Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Малоинвазивные методики хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника . 14
1. Пункционные методики. 14
2. Задние доступы. 18
3. Передние доступы. 23
4. Передняя фораминотомия . 28
Глава 2. Материал и методы исследования. 36
1. Общая характеристика материала. 36
2. Клинико-неврологические исследования. 39
3. Нейровизуализационные методы исследования . 49
Глава 3. Техника микрохирургической передней фораминотомии . 63
Глава 4. Результаты микрохирургической передней фораминотомии. 74
1. Клинико-неврологическая оценка результатов хирургических вмешательств. 74
2. Нейровизуализационная оценка передней фораминотомии 81
3. Осложнения передней фораминотомии 94
4. Показания и противопоказания к передней фораминотомии 96
Заключение 107
Выводы 114
Список литературы 116
- Передняя фораминотомия
- Нейровизуализационные методы исследования
- Техника микрохирургической передней фораминотомии
- Показания и противопоказания к передней фораминотомии
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Болевой синдром и разнообразные неврологические синдромы, возникающие в результате дегенеративно-дистрофического поражения шейного отдела позвоночника, приводят к значительным нарушениям трудовой и социальной адаптации. Среди причин временной потери трудоспособности и инвалидизации эти заболевания по-прежнему занимают одно из первых мест, что определяет их высокую социальную значимость.
По мнению многих исследователей, боль в шейном отделе позвоночника с иррадиацией в руку наблюдается у 1/3 пациентов при дегенеративно-дистрофических поражениях шейного отдела позвоночника, что в 40% случаев обусловлено наличием грыжевых выпячиваний межпозвонковых дисков [24, 31, 46, 111].
Частота грыж межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника составляет 50 случаев на 100.000 населения. Сравнительно чаще грыжи межпозвонковых дисков отмечаются у мужчин среднего возраста [17, 32].
В патогенезе развития грыж межпозвонковых дисков на шейном уровне большое значение придается гипермобильности данного отдела позвоночника [34, 36]. На этом фоне особенно проявляется влияние факторов, усугубляющих постоянные биомеханические воздействия на позвоночник.
Такими факторами являются необычно долгие статические позы, тяжелые физические нагрузки и т.д. [37, 54].
Для диагностики грыж шейных межпозвонковых дисков наиболее распространенными методами в настоящее время являются МРТ и КТ. Рентгенографические методы все еще целесообразны в диагностике поражения костных структур, а именно для выявления кифотических деформаций, степени стеноза позвоночного канала и дегенеративных изменений тел и суставов позвоночника [9, 22, 115]. С помощью функциональной спондилографии определяется мобильность и нестабильность в шейном отделе позвоночника [7,25, 130].
МРТ демонстрирует не только взаимоотношения между костными, нервными и сосудистыми структурами, но и характер их поражения [53, 59]. По результатам МРТ определяется степень вовлечения в патологический процесс нервных корешков и спинного мозга, а также проводится дифференциальная диагностика различных морбидных состояний [38].
Сочетание клинико-неврологического обследования с диагностическими методами исследования позволяет установить точный диагноз и выбрать целенаправленную тактику лечения. При наличии компрессионного радикулярного синдрома нейрохирургическое вмешательство, направленное на декомпрессию нервного корешка, производится как задними, так и передними доступами, включающими пункционные, эндоскопические и открытые хирургические методики [2, 4, 6, 18, 21, 23, 28, 50, 58, 82, 94, 114, 117, 118, 120, 121].
7 Различные варианты задних подходов, от ламинэктомии до фораминотомии, обеспечивая декомпрессию нервных структур, не предназначены для полноценного удаления грыжевых выпячиваний межпозвонкового диска и остеофитов вследствие высокого риска тракционного повреждения спинного мозга [78, 116, 119, 122].
