Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1 История межостистой динамической стабилизации 14
1.2 Место межостистой динамической стабилизации в лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника 21
Глава 2. Материалы и методы 38
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 38
2.2 Клиническое обследование больных 42
2.3 Инструментальные методы исследования 47
2.4 Методы оценки результатов лечения 59
2.5 Статистический анализ данных 62
Глава 3. Техника микрохирургической декомпрессии элементов позвоночного канала и межостистой динамической эластичной стабилизации 64
Глава 4. Результаты микрохирургической декомпрессии, межостистой динамической эластичной стабилизации и их обсуждение 74
4.1 Динамика болевых синдромов 74
4.1.1 Оценка влияния хирургической тактики на боли в спине 74
4.1.2 Оценка влияния хирургической тактики на боли в ногах 79
4.1.3 Оценка динамики индекса ограничения жизнедеятельности (ODI).82
4.1.4 Оценка возвращения пациентов к трудовой деятельности 86
4.1.4 Обсуждение полученных результатов 87
4.2 Анализ неудовлетворительных результатов лечения 89
4.2.1 Анализ неудовлетворительных результатов микрохирургической декомпрессии с межостистой стабилизацией 89
4.2.2 Анализ неудовлетворительных результатов изолированной микрохирургической декомпрессии 102
4.2.3 Сравнение результатов при разных хирургических стратегиях 106
4.2.4 Оценка факторов риска неудовлетворительного результата лечения 109
4.3 Инструментальная оценка результатов лечения 115
4.3.1 Оценка анатомии сегмента до операции при помощи компьютерной томографии 115
4.3.2 Оценка динамики рентгенологической анатомии позвоночно-двигательного сегмента после операции 120
Заключение 125
Выводы 133
Практические рекомендации 134
Список литературы 136
- История межостистой динамической стабилизации
- Техника микрохирургической декомпрессии элементов позвоночного канала и межостистой динамической эластичной стабилизации
- Анализ неудовлетворительных результатов микрохирургической декомпрессии с межостистой стабилизацией
- Оценка динамики рентгенологической анатомии позвоночно-двигательного сегмента после операции
История межостистой динамической стабилизации
Началом хирургии дегенеративных заболеваний позвоночника принято считать 1934 год, кода W.J. Mixter и J.S. Ваг впервые опубликовали результаты своих операций по поводу грыж межпозвонковых дисков. Они первыми описали технику ламинэктомии с последующим вскрытием твердой мозговой оболочки для доступа к межпозвонковому диску и его частичного удаления. Интересен тот факт, что W.J. Mixter был нейрохирургом, a J.S. Ваг - ортопедом, таким образом, уже с самого рождения хирургия дегенеративных заболеваний позвоночника оказалась на пересечение двух специальностей. У 25-50% больных результаты операций оказались неудовлетворительными, и сам J.S. Ваг в 1947 году отметил необходимость выполнения спондилодеза после выполнения дискэктомии и предложил методику этой операции. Данный подход позволил снизить количество неудовлетворительных результатов до 10% (Barr J.S., 1947). Но проведение спондилодеза усложняло и без того непростую на том этапе развития хирургии операцию и приводил к большому числу осложнений, что требовало поиска новых решений.
Одним из таких решений стал межостистый спондилодез, предложенный S. Spadea и Н. Hamlin (1952). Этот способ можно считать первым вариантом межостистой стабилизации. Авторы предложили после удаления грыжи диска для стабилизации оперированного сегмента использовать трансплантат из остистого отростка, лежащего на два сегмента выше уровня вмешательства. Было отмечено, что применение спондилодеза после дискэктомии позволяет значимо улучшить результаты лечения, предотвращая такие осложнения как смещение позвонков, приводящее к сужению позвоночного канала, а также к сильным болевым синдромам, связанным с мышечным спазмом в ответ на нестабильность. Следует также отметить, что было предложено моделировать трансплантат в форме буквы «Н», что послужило прототипом для большинства современных межостистых имплантов.
