Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. История развития методов лечения дегенеративного стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника 13
1.1 Актуальность формирования проблемы и эпидемиологические характеристики дегенеративного стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника 13
1.2 Классификация дегенеративного стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника 14
1.3 Эволюция хирургических методов лечения дегенеративного стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника 23
1.4 Исторические аспекты применения роботов в клинической медицине 27
Глава 2. Анализ клинического материала 39
2.1 Общая характеристика клинического материала 39
2.2 Инструменты оценки клинических исходов 52
2.3 Методы хирургического лечения дегенеративного стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника 56
2.3.1 Предоперационная подготовка пациента 56
2.3.2 Виды декомпрессии позвоночного канала 59
2.3.3 Транспедикулярная стабилизация без применения метода роботоассистенции 64
2.3.4 Транспедикулярная стабилизация с применением метода роботоассистенции 71
2.3.5 Транскорпоральная стабилизация «GOLIF» с применением метода роботоассистенции 78
Глава 3. Анализ корреляции рентгенологических критериев центрального стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника и степени выраженности его клинических проявлений 81
3.1 Актуальность изучения рентгенологических характеристик 81
3.2 Рентгенологические характеристики стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника и методики их измерения 84
3.3 Анализ полученных результатов и их интерпретация 88
3.4 Выявленные корреляционные связи и статистические закономерности 94
3.5 Применение методов доказательной практики для изучения дегенеративного стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника 95
3.5.1 Методы оценки научных публикаций 95
3.5.2 Пример анализа публикации о дегенеративном стенозе с помощью инструментов доказательной практики 99
3.5.3 Формулирование вопросов для оценки достоверности научных публикаций 101
Глава 4. Виртуальная система поддержки клинического диагноза дегенеративного стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника 105
4.1. Признаки и характеристики пациентов, вошедших в исследование 106
4.2. Структура калькулятора 111
4.3. Методика работы с калькулятором 115
Заключение 117
Выводы 126
Практические рекомендации 127
Список сокращений 129
Список использованной литературы 130
- Классификация дегенеративного стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника
- Инструменты оценки клинических исходов
- Рентгенологические характеристики стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника и методики их измерения
- Методика работы с калькулятором
Введение к работе
Актуальность проблемы
Последнее десятилетие характеризуется увеличением числа пациентов с хроническими заболеваниями. Анализ периодической научной литературы последних пяти особенно ярко иллюстрирует увеличение к ним внимания врачей и исследователей (Bridwell KH et al. 2011; Chin KR et al. 2008). Это подтверждается увеличением числа публикаций, посвященных диагностике и лечению этих заболеваний (16000 статей в 2008 году и более 25000 в 2013 году).
Дегенеративные заболевания позвоночника представляют собой крайне значимую группу хронических заболеваний в структуре нейрохирургической патологии (Коновалов НА и соавт. 2009; Попелянский ЯЮ 1974; Шаповалов ВМ и соавт. 2005; Deyo RA et al. 2010; Long DM et al. 1996; Rowe ML 1969).
Одной из наиболее распространенных форм является дегенеративный стеноз позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника, частота встречаемости которого составляет от 2-8%. Примечательно, что страны с высокой средней продолжительностью жизни (Швейцария, Франция, Норвегия, США, Израиль) аккумулируют большинство таких пациентов. Следует отметить, что социально-экономическая составляющая определяет и тот факт, что первенство в разработке методов диагностики и лечения дегенеративных заболеваний также принадлежит именно этим странам. Дегенеративный стеноз позвоночного канала - это патологическое сужение центрального позвоночного канала, латерального кармана или межпозвонкового отверстия за счет вторжения костных, хрящевых или мягкотканых структур в пространства, занимаемые нервными корешками, спинным мозгом или конским хвостом (определение Северо-Американского спинального общества, NASS).
Как самостоятельное заболевание, в литературе впервые дегенеративный стеноз позвоночного канала был описан в 1954 году (Verbiest H). За время его изучения клиницистам удалось выявить и структурировать основные симптомы
этого заболевания, среди которых болевой синдром и чувствительные нарушения,
регрессирующие при наклоне вперед, нейрогенная хромота, вторичные радикулярные синдромы и т.д.
Важно отметить, что основной научно-технический прорыв в диагностике и
лечении всех дегенеративных заболеваний позвоночника и дегенеративного
стеноза в частности связан с появлением современных методов
нейровизуализации (МРТ, КТ-исследования).
