Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 9
1.1 Эпидемиологические аспекты дегенеративных поражений межпозвонковых дисков 9
1.2 Современные представления об этиопатогенезе дегенеративных поражений межпозвонковых дисков . 10
1.2.1 Теории развития дегенеративно-дистрофических поражений межпозвонковых дисков 11
1.2.2 Патогенетические аспекты дегенеративных поражений межпозвонковых дисков 14
1.2.3 Биомеханические изменения позвоночно-двигательных сегментов поясничного отдела позвоночника при дегенеративных поражениях межпозвонковых дисков 20
1.3 Результаты хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков 24
1.4 Анализ факторов, имеющих значимую связь с рецидивом грыж поясничных межпозвонковых дисков 28
Глава 2 Материалы и методы 37
2.1 Материал исследования 37
2.2 Характеристика методов исследования 39
2.2. 1 Клинико-неврологические методы 39
2.2.2 Методы лучевой диагностики 41
2.2.3 Биохимическое исследование тканей межпозвонковых дисков 49
2.2.4 Статистическая обработка данных 51
Глава 3 Анализ клинико-биометрических параметров пораженных позвоночно-двигательных сегментов пациентов с грыжами поясничных межпозвонковых дисков и их связь с исходом хирургического лечения 53
3.1 Анализ дооперационных клинических факторов 54
3.2 Характеристика морфологического субстрата компрессии нервно-сосудистых образований позвоночного канала 58
3.3 Оценка биомеханических и рентгенологических параметров поясничного отдела позвоночника 60
3.4 Корреляционные взаимосвязи биомеханических параметров пораженных поясничных позвоночно-двигательных сегментов 67
3.5 Факторы риска рецидива грыж поясничных межпозвонковых дисков 71
Глава 4 Изучение биохимических изменений тканей поясничных межпозвонковых дисков у пациентов с рецидивирующими и нерецидивирующими грыжами 79
4.1 Характеристика пациентов, включенных в исследование биохимических изменений тканей диска 80
4.2 Сравнительный анализ биохимических параметров тканей межпозвонковых дисков при рецидивирующих и нерецидивирующих грыжах 82
4.3 Влияние изменений биохимических параметров межпозвонковых дисков на биомеханическое состояние ПДС и их связь с рецидивом межпозвонковых грыж 86
Заключение 92
Выводы 101
Практические рекомендации 103
Список сокращений 104
Список литературы 105
- Современные представления об этиопатогенезе дегенеративных поражений межпозвонковых дисков
- 1 Клинико-неврологические методы
- Оценка биомеханических и рентгенологических параметров поясничного отдела позвоночника
- Сравнительный анализ биохимических параметров тканей межпозвонковых дисков при рецидивирующих и нерецидивирующих грыжах
Современные представления об этиопатогенезе дегенеративных поражений межпозвонковых дисков
Если причину остеохондроза удается установить не всегда, то его патогенез достаточно хорошо исследован. Хотя и в данном разделе изучения остеохондроза имеются дискуссионные моменты.