В клинической практике очень широко используются передние доступы, варьирующие от полной или частичной корпорэктомии с последующей фиксацией до "чистой" дискэктомии без иммобилизации [19, 39, 62, 80, 98, 100, 103, 106, 125, 131]. Применение клинически обоснованной передней хирургической методики приводит к декомпрессии нервно-сосудистых структур, но сопровождается нарушением стабильности, подвижности на уровне оперированного сегмента и ускоряет дегенеративные изменения на соседних уровнях шейного отдела позвоночника [15, 44, 56].
Пункционные и эндоскопические методы имеют преимущество над другими методиками благодаря малой травматизации мышц, костных структур, более низкому риску повреждения сосудов и нервов, отсутствию выраженных послеоперационных рубцово-спаечных процессов. Однако при наличии остеофитов и свободных фрагментов диска в позвоночном канале эти методики становятся малоэффективными. Применение вышеуказанных методик в клинической практике ограничено из-за значительного преобладания пациентов с выраженными дегенеративными изменениями позвоночника и сопровождающими их неврологическими нарушениями [10, 20,26,28,29,41,48^49].
8 Многообразие используемых доступов свидетельствует об отсутствии четко определенной хирургической тактики лечения у пациентов с различными неврологическими синдромами, возникающими вследствие дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника [16].
В настоящее время остается актуальным вопрос о разработке методики оптимальной декомпрессии нервного корешка, сдавленного грыжей цервикального межпозвонкового диска. Создаваемая хирургическая методика должна обладать минимальным травмирующим воздействием на костно-связочные и нервные структуры при одновременном сохранении стабильности и подвижности шейного отдела позвоночника. H.D. Jho в 1996 году предложил методику передней фораминомии, при которой обеспечивалась адекватная декомпрессия нервных структур без их существенной травматизации, а также сохранялась стабильность и функциональная подвижность оперируемого сегмента у пациентов с компрессионным радикулярным синдромом при латеральных грыжах и остеофитах на шейном уровне. Для широкого клинического использования этой методики требуется уточнение методических аспектов операции и детальная оценка полученных результатов, что позволит сформулировать показания к ее адекватному применению и улучшить результаты лечения пациентов с компрессионными цервикальными радикулопатиями [88, 89, 90, 91].
9 Цель исследования.
Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения цервикальных радикулопатических синдромов, обусловленных латеральными грыжами шейных межпозвонковых дисков.
Задачи исследования:
Клинико-неврологическая оценка эффективности передней фораминотомии в лечении цервикальной радикулопатии у пациентов с латеральными грыжами межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника.
Уточнение методических аспектов проведения микрохирургической цервикальной передней фораминотомии.
Нейрорентгенологическая оценка последствий микрохирургической передней фораминотомии у пациентов с латеральными грыжами межпозвонковых дисков.
Разработка показаний к проведению микрохирургической передней фораминотомии при латеральных грыжах межпозвонковых дисков и остеофитах шейного отдела позвоночника.
Определение противопоказаний к использованию микрохирургической передней фораминотомии у пациентов с дегенеративными поражениями шейного отдела позвоночника
10 Научная новизна.
Уточнена методика минимально инвазивной микрохирургической передней фораминотомии для лечения пациентов со спондилогенной компрессионной цервикальной радикулопатией.
Произведена оценка результатов и показана высокая эффективность микрохирургической передней фораминотомии у пациентов с латеральными грыжами и остеофитами на шейном уровне.
Разработаны показания и уточнены противопоказания, основанные на тщательном неврологическом анализе и результатах MPT, КТ и функциональной спондилографии, к проведению микрохирургической передней фораминотомии.
Практическая ценность.
Полученные результаты показали высокую эффективность применения методики цервикальной передней фораминотомии для устранения спондилогенных неврологических нарушений с сохранением стабильности и функциональной подвижности позвоночника на уровне оперированного сегмента. Это позволяет рекомендовать микрохирургическую переднюю фораминотомию в качестве ведущего метода хирургического лечения латеральных грыж межпозвонковых дисков и остеофитов на шейном уровне позвоночника.