Возможности и результаты использования методов нейровизуализации
стали платформой для появления классификационных схем дегенеративного
стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника и
разработке некоторых методов его лечения. Большинство классификационных
схем базируются на основании анализа анатомических зон сужения или
стенозирования (центральный, фораминальный, латеральный) и количественных
характеристик позвоночного канала, таких как величина переднезаднего размера,
поперечного размера и площади поперечного сечения (мм). Примечательно, что
помимо предоставления количественных характеристик позвоночного канала,
интерпретация данных методов нейровизуализации сегодня выполняет еще две
функции. Во-первых, не всегда оптимистичные заключения рентгенологов, почти
всегда инициирует проведение консультаций невролога и нейрохирурга.
Несомненно, это положительный момент, так как пациент начинает сразу
лечиться, и, следовательно, вероятность достижения хорошего исхода
оказывается выше. Однако в некоторых случаях нейрохирурги используют эти
описания в качестве аргументации необходимости хирургического лечения. В
таких случаях может идти речь о расширении показаний к проведению
хирургических вмешательств. Выявление и анализ характера связей между
данными методов нейровизуализации и клиническими проявлениями
дегенеративного стеноза является важным и крайне актуальным фрагментом исследования.
Говоря о технологиях лечения, следует отметить, что понимание патофизиологических механизмов дегенеративного стеноза, современные
диагностические возможности, изученность его клинических проявлений
позволило врачам, в сотрудничестве с инженерами, предложить большое количество вариантов хирургических вмешательств в случаях, когда все консервативные методики оказываются неэффективными. Хирургическое лечение дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника является одной из технически емких областей нейрохирургии. Важно отметить, что по степени хирургической агрессии спектр вмешательств при дегенеративном стенозе состоит, как из декомпрессивных вмешательств, так и из сложных реконструктиунвых вмешательств. Декомпрессия, лежащая в основе всех операций при стенозах позвоночного канала и, как следствие, интраоперационное формирование ятрогенной нестабильности позвоночных сегментов, обуславливает необходимость интраоперационного применение имплантов. Большинство таких операций, благодаря их активному внедрению и популяризации вреди хирургов, сегодня стали носить рутинный характер. Следует отметить, что во многом этому способствует увеличение объема региональных инвестиций в здравоохранение со стороны государства и Министерства здравоохранения России. Сегодня во многих городах России функционируют центры, оснащенные оборудованием, позволяющим выполнять вмешательства на позвоночнике любой категории сложности, что делает это направление хирургии еще более популярным и актуальным.
Тем не менее, сегодня по прежнему типична ситуация, когда в небольших городах и районных центрах пациенты испытывают трудности в проведении диагностических мероприятий. Сама по себе ситуация является мотивом для поиска решения диагностических задач. Очевидно, что сегодня развитие клинической медицины нельзя рассматривать отдельно от информационных компьютерных технологий. Большинство инновационных решений в медицине лежит на стыке науки и компьютерных технологий. В частности, набирают популярность ресурсы и инструментальные средства, доступные в режиме «онлайн» в сети «Интернет». Разработка подобных систем для решения диагностических задач при дегенеративных заболеваниях позвоночника, в
частности дегенеративного стеноза позвоночного канала, является, на наш
взгляд, высоко востребованной. Появление большого количества статей, посвященных дегенеративному стенозу, вынуждает исследователей выбирать публикации по принципу «лучшие из достоверных». Речь идет том, что выбор статьи базируется на основании оценки достоверности представленных в ней данных. Разработка методологических приемов и формулирование общих принципов, позволяющих самостоятельно проводить такую оценку, является необходимым и актуальным, особенно для молодых ученых.
Уровень развития хирургических методов лечения дегенеративного стеноза настолько высок, что сегодня для повышения точности отдельных этапов операции, мы можем использовать не только интраоперационные визуализационные методики (спондилография, КТ), но и медицинские роботы. Речь идет о методе роботоассистенции, кода робот выступает в качестве ассистента на отдельных этапах хирургического вмешательства. Важно отметить, что использование роботов, помимо его неоспоримых преимуществ (точность, безопасность и т.д.), позволяет выполнять уникальные операции, которые без этой технологии выполнить невозможно. Здесь речь идет о косой транскорпоральной стабилизации системой «GOLIF».
