Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12
1.1. Эпилепсия, определение, краткие исторические сведения, эпидемиология 12
1.2. Современные представления об эпилепсии, классификация, основные формы 12
1.3. Неэпилептические пароксизмальные расстройства сознания 14
1.3.1. Определение и классификация неэпилептических пароксизмальных расстройств сознания 14
1.3.2. Физиологические основы сна и бодрствования. Неэпилептические нарушения сна 15
1.3.2.1 .Классификация неэпилептических расстройств сна 18
1.3.2.1.1. Парасомнии, основные варианты 19
1.3.2.1.2. Диссомнии 26
1.3.3. Синкопальные состояния (синкопы, обмороки) 27
1.3.4. Мигрень 28
1.3.5. Расстройства, связанные с нарушением эмоциональной сферы ... 29
1.3.6. Экстрапирамидные расстройства (тики, синдром Туретта, пароксизмальный хореоатетоз, неэпилептический миоклонус) 30
1.3.7. Другие неэпилептические пароксизмальные расстройства у
детей 31
1.4. Современные методы диагностики эпилепсии и неэпилептических
пароксизмальных расстройств 33
1.4.1. Электроэнцефалография, история, методика. Значение видео-ЭЭГ
мониторинга 33
1.4.2. Методы нейровизуализации 36
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 39
2.1. Общая характеристика исследуемых групп детей 39
2.2. Клиническое обследование больных 40
2.3. Методы нейровизуализационных исследований 41
2.4. Методы электрофизиологического обследования 41
2.5. Методы статистической обработки результатов 43
ГЛАВА 3. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ДЕТЕЙ 44
3.1. Общие сведения о больных, поступавших в клинику нервных болезней СПбГПМА, и их оценка 44
3.2. Основные клинико-анамнестические данные больных с эпилептическими и неэпилептическими пароксизмами 46
3.3. Данные о диагнозах, установленных в клинике нервных болезней СПбГПМА 51
3.4. Результаты исследования рутинной ЭЭГ и МРТ головного мозга у обследованных детей 55
3.4.1. Результаты исследования рутинной ЭЭГ 55
3.4.2. Результаты исследования МРТ головного мозга 58
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВИДЕО-ЭЭГ МОНИТОРИНГА 61
4.1. Результаты проведения видео-ЭЭГ мониторинга в состоянии
бодрствования 61
4.2. Результаты проведения видео-ЭЭГ мониторинга в состоянии сна ... 74
4.3. Обобщенные данные видео-ЭЭГ мониторинга у обследованных детей (в состоянии бодрствования и во сне) 79
4.4. Результаты видео-ЭЭГ мониторинга у обследованных детей после пробуждения 86
ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ЛЕЧЕНИЯ ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ 90
5.1. Терапия обследованных детей до уточнения диагноза 90
5.2. Оценка эффективности лечения после его коррекции 96
ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 102
ВЫВОДЫ 118
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 121
ЛИТЕРАТУРА 122
- Эпилепсия, определение, краткие исторические сведения, эпидемиология
- Общая характеристика исследуемых групп детей
- Общие сведения о больных, поступавших в клинику нервных болезней СПбГПМА, и их оценка
Введение к работе
В последние годы достигнуты определенные успехи в диагностике и реабилитации больных эпилепсией. Эпилепсия выделилась в самостоятельную клиническую дисциплину. Этому способствовало создание международной классификации эпилепсии и эпилептических синдромов, активная образовательная деятельность Международной, Европейской и Российской противоэпилептической лиги, успехи нейрохимии и фармакологии, методов нейровизуализации и электроэнцефалографии (в том числе видео-ЭЭГ мониторинга), генетики. Повышению эффективности диагностики и лечения эпилепсии способствовало создание специализированных противоэпилептических центров и кабинетов не только за рубежом, но и в России.
Эпилепсия - пароксизмальное расстройство, обусловленное патологическими нейрональными разрядами [9, 32, 46, 47].