Методика микрохирургической передней фораминотомии также обоснована с экономической точки зрения в силу отсутствия необходимости имплантации дорогостоящих стабилизирующих систем и минимизации пребывания пациентов в стационаре.
Внедрение в практику.
Методика микрохирургической передней фораминотомии в лечении радикулопатических синдромов при латеральных грыжах межпозвонковых дисков и остеофитах на шейном уровне позвоночника применяется в практической работе нейрохирургического отделения ФГУ "Лечебно-реабилитационный центр Росздрава" г. Москвы.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Микрохирургическая передняя фораминотомия позволяет обеспечить полноценную декомпрессию нервных структур у пациентов с синдромом цервикальной радикулопатии при сохранении стабильности и функциональной подвижности позвоночного сегмента на оперированном уровне.
Основным методическим аспектом проведения микрохирургической передней фораминотомии при латеральных грыжах шейных межпозвонковых дисков и остеофитах является резекция унковертебрального сочленения, в результате которой достигается оптимальная декомпрессия нервного корешка при адекватной визуализации корешкового отверстия и латеральных отделов позвоночного канала.
Микрохирургическая передняя фораминотомия при соответствующем отборе пациентов является высокоэффективным методом хирургического
12 лечения компрессионных радикулопатии при латеральных грыжах межпозвонковых дисков и остеофитах на шейном уровне позвоночника.
Апробация работы.
Материалы диссертации докладывались на научных конференциях, обсуждались на заседании кафедры неврологии с курсом нейрохирургии Института усовершенствования врачей «НМХЦ Росздрава им. Н.И. Пирогова».
По материалам диссертации опубликованы 5 научных работ в виде журнальных статей и тезисов научных съездов и конференций.
Публикации.
Лунина Е.С., Григорян Ю.А., Химочко Е.Б., Степанян М.А., Онопченко Е.В., Кадин Л.А. Микрохирургическая передняя фораминотомия при грыжах межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника // 5th Black Sea neurosurgical congress, материалы конгресса. - Ольгинка, 2007. - С. 93.
Лунина Е.С., Григорян Ю.А. Результаты микрохирургической передней фораминотомии при цервикальных радикулопатиях // «Поленовские чтения», материалы всероссийской научно-практической конференции. -СПб, 27-30/04/2008. - С. 149.
Григорян Ю.А., Степанян М.А., Онопченко Е.В., Кадин Л.А., Химочко Е.Б., Лунина Е.С. Микрохирургическая передняя фораминотомия при
13 спондилогенной цервикальной радикулопатии // Журнал вопросы нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко. - 2008 - №2 - С. 31 - 35.
Лунина Е.С., Григорян Ю.А. Передняя фораминотомия при грыжах межпозвонковых дисков на шейном уровне // «Поленовские чтения», материалы всероссийской научно-практической конференции. - СПб, 22-24/04/2009.-С. 155. Grigoryan Yu., Stepanyan М., Lunina Е. Anterior and posterior foraminotomy in treatment of cervical radiculopathy II 6th Black Sea neurosurgical congress, материалы конгресса. - Istanbul-Turkey, 16-18/10/2009. - P. 139.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения и четырех глав, в которых содержатся обзор литературы, описание материалов и методов исследования, описание методики исследования, изложение результатов собственных наблюдений, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы. Работа изложена на 135 страницах, содержит 43 рисунка и 3 таблицы. Указатель литературы включает 134 названия, из них - 60 отечественных работ и 74 работы зарубежных авторов.
Передняя фораминотомия
В 1996 году H.D. Jho предложил методику передней фораминотомии для лечения пациентов с шейной радикулопатией при латеральных грыжах межпозвонкового диска и остеофитах. По его мнению, эта методика, заключающаяся в резекции унковертебрального сочленения, обеспечивает декомпрессию нервных структур путем полноценного удаления латеральной грыжи и остеофитов с максимальным сохранением межпозвонкового диска при минимальном объеме костной резекции. То есть, техника передней фораминотомии существенно отличается от переднего доступа по Н. Verbiest, при котором обнажалась позвоночная артерия, и от методики А. Hakuba, сохранением межпозвонкового диска [88]. В группе пациентов с радикулопатиями H.D. Jho показал полный регресс радикулярной симптоматики и отсутствие осложнений, причем срок госпитализации составлял один день.