Несмотря на высокую изученность проблемы, частота хороших исходов хирургического лечения дегенеративного стеноза составляет по данным разных клиник от 73% до 92%, причем при повторных операциях частота хороших исходов снижается. Высокая частота неудач обуславливает высокую значимость изучения, как самих исходов, так и всех факторов, оказывающих влияние на их формирование.
Привлечение робототехники и использование новых хирургических технологий расширяет арсенал методов хирургического лечения пациентов с дегенеративным стенозом позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Цель работы
Проведение сравнительного анализа клинических исходов хирургического лечения дегенеративного стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника с применением метода роботоассистенции стало целью настоящего исследования.
Задачи исследования
Поставленную цель можно достигнуть при комплексном подходе. Для этого необходимо:
-
Сформировать группу и описать этапность хирургических методов лечения дегенеративного стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника.
-
Выбрать оптимальные инструментальные средства для оценки исходов хирургического лечения дегенеративного стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника.
-
Изучить исходы декомпрессивных хирургических методов в сочетании с межтеловой и транспедикулярной стабилизацией без применения метода роботоассистенции и с его помощью при лечении дегенеративного стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника.
-
Изучить исходы декомпрессивных хирургических методов в сочетании с межтеловой стабилизацией и со стабилизацией позвоночного сегмента системой «GOLIF» с применением метода роботоассистенции при лечении дегенеративного стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника.
-
Проанализировать корреляционные взаимосвязи рентгенологических критериев дегенеративного стеноза и его клинических проявлений.
-
Изучить возможности доказательной практики при анализе результатов лечения дегенеративного стеноза в хирургии позвоночника.
-
Разработать виртуальную систему поддержки клинической диагностики дегенеративного стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Новизна исследования
Впервые в России внедрен в практику метод роботоассистенции при выполнении стабилизирующего этапа при хирургическом лечении дегенеративного стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Впервые в практику отечественной нейрохирургии внедрен метод транскорпоральной стабилизации «GOLIF» с проведением сравнительного анализа его клинической эффективности.
Проведен сравнительный анализ эффективности основных вариантов хирургического лечения дегенеративного стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника с использованием группы оценочных шкал.
Проведен анализ корреляционных связей клинической картины дегенеративного стеноза с данными методов нейровизуализации.
Разработана система поддержки клинической диагностики дегенеративного стеноза - диагностический калькулятор.
Практическая значимость
-
Оценка эффективности различных методов хирургического лечения дегенеративного стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника позволит более дифференцированно подойти к вопросу выбора метода хирургического лечения для конкретного пациента.
-
Применение метода роботоассистенции актуально в случаях выраженных анатомических особенностей оперируемого позвоночного сегмента (деформация дуг позвонков, ротационная деформация позвоночника и т.д.) и при использовании специально разработанных стабилизирующих конструкций, установка которых без метода роботоассистенции невозможна или крайне рискованна.
-
Метод роботоассистенции полезен для молодых хирургов, а также для клиник, где стабилизирующие операции только начинают осваивать, т.к. его использование позволяет сократить дистанцию между опытным хирургом и молодым специалистом.
-
Использование наиболее эффективного метода хирургического лечения дегенеративного стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника позволит минимизировать риск развития осложнений, сократить время пребывания пациента в стационаре и, тем самым, сократить затраты на лечение.
-
Пациенты с различными видами дегенеративного стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника могут получать хирургическое лечение в минимальном, но достаточном для достижения максимально эффекта объеме.
-
Разработанная система поддержки клинической диагностики (диагностический калькулятор дегенеративного стеноза) позволяет идентифицировать пациентов с дегенеративным стенозом позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника на этапе первичного обращения
пациента.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Применение метода роботоассистенции повышает безопасность пациента за счет высокой точности установки имплантов, снижения величины лучевой нагрузки на пациента и на оперирующую бригаду, а также позволяет проводить новые виды стабилизации позвоночных сегментов («GOLIF») и является полезной модальностью в структуре спинальной операционной.
-
Решение о выборе варианта хирургического лечения дегенеративного стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника должно основываться не только на данных методов нейровизуализации, а на комплексном анализе частной лечебно-тактической ситуации. Особое внимание следует уделять протяженности стеноза и степени соответствия его клинической картины с данными методов нейровизуализации.
-
С целью развития и внедрения современных методов хирургического лечения дегенеративного стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника и оценки их эффективности необходимо проведение масштабных межклинических исследований по оценке исходов, что стало возможно с появлением Российского вертебрологического регистра.