Заболевание характеризуется хроническим течением, повторными эпилептическими припадками и психопатологическими расстройствами [8, 19, 25,28,53].
Распространенность эпилепсии в популяции достигает 1 % . Заболеваемость эпилепсией составляет от 41 до 83 случаев на 100 000 детского населения, с максимумом среди детей первого года жизни — от 199 до 233 случаев на 100 000 [53, 124].
Для постановки диагноза эпилепсии необходимо учитывать данные анамнеза, сведения, полученные от пациента или свидетелей его приступов, неврологического осмотра больного [9].
Для диагностики и уточнения формы эпилепсии используются методы нейровизуализации. КТ и, прежде всего, МРТ- незаменимые методы обследования при эпилепсии, позволяющие выявить структурные изменения головного мозга [44, 57, 70, 95].
Информативным и безопасным методом диагностики эпилепсии является
7 электроэнцефалограмма с использованием гипервентиляции, фотостимуляции и записи с депривацией сна или во сне [13, 33, 34, 35, 38, 85, 119, 121, 125, 152].
Видео-ЭЭГ сочетает видео-мониторинг больного с одновременной записью ЭЭГ. Это исследование позволяет зафиксировать эпилептическую активность во время приступа, сопоставить клиническую картину приступа с изменениями на ЭЭГ, определить местоположение эпилептогенного очага, отличить эпилептические припадки от неэпилептических приступов [39, 116, 123, 127, 128, 153, 157] .
Неэпилептические пароксизмальные расстройства у детей и подростков -большая группа заболеваний, характеризующаяся относительно внезапно возникающим нарушением сознания и/или разнообразными двигательными, эмоционально-психическими, вегетативными проявлениями. Неэпилептические пароксизмальные расстройства сознания составляют около 25% среди всех пароксизмальных расстройств сознания у детей [19, 40, 97, 98].
Важным условием адекватной медикаментозной терапии является ранняя дифференциальная диагностика эпилептических и неэпилептических пароксизмальных состояний у детей [138]. Дифференциальная диагностика этих состояний в практической медицине базируется в настоящее время на клинико-анамнестических данных и показателях рутинной ЭЭГ, которая не всегда корректно регистрируется и интерпретируется. В связи с этим актуальным является изучение, кроме клинико-анамнестических данных и показателей рутинной ЭЭГ, комплекса данных исследования мониторинга ЭЭГ и видео-ЭЭГ. Углубленное изучение мониторинга и видео-ЭЭГ позволяет выявить индивидуальные особенности, в том числе и эпилептические паттерны, во время сна [14,97].
Таким образом, актуальным является изучение различных форм эпилепсии и неэпилептических пароксизмальных расстройств сознания у детей, разработка критериев их ранней дифференциальной диагностики, методов оптимальной терапии и вопросов диспансеризации.
8 Цель исследования
Целью данного исследования является выявление клинико-электрофизиологических особенностей различных форм эпилепсии и неэпилептических пароксизмальных расстройств сознания у детей на основании анализа результатов комплексного обследования, включающего клинико-анамнестические, нейровизуальные и электрофизиологические данные, в том числе и видео ЭЭГ мониторинга и разработка критериев их дифференциальной диагностики.
Задачи исследования
Изучить клинические и электрофизиологические данные у детей с трудно диагностируемыми формами эпилепсии и неэпилептическими пароксизмальными расстройствами сознания
Сопоставить и проанализировать клинико-электрофизиологические данные у детей с разными формами эпилепсии и неэпилептическими пароксизмами
Оценить роль данных видео ЭЭГ мониторинга в диагностике эпилептических и неэпилептических пароксизмальных расстройств сознания у детей
Выделить наиболее значимые критерии дифференциальной диагностики эпилептических и неэпилептических пароксизмов у детей
Разработать практические рекомендации по улучшению диагностики различных форм эпилепсии и неэпилептических пароксизмов у детей
Научная новизна
1. Впервые на основании данных комплексного обследования, включающего клинико-анамнестические, нейровизуализационные, электрофизиологические (в том числе видео ЭЭГ мониторинг) проведен анализ
9 причин ошибочного диагноза у детей с разными формами эпилепсии и неэпилептическими пароксизмами.
