Введение к работе
Актуальность темы. Угнетение сознания - один из ведущих синдромов при большинстве неотложных состояний у детей (Михельсон В.А. с соавг., 1988; Цыбулькин Э.К., 1994; Зильбер А.П., 1995; Моррей Дж., 1995; Plum F., 1984; Rohde V., 2001). Он включает в себя дефицит психической деятельности со снижением уровня бодрствования, отчетливым угнетением интеллектуальных функций и двигательной активности (Трошин В.М., с соавг., 1998). Степень тяжести угнетения сознания, во многом, определяет течение и исход заболевания (Лихтерман Л.Б. с соавт. 1999; Трошин В.М. с соавт., 1998; Price D.J., 1999). Крайней степенью угнегеши сознания является кома, которая нередко завершается гибелью больного или его тяжелой инвалидизацией (Попова Л.М. и соавт., 1997;. Jennet В., 1981; Teasdale G., 1982; Wijdicks Eelco F.M., 1997). Быстрота и точность выявления угнетения сознания и оценка его динамики являются важными факторами в выборе адекватной терапии, определяющей исход заболевания (Шахнович А.Р., с соавт., 1989; Гузева, 1998; Шумилина А.П., 2001; Mandera М., 2000). Наличие единых пусковых механизмов угнетения сознания позволяет применять некоторые шкалы при различной этиологии заболевания (Бабчин И.С. 1962; Коновалов А.Н. с соавт., 1984; Пальчик А.Б., 1995; Stalhammer.D., 1988; Oschiro Е„ et.al., 1997). В настоящее время у детей используются балльные шкалы, позволяющие объективизировать оценку тяжести угнетения сознания (Teasdale G., Jennet В. 1974; Seshia S.S., 1977; Simpson D.A., Relly P.L., 1982; Rairaondi A., Hirchauer J., 1984; Morrey J., 1984; Plum F„ 1984). Основной характеристикой, объединяющей эти шкалы, является их клиническая ориентация, а отличаем -различное сочетание и количество исследуемых функций. Подробные шкалы, в которых исследуются многочисленные неврологические признаки, безусловно, имеют более высокую чувствительность (Пальчик А.Б., 1995; Morrey J., 1984; Plum F., 1984; Stalhammer.D., 1988). Однако, учитывая дефицит времени для принятия быстрых и правильных решений, а также необходимость в повторных исследованиях, делают оправданным применение кратких шкал, где количество
исследуемых функций сводится до минимума (Teasdale G., Jennet В. 1974; Raimondi A. et al., 1984; Seshia S.S., 1977; Педиатрическая шкала комы Американской Ассоциации Педиатров, 1994). Наиболее распространенной из них является шкала комы Глазго (ШКГ) (Лихтерман Л.Б. с соавт. 1999; Yager J. et al., 1990; Price D.J., 1999). В ней оцениваются три функции головного мозга: открывание глаз, двигательная и речевая реакции. В связи с ограничением применения ШКГ для младенцев и детей младше 10 лет предложены различные ее модификации, где учитываются основные этапы развития речевой и двигательной функции ребенка (Seshia S.S., 1977; педиатрическая шкала комы Аделаид, (P. Reilly, D. Simpson, 1982); детская шкала комы (A. Raimondi et al., 1984), педиатрическая шкала комы Американской Ассоциации Педиатров, 1994). По данным статистического анализа наиболее чувствительными из кратких шкал являются ШКГ (G. Teasdale, В. Jennet, 1974); Педиатрическая шкала комы Аделаид (P. Reilly, D. Simpson, 1982), Детская шкала комы (А. Raimondi, 1984) (Yager J. et al., 1990). Однако применение клинически ориентированных шкал не позволяет адекватно оценить состояние больного с дислокационным синдромом на этапе «светлого промежутка». Поэтому оправданным является использование инструментальных методов диагностики: эхо-энцефалографии (Эхо-ЭГ) компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), ультрасонографии (УС). Наиболее информативными из них являются КТ и МРТ. Однако, имеется ряд ограничений использования этих методов у детей младшего возраста и больных, находящихся в критическом состоянии (Карлов В.А., Карахан В.Б., 1980; Лихтерман Л.Б. с соавт. 1999). Наиболее приемлемым в скрининге и мониторинге больных с синдромом угнетения сознания, является метод УС (Лихтерман Л.Б. с соавт. 1999). В серии работ Иова А.С и соавт. (199б-2001гг) разработаны и внедрены в практику ряд новых методик УС, а также предложена клинико-сонографическая балльная шкала - шкала комы Глазго/Санкт-Петербург (ШКГ/СПб). Благодаря модификациям метода УС появилась возможность получения основных сведений о развитии отека головного мозга и дислокационного синдрома на самых ранних этапах развития
в режиме реального времени. Вместе с тем, в настоящее время нет работ, посвященных исследованию чувствительности и специфичности, а также сравнительной оценке клинико-сонографической шкалы (ШКГ/СПб) с общепринятыми неврологическими шкалами, применяемыми для скрининга и мониторинга функциональных и структурных внутричерепных изменений, встречающихся у детей при заболеваниях с синдромом угнетения сознания.