-
Применение комплекса мультикритериальных шкал оценки клинического состояния пациента с дегенеративным стенозом должно лежать в основе оценки исходов его хирургического лечения.
-
Применение инструментальных средств диагностики, доступных в режиме «онлайн», повышает уверенность врачей в постановке правильного диагноза дегенеративного стеноза.
Апробация работы и публикации
Основные результаты работы доложены на IX, XI и XII Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» в 2010, 2012, 2013 гг., конгрессе Европейских обществ нейрохирургов (EANS Congress of Neurosurgical Societies, Bratislava, Slovakia October 24-27, 2012). Диссертация обсуждена на проблемной комиссии «спинальная нейрохирургия и хирургия периферических нервов» 26 декабря 2013 года.
Внедрение в практику
Разработанный диагностический калькулятор дегенеративного стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника внедрен в отделении спинальной нейрохирургии НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН и доступен для специалистов в свободном пользовательском доступе на сайте
Структура и объем диссертации
Классификация дегенеративного стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника
Основной причиной, лежащей в основе развития неврологических симптомов у пациентов старшей возрастной группы, является дегенеративный стеноз. Частота встречаемости дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника является максимальной.
Термин стеноз позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника обычно используется врачами для описания симптомов, возникновение которых связано с анатомическим сужением позвоночного канала.
Первое клиническое описание стеноза позвоночного канала принадлежит Н. Verbiest и относится к 1954 году [170]. Он описал наблюдение 4 пациентов с узким позвоночным каналом на поясничном уровне, у которых проведение ламинэктомии привело к полному исчезновению жалоб. Хотя доступны и более ранние описания. В 1803 году A. Portal впервые сообщил о сужении позвоночного канала, вызванном искривлением позвоночного столба вследствие рахита. Особенно важным является отмеченное автором развитие у пациентов со стенозом слабости в ногах, мышечной атрофии и даже паралича нижних конечностей. На сегодняшний день классическим является определение дегенеративного стеноза Северо-Американского спинального общества (NASS).
Стеноз позвоночного канала представляет собой патологическое сужение центрального позвоночного канала, латерального кармана или межпозвонкового отверстия за счет вторжения костных, хрящевых или мягкотканых структур в пространства, занимаемые нервными корешками, спинным мозгом или конским хвостом [125].
Позвоночный канал на всем своем протяжении ограничен вентрально задним краем дисков и тел позвонков, покрытых задней продольной связкой, с латеральных сторон - корнями дужек позвонков, дорзолатерально - фасеточными суставами и дорзально - дужками позвонков и желтой связкой. Его латеральные карманы впереди ограничены задней поверхностью тела позвонка, сзади -верхней суставной фасеткой, латерально - ножкой, а с медиальных сторон они открыты в позвоночный канал. Внутри позвоночного канала находится дуральный мешок, в котором располагается спинной мозг. Последний заканчивается конусом на уровне L1-L2 позвонков. Ниже этой зоны в дуральном мешке сходятся нервные корешки, формирующие «конский хвост».
Поясничный отдел позвоночного канала на аксиальных срезах имеет форму, приближающуюся к треугольной (трилистника). Различные параметры позвоночного канала достаточно вариабельны. Средние размеры переднезаднего диаметра канала у взрослых, по данным анатомических и лучевых методов исследований, проведенных B.S. Epstein et al. (1964) и P.R. Weinstein (1993) составляют от 15 до 23 мм, а поперечного диаметра 26-30 мм.
Клинические проявления стеноза могут развиться при сагиттальном диаметре от 10 до 15 мм. По мнению Epstein et al. (1962), граница сагиттального диаметра для постановки диагноза стеноза составляет менее 13 мм, a A. Uden et al. (1985) определили ее в 11 мм. Н. Verbiest (1973, 1975, 1976) считает позвоночный стеноз при сагиттальном диаметре 10 мм и менее абсолютным, а от 10 до 12 мм -относительным. В последнем случае он служит предупреждением о возможном возникновении в будущем клинических проявлений, если присоединится спондилолиз или гипертрофия фасеточных суставов. При таких размерах канала, умеренная протрузия диска или минимальный вентральный остеофит могут привести к появлению симптомов, которые могли бы и не развиться при нормальных размерах позвоночного канала.
