформациями позвоночника.
Крупнейший вклад в разработку концепции стеноза ПК внес Н. Verbiest [229-232]. На основании большого оперативного опыта он установил наличие идиопатического костного стеноза поясничного отдела ПК, ввел понятие «стеноз развития», включающее сужение канала вследствие особенностей формирования и развития скелета к моменту завершения этого процесса и проявляющееся, главным образом, наличием укороченных и утолщенных дужек позвонков. Этот стеноз приводил к компрессии нервных структур и появлению неврологических симптомов в виде парестезии, болей в зоне поясничных и крестцовых корешков, а затем и слабости ног, проходящих после отдыха. Указанные симптомы стали называть перемежающейся хромотой конского хвоста [94], или каудогенной перемежающейся хромотой [8, 23, 55, 80,111,117, 186].
Общая характеристика обследованных больных
В основу данной работы положены результаты комплексного обследования 100 больных (основная группа) со стенозом ПК на шейном (53 человека) и поясничном (47 человека) уровнях. Все больные проходили обследование в клинике нервных болезней Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования с 1998 по 2002 г. Данные анамнеза дополнялись при изучении архивных историй болезни и другой медицинской документации за предыдущий период заболевания. В качестве контрольной группы исследовали 80 больных, у которых неврологическое обследование не выявило симптомов поражения корешков и спинного мозга на шейном и поясничном уровнях, а при лучевом исследовании выявлялись экстравертебральная патология или изменения в паравертебральных мягких тканях (табл. 4).
В соответствии с современными подходами мы выделяли:
1. Комбинированный стеноз (подгруппа I), когда на имеющийся конституциональный стеноз накладываются дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, декомпенсирующие анатомический дефект [42, 52, 59].
2. Вторичный (приобретенный) стеноз (подгруппа II), возникающий в связи с дегенеративными процессами, травмой, костной патологией, хирургическим вмешательством [89, 114, 116, 130, 231].
По данным рентгенологического и МРТ-обследования 100 больных основной группы, стеноз шейного отдела позвоночника был диагностирован у 53 пациентов, стеноз поясничного отдела позвоночника — у 47 больных. Характеристика пациентов в зависимости от уровня и характера стеноза ПК дана в соответствующих разделах глав 3 и 4.
Среди обследованных 53 больных с СШОПК преобладали мужчины — 32 (60,4%) человека, женщин было 21 (39,6%). Возраст больных колебался от 20 до 72 лет (табл. 5). Средний возраст составил 48,8 года, при этом наибольшее число больных — 36 (67,9%) человек находились в возрастном промежутке от 40 до 60 лет. У 9 (17%) больных первые признаки заболевания проявились до 40 лет, в основном это больные с комбинированным стенозом ПК. Комбинированный стеноз выявлен у 17 больных, а приобретенный стеноз — у 36 человек.
В группе больных со СПОПК распределение больных было следующим: у 34 больных выявлен приобретенный стеноз, у 13 человек — комбинированный. Среди обследованных 47 больных преобладали мужчины — 26 (55,3%) человек, женщин было 21 (44,7%). Возраст больных колебался от 15 до 68 лет (табл. 6). Средний возраст пациентов с комбинированным стенозом составил 42,9 года, с приобретенным стенозом — 48,9 года. При этом наибольшее число больных в обеих подгруппах — 31 (65,9%) человек находились в возрастном промежутке от 40 до 60 лет.
Неврологические синдромы стеноза шейного отдела позвоночного канала
СШОГЖ был диагностирован у 53 больных в результате комплексного неврологического, рентгенологического и МРТ-исследования. Подгруппу I составили 17 человек с комбинированным стенозом, а подгруппу II — 36 пациентов с приобретенным СШОГЖ.
В 37,7% случаев появлению первых неврологических симптомов предшествовала физическая нагрузка на шейный отдел позвоночника различной интенсивности (перенос тяжестей, спортивные игры, длительное вынужденное положение головы, автомобильная травма и ряд других). 26 (49,1%) человек являлись лицами физического труда, их работа была связана с постоянным физическим напряжением и вынужденным положением тела (водители автотранспорта — 6 человек, грузчики — 5, рабочие других специальностей — 15). От момента физического перенапряжения до появления первых симптомов проходило от нескольких дней до нескольких месяцев. Наиболее часто — у 14 человек (26,4%) в указанные сроки периодически возникали предвестники в виде кратковременных умеренных корешковых болей и онемения в шейном отделе позвоночника. Двое больных отметили в это же время появление преходящей слабости в руках.
Анализ данных анамнеза показал, что у 12 (22,6%) больных первым проявлением заболевания было онемение в шейно-затылочной области. Наиболее часто оно первоначально локализовалось либо на задней поверхности шеи, либо в дистальных отделах рук. К онемению, как правило, в короткие сроки (от одного до трех месяцев) присоединялась слабость в руках.
У 15 (28,3%) больных заболевание начиналось со слабости в руках, которая развивалась постепенно. На начальном этапе больные обращали внимание лишь на «неловкость» или «вялость» одной руки, преимущественно в дистальном отделе (8 человек). В двух наблюдениях одновременно со слабостью развились гипотрофии мелких мышц кисти сначала одной, а затем второй руки. В одном случае появившаяся слабость руки сочеталась с фасцикулярными подергиваниями в грудных мышцах.
У 7 (13,2%) пациентов первыми признаками заболевания были слабость в ногах, ощущение «скованности» в ногах и затрудненная ходьба.
В оценке неврологических синдромов мы использовали классификации И.П. Антонова (1985) [3] и Д.Г. Германа и А.А. Скоромца [16].
Анализ неврологических симптомов позволил нам выделить у больных с СШОПК следующие компрессионные синдромы: рефлекторные — у 33 (62,3%) пациентов, корешковые — радикулопатии — У 32 (60,4%) человек- и спинальные — радикуломиелопатии — у 48 больных (90,6%) (табл. 10).
Рефлекторные синдромы (62,3% случаев) были представлены в виде вегетативно-сосудистых расстройств — зябкости рук, выраженности венозного рисунка, побледнения или цианоза одной или двух рук, мраморности кожи, пастозности, сухости или гипергидроза рук (18 человек); симтомокомплекс Клода Бернара — Горнера наблюдался у 13 больных; синдром Наффцигера — отечность и припухлость в надключичной области (псевдотумор Ковтуновича), боль в надключичной области, плече и шее, усиливающаяся при вдохе, движении головы или руки,- парестезии по ульнарному краю предплечья и кисти — у 2 человек.