В 1960-х годах «ортопедические тенденции» в хирургии дегенеративных заболеваний сменились «нейрохирургическими». Это было связано с новым витком в развитии нейрохирургии, вызванным внедрением в хирургическую практику операционного микроскопа, который стал со временем незаменимым инструментом в нейрохирургической операционной. Тенденция развития микрохирургических техник не могла не отразиться на оперативном пособии при дегенеративных заболеваниях позвоночника. Использование при операциях микрохирургической техники сделало вмешательства менее травматичными. Предложенные (Williams R., 1978; Caspar W., 1977; Yasargil M.G., 1977) методики позволили осуществлять декомпрессию с минимальным повреждением костных структур, был разработан интерламинарый доступ, при котором костная резекция выполняется только с целью декомпрессии, а не для осуществления доступа. Такой подход позволял во многих случаях избежать фиксирующих операций, на чем и настаивали сторонники микрохирургических вмешательств.
Однако среди сторонников декомпрессивных операций без стабилизации не было полного согласия. Так D.H. Wilson, R. Harbaugh (1981) и W. Caspar (1991) настаивали на радикальном удалении пульпозного ядра диска для предупреждения рецидива грыжи. В то же время R.Williams (1978) и его сторонники предлагали осуществлять вскрытие диска методом тщательной диссекции, а не острым скальпелем, с удалением только разрушенной части диска, данная техника позволяла сохранять элементы фиброзного кольца и пульпозного ядра, что могло в некоторых случаях сохранить частично функции межпозвонкового диска. Так была сформирована концепция недестабилизирующей декомпрессии, не требующей выполнения спондилодеза. Для облегчения хирургического доступа были разработаны различные модификации мышечных расширителей, позволяющих минимизировать операционную травму мягких тканей путем уменьшения величины доступа. Например, ретрактор Тейлора, выполненный в форме крючка с выступом для фиксации за суставной отросток. Данный расширитель предусматривает также крепление для петли, путем которой хирург может регулировать силу ретракции мышц во время операции. В последние годы предложен ряд мышечных дилататоров, выполненных в виде тубусов разного диаметра, применение которых позволяет путем раздвигания мышц осуществить доступ к костным структурам позвоночника, например, система «MetrX», разработанная К. Foley and М. Smith (1995).
Однако, несмотря на то, что микрохирургические техники позволили существенно снизить травму позвоночника при операции (Шевелев И.Н., 2008), результаты декомпрессивных операций продолжали не всегда оставаться хорошими. По данным разных авторов от 5 до 25% грыж диска требует повторного вмешательства на том же уровне, разброс результатов определяется выбором пациентов и сроками наблюдения, но не видом оперативного вмешательства. (Бикмуллин В.Н., 2013, Atlas S.J., 2005; Osterman Н., 2003; Malter A.D., 1998; Fritsch E.W.,1996). Причинами повторных операций являются: рецидив грыжи диска, возникновение грыжи диска на смежном уровне, нестабильность сегмента, развитие стеноза позвоночного канала и эпидурального фиброза. Эти факты требовали усовершенствования хирургической стратегии в лечении дегенеративных заболеваний. Лечение должно быть направлено не только на устранение причины болевого синдрома и неврологического дефицита, но и на восстановление функции позвоночника. В результате период развития и совершенствования микрохирургических декомпрессивных техник сменился в конце 20-го столетия периодом развития различных стабилизирующих методик и становления концепции декомпрессивно-стабилизирующих операций.
С начала 1980-х началось внедрение транспедикулярной фиксации позвоночника, до настоящего времени этот метод является наилучшим в обеспечении трехколонной стабилизации. Применение современных фиксирующих систем и методов формирования спондилодеза позволяет достигнуть почти 100% рентгенологического результата. Однако, клиника далеко не всегда коррелирует с данными визуализации, до 30% пациентов остаются неудовлетворенными результатом лечения (Boos N., Webb J.K., 1997; Bridwell К.Н., 1993). Применение транспедикулярных систем связано с достаточно большим количеством осложнений, некоторые авторы сообщают о частоте осложнений разной тяжести до 54% (Jutte Р.С., 2002). Например, клинически значимый синдром смежного уровня развивается в 12-18% случаев (Park Р., 2004). В ряде исследований показано, что выполнение транспедикулярной фиксации не улучшает результатов выполнения спондилодеза (Ekman Р., 2005; Kimura І. Е., 2001; Thomsen К., 1997). Таким образом, применение транспедикулярной фиксации для стабилизации при дегенеративных заболеваниях позвоночника, несмотря на свое широкое распространение, не может до настоящего времени считаться «золотым стандартом», продолжается поиск альтернативных методик восстановления функции позвоночника при дегенеративных процессах.