А.Ю. Смирнов (1999), на основании анализа литературных данных, полагает, что переднезадний размер позвоночного канала должен быть не менее 11,5-12 мм, поперечный - не менее 16 мм, площадь поперечного сечения канала на поясничном уровне - не менее 145 мм2, толщина желтой связки не более 4-5 мм, переднезадний размер бокового кармана - не менее 3 мм.
Более 50 лет спустя с момента первого описания стеноза все еще нет общепринятых классификационных и диагностических критериев для диагностики стеноза позвоночного канала и, как следствие, широко представлен, но не систематизирован выбор используемых в исследованиях критериев, которые, в свою очередь, сложно объединять и интерпретировать (рисунок 1.1).
Стеноз позвоночного канала чаще всего классифицируется как первичный, вызванный врожденными аномалиями или расстройствами, развившимися в постнатальном периоде, или вторичный (приобретенный), являющийся следствием дегенеративных изменений или местной инфекции, травмы или хирургии. Дегенеративный стеноз позвоночного канала — совокупность клинических синдромов, являющихся следствием дегенеративных изменений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. В настоящей работе нас более всего интересует именно дегенеративный стеноз, причинами которого могут быть все разновидности дегенеративной патологии позвоночника, включая патологию дисков, фасеточных суставов, гипертрофию связок, остеофиты, спондилолиз. Дегенеративный стеноз позвоночного канала может встречаться с другими проявлениями заболевания, включая дегенеративный спондилолистез или дегенеративный сколиоз. В добавлении к медленно прогрессирующим дегенеративным изменениям, стеноз позвоночного канала имеет значимый динамический компонент. Свободное пространство позвоночного канала уменьшается при нагрузке и разгибании и увеличивается при растяжении и сгибании.
Дегенеративный стеноз позвоночного канала анатомически может выражаться в сужении центрального канала, в области латеральных масс, фораминального отверстия или любой комбинации описанных локализаций.
Под центральным стенозом понимают вторжение позвоночных структур в канал непосредственно позади тел позвонков с их воздействием на отдельные нервные корешки или на весь «конский хвост» [145]. Он может быть результатом уменьшения позвоночного канала в передне-заднем направлении, поперечном или их сочетанием, связанным со снижением высоты межпозвонкового диска с или без пролабирования, и гипертрофией фасеточных суставов и желтой связки. Центральный стеноз чаще всего связан с костными выступами (диастематомиелия, гипертрофическая шпора, остеофиты задней части межпозвоночного диска), срединной протрузией или пролапсом межпозвонкового диска, дегенеративным спондилолистезом, гипертрофией желтой связки или верхнего края пластинки нижележащего позвонка.
При латеральном стенозе структуры позвоночника вторгаются в боковую часть канала, в место, где нервный корешок проходит в межпозвонковое отверстие [111]. Латеральный стеноз разделяют на стеноз латерального кармана (между верхнемедиальной кромкой гипертрофированного фасеточного сустава и задней поверхностью тела позвонка или диска) и фораминальный стеноз, обусловленный узким межпозвонковым отверстием вследствие снижения высоты диска или небольшой протрузией диска внутрь межпозвонкового отверстия, остеофитом края тела позвонка. Боковой карман может быть стенозирован не только гипертрофированной фасеткой и заднелатеральной протрузией диска, но и гипертрофированной желтой связкой, спондилолистезом, вторичной (после поясничного спондилодеза) костной гипертрофией, дегенеративной болезнью диска.
Компрессию нервного корешка при латеральном стенозе называют «недискогеннои компрессионной радикулопатиеи» [100]. В отличие от дискогенной радикулопатии при грыжах диска, при латеральном стенозе подвергается воздействию (ущемлению) корешок, соответствующий порядковому номеру позвонка, которому принадлежит верхний суставной отросток [155]. Если при грыже диска L4-L5 страдает корешок L5, а при грыже диска L5-S1 ущемляется корешок S1, то при латеральном стенозе с гипертрофией верхней фасетки L3, ущемляется корешок L3, а при латеральном стенозе L4 - корешок L4.
При фораминальном стенозе наиболее часто поражается L5 нервный корешок, т.к. в сегменте L5-S1 размер фораминального отверстия наименьший в сравнении с вышележащими уровнями.
В патофизиологии клинических проявлений стеноза позвоночного канала играют роль многие факторы. В первую очередь, это прямая компрессия отдельных нервных корешков и конского хвоста остеофитами и мягкотканными структурами [146]. Не менее важная роль отводится нарушению венозного и лимфатического оттока в нервном корешке и, особенно, его муфте, ишемии и демиелинизации нервных корешков, а также повышению давления в дуральном и эпидуральном пространствах, и внутрикостного давления.