Годом позже H.D. Jho продемонстрировал положительное применение предложенной методики у пациентов не только с радикулярной, но и с миелопатической симптоматикой, вызванной как грыжами, так и остеофитами [89]. Автор указал, что через фораминальное отверстие по диагонали возможно удаление остеофитов до начальных отделов контралатерального нервного корешка.
Y. Kotani et al. провели исследование на трупном материале и показали роль унковертебральных сочленений в поддержании стабильности позвоночника при разгибании и боковых наклонах шеи [96]. Согласно полученным результатам, унилатеральная и билатеральная передняя фораминотомия сопровождаются снижением биомеханической стабильности шейного отдела позвоночника от 30% до 36%. Однако, функциональная спондилография, проведенная всем пациентам в послеоперационном периоде, не выявляла признаков нестабильности на уровне оперированных позвоночных сегментов. J.P. Johnson et al. опубликовали результаты применения передней фораминотомии на нескольких уровнях [93]. Исследователи представили анализ 21 пациента с односторонней радикулопатией, подвергшихся ПФТ. В этой группе было 13 мужчин и 8 женщин в возрасте от 27 до 58 лет. У 14 пациентов имелись латеральные грыжи дисков, а у 7 пациентов дополнительно присутствовали унковертебральные остеофиты, подтвержденные МРТ и миелографией. 16 пациентам была произведена ПФТ на одном уровне и 5 - на смежных уровнях. У 19 пациентов радикулярные симптомы исчезли или значительно регрессировали, а у 2 сохранялась персистирующая радикулопатия, потребовавшая в последующем повторной хирургической операции. Таким образом, наблюдалось 90.5% отличных результатов. После проведенных исследований J. P. Johnson et al. высказали мнение, что методика микрохирургической ПФТ является наиболее целесообразной и выгодно отличается низкой травматичностью при грыжах межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника [93].
Сходные результаты отмечены у А.О. Tascioglu et al., проанализировавших результаты ПФТ у 3 пациентов при шейной радикулопатии и обнаруживших полный регресс корешковой симптоматики при сроке наблюдения 2 года [128].
По данным А.О. Гуща и др. подтверждается целесообразность применения методики ПФТ [18]. Среди 15 пациентов с латеральными грыжами дисков на разных уровнях шейного отдела позвоночника в 88% случаев полностью ликвидирован корешковый болевой синдром.
Н. D. Jho et al. проанализировали две группы пациентов, которым проведена ПФТ [90, 91]. При оценке исходов в группе из 104 пациентов, у 54 из которых имелись остеофиты, с цервикальными радикулопатиями в 83 (79,8%о) случаях отмечены отличные результаты, а у 20 (19,2%) пациентов — хорошие. У 1 пациента наблюдался удовлетворительный результат -преходящий гемипарез. Неудовлетворительных результатов не было выявлено. У 2 пациентов отмечен регрессирующий симптом Горнера, а у 1 -развился дисцит. Таким образом, в 99% наблюдались отличные и хорошие результаты с сохраненной стабильностью и функциональной подвижностью на оперированном уровне [90]. В группе из 40 пациентов [91] с миелопатическими проявлениями на одном уровне оперировано 13 пациентов, на 2 уровнях - 19, на 3 уровнях - 5, на 4 уровнях - 3 пациента. В 80% случаев наблюдались отличные результаты по шкале Одом. Отдаленные результаты свидетельствовали о достижении 90% отличных результатов. Послеоперационные осложнения наблюдались у 2 пациентов: у 1 возникшая слабость в дельтовидной мышце регрессировала в течение 2-х месяцев, а у другого - парез голосовых связок преходящего характера. Автором показано сохранение стабильности и функциональной подвижности на оперированных уровнях, как в раннем, так и в отдаленном периоде, что опровергает утверждение Y. Kotani et al., указывающих на нарушение стабильности позвоночника после резекции унковертебрального сочленения [96]. W.F. Saringer et al. представили свой первоначальный опыт передней цервикальной фораминотомии [112]. В их исследование вошло 40 пациентов, у 35 из которых имелись боли в шее, у 39 пациентов наблюдался корешковый болевой синдром, у 30 из которых были сенсорные расстройства и у 18 имелся двигательный неврологический дефицит. 15 пациентов прооперированы на одном, 23 - на двух, 2 - на трех уровнях. Одному из пациентов проведена операция с двух сторон в два этапа. После проведенной ПФТ у 85% больных не наблюдался корешковый болевой синдром, у 94% пациентов отсутствовала боль в шее, у 90% пациентов полностью регрессировали чувствительные расстройства, а у 83% пациентов регрессировали двигательные выпадения.