Основной концепцией противостоящей концепции полного исключения подвижности при дегенеративных заболеваниях является концепция «сохранения подвижности». Было показано, что изменение биомеханики при дегенеративных изменениях диска приводит к ускорению течения дегенеративного каскада (McNally D.S., Adams М.А., 1992). Следующим этапом научного поиска стала разработка различных систем обеспечивающих нормализацию биомеханических нагрузок на диск при сохранении подвижности (Anderson G.B. et al., 2005; Nockels R.P., 2005). Разработаны методы динамической стабилизации, как передней, так и задней опорной колонны позвоночника (Капег Т., 2013; Khoueir P., Kim К.A., Wang M.Y., 2007).
Техника микрохирургической декомпрессии элементов позвоночного канала и межостистой динамической эластичной стабилизации
Операции проводились под интубационным наркозом или под спинальной анестезией, в зависимости от предпочтений больного и рекомендаций анестезиолога. За тридцать минут до разреза кожи пациент получал внутривенную инфузию антибактериальных препаратов для профилактики инфекции. Больной укладывался на операционный стол в положении на животе с мягкими упорами под грудную клетку и передние ости подвздошных костей, при этом создавались условия для уменьшения внутрибрюшного давления, а значит и давления в нижней полой вене. Данная укладка позволяет улучшить кровоток в эпидуральных венах и в некоторой степени уменьшить кровотечение во время операции. Ноги пациента находились в полусогнутом положении, благоприятном для тазобедренных и коленных суставов. При укладке старались достичь положения физиологического лордоза в поясничном отделе. На наш взгляд, если операция проводится в коленно-локтевом положении с выпрямленным поясничным лордозом, как принято во многих клиниках создаются неверные анатомические соотношения на оперируемом сегменте, что затрудняет адекватную оценку эффективности декомпрессии. В такой ситуации велик риск недостаточной или избыточной резекции структур позвоночного столба, а также стабилизации в кифозированном положении. Фиксация позвоночника в таком положении может привести к нарушениям сагиттального баланса.
После укладки пациента осуществлялась идентификация уровня вмешательства. Выполнялась рентгенография в боковой проекции с рентгеноконтрастной меткой (использовались С-дуги Siemens Arcadis Varic или General Electric OEC). По данным многих исследователей ошибка уровнем продолжает оставаться одним из самых частых осложнений в хирургии позвоночника (Ammerman J., 2006), поэтому идентификация уровня вмешательства на операционном столе после укладки пациента до выполнения разреза является, на наш взгляд, обязательным этапом операции.
Осуществлялся разрез кожи около пяти сантиметров по средней линии на уровне межостистого промежутка. При этом следует учитывать, что при сильно наклоненном остистом отростке межостистый промежуток может находиться ниже целевого диска, это необходимо принимать во внимание при выполнении доступа. После разреза кожи и подкожной клетчатки рассекалась поясничная фасция со стороны предполагаемой декомпрессии по краю остистых отростков, обычно - около 5 мм от средней линии. Отступ в 5-8 мм от средней линии обеспечивает сохранность надостистой связки. После этого тупым путем мышечный массив m. erector spinae (т. longissimus, m.iliocostalis), а также более глубоко расположенные волокна m. multifidus оттеснялись в латеральном направлении. При этом mm.interspinales обычно оставались неповрежденными. Если возникали трудности смещения мышечного массива - глубокие короткие мышцы (mm. multifidus) пересекались в области их прикрепления у основания остистого отростка. Для ретракции мышц устанавливался ретрактор. Таким образом, обнажались выше и нижележащие остистые отростки с межостистой связкой, желтая связка, смежные полудужки позвонков, суставные отростки. Если возникали сомнения в уровне вмешательства, на этом этапе проводилась повторная идентификация уровня при помощи боковой рентгенографии. После чего начинался микрохирургический этап операции.