Компрессия микрососудов поясничных нервных корешков, приводящая к их ишемии, является самым существенным фактором в развитии наиболее яркого синдрома стеноза позвоночного канала - синдрома нейрогенной перемежающей хромоты. Различают позиционную и ишемическую нейрогенную перемежающуюся хромоту. Первая возникает в ситуации, когда позвоночник в течение некоторого времени остается в разогнутом положении с подчеркнутым поясничным лордозом. В таком положении дегенеративно измененные межпозвонковые, диски и гипертрофированная желтая связка еще более сужают позвоночный канал, приводят к преходящей компрессии конского хвоста. При второй форме, нарастающая ишемия обусловлена компрессией пояснично-крестцовых корешков во время ходьбы.
Инструменты оценки клинических исходов
Состояние пациентов оценивалось до и после оперативного лечения - при выписке, через 6 месяцев, через 1 и 2 года.
Для проведения оценки исходов мы использовали набор шкал, в заполнении которых принимали участие сами пациенты. Нами использовались следующие шкалы:
шкала оценки степени выраженности заболевания (СВЗ) [7];
индекс опреденения нетрудоспособности Освестри (Oswestry disability index-ODI) [60];
визуальная аналоговая шкала (visual analogue scale - VAS);
Швейцарская шкала для оценки пациентов со стенозом позвоночного канала (Swiss Spinal Stenosis Quessionary - SSS) [48, 165].
Выбор такого набора инструментов оценки исходов был обусловлен несколькими факторами. Доказано, что дегенеративный стеноз позвоночного канала, как и другие дегенеративные заболевания, оказывает влияние на разные стороны жизни человека. Это обуславливает необходимость применения мультикритериальных шкал оценки исходов, в частности шкалы, разработанной в Институте нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН [7].
Данная шкала и формула для расчета в виде программы представлена сайте «www.spineregistry.ru» в разделе «калькуляторы» (http://spineregistry.ru/Calculators.php).
На основании данных, полученных после оценки по шкале СВЗ, выделяют следующие степени выраженности дегенеративного заболевания:
I ст. (легкая) - от 0 - 20 %;
II ст. (средняя) - от 21 до 40 %;
III ст. (тяжелая) - от 41 до 60 %;
IV ст. (крайне тяжелая) - больше 61%;
Желание иметь возможность проводить сопоставление наших результатов с результатами зарубежных коллег продиктовало выбор остальных оценочных шкал (VAS, ODI, SSS).
Исход заболевания в отдаленных периодах наблюдения (12 и 24 месяцев) формулировался в соответствии с модифицированными критериями Kawabata et al. (1973).
I класс (хороший исход) - отсутствие жалоб, патологических симптомов и нормальные результаты объективного обследования, значительное улучшение, отсутствие инвалидизирующей дисфункции (незначительные чувствительные нарушения и парез 4/5 степени с улучшением, по крайней мере, на одну степень);
II класс (плохой исход) - отсутствие положительной динамики (сохраняющиеся жалобы, выраженный неврологический дефицит и атрофия) или ухудшение. Основным преимуществом оценки исхода этим методом является то, что в оценку исхода включены неврологические симптомы и критерии позволяют оценить тяжесть заболевания.
Результат оценки по шкале СВЗ пациентов группы I (декомпрессия + стабилизация позвоночных сегментов без применения метода роботоассистенции) представлен в таблице 2.9.
С целью упрощения оценки отдаленных исходов было принято решение воспользоваться дополнительным инструментом.
При анализе полученных результатов было выявлено, что хорошие исходы (класс I) в группе пациентов I были достигнуты нами у 71 пациента (75%), в группе II - у 26 пациентов (81%).
Рентгенологические характеристики стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника и методики их измерения
В нашем исследовании для рентгенологического описания мы выполняли измерение передне-заднего диаметра позвоночного канала по методу Хинка (Hinck) - наименьшее расстояние между задней поверхностью тела позвонка и внутренней поверхностью дуги у основания остистого отростка (рисунок 3.1).
Межфасеточный интервал - расстояние между внутренними поверхностями желтых связок на линии, соединяющей суставные поверхности фасеточных суставов на уровне межпозвонкового диска (рисунок 3.2) и площадь поперечного сечения позвоночного канала (рисунок 3.3).