Дегенерация межпозвонкового диска развивается, когда катаболизм про-теинов матрикса начинает преобладать над процессом их синтеза. Важнейшим пусковым моментом для этого может быть нарушение условий питания диска. Межпозвонковый диск – самая аваскулярная ткань в организме человека [233]. По мере роста МПД его васкуляризация снижается, поэтому снижается и поступле-ние питательных веществ в ткани. Это уменьшает способность клеток диска син-тезировать новый матрикс, ограничивает их пролиферативный потенциал, что приводит к снижению их плотности в диске с возрастом [176]. Недостаток посту-пления кислорода и дефицит кровоснабжения приводят к замещению ХС на КС в аггрекане. Малое поступление кислорода в результате приводит к переходу кле-ток диска на анаэробный механизм дыхания с продукцией молочной кислоты. Аккумулирование молочной кислоты сопровождается закислением и снижением рН среды, что вызывает повышение активности ММР [250]. Mwale, Fackson при исследовании влияния кислорода на синтез хондроцитами протеогликанов в куль-туре клеток не выявили достоверного различия от его концентрации [227]. Ре-зультаты гистологических исследований показывают, что причина начала инво-лютивных и/или дегенеративных изменений межпозвонковых дисков – наруше-ние питания на фоне исчезновения кровеносных сосудов в замыкательных пла-стинках позвонков [101, 170]. Это может серьезно провоцировать развитие пато-логии, поскольку небольшое число хондроцитов в единице объема ткани не мо-жет в полной мере противодействовать повышенному износу основного вещества, и постепенное уменьшение количества внеклеточного матрикса и изменение его состава коренным образом меняет функциональные свойства межпозвонкового диска и его биомеханическую прочность [122]. Хотя данные представления не яв-ляются универсальными и общепризнанными, о чем свидетельствуют такие фак-ты как наличие дегенеративных изменений у молодых пациентов, когда, как пра-вило, нет никаких изменений в замыкательных пластинках, а имеются первичные повреждения, обусловленные перегрузками и аномалиями, ведущими к наруше-нию структур пульпозного ядра, его усыханию и фрагментации.
На молекулярном уровне дегенерация диска проявляется уменьшением диффузии питательных веществ и продуктов катаболизма, снижением жизнеспо-собности клеток, накоплением фрагментов клеток (вследствие апоптоза) и деге-нерированных макромолекул матрикса, уменьшением синтеза протеогликанов, повреждением нормального коллагенового каркаса [163]. Главные изменения де-генерации ядра в начальной фазе заключаются в прогрессирующем снижении протеогликанов, воды и коллагена II типа [231]. Повреждения каркаса фиброзного кольца приводит к развитию воспалительных изменений, что вызывает миграцию в очаг деструкции макрофагов, являющихся продуцентами провоспалительных цитокинов – интерлейкинов-1, 6, 8, 12, интерферона-гамма (IFN), фактора некроза опухоли альфа (TNF), простогландина Е2 (PGE2) [77, 192], которые оказывают отрицательное влияние на регенераторные и метаболические процессы [258]. Ин-терлейкин-1 запускают процесс деградации, фактор некроза опухоли является дальнейшим индуктором дегенерации диска [124], а источниками цитокинов слу-жат хондроциты, фибробласты и клетки воспалительного ответа. Под действием интерлейкинов хондроциты продуцируют протеолитические ферменты (матрикс-ные металлопротеиназы), приводящие к деструкции экстрацелюллярной архитек-тоники [276, 253].
При остеохондрозе происходит гиперпродукция хондроцитами циклоокси-геназы (ЦОГ) – 2, фермента, индуцирующего синтез простагландинов, прини-мающих участие в развитии воспаления, и индуцибельной формы синтетазы ок-сида азота, фермента, регулирующего образование оксида азота, оказывающего токсическое действие на ткани межпозвонкового диска и индуцирующего апоптоз хондроцитов, разрушение высокополимерных гликозаминогликанов – гиалуроно-вой кислоты и хондроитинсульфата [245]. Однако концентрация молекул гиалу-роновой килоты в дегенерирующем диске увеличивается в 5 раз в сравнении с ин-тактным как компенсаторная реакция, поскольку гиалуроновая кислота – высоко гидрофильное вещество, способное связывать протеогликановые комплексы в крупные агреканы [74].
В динамике развития остеохондроза в хряще меняется метаболическая ак-тивность хондроцитов и снижается содержание гликозаминогликанов (ГАГ), ме-няется соотношение их видов (увеличивается синтез кератансульфата при сниже-нии доли хондроитинсульфатов) [116], уменьшаются размеры цепей ГАГ [115], изменяется способность ПГ образовывать крупные агрегаты. Каждому этапу раз-вития дегенеративных изменений соответствуют специфические изменения структуры и обмена ПГ/ГАГ, связанные с особенностью функционирования хон-дроцитов.