Для визуализации деталей анатомии использовался операционный микроскоп с увеличением в 2 - 6 раз. Выполнялся интерламинарый доступ к содержимому позвоночного канала. Если резекция дугоотросчатых суставов не была необходима для декомпрессии, костная резекция ограничивалась экономной ламинотомией (не более трети дужки) или не выполнялась совсем. При признаках сужения латеральных отделов позвоночного канала выполнялась дестабилизирующая медиальная фасетэктомия (до трети размера верхнего суставного отростка, до уровня ножки позвонка). Как показано в биомеханических исследованиях - резекция медиальных отделов фасеток до уровня медиальной границы ножки не влияет на стабильность позвоночника (Abumi К., Panjabi М.М., Kramer К.М., 1990). При необходимости выполнения костной декомпрессии на одном уровне с двух сторон осуществлялась резекция контралатеральной дужки и фасетки над желтой связкой. Так как операция проводится в положении физиологического лордоза, зачастую междужковый промежуток оказывался чрезвычайно узким для проведения декомпрессии без экстенсивной резекции костных структур.
Чтобы этого избежать, мы разработали «устройство для внепроекционной межостистой ретракции при декомпрессивно-стабилизирующих операциях на поясничном отделе позвоночника» (патент на полезную модель №115198 от 27.04.12). Внешний вид устройства показан на рисунке 3.1.
Устройство работает следующим образом. После доступа к межостистому промежутку осуществляется перфорация межостистой связки, затем между остистыми отростками вводят рабочие поверхности ретрактора. После этого путем вращения ручки плечи ретрактора разводятся до их плотной фиксации на остистых отростках. Поворачивая шарнирные звенья рабочих плеч устройства, зубчатую рейку с фиксатором положения выводят из зоны операции. Вращая ручку, осуществляют ретракцию, внимательно контролируя ее величину, до достижения адекватной экспозиции целевого позвоночно-двигательного сегмента для проведения операции на структурах позвоночного столба без дополнительной резекции костных структур. На рисунке 3.1 показана работа ретрактора на муляже поясничного отдела позвоночника.
Далее выполнялась идентификация и удаления грыжи диска. Дискэктомия проводилась по методике предложенной R.Williams (1978). При малом дефекте фиброзного кольца диска мы ограничивались секвестрэктомией, в случае значимого дефекта фиброзного кольца (более 5мм) - проводилась ревизия полости диска с удалением секвестрированных фрагментов пульпозного ядра. Такая стратегия связана с тем, что как показано Carragee E.J. (2007), вероятность рецидива грыжи диска напрямую зависит от величины дефекта фиброзного кольца. Механической обработки замыкательных пластин не проводилось, тотальная дискэктомия не являлась целью операции. Если при ревизии дефекта задней продольной связки и фиброзного кольца не выявлялось - проводилась пальпация диска пуговчатым зондом - при сохранении его эластичности - дискэктомия не проводилась. Обычно выпячивание диска у этих пациентов представляло собой протрузию с широким основанием. В таких случаях - ограничивались только задней декомпрессией: флавэктомией, медиальной резекцией фасет с расширением латерального отдела позвоночного канала и фораминотомией. Данная методика работы с межпозвонковым диском обусловлена концепцией сохранения подвижности, так как экстенсивное удаление ткани диска неизбежно приводит к формированию фиброзного, а затем и костного сращения. Нашей же целью являлось сохранение функции движения в оперируемом сегменте.
После выполнения декомпрессии проводилась ревизия по ходу выше и нижележащего корешков, контроль гемостаза. Декомпрессия признавалась завершенной, когда сегментарный корешок и дуральный мешок свободно смещались, имели равномерный ход, фораминальное отверстие было свободно проходимо для двухмиллиметрового щупа. Во всех случаях мы стремились к минимальной резекции костных структур и связочного аппарата, таким образом, выполняемая декомпрессия является недестабилизирующей. Пациенты, нуждавшиеся в значительной резекции фасет для адекватной декомпрессии не включались в исследования, так как полная фасетэктомия приводит к дестабилизации позвоночно-двигательного сегмента (Abumi К., et. al., 1990), а это является показанием к транспедикулярной или иным видам фиксации и спондилодезу. В группе В на этом этапе операция завершалась, рана послойно ушивалась.
