Введение к работе
Актуальность темы. Среди заболеваний центральной нервной системы
болезни спинного мозга (СМ) занимают особое место ввиду их
распространенности и сложности клинической дифференциации причин
поражений СМ, даже при современных возможностях нейровизуализационной
топической диагностики. Среди вторичных спинальных цервикальных поражений
значительные трудности в диагностике принадлежат синдромам, обусловленным
различными формами ограниченного или распространенного сужения
спинномозгового канала, вследствие врожденных и приобретенных причин
[Кузнецов В.Ф., 1997]. Шейная миелопатия, возникшая в условиях стеноза
позвоночного канала (ПК), а также сосудистые, воспалительные и др. заболевания
СМ, протекающие при наличии стеноза цервикального отдела ПК требуют
применения надежных диагностических критериев, необходимых для
определения значения стеноза в генезе миелопатий [Полищук Н.Е., Слынько Е.И., Хохейт Н.Н., 2004].
В связи с внедрением в мировую практику методов компьютерной (КТ) и
магнитно-резонансной томографии (МРТ) позвоночника и СМ за последние
десятилетия существенно возросли возможности диагностики различных форм
стенозов ПК. Современная нейровизуализация позволяет дифференцировать
структурные и функциональные изменения костных и невральных структур ПК, состояние ликворных и перидуральных пространств и СМ [Холин А.В., 1996; Кузнецов В.Ф., 1997; Алтунбаев Р.А., Камалов И.И., 1998; Васильев А.Ю., Витько Н.К., 2000; Акберов Р.Ф., 2001; Камалов И.И., Рыжкин С.А., 2001; Левин О.С., 2010; Фирсов А.А., Кусайкин А.Ю., Никонов А.А., 2012; Grenier N., Kressel H, Schiebler M. et al., 1989; Ryan A., Morrissey B., Newcombe R. et al., 2004; Kang Y., Lee W., Koh Y. et al., 2011]. Вместе с тем, как показывает анализ имеющихся данных, существующие нейровизуализационные и клинические диагностические критерии стеноза ПК требуют дальнейшего совершенствования, в целях разделения клинических вариантов шейных миелопатий, развившихся в условиях стеноза цервикального отдела ПК [Pavlov H., Torg J., Robie B. et al., 1987; Blacley
H., Plank L., Robertson P., 1999; Tierney R., Maldjian C., Mattacola C. et al., 2002].
Согласно современным воззрениям, стеноз цервикального отдела ПК – это состояние, при котором отмечается сужение ПК и межпозвоночных отверстий, приводящее к сдавлению нервно-сосудистых образований и СМ [Мартыненко А.В., 1995; Кузнецов В.Ф., 1997; Хабиров Ф.А., 2006]. Стенозированным считается цервикальный ПК у взрослого с переднезадним размером по разным данным менее 14, 13 или 12 мм [Воробьева О.В., 2012; Hashimoto I., Tak Y., 1977; Veidlinger O., Colwill J., Smyth H. et al., 1981; Inoue H., Ohmori K., Takatsu T. et al., 1996; Torg J., Naranja R., Pavlov H. et al., 1996], хотя простая анатомическая выраженность стеноза не всегда коррелирует с данными МРТ и клиническими признаками миелопатии.
Стеноз центрального ПК может встречаться на любом уровне позвоночника, однако наиболее серьезная и тяжелая клиническая картина будет наблюдаться при локализации стеноза на уровне шейного отдела позвоночника, так как СМ на уровне СIII-СVII позвонков находится в более стесненных условиях по сравнению с другими отделами позвоночника [McCormak B., Weinstein P., 1996; Richter H., Kluger P., 1999]. Особенности строения и сложность анатомических и функциональных взаимоотношений обуславливает разнообразие клинических проявлений компрессионного синдрома, возникающего вследствие стеноза цервикального отдела ПК, а отсутствие специфичных клинических симптомов шейной миелопатии значительно затрудняет дифференциальную диагностику.
Стеноз шейного отдела ПК в основном известен в качестве важнейшего патогенетического фактора цервикальной миелопатии, что позволяет в настоящее время рассматривать ее как регионарный компрессионный синдром спинного мозга и корешково-сосудистого комплекса [Хабиров Ф.A., 2006]. Предполагается, что миелопатия обусловлена компрессией самого СМ или питающих его сосудов – передней спинальной и корешковых артерий.
В литературе хорошо освещены вопросы клиники поражения спинномозговых
корешков и многочисленных форм некорешковых проявлений при
дистрофических процессах позвоночника [Веселовский В.П., 1991; Хабиров Ф.А,
2006; Попелянский Я.Ю., 2011]. Показано, что различные формы стеноза ПК могут лежать в основе спинальных и радикулярных поражений или усугублять клинические проявления других миело- и радикулопатий [Полищук Н.Е., Слынько Е.И., Хохейт Н.Н., 2004]. Сочетание дегенеративных заболеваний шейного отдела позвоночника с конгенитальным стенозом цервикального отдела ПК является условием для разнообразия клинических вариантов течения заболевания, распространенность которого остается неизвестной. Требует уточнения связь между нейровизуализационными характеристиками стеноза ПК и формой клинического синдрома.
До настоящего времени недостаточно очерчены и не детализированы особенности неврологических синдромов шейной миелопатии при стенозе цервикального отдела ПК, не определена их частота, не изучены варианты течения клинических форм шейной миелопатии при узком ПК.