Вследствие дегидратации (из-за снижения концентрации хондроитинсуль-фатов) пульпозное ядро теряет гидростатические свойства, т.е. утрачивает спо-собность распределять вертикальные нагрузки равномерно по всему объему и пе-рестает предохранять фиброзное кольцо от несвойственных его природе сил ком-прессии [83]. Морфологически наблюдается увеличение волокнистости ткани пульпозного ядра [128], что отчасти связано с демаскировкой коллагеновых структур из-за снижения содержания ПГ [142]. Агрекан фиброзного кольца явля-ется мощным отталкивающим фактором миграции эндотелиальных клеток в мат-рикс диска [184]. Фиброзное кольцо становится объектом постоянных механиче-ских воздействий, вследствие чего в нем развиваются патологические изменения: дезорганизация нормальной слоистой структуры в результате повреждения колла-генового матрикса, что приводит к возникновению трещин и разрывов фиброзно-го кольца [163]. При развитии таких изменения межпозвонковый диск становится уязвимым для разрушающего воздействия биомеханических влияний, возникаю-щих в условиях нагрузок и усилий человека при его нормальной активности. В результате уменьшения давления в диске напряженность волокон фиброзного кольца уменьшается, нарушаются фиксационные свойства диска, появляется па-тологическая подвижность в позвоночно-двигательном сегменте. Таким образом, идеология данного представления о патогенезе остеохондроза заключается в том, что патологическая подвижность является следствием, а не причиной дегенерации диска.
Еще одним моментом в патогенезе дегенеративных изменений МПД – врас-тание в фиброзное кольцо межпозвонкового диска нервов и кровеносных сосудов, что является важной особенностью структурно разрушенных дисков [152]. Врас-тание внутрь возникает ввиду потери гидростатического давления, которое свой-ственно внутренним областям неповрежденных дисков. Снижение содержания ПГ в дегенерированных дисках также облегчает врастание нервов и капилляров [214], так как aggrecan может ингибировать их рост, что доказано in vitro [182, 183]. Од-нако наличие сосудов и нервных волокон не могут влиять на регенераторные спо-собности клетки, так как архитектоника, в которой они нормально функциониро-вали, и ультраструктурные взаимодействия утрачены [95].
1 Клинико-неврологические методы
Для биохимического исследования использовалась ткань фиброзного коль-ца и пульпозного ядра, которая была получена во время хирургического вмеша-тельства по поводу грыж поясничных межпозвонковых дисков на уровне L4–L5 и L5–S1. Проводился анализ биохимических параметров тканей межпозвонковых дисков, отражающих качественный и количественный состав гликозаминоглика-нов и уровень их синтеза. В исследование включен материал от 50 пациентов (I группа), у которых в течение 3-х лет после операции зарегистрирован рецидив грыж, и 50 пациентов (II группа), не имеющих рецидива грыж.
Выделение протеогликанов. В тканях определяли содержание воды спосо-бом высушивания до постоянного веса. Для выделения протеогликанов ткань из-мельчали до размеров 1 мм3. Протеогликаны из ткани выделяли последователь-но растворителями разной ионной силы экстрагированием при температуре +4 С при постоянном встряхивании сначала раствором 0,14М хлористого натрия в при-сутствии ингибиторов 0,01М ЭДТА в течение 24 часов. Затем оставшуюся ткань заливали раствором 4 М гуанидин-хлоридом в 50 мМ ацетатном буфере рН 5,8 в присутствии ингибиторов (0,01М ЭДТА, 0,005М ФМСФ, 0,1М 6-минокапроновая кислота, 0,005М солянокислый бензамидин) в течение 24 час при постоянном встряхивании. Оставшуюся часть ткани обрабатывали раствором папаина с до-бавлением 0,01М ЭДТА и 0,005 М цистеина в буфере 0,2 M NaAc рН 5,8 (60 С, 18 часов, 0,2мг папаина на грамм сырой ткани). Экстракты диализовали против 50 мМ ацетата натрия с 0,01М ЭДТА рН 5,8 (+4 С, 24 часа). Белки удаляли хлорной кислотой и обработкой смесью хлороформ/метанол с последующим центрифуги-рованием. После повторного диализа ПГ осаждали тремя объемами этанола в присутствии 2% ацетата калия (-18 С, 24 часа), осадок отделяли центрифугиро-ванием, промывали этанолом, ацетоном и растворяли в воде. Для выделения ГАГ ПГ обрабатывали боргидридом натрия (0,15М NaBH4/10M NaOH, соотношение 10:1 при 60 С 4 часа), очищали хроматографией на ионообменной смоле ДЕАЕ-А-25 с последовательной элюцией водой, 0,1М, 0,5М, 1,0М, 2,0М и 3,0М NaCl. После сбора элюатов, их очистки от избытка солей, осаждением ПГ этанолом в присутствии 4% ацетата калия и растворения в воде в них определяли содержание белка, уроновых кислот, галактозы и сульфатированных ГАГ. Кроме того, эти об-разцы были подвергнуты электрофорезу в 1% геле агарозы в градиенте трис-ацетатного буфера с рН 7,3, что позволило сравнить состав ПГ и относительные молекулярные размеры в разных образцах.