Выявлена частота встречаемости и разработан алгоритм диагностики разных клинических форм эпилепсии и неэпилептических пароксизмальных расстройств сознания у детей. Проведена оценка данных видео-ЭЭГ мониторинга (во время бодрствования и во сне) в их дифференциальной диагностике.
Изучена эффективность назначенной терапии до и после коррекции диагноза и лечения.
Практическая значимость работы
В ходе данного исследования получены данные, свидетельствующие о высокой частоте эпилепсии детского возраста, установлена частота различных ее форм. Проведена дифференциальная диагностика разных форм эпилепсии с неэпилептическими расстройствами сознания, на основании чего отмечена ошибочная диагностика различных пароксизмов у детей, и как следствие их неправильное лечение.
Проведенное комплексное клинико-нейрофункциональное обследование позволило подробно описать течение разных форм эпилепсии и неэпилептических расстройств сознания у детей для повышения эффективности назначаемой терапии.
Высокая значимость метода видео-ЭЭГ мониторинга позволяет рекомендовать его при трудно диагностируемых формах эпилепсии, их дифференциальной диагностике с неэпилептическим расстройствами сознания у детей, для назначения адекватной терапии.
Положения, выносимые на защиту
1. В клинической неврологии значительные трудности вызывает
10 дифференциальная диагностика эпилептических и неэпилептических пароксизмальных состояний у детей, что может привести к постановки ошибочного диагноза и неадекватной терапии.
Использование мониторинга ЭЭГ и видео-ЭЭГ в совокупности с клинико-анамнестическими данными, показателями рутинной ЭЭГ способствуют совершенствованию методов диагностики эпилепсии и неэпилептических пароксизмальных расстройств сознания у детей.
Дифференциальная диагностика эпилепсии и неэпилептических пароксизмальных состояний у детей во сне, основанная на комплексных данных, включающих клинико-анамнестические, электрофизиологические показатели (ЭЭГ мониторинг и видео-ЭЭГ мониторинг) позволяет обосновать адекватную терапию, сроки диспансерного наблюдения и осуществить прогноз заболевания.
Апробация работы и внедрение в практику
Основные результаты работы докладывались на 9 всероссийском съезде неврологов (2006 год), заседаниях Ассоциаций и конференциях неврологов города Санкт-Петербурга (2007, 2008, 2009 гг).
Представленные в работе материалы внедрены в клинике и в центре по диагностике и лечению эпилепсии и нарушению сна у детей и подростков при кафедре нервных болезней Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии.
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 статьи в журнале, рекомендованном ВАК, и 3 тезисов к научно-практическим конференциям.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и
зарубежной литературы по изучаемой проблеме, создана формализованная история болезни, изучены клинико-анамнестические данные, результаты нейровизуализации головного мозга и ЭЭГ. Все больные лично осмотрены автором. Техническая запись видео-ЭЭГ в 75 % проведена лично автором. Анализ видео-ЭЭГ, интерпретация и изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично. Доля участия автора в математической обработке материала составляет около 80%, а в обобщении и анализе материала- 100%.
Заключение этической комиссии
Методы работы одобрены этической комиссией Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературных данных, описания материалов и методов исследования, полученных результатов, выводов, заключения и списка литературы. Работа содержит 31 таблицу, 30 рисунков. Список литературы включает 164 источников: 51 отечественных и 103 иностранных.