Для оценки выраженности симптомов у пациентов со стенозом позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника применяются различные шкалы (индекс нетрудоспособности Освестри, визуальная аналоговая шкала, модифицированная шкала Роланд-Морриса и т.д). Однако, «золотым стандартом» в мире принято считать шкалу Swiss Spinal Stenosis score (Zurich Claudication Questionnaire, Brigham Spinal Stenosis Questionnaire), которая впервые была представлена G. Stucki, L. Daltroy et al. в 1996 году. Данная шкала позволяет оценить симптомы стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника за последний месяц. В нее включены 12 вопросов для всех пациентов и 6 вопросов для оценки исхода проведенного хирургического лечения. Шкала состоит из трех блоков:
1. Оценка выраженности симптомов (symptom severity) включает вопросы с 1 по 7. В ней выделяют подраздел оценки боли (вопросы 1-4) и оценки неврологического статуса (вопросы 5-7): возможное количество баллов от 1 до 5 за каждый вопрос (максимальное 35, что соответствует 100%).
2. Оценка физического состояния (physical function scale) - вопросы с 8 по 12: возможное количество баллов от 1 до 4 (максимально 20, что соответствует 100%). 3. Оценка удовлетворенности пациента проведенным лечением (patient satisfaction with treatment scale) - вопросы с 13 по 18: возможное количество баллов от 1 до 4 (минимально 6 баллов, что соответствует полной удовлетворенности пациента; максимально 24).
Оценка выраженности симптомов заболевания и физического состояния пациента проводилась до и после операции, а удовлетворенность лечением -только после операции. Полученные данные выражаются в процентном соотношении к максимально допустимому количеству баллов в каждом из первых двух блоков. Чем ближе полученное значение к максимально возможному, тем выше степень выраженности заболевания. В третьем блоке - чем ниже балл, тем выше удовлетворенность пациента в проведенном лечении. В нашем исследовании проведена оценка по трем блокам этой шкалы, а также результаты лечения оценивались с помощью шкалы, разработанной в НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко (шкала оценки степени выраженности дегенеративного поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника, СВЗ). На основании полученных данных мы выделяем следующие степени выраженности дегенеративного заболевания:
I ст. (легкая) - от 0 - 20 %;
II ст. (средняя) - от 21 до 40 %;
III ст. (тяжелая) - от 41 до 60 %;
IV ст. (крайне тяжелая) - больше 61 %;
В послеоперационном периоде исход оценивался в соответствии с модифицированными критериями Kawabata et al. (1973г.).
I класс (хороший исход) - отсутствие жалоб, патологических симптомов и нормальные результаты объективного обследования, значительное улучшение, отсутствие инвалидизирующей дисфункции (небольшой чувствительный дефицит и парез 4-5 степени с улучшением, по крайней мере, на одну степень) и снижение степени выраженности заболевания по данным шкалирования (СВЗ, SSS).
II класс (плохой исход) - отсутствие положительной динамики (сохранные жалобы, выраженный дефицит и атрофия) или ухудшение и отсутствие снижения степени выраженности заболевания (СВЗ, SSS).
Степень стенозирования позвоночного канала оценивалась в соответствии с международными ренгтенологическими рекомендациями, опубликованными в литературе (относительный/абсолютный стеноз).
Методика работы с калькулятором
Разработанная в исследовании виртуальная система поддержки клинической диагностики дегенеративного стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника представлена в структуре вертебрологического регистра и доступна по ссылке: http://spineregistrv.ru/calculators/DSCalc.html (рисунок 4.2).
Привлечение информационных компьютерных и интернет технологий для решения клинических задач перестает быть новым, но по-прежнему остается актуальным и перспективным направлением, тесно связанным с концепцией «медицина 2.0». В данной работе мы представили систему поддержки клинической диагностики дегенеративного стеноза позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника, расположенную в структуре вертебрологического регистра и доступную в режиме «онлайн». Несомненно, методология разработки подобных систем тесно связана с возможностями обрабатывать большие массивы данных, в получении которых в данном случае важную роль играет вертебрологический регистр. На наш взгляд перспективным является разработка подобных систем для разных нозологических форм, а также разработка виртуальных консультативных систем для самих пациентов (коллективом авторов уже ведется работа в этом направлении). Использование возможностей сети «Интернет» и специализированных регистров, объединяющих большое количество специалистов, позволяют разрабатывать принципиально новые решения для реализации самых разных клинических задач.