Аналитические методы. Гексуроновые кислоты (УК) определяли общепри-нятым методом с карбазолом, сульфатированные ГАГ (сГАГ) – с 1,9-диметилметиленовым голубым (стандарт – XC-С), гексозы – антроновым методом (стандарт – галактоза). Количество моносахаров выражали в микрограммах на миллиграмм сухого веса ткани.
Электрофорез. Виды ГАГ идентифицировали с помощью горизонтального электрофоре-за в 1% агарозном геле толщиной 2 мм на пластине 510 см в 50 мM буфере ацетата бария рН 8,0 (4 С, 1 час, 10V/см) и специфических ферментов. Для этого образцы ГАГ пред-варительно обрабатывали хондроитин АС и АВС лиазами (20 мM трис-буфер рН 7,5), кератаназой (20 мM трис-буфер рН 7,4), ге-парин-1-лиазой (50 мM ацетат натрия, 50 мM ацетат кальция рН 7,0) при 37 С в течение 18 часов. После окончания электрофореза гель окрашивали 0,1% раство-ром азура-А в 10 мM формиате натрия/10 мM хлористом магнии. Избыток краси-теля отмывали 10 мM раствором ацетата натрия рН 5,8. В качестве мар-керов ис-пользовали хондроитинсульфаты А,В,С, кератансульфат и гепарансульфат. При-роду ГАГ определяли по исчезновению полосы или пятна в геле в зависимости от используемого фермента.
Обработку полученных результатов исследования проводили с использова-нием вычисления описательных статистик (среднее значение – M, ошибка средне-го – m, результаты представлены в виде M±m) и путем сравнения количественных и качественных признаков в исследуемых группах пациентов. Для анализа ис-пользовали непараметрические методы. Различия между сравниваемыми средни-ми величинами исследуемых параметров в группах оценивали с помощью непа-раметрического U-критерия Манна-Уитни. Связь качественных признаков между собой проводили с использованием критерия хи-квадрат (c2). В ходе вычисления значения критерия хи-квадрата значимыми считали следующие стандартизиро-ванные остатки: значительное отклонение r2,0, очень значительное отклонение r2,6 и сверхзначительное отклонение r3,3. Взаимосвязь двух признаков между собой оценивали с помощью корреляционного анализа по Спирмену (r). Характер тесноты связей коэффициента корреляции учитывали по следующей шкале при-нимаемых им интервалов значений: менее 0,19 – очень слабая связь, 0,20–0,29 – слабая связь, 0,30–0,49 – умеренная связь, 0,50–0,69 – средняя связь, более 0,70 – сильная степень связи [26]. Значимой считали тесноту связи между признаками не менее 0,3 (r 0,3). Уровень пороговой статистической значимости (P) при этом принимали меньше, либо равным 0,05. Различия сравниваемых величин считали достоверными при значениях, не превышающих достигнутого порогового уровня, определенного в 0,05 (P 0,05).