Цель: Выделить клинические варианты неврологических проявлений шейной миелопатии, при приобретенном, конгенитальном стенозах цервикального отдела ПК.
Задачи:
-
Изучить клинические варианты шейной миелопатии и определить их частоту при стенозе цервикального отдела ПК.
-
Установить особенности формирования неврологических синдромов шейной миелопатии в условиях стеноза цервикального отдела ПК.
-
Разработать наиболее информативные нейровизуализационные диагностические критерии стеноза цервикального отдела ПК на основании анализа морфометрических данных магнитно-резонансной томографии.
-
Выявить зависимость между различными неврологическими синдромами и выраженностью стеноза цервикального отдела ПК по данным МРТ.
Новизна исследования. На основании клинико-МР-томографического
обследования 117 пациентов проведен сравнительный анализ информативности
диагностики стеноза и уточнены диагностические критерии стеноза
цервикального отдела ПК, впервые выявлена частота встречаемости клинических
вариантов неврологических проявлений и выделен новый сирингомиелический стенотический синдром шейной миелопатии. Детализированы клинические особенности переднерогового синдрома при стенозе цервикального отдела ПК. Выявлена связь между нейровизуализационными характеристиками стеноза ПК и клиническим синдромом шейной миелопатии.
Практическая значимость работы. Изучены клинические варианты шейной
миелопатии при стенозе цервикального отдела ПК. Выделены особенности
течения неврологических синдромов шейной миелопатиия при стенозе
цервикального отдела ПК. Уточнены диагностические критерии стеноза шейного
отдела ПК на основании характеристик клинических симптомов и
морфометрических данных МРТ, которые могут быть использованы при дифференциальной диагностике заболевания и выборе адекватного метода лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Неврологическими синдромами шейной миелопатии при стенозе цервикального
отдела ПК являются пирамидный синдром, синдром бокового амиотрофического
склероза (БАС), переднероговый, сирингомиелический синдром, синдром
радикуломиелопатии и синдром Броун-Секара.
2. Каждый из неврологических синдромов шейной миелопатии при стенозе
цервикального отдела ПК имеет особенности формирования. Приобретенный
стеноз ПК встречается в старшей возрастной группе больных с меньшей
продолжительностью заболевания, комбинированный стеноз ПК встречается у
лиц более молодого возраста, имеющих большую продолжительность
заболевания.
3. Нейровизуализационными морфометрическими параметрами стеноза
цервикального отдела ПК на МРТ являются: уменьшение переднезаднего размера
ПК (< 12 мм), резервного пространства СМ (< 4,18 мм) и соотношения канала к
телу – индекса Павлова-Торга (< 0,8).
4. Имеется связь между нейровизуализационными харатеристиками стеноза ПК и
формой клинического синдрома шейной миелопатии: наименьшие значения
переднезаднего размера ПК, резервного пространства спинного мозга и индекса Павлова-Торга выявляются при синдроме БАС и радикуломиелопатии; наибольшие – при переднероговом и сирингомиелическом синдроме. Переднезадний размер ПК наименьший на уровне СV-СVI при пирамидном, сирингомиелическом синдроме, синдроме БАС и синдроме Броун-Секара; на уровне СVI-СVII – при синдроме радикуломиелопатии; на уровне СIV-СV – при переднероговом синдроме.
Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены на
XV научно-практической конференции молодых ученых ГБОУ ВПО «КГМУ
Росздрава» (Казань, 2010), на II Российской научно-практической конференции
"Здоровье человека в XXI веке" (Казань, 2010), на Междорожной ОАО «РЖД»
научно-практической конференции с всероссийским участием «Заболевания
периферической нервной системы. Современные методы диагностики, лечения и
реабилитации» (Казань, 2010), на XVI Всероссийской научно-практической
конференции молодых ученых ГБОУ ВПО «КГМУ» Министерства
здравоохранения и социального развития РФ (Казань, 2011), на ХVII Российской
научно-практической конференции с международным участием «Болевые
синдромы в медицинской практике» (Ростов-на-Дону, 2011), на Республиканской
научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры неврологии
лечебного факультета имени профессора В.П.Первушина (Пермь, 2011), на XVII
Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011), на
Республиканской научно-практической конференции «Головокружения,
нарушения равновесия, ходьбы и когнитивных функций у пожилых» (Казань, 2011), на X Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 2012), на кафедре неврологии и реабилитации ГБОУ ВПО «КГМУ МЗ РФ».
Внедрение результатов работы. Результаты исследований внедрены в
практическую деятельность неврологического отделения Государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница» Министерства Здравоохранения Республики Татарстан, а также в учебный процесс кафедры неврологии и реабилитации Государственного
бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального
образования «Казанский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 3 статьи – в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. Личное участие. Весь объём клинических наблюдений и специальных методов исследования осуществлен при непосредственном личном участии автора. Диссертантом определены цель и задачи, выбраны методы, спланировано проведение исследования по всем разделам диссертации, проведен обзор научной литературы по изучаемой проблеме. Формулировка выводов, практически рекомендаций, положений, выносимых на защиту, принадлежат лично автору. Самостоятельно проведен анализ и статистическая обработка полученных данных, сформулированы научные положения работы, выводы и представлены практические рекомендации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 139 страницах
машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав
собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов,