Нейровизуализационные методы исследования
Помимо сбора жалоб, анамнеза, данных неврологического осмотра у пациентов с грыжами межпозвонковых дисков и остеофитами на шейном уровне в обязательном порядке проводились MPT, КТ и функциональная спондилография. На основании этих инструментальных методов подтверждался диагноз, проводилась дифференциальная диагностика с иными воспалительными и опухолевыми поражениями, а также определялись показания к проведению микрохирургической передней фораминотомии. Для анализа взаиморасположения анатомических структур в сагиттальной и аксиальных плоскостях наиболее информативным методом обследования является MPT. ТІ режим позволяет визуализировать на фоне гипоинтенсивного ликвора материал грыжи диска с промежуточной интенсивностью сигнала. Сочетание ТІ и Т2 режимов в большинстве случаев давало возможность отличить недавно возникшую, так называемую «мягкую» грыжу диска, от длительно существующей грыжи диска уже со сниженной водной насыщенностью и развившимися краевыми остеофитами тел позвонков. Т2 режим в отличие от ТІ режима несколько более информативен ввиду высокой контрастности между материалом межпозвонкового диска и спинномозговой жидкостью (рис. 7). Краевые костные остеофиты в этом режиме визуализируются не очень хорошо и оцениваются вместе с самой грыжей диска. В этом режиме четко определяется сужение или отсутствие переднего субарахноидального пространства и структурные изменения спинного мозга в виде гиперинтенсивного сигнала от сдавленного участка спинного мозга.
В сагиттальной плоскости проводится оценка состояния всех уровней шейного отдела позвоночника, исключаются воспалительные, опухолевые процессы, которые могут давать в клинической симптоматике корешковые синдромы. На аксиальных срезах оценивается расположение ГМД относительно средней линии и степень компрессии нервных структур (Рис. 8). По данным МРТ определялись подсвязочные и секвестрированные грыжи дисков. (Рис. 7, 8, 9). В исследуемой группе наблюдалось сужение просвета корешкового канала более чем на 1/3 его поперечного размера. Латеральные грыжи межпозвонковых дисков, выявленные по МРТ, клинически манифестировались компрессией корешка, проявляющей себя различной выраженности радикулярнои симптоматикой, в зависимости от степени сдавления в каждом конкретном случае. Изменения спинного мозга в виде зоны миелоишемии при МРТ отмечены у 5 пациентов с клиникой миелопатии при больших размерах грыж МПД. Очаг миелоишемии верифицировался как повышение интенсивности сигнала от спинного мозга в Т2 режиме (Рис. 10). Справа - на аксиальном срезе визуализируется компрессия правого корешка латеральной правосторонней ГМД, размерами более 6 мм.. На уровне С5-С6 позвонков определяется ГМД с наличием остеофитов тел смежных позвонков. На уровне С5-С6 визуализируется сдавление спинного мозга с миелопатическои зоной.