После то, как были установлены признаки и взаимодействия признаков, имеющих коэффициент корреляции не менее 0,3, был произведен подбор струк-туры логистической регрессии. В результате этого подбора было написано урав-нение регрессии и определена вероятность предсказания искомого явления. На основе данного анализа было разработано программное обеспечение, позволяю-щие рассчитывать индивидуальную вероятность возникновения явления по вве-денным значениям признаков.
Оценка биомеханических и рентгенологических параметров поясничного отдела позвоночника
Так же выявлено, что субхондральный склероз фасеточных суставах при прогрессировании ограничивает объем движения ПДС [155]. В нашем исследова-нии выявлено превалирование 3 стадии дегенерации суставного хряща и 3 стадии субхондрального склероза в «рецидивной» группе (Р=0,001). Сагиттальный объем движения в сегменте при данных стадиях был достоверно выше у всей совокуп-ности исследуемых пациентов. Хотя значимой корреляционной связи данного па-раметра ни с субхондральным склерозом фасеточных суставов, ни со стадией их дегенерации не было выявлено (рисунки 3.10 и 3.11).
Возможность прогнозировать рецидивы грыж поясничных межпозвонковых дисков после дорзальных декомпрессивных хирургических вмешательств пред-ставляет собой крайне сложную задачу. В настоящее время нет однозначного по-нимания того, что же является причиной, приводящей к повторному возникнове-нию грыж. Анализируя случаи ипсилатерального рецидива грыж на ранее опери-рованном уровне, мы постарались найти закономерные изменения биомеханиче-ских сегментарных параметров и параметров всего поясничного отдела позвоноч-ника, которые имеют значимую связь с рецидивом поясничных межпозвонковых грыж. Для выявления факторов риска рецидива использовался корреляционный анализ по Спирмену (). Значимая связь с рецидивом ( 0,3) отмечена у 6 биоме-ханических параметров (индекс высоты межпозвонкового диска, стадия дегенера-ции межпозвонкового диска по Pfirrmann, тип межпозвонковой грыжи, сегмен-тарный сагиттальный объем движения, центральный угол поясничного лордоза) и при 26 вариантах комбинации данных параметров и параметров, не имевших са-мостоятельной значимости. Однако корреляционный анализ отражает лишь ли-нейную зависимость признаков, и интерпретировать предсказанные величины, которые не равны нулю или единице не возможно [56]. Таким образом, данный статистический анализ отражает факторы риска, но их наличие еще не свидетель-ствует о неизбежности возникновения рецидива грыж межпозвонковых дисков у данного пациента.
При разработке системы прогноза, специфичной для наших условий, мы ис-следовали прогностическую ценность биомеханических параметров ПДС и пояс-ничного отдела позвоночника. Для оценки влияния большого количества пере-менных, взаимодействующих между собой, мы применили метод математическо-го моделирования – многофакторный регрессионный анализ.
После того, как были установлены признаки и взаимодействия признаков, имеющих коэффициент корреляции не менее 0,3 с наличием рецидива, был про-изведен подбор структуры логистической регрессии с использованием системы статистического анализа данных Statistica 6.0. В результате этого подбора было установлено, что уравнение регрессии выглядит следующим образом: где: y – вероятность того, что у пациента с индивидуальным набором значений F1, F2,…, Fr будет наблюдаться заболевание (в нашем случае – рецидив); bj – это ко-эффициенты регрессии, на которые умножаются значения признаков и значения, полученные при взаимодействии признаков. Данные коэффициенты представляют собой значимость фактора в уравнении логистической регрессии; b0 – это значи-мость свободного члена, т.е. единицы; Fj – это значения признаков и значения, полученные при взаимодействии признаков.
