Введение к работе
Актуальность темы. Общеизвестна как медицинская, так и социально-экономическая значимость вертеброгенной патологии нервной системы. Боль в пояснице (люмбалгия) и боль в пояснице с иррадиацией в одну или обе ноги (люмбоишиалгия) являются второй после респираторных заболеваний причиной обращения к врачу, занимая первое место по количеству потерь дней трудоспособности (Веселовский В.П., 1991; Михайлов М.К., Акберов Р.Ф., 1992; Хабиров Ф.А., 2006).
В подавляющем большинстве случаев поясничная боль возникает в результате вертебральных мышечно-связочных повреждений и дегенеративных процессов в межпозвонковых дисках и суставах, а также при грыжах дисков или при поясничном люмбальном стенозе (ЛС) -врождённом либо приобретённом состоянии, приводящем к уменьшению площади поперечного сечения центрального позвоночного канала или каналов спинномозговых нервов (Попелянский Я.Ю., 1974, Алтунбаев Р.А., 2002; Alyas F., 2008). Нормальные анатомические параметры позвоночного канала, а также их патологические варианты, были установлены в результате анатомических, рентгенологических и хирургических наблюдений (Камалов И.И., 1994, Исаенко А.Л., 1999; Н. Verbeist, 1976). Распространённость люмбального стеноза, по разным данным, составляет от 1,7% до 8% и сильно варьирует в зависимости от возрастных групп, резко возрастая после 60 лет (Алексеев В.В., 2002, Н. Verbeist, 1976). ЛС является причиной постоянной поясничной боли в 5-14%. (Орлов Ю.А., 1987; Камалов И.И., 1994; Atlas S.J., 2006). Вместе с тем, на практике, в 85% случаев поясничной боли невозможно поставить точный клинико-анатомический диагноз ее генеза из-за отсутствия достоверной корреляции клинических и нейровизуализационых данных.
(Штульман Д.Р., Попелянский Я.Ю., Карлов В.А., 1995; Антипко Н.Э., 2002; Bolender N.F., 1985, Hammouri Q. М., 2007). Эта проблема относится в значительной мере и к диагностике люмбального стеноза (Eisenstein B.S., 1983, Katz J.N., 2008). Более того, по данным K.J. Goh (1991), весьма распространена асимптоматичная форма люмбального стеноза, при наличии значительных анатомических девиаций не имеющая никаких клинических проявлений, в особенности, у пациентов старше 60 лет. С другой стороны, различные формы ЛС являются важным патогенетическим фактором, определяющим особенности клинической манифестации других дегенеративных поражений позвоночника: грыжевых протрузий, спондилолистеза и др.
В связи с этим, востребованной является разработка диагностического алгоритма, позволяющего достоверно определить наличие у пациента стенотических аномалий поясничного отдела позвоночника на основании клинических признаков.
В современной клинической практике для выработки новых диагностических критериев и способов оценки динамики вертеброневрологических заболеваний, для клинико-инструментальной паспортизации различных симптомов вертеброгенной патологии, а также для оценки эффективности терапевтических, хирургических и реабилитационных мероприятий, незаменимую информацию дают данные нейровизуализационных исследований, в частности, рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Данные РКТ и МРТ исследований позволяют проводить анатомо-клинические сопоставления в целях выявления патологической основы клинических проявлений люмбального стеноза (Hammouri Q.M., 2007, Schwab J.M., 2009).
Настоящее исследование посвящено изучению с помощью нейровизуализационных методов исследования диагностической значимости клинических признаков позвоночного люмбального стеноза, а также разработке на основе полученных сведений применимого в ежедневной клинической практике алгоритма диагностики вариантов данного заболевания.
Цель исследования: Изучение диагностической значимости различных клинических признаков позвоночного люмбального стеноза, а также зависимости особенностей клинической картины данного заболевания от различных анатомических вариантов стенотических изменений позвоночного канала, для выработки применимого в клинической практике алгоритма диагностики.
Задачи исследования: 1. Определить клинические признаки люмбального стеноза, достоверно связанные со стенотическими изменениями позвоночного канала.
-
Установить связь различных вариантов стенотических аномалий позвоночного канала на поясничном уровне с особенностями клинической картины люмбального стеноза.
-
Разработать оптимальный клинический алгоритм диагностики больных с позвоночным люмбальным стенозом, применимый при выборе тактики лечения.
Научная новизна. Ввпервые, на основе клинико-нейровизуализационных сопоставлений, определена диагностическая значимость характерных клинических признаков люмбального стеноза, что позволило предложить алгоритм диагностики люмбального стеноза на основании характеристик
клинических симптомов и признаков. Выявлена зависимость появления в клинической картине заболевания нейрогенной перемежающейся хромоты от наличия сужения латерального канала на поясничном уровне по данным нейровизуализации.
Практическая значимость. Разработка и внедрение в клиническую
практику методов диагностики поясничного стеноза позволяет
оптимизировать дифференциальную диагностику различных форм
люмбоишиалгий. Установленные закономерности клинико-
нейровизуализационных соотношений имеют практическое значение в диагностике вертеброгенных неврологических заболеваний и прогностическую ценность при проведении патогенетически обоснованных лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с люмбоишиалгией и нейрогенной перемежающейся хромотой. Установление влияния различных анатомических параметров позвоночного канала на характер жалоб больных с люмбалгиями и люмбоишиалгиями позволяет оптимизировать показания для хирургических пособий у больных с выраженным корешковым болевым синдромом и радиологическими признаками сужения позвоночного канала.
Положения, выносимые на защиту: 1. Площадь поперечного сечения позвоночного канала и площадь сечения латерального канала, переднезадний диаметр позвоночного канала и толщина жёлтой связки являются нейровизуализационными морфометрическими параметрами, патологические изменения которых достоверно связаны с клиническими проявлениями люмбального стеноза. 2. Люмбоишиалгия с билатеральной локализацией, нейрогенная
перемежающаяся хромота, люмбоишиалгия с феноменом постуральной аггравации, являются клиническими признаками, достоверно указывающими на наличие люмбального стеноза.
3. Выявление при клиническом обследовании двух и более клинических признаков люмбального стеноза достоверно связано с нейрорадиологически верифицированными стенотическими изменениями позвоночного канала: уменьшением переднезаднего диаметра позвоночного канала и его площади, или увеличением толщины жёлтой связки.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования
внедрены в практическую деятельность неврологического отделения Республиканской клинической больницы №1 МЗ РТ в г. Казань, Республиканской клинической больницы №3 МЗ РТ в г. Казань, а также в учебный процесс кафедры неврологии и рефлексотерапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава».
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Конференции Молодых Ученых КГМА (Казань, 2010); П-й Российской научно-практической конференции "Здоровье человека в XXI веке"; Конференциии «Заболевания периферической Нервной Системы» (Москва, 2010) ; Пленуме правления всероссийского общества неврологов и научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической неврологии» (Ярославль, 2010); межкафедральной конференции сотрудников кафедр неврологии и рефлексотерапии, неврологии и мануальной терапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» ФАЗ и СР (2010).