КТ шейного отдела позвоночника позволяет оценивать и мягкие структуры, но по сравнению с МРТ менее информативно. КТ исследование производилось пациентам с целью более четкой визуализации костных структур (рис. 11). В результате проведенного КТ исследования наличие остеофитов было обнаружено у 15 пациентов (рис. 12). Спондилография производилась на дооперационном уровне с целью исключения дегенеративного стеноза с кифотической деформацией. В исследуемой группе пациентов дегенеративный стеноз и\или кифотическая деформация не наблюдались (рис. 13). Функциональная спондилография производилась для исключения нестабильности в шейном отделе позвоночника. Она включала рентгенографию в боковой проекции при максимальном сгибании и разгибании шейного отдела позвоночника. Для оценки стабильности использовался метод клинико-рентгенологических критериев оценки по White at el. [130] (рис 14). Применялись следующие диагностические количественные критерии нестабильности: 1. Разрушение или невозможность функционирования передних опорных структур (передняя и задняя продольные связки, передняя и задняя части фиброзного кольца, передняя и задняя половины позвонка). 2. Разрушение или невозможность функционирования задних опорных структур (надостистая связка, межостистая связка, капсула межпозвонкового Компьютерная томография (сагиттальный и аксиальный срезы) визуализирует остеофиты выше- и нижележащих позвонков - сагиттальный срез, на аксиальном срезе отмечается наличие костных разрастаний в области расположения левосторонней грыжи межпозвонкового диска С5-Сб.
Техника микрохирургической передней фораминотомии
Все оперативные вмешательства проводились под общим обезболиванием (эндотрахеальный наркоз).
Перед хирургическим пособием за 30 минут пациентам вводились антибиотики с бактериостатическим действием с целью снижения риска инфекционных осложнений.
Важным этапом в подготовке к операции является укладка пациента для обеспечения оптимального доступа к шейному отделу позвоночника при проведении передней фораминотомии. Пациенты во время оперативного вмешательства располагались на спине с умеренным разгибанием шейного отдела позвоночника, но при этом обеспечивался минимальный поворот головы в противоположную от планируемого доступа сторону (рис. 16).
С помощью флюороскопического аппарата определяли уровень планируемого оперативного вмешательства на основании результатов проведенных ранее МРТ и КТ шейного отдела позвоночника (рис. 17) .
По полученным рентгеноскопическим данным проводили разметку планируемого хирургического доступа согласно уровню локализации грыжи межпозвонкового диска.
Доступ производили со стороны радикулопатического синдрома соответственно латерализации грыжи межпозвонкового диска. Поперечный разрез кожи длиной 3-4 см на уровне предполагаемого вмешательства планировали так, чтобы латеральный край кивательной мышцы проецировался на границе его средней и наружной трети. Для улучшения послеоперационного косметического эффекта разрез можно незначительно сместить по вертикали и провести его вдоль одной из поперечных кожных складок.
Ведущий хирург во время оперативного вмешательства располагался со стороны доступа, а ассистирующий нейрохирург - с противоположной стороны. Передняя фораминотомия проводилась по методике H.D. Jho с использованием микрохирургического инструментария.
После разреза кожи по разметке подкожную мышцу шеи рассекали вдоль раны и путем поэтапной диссекции трахея с пищеводом смещались медиально, а сосудисто-нервный пучок — латерально. Тупым путем обнажали длинную мышцу шеи и латеральные отделы передней поверхности тел позвонков (рис. 18).
Превертебральную фасцию рассекали в продольном направлении и флюороскопически маркировали уровень оперативного вмешательства пункционной иглой (рис. 19).
Прилежащие к телам позвонков внутренние отделы длинной мышцы шеи коагулировали и пересекали на уровне межпозвонкового диска (рис. 20). Коагуляцию следует проводить поэтапно краткими эпизодами с использованием ирригации, что может снизить вероятность термического поражения симпатического нервного ствола, расположенного в передних отделах длинной мышцы шеи и предупредить развитие синдрома Горнера.