По имеющемуся набору исходных данных производится оценка методом правдоподобия коэффициентов регрессии [2]. Интерпретируют экспоненту от-дельного коэффициента как отношение шансов. Значение отношения шан-сов больше единицы означает увеличенные шансы наблюдения рециди-ва при условии, что увеличивается на единицу. Значение отношения шансов меньше единицы означает уменьшенные шансы наблюдения рецидива, при условии, что увеличивается на единицу. Если же отношение шансов равно единице, то эти два шанса равны [56].
К факторам риска, влияющим на развитие рецидива грыж поясничных МПД по данным регрессионного анализа, были отнесены 3 признака и одна комбинация признаков: - индекс высоты диска - сегментарный сагиттальный объем движения - центральный угол поясничного лордоза - комбинация III стадии дегенерации межпозвонкового диска по классифи-кации Pfirrmann и I тип изменений замыкательных пластинок тел смежных по-звонков по классификации Modic.
На основе созданной модели были выявлены отношения шансов для стати-стически значимых признаков: - для индекса высоты диска – увеличение значения данного признака на 0.01 увеличивает шансы рецидива в 2,2 раза. - для сегментарного сагиттального объема движения – увеличение значения данного признака на 1 увеличивает шансы рецидива в 3,3 раз. - центральный угол поясничного лордоза – уменьшение значения данного признака на 1 увеличивает шансы рецидива в 1,7 раз.
Создание математической модели позволило прогнозировать риск возник-новения рецидива грыж поясничных МПД. В I группе программой выявлено 2 ошибки предсказания, во II группе – 3 ошибки. Полученная модель прогнозирует возникновение рецидива с коэффициентом детерминации R2=0,98. Таким обра-зом, эта модель с 98% точностью позволяет определить вероятность развития ре-цидива поясничных межпозвонковых грыж.
Анализируя количественные биомеханические параметры поясничного от-дела позвоночника, которые имеют значимую связь с рецидивом межпозвонковых грыж, выявлены их определенные пороговые значения, начиная с которых резко возрастает вероятность неблагоприятного исхода хирургического лечения. Для индекса высоты межпозвонкового диска вероятность рецидива значительно по-вышается, начиная со значения 0,3. В «рецидивной» группе около 80% пациентов имеют индекс высоты диска равный 0,3 и выше, и около 10% пациентов «безре-цидивной» группы находятся в пределах данного ранжа (рисунок 3.12).
Сравнительный анализ биохимических параметров тканей межпозвонковых дисков при рецидивирующих и нерецидивирующих грыжах
Хирургическое лечение грыж поясничных межпозвонковых дисков, прояв-ляющихся стойким болевым синдромом в зоне кожной иннервации компремиро-ванного корешка и неврологическими расстройствами, позволяет эффективно по-мочь пациентам. Совершенствование хирургических методов и применение MAST-технологий привело к снижению числа рецидивов межпозвонковых грыж, однако их частота все равно достигает 5–15% [50, 219, 259, 262]. Какие причины лежат в основе данной проблемы? На данный вопрос пытаются ответить многие исследователи. Делаются попытки выявить факторы, которые негативно отража-ются на исходе хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дис-ков. Однако мнения различных исследователей противоречивы. С нашей точки зрения одним из важных аспектов на пути к пониманию исследуемого вопроса является изучение и анализ структурной состоятельности тканей межпозвонковых дисков. Физиология и структура тканей МПД определяют макроскопическую ста-бильность ПДС, которая имеет важное значение в исходе хирургического лечения поясничных межпозвонковых грыж. Мы предположили, что ткани поясничных межпозвонковых дисков при грыжах, которые рецидивируют вскоре после их хи-рургического удаления, имеют отличительные биохимические изменения от тако-вых при нерецидивирующих грыжах.