Эпилепсия, определение, краткие исторические сведения, эпидемиология
Проявления эпилепсии у детей отличаются значительным клиническим полиморфизмом и динамичностью, затрудняющими диагностику; в то же время от точной постановки диагноза во многом зависит прогноз заболевания [17, 20, 21, 44, 49, 66, 102, 105, 106, 132, 134] .
Согласно современной классификации выделяют симптоматические, криптогенные и идиопатические формы эпилепсии. Под симптоматическими эпилепсиями подразумевают формы с известной этиологией и выявленными морфологическими нарушениями головного мозга. К криптогенным (от греческого criptos - скрытый) относят формы эпилепсии с неуточненной, неясной причиной. Подразумевается, что криптогенные формы являются симптоматическими, однако на современном этапе при применении всех методов диагностики не удается выявить их причину. На сегодняшний день большинство неврологов склоняются к мнению, что более правильно трактовать криптогенные формы эпилепсии как «вероятно симптоматические».
Под идиопатическими (от греческих слов "idios" - собственный и "patos" -болезненный) подразумевают генетически детерминированные формы эпилепсии, которые отличаются более доброкачественным течением.
В настоящее время официально используются классификация эпилептических приступов, которая принята в 1981 году в городе Киото (Япония) и классификация эпилепсии и эпилептических синдромов, утвержденная в 1989 году Международной Противоэпилептической Лигой в Ныо-Дели.
В основу этой классификации положено 5 принципов.
1. Принцип локализации: локализационно - обусловленные формы эпилепсии; генерализованные формы; формы, имеющие черты как парциальных, так и генерализованных.
2. Принцип этиологии: симптоматические, криптогенные, идиопатические.
3. Возраст дебюта приступов: формы новорожденных, младенческие, детские, юношеские.
4. Основной вид приступов, определяющий клиническую картину синдрома: абсансы, миоклонические абсансы, инфантильные спазмы и др.
5. Особенности течения и прогноза: доброкачественные, тяжелые (злокачественные).
В 2001 году Международная комиссия по классификации и терминологии предложила проект новой классификации эпилептических приступов и эпилептических синдромов, который окончательно еще не утвержден. В этом проекте внесены терминологические изменения, выделены эпилептические энцефалопатии, упразднено подразделение фокальных приступов на простые и сложные в зависимости от нарушения уровня сознания [40] .
Диагностика эпилепсии направлена на установление собственно эпилептического характера приступов, а также этиологии эпилепсии и провоцирующих приступы факторов [9].
С современных позиций важно представлять, что диагноз эпилепсии является клинико-электро-нейровизуализационным. В XXI веке для установления точного диагноза эпилепсии недостаточно иметь описание приступов, представленное родственниками. Необходимо электроэнцефалографическое подтверждение (электрический критерий), а также проведение методов нейровизуализации (анатомический, структурный критерий) [40, 75, 88, 90].
Общая характеристика исследуемых групп детей
Исследование проводилось в центре по диагностике и лечению эпилепсии и нарушению сна у детей и подростков при кафедре нервных болезней Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. В период с 2007 по 2009 года в центр направлено 259 детей с пароксизмальными расстройствами сознания для уточнения диагноза и назначения лечения.
Среди них количество мальчиков составило - 156 (60,23%), и девочек-103 (39,77%). Таким образом, соотношение мальчиков и девочек в исследуемой группе составило 1,5:1. Возраст детей - от 1 месяца до 18 лет. Распределение обследованных детей по возрасту и полу представлено в таблице 2.1.
Магнитно-резнансная томография проводилась на магнитно-резонансном томографе Magnetom Concerto фирмы Siemens (Германия) (индукция магнитного поля 0,2 Тесла). Выполнялись стандартные последовательности в аксиальной, корональнои и сагиттальной плоскостях. Толщина среза 2,5-3 мм без зазоров. Пространственное разрешение 0,8 мм.