После пересечения внутренние отделы длинной мышцы парциально иссекали, что позволяло выделить медиальные отделы поперечных отростков смежных позвонков. На данном этапе оперативного вмешательства хорошо визуализируется унковертебральное сочленение, легко определяемое по вертикальному отклонению щели межпозвонкового диска (рис. 21).
Направленная микрохирургическая диссекция для визуализации позвоночной артерии не проводилась, однако на уровне С6-7 имеется наиболее высокий риск ее повреждения вследствие переднего расположения артерии относительно поперечного отростка С7 позвонка.
Самые латеральные отделы фиброзного кольца межпозвонкового диска рассекали на протяжении 2-3 мм медиальнее от унковертебрального сочленения. Высокоскоростным бором удаляли смежные отделы позвонков вместе с основанием унковертебрального сочленения, кзади от которого располагается нервный корешок (рис. 22).
При наличии задних остеофитов тел позвонков направление костной резекции по мере ее углубления изменяли с передне-заднего на наружно-внутреннее. Расширение оперативного подхода в медиальном направлении для резекции остеофитов тел смежных позвонков на конечных этапах хирургического вмешательства позволяло обеспечить визуализацию твердой мозговой оболочки, покрывающей спинной мозг.
Основание унковертебрального сочленения резецировали так, чтобы сохранить латеральную часть крючковидного отростка. Тем самым достигалась не только полная декомпрессия и визуализация корешка с дуральным мешком, но и уменьшение степени вероятности повреждения позвоночной артерии. При дегенеративных разрастаниях и деформациях унковертебрального отростка, сопровождающихся сдавлением позвоночной артерии, производили его дополнительную резекцию помощью кусачек и бора в латеральном направлении до полного удаления латеральной пластинки.
В результате резекции костных структур окончательные размеры сформированного округлого костного окна составили 5-8 мм (рис. 23).„ Через образованный костный дефект с помощью конхотомов удаляли грыжевые массы, расположенные в латеральных отделах позвоночного канала под задней продольной связкой (рис. 24). Эпидурально выпавшие фрагменты межпозвонкового диска при наличии дефекта в задней продольной связке, покрывающей нервный корешок и твердую мозговую оболочку спинного мозга, удаляли через имеющееся отверстие в связке.
После удаления выявленных грыжевых масс межпозвонкового диска производили резекцию задней продольной связки (рис. 25). Эта манипуляция является обязательным и необходимым этапом операции, позволяющим осуществить не только полноценную визуализацию и декомпрессию нервных структур, но и выявить скрытые под связкой фрагменты хрящевой ткани в эпидуральном пространстве. После резекции задней продольной связки четко визуализируется дуральный мешок (дуральная декомпрессия) и свободно лежащий нервный корешок (рис. 26,27). Возникающее кровотечение из эпидуральных вен останавливали коагуляцией и тампонадой гемостатическими средствами. Операция завершалась восстановлением целостности подкожной мышцы шеи и наложением внутрикожного шва с оставлением резинового выпускника на сутки. Продолжительность одноуровневой передней цервикальной фораминотомии составляла в среднем 80 мин (от 50 до 100 мин). Все пациенты были активизированы на следующие сутки после оперативного вмешательства. В представленной нами группе пациентов средняя продолжительность стационарного лечения составила 7 дней. Ношение фиксирующего шейного воротника в послеоперационном периоде не являлось обязательным. Общее число передних фораминотомии в представленной группе пациентов составило 54, так как 3 больных подверглись микрохирургическим эксплорациям на смежных уровнях шейного отдела позвоночника.