Два главных белковых компонента межклеточного вещества определяют структуру ФК и ПЯ МПД – коллаген и протеогликаны (ПГ) [250, 172]. Протеог-ликаны составляют почти 50% сухого веса в ПЯ и около 20% сухого веса ФК [250, 172]. ПГ содержат большие углеводные цепи – гликозаминогликаны (ГАГ), которые несут большой отрицательный заряд и обладают высокой способностью связывать воду. Хондроциты ПЯ синтезируют большое количество ПГ. Aggrecan – главный протеогликан, заполняющий пространство ПЯ. Он формирует массив-ные макромолекулярные агрегаты с гиалуронаном. Эти сети удерживают воду в МПД, в результате возникает внутреннее гидростатическое давление, которое обеспечивает для ПЯ способность действовать подобно вязкоупругой подушке, противостоящей сжимающей осевой нагрузке. Клетки ФК также продуцируют ПГ, но в меньшем количестве, чем клетки ПЯ. Протеогликаны обеспечивают про-ницаемость ткани и определяют скорость диффузии метаболических потоков в межпозвонковом диске и таким способом влияют на их гомеостаз [234].
Структура ПГ непосредственно связана с метаболическими процессами в тканях и отражает их физиологическое состояние и потенциальные возможности функционирования. Тем самым, качественные и количественные изменения ГАГ отражаются на биомеханическом состоянии ПДС.
Микроскопические изменения тканей межпозвонковых дисков отражаются на макроскопической состоятельности пораженных ПДС. Эти изменения, в свою очередь, могут оказывать значимое влияние на исход хирургического лечения по-ясничных межпозвонковых грыж. Данная гипотеза определила цель нашего ис-следования – выявление биохимических параметров тканей МПД, которые имеют значимую связь с рецидивом поясничных межпозвонковых грыж.
Для биохимического исследования тканей межпозвонковых дисков были отобраны пациенты, оперированные в отделении нейрохирургии №2 Новосибир-ского НИИТО им. Я.Л. Цивьяна по поводу поясничных межпозвонковых грыж, проявляющихся компрессионным корешковым синдромом. Хирургическое лече-ние проводилось с января 2008 года по июль 2012 года. Ткани межпозвонковых дисков были получены во время хирургического вмешательства на уровнях L4–L5 и L5–S1 сегментов. У пациентов были проанализированы биохимические параметры, отражаю-щие качественный и количественный состав гликозаминогликанов. Для биохими-ческого исследования использовалась ткань фиброзного кольца и пульпозного яд-ра, которая была получена во время хирургического вмешательства.
В I группу мы включили пациентов, у которых был зарегистрирован реци-див межпозвонковых грыж в течение трех лет после их хирургического лечения (n=50), во II группу – пациенты, у которых не выявлено повторного образования грыж (отобраны методом случайной выборки из генеральной совокупности, n=50). В I группе было 22 (44%) мужчины и 28 (56%) женщин со средним возрас-том 43,6±1,1 года. Во II группе было 18 (36%) мужчины и 32 (64%) женщины со средним возрастом 42,6±1,8 года. Достоверных отличий в группах по возрасту не отмечено (Р=0,48).
Одним из наиболее информативных и неинвазивных методом исследования, который дает возможность оценить морфологическое состояние тканей межпо-звонковых дисков, является МРТ. В 2001 году Pfirrmann, используя данные маг-нитно-резонансных сканов, создал классификацию стадий дегенерации межпо-звонковых дисков, которая систематизирует представления о течение морфо-биохимических изменений межуточного вещества [123]. Ее появление дало воз-можность более объективно проводить соответствия между молекулярными и ра-диологическими изменениями. Имеются доказательства корреляционной зависи-мости между содержанием ГАГ, отвечающих за количество воды в ткани межпо-звонкового диска, и данными МРТ [168]. Учитывая данный факт, нами были вы-делены подгруппы в исследуемых группах соответственно стадиям дегенерации межпозвонковых дисков. Таким образом, пациенты были разделены на следую-щие группы: «рецидивная» разделена на Ia подгруппу (n=38), соответствующую III стадии дегенерации по Pfirrmann, и Ib подгруппу (n=12) (соответствующую IV стадии дегенерации по Pfirrmann); по аналогии была разделена и «безрецидивная» группа – на IIa (n=15) подгруппу и IIb (n=35) подгруппу.