Цель исследования и задачи исследования:
Целью исследования является разработка минимально достаточного диагностического комплекса, обеспечивающего возможность скрининга и мониторинга функциональных и структурных внутричерепных изменений при заболеваниях, сопровождающихся угнетением сознания у детей.
Для реализации поставленной цели потребовалось решение следующих задач:
-
Проанализировать особенности и выделить основные недостатки существующих шкал скрининга и мониторинга внутричерепных изменений, используемых для оценки состояний, протекающих с синдромом угнетения сознания у детей.
-
Изучить нормальную эхо-архитектонику ствола головного мозга у детей различных возрастных групп.
-
Уточнить особенности УС изображения ствола головного мозга при заболеваниях, сопровождающихся синдромом угнетения сознания.
-
Уточнить возможности балльной клинико-сонографической шкалы скрининга и мониторинга внутричерепных изменений при заболеваниях, протекающих с угнетением сознания.
-
Произвести сравнительную оценку возможностей разработанной клинико-сонографической шкалы и традиционных шкал, используемых для оценки внутричерепных изменений при заболеваниях, протекающих с синдромом угнетения сознания у детей.
Новое, внесенное в изучение проблемы.
Проанализированы особенности и выделены основные недостатки существующих шкал скрининга и мониторинга внутричерепных изменений, используемых для оценки состояний, протекающих с синдромом угнетения сознания у детей. Изучена нормальная эхо-архитектоника ствола головного мозга у детей. Уточнены особенности УС изображения ствола головного мозга при заболеваниях, сопровождающихся синдромом угнетения сознания. Уточнена кликико-сонографическая шкала скрининга и мониторинга внутричерепных изменений при заболеваниях, протекающих с угнетением сознания. Произведена сравнительная оценка чувствительности разработанной клинико-сонографической шкалы и традиционных шкал, используемых для оценки внутричерепных изменений при заболеваниях, протекающих с синдромом угнетения сознания у детей.
Практическая ценность научных результатов. Предложен комплексный, неинвазивный и информативный метод оценки внутричерепных изменений при заболеваниях, протекающих с угнетением сознания у детей. Использование ультрасонографии позволяет быстро выделить больных группы риска по развитию декомпенсации состояния. Ультрасонография обеспечивает в режиме реального времени визуализацию структурных внутричерепных изменений, выявляемых при заболеваниях, протекающих с угнетением сознания у детей. Применение УС с целью мониторирования структурных внутричерепных изменений, позволяет ограничить показания к повторным КТ и МРТ. Предложенная методика клинико-сонографического мониторинга позволяет индивидуализировать лечебную тактику. Динамическая оценка клинических и сонографических данных позволяет в ряде случаев избежать хирургических вмешательств, а у других пациентов применить хирургическое лечение до развития признаков клинической декомпенсации.
Внедрение в практику. Методика комплексной клинико-сонографической оценки состояния больного с синдромом угнетения сознания
широко используется в ДГБ №1 г.Санкт-Петербурга. Полученные материалы включены в учебные программы кафедры детской неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Существующие традиционные технологии скрининга и мониторинга угнетения сознания у детей не достаточно эффективно отражают характер, выраженность и динамику структурных внутричерепных изменений.
-
Метод ультрасонографии обеспечивает возможность визуализации структурных внутричерепных изменений в режиме реального времени, встречающихся при синдроме угнетения сознания у детей.
-
Клинико-сонографическая балльная шкала является оптимальной в оценке структурных внутричерепных изменений, возникающих при заболеваниях, протекающих с синдромом угнетения сознания, поскольку является краткой, доступной и информативной.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседаниях проблемной комиссии и Ученого совета Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (1999, 2002), на Г Всероссийской конференции по нейротравме (Санкт-Петербург, 1997), на Корнелльском Семинаре «Actual problems in Neurology», (Зальцбург, 1999), на семинаре «Минимально инвазивная нейропедиатрия» (Санкт-Петербург, 1999), на научно-практической конференции, посвященной 130-летию больницы им. К.А. Раухфуса (Санкт-Петербург, 1999), на Корнельском Семинаре «Actual problems of Neonatology» (Санкт-Петербург, 2000); на обществе детских неврологов (Санкт-Петербург, 2001; 2002), на научно-практической конференции «Проблемы развития мозга. Нейропсихология, нейропедагогика, нейроинженерия» (Санкт-Петербург, 2001). По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ.
Структура и объем диссертации.