Показания и противопоказания к передней фораминотомии
На основании анализа полученных данных клинических и нейровизуализационных методик оценки результатов передней фораминотомий у пациентов с цервикальными спондилогенными радикулопатиями можно сформулировать некоторые положения относительно возможностей применения методики. Принимая во внимание определенную ограниченность представленного микрохирургического подхода, преимущественно нацеленного на область межпозвонкового отверстия и корешкового канала, предлагаемые ниже показания и противопоказания достаточно строго регламентируют использование передней форамитомии в хирургической практике. Показания к проведению передней фораминотомий: 1) корешковый синдром с длительно сохраняющимся болевым синдромом с отсутствием эффекта от проводимой консервативной терапии в течение 1-2 месяцев. 2) неврологические нарушения в виде стойкой или прогрессирующей радикулопатии с появлением симптомов миелопатии на фоне неэффективности консервативного лечения. 3) наличие латеральной грыжи межпозвонкового диска и остеофитов, подтвержденное данными МРТ и КТ. Противопоказания к использованию передней фораминотомии: 1) дегенеративный стеноз цервикального позвоночного канала с кифотической деформацией. 2) рентгенологически выявленная нестабильность в шейном отделе позвоночника. 3) центрально расположенные грыжи межпозвонковых дисков и остеофиты на шейном уровне позвоночника. Таким образом, микрохирургическая передняя фораминотомия может быть обоснованно применена в качестве ведущей нейрохирургической методики лечения только у пациентов с радикулопатией, обусловленной латеральными грыжами межпозвонковых дисков и сопутствующими остеофитами.
Во всех остальных случаях, представленных в разделе противопоказаний, используемая методика может быть использована в качестве дополнительного хирургического воздействия или проведена в сочетании с иной оперативной техникой. Например, при нестабильности позвоночного сегмента передняя фораминотомия дополняется межтеловой фиксацией. В случаях стеноза и центрально расположенных грыж межпозвонкового диска передняя фораминотомия может быть расширена до парциальной косой корпорэктомии. Однако при проводимых значительно чаще передних декомпрессии-стабилизации с помощью ПФТ достигается крайне латеральное обнажение позвоночного канала. Применение микрохирургической передней форамитомии в качестве ведущего метода хирургического лечения больных с цервикальной радикулопатией иллюстрируется двумя клиническими наблюдениями. Клиническая эффективность методики представлена в первом наблюдении у больного с эпидуральным выпадением грыжи межпозвонкового диска, а во втором наблюдении у пациента с латерализованными задними остеофитами.
Пациент Г., 55 лет, поступил 27.11.07. г. с диагнозом фораминальная левосторонняя грыжа межпозвонкового диска С6-С7. Компрессионная радикулопатия С7 корешка слева. Жалобы при поступлении: на умеренные боли в шейном отделе позвоночника с иррадиацией в левую руку, онемение в левой руке. Указанные симптомы возникли около 1,5 месяцев назад и заметного облегчения при проведении лекарственного лечения и физиотерапии не наступило. При осмотре выявлено выраженное напряжение мышц шеи, болезненное в паравертебральных точках слева. Положительный симптом Лермитта. Рефлексы с верхних конечностей несколько выше слева, патологических стопных знаков нет, нарушения чувствительности на туловище и ногах не выявляется, координация не нарушена. Гипестезия по дерматому С7 корешка слева. MPT шейного отдела позвоночника (рис. 39, верхний ряд) - на уровне С6-7 выявляется левосторонняя фораминальная грыжа межпозвонкового диска, размером до 7 мм. Компрессия латеральных отделов дурального мешка и спинного мозга со стенозированием левого корешкового отверстия. 29.11.07. - передняя фораминотомия С6-С7 слева, удаление фораминальной грыжи межпозвонкового диска. Во время хирургического вмешательства удалены выпавшие в эпидуральное пространство фрагменты межпозвонкового диска. Послеоперационное течение гладкое, болевой корешковый синдром регрессировал сразу после операции. Легкая гипестезия по дерматому С7 корешка слева, снижение сухожильных рефлексов с руки и незначительное напряжение паравертебральных мышц полностью регрессировали через 5 суток. На контрольных МРТ шейного отдела позвоночника от 30.11.07. (рис. 39, нижний ряд) - грыжа межпозвонкового диска не определяется. На КТ шейного отдела позвоночника от 03.12.07. (рис. 40) -субтотальная резекция унковертебрального сочленения с сохраненной латеральной пластинкой.