. Методы электрофизиологического обследования
Всем детям проводилось электроэнцефалографическое исследование с параллельной записью видео. При анализе биоэлектрической активности головного мозга использовали как качественные показатели, получаемые при визуальной оценке, так и количественные характеристики, представляющие собой результат математической обработки ЭЭГ.
Использовался энцефалограф-анализитор «Энцефалан 121-03» Скорость развертки составляла 30 мм/с, чувствительность каналов ЭЭГ - 5 мкВ/мм.
Для регистрации ЭЭГ у детей использовались 13-й 19- канальные электродные системы ( в зависимости от размеров головы). Использовались чашечковые электроды, вмонтированные в пластиковую оправу. Анализ ЭЭГ проводился в моно- и биполярных отведениях.
Электроэнцефалографическое исследование включало в себя запись во время бодрствования: для уточнения локализации и выраженности патологического процесса в головном мозге нами использовались функциональные нагрузочные пробы: проба с гипервентиляцией (детям старше Зх лет) в течение трёх минут, исследование реакции биопотенциала головного мозга на световое воздействие, производимое с помощью фотостимулятора частотой 3-27 Гц, пробы на закрывание и открывание глаз и запись во время естественного дневного или ночного сна.
Анализ электроэнцефалограммы осуществлялся посредством визуального анализа (с последующим унифицированным описанием паттернов биоэлектрической активности и экспертной классификацией) и математическим методом, путём подсчёта частот, амплитуд, индексов альфа волн, медленных волн, пароксизмальной активности [17, 39, 63].
Учитывались ЭЭГ- показатели, специфичные для эпилепсии и при этом отражающие очаговые или диффузные изменения биоэлектрической активности мозга [21, 23]. Для удобства все наблюдаемые показатели разделены на три большие группы:
1. Эпилептическая активность. К ней относили кратковременные (длящиеся иногда несколько секунд) характерные волны или комплексы волн -спайки, пики, острые волны, комплексы спайк-волна, пик-волна, острая-медленная волна одиночные, множественные или генерализованные, которые регистрировались во время припадка и вне него.
2. Условно эпилептиформная активность. Под ней понимали неспецифические изменения в виде вспышки заостренных а- и (3-колебаний, вспышки полифазных 5- и 9-волн, возникающие билатерально синхронно или локально на фоне относительно нормальной или дезорганизованной активности.
3. Отсутствие вышеперечисленных изменений.
4. Эпилептические приступы
Общие сведения о больных, поступавших в клинику нервных болезней СПбГПМА, и их оценка
На кафедре нервных болезней (Центр диагностики и лечения эпилепсии и неэпилептических пароксизмальных расстройств сознания у детей) обследовано 259 детей в возрасте от 1 месяца до18 лет, из них - 103 (39,8 %) девочки и 156 (60,2 %) мальчиков. Все больные направлены неврологами для уточнения диагноза, характера пароксизмального расстройства сознания, уточнения формы эпилепсии, подбора адекватного лечения со следующими диагнозами (таблица 3.1). неэпилептический характер пароксизмов (14,67%). Вызывал сомнение диагноз и других больных.
Последующее комплексное обследование больных детей с проведением видео-ЭЭГ мониторинга позволило установить, что 163 ребенка (62,93%) имели эпилептические пароксизмы и 96 детей (37,07%) - неэпилептические пароксизмы. Соответственно оценивалась правильность постановки исходных диагнозов (таблица 3.2).
Таким образом, ошибочным оказался диагноз в большинстве случаев - у 52,12% поступавших детей, диагноз совпадал только у 5,79% детей. Диагноз уточнен в 41,70% случаев, и в 1 случае (0,39%) диагноз установлен у ребенка, направленного без диагноза. Однако если у детей с эпилепсией ошибочный диагноз установлен в 30,06% случаев, а в большинстве случаев (63,80%) он уточнялся, то у детей с неэпилептическими пароксизмами ошибочный диагноз имел место в подавляющем большинстве случаев (89,58%) и уточнялся только у 4,17% детей.