Анализ неудовлетворительных результатов микрохирургической декомпрессии с межостистой стабилизацией
Из вышеуказанных результатов видно, что применение межостистой стабилизации позволяет добиться более существенного снижения уровня болей и лучшего качества жизни по сравнению с изолированной декомпрессией, однако это справедливо для всей выборки больных в целом. Из-за существенной разницы показателей у конкретных пациентов негативные результаты отдельных больных могу быть замаскированы среди хороших результатов. Поэтому мы провели анализ каждого из случаев неудовлетворительного результата. Неудовлетворительными считались: возобновление болевого синдрома высокой интенсивности (41 и более по ВАШІ или ВАШ2) на любом из этапов исследования длительностью более 10 дней, сильные ограничения жизнедеятельности (41 и более по ODI), возникновение какого-либо хирургического осложнения, все случаи повторных операций.
Среди пациентов, оперированных с применением микрохирургической декомпрессии и межостистой стабилизации, был выявлен 21 случай (16,15%) неудовлетворительного результата оперативного лечения. В послеоперационном периоде произошло десять связанных с операцией осложнений (7,69%) (№2,12,17,22,24,26,29,36,37,38). Повторные операции на позвоночнике были проведены семи пациентам (№ 1,4,12,17,24,26,39) (5,38%): удаление импланта - в двух случаях (№24,26), ригидная фиксация и спондилодез - в трех случаях (№1,4,17), дополнительная декомпрессия - у двух пациентов (№ 12,39).
Наиболее детально нами были рассмотрены осложнения, связанные с применением межостистого стабилизатора: переломы остистых отростков, миграция имплантов, разрушение имплантов и нестабильность.
По данным литературы переломы остистых отростков являются одним из основных осложнений, связанных с межостистой стабилизацией (Zang L., 2013; Sur Y., 2011; Bowers С, 2010). Среди оперированных больных переломы остистых отростков произошли у двоих (№29,37). На рисунке 4.6 показана компьютерная томограмма пациентки после межостистой стабилизации на трех уровнях.
Среди пациентов, оперированных с применением микрохирургической декомпрессии и межостистой стабилизации, был выявлен 21 случай (16,15%) неудовлетворительного результата оперативного лечения. В послеоперационном периоде произошло десять связанных с операцией осложнений (7,69%) (№2,12,17,22,24,26,29,36,37,38). Повторные операции на позвоночнике были проведены семи пациентам (№ 1,4,12,17,24,26,39) (5,38%): удаление импланта - в двух случаях (№24,26), ригидная фиксация и спондилодез - в трех случаях (№1,4,17), дополнительная декомпрессия - у двух пациентов (№ 12,39).
Наиболее детально нами были рассмотрены осложнения, связанные с применением межостистого стабилизатора: переломы остистых отростков, миграция имплантов, разрушение имплантов и нестабильность.
По данным литературы переломы остистых отростков являются одним из основных осложнений, связанных с межостистой стабилизацией (Zang L., 2013; Sur Y., 2011; Bowers С, 2010). Среди оперированных больных переломы остистых отростков произошли у двоих (№29,37). На рисунке 4.6 показана компьютерная томограмма пациентки после межостистой стабилизации на трех уровнях.
Оценка динамики рентгенологической анатомии позвоночно-двигательного сегмента после операции
Мы не производили измерения площади сечения позвоночного канала, так как влияние межостистой дистракции на этот показатель было показано в других исследованиях (Richards J.С, et al., 2005). В наших же наблюдениях установка межостистого импланта сочеталась с хирургической декомпрессией позвоночного канала, поэтому оценить влияние каждого из этих способов расширения позвоночного канала в отдельности было бы крайне сложно.
Для оценки влияния межостистого спейсера на анатомические показатели мы производили измерения высоты диска в задних отделах, высоты корешковых отверстий и высоты межостистого промежутка при помощи компьютерной томографии. Данные исследования проведены 30 пациентам группы А и 30 пациентам группы В. Измерения производились на компьютерных томограммах до операции, после операции и через 24 месяца после операции. Учитывая тот факт, что абсолютные значения исследуемых параметров не имеют существенного значения, нами оценивались их отношения (изначальный параметр брался за единицу, каждый последующий оценивался как доля от исходного параметра). Результаты измерений приведены в таблице 4.20.
Из приведенных данных видно, что в группе А отмечается тенденция к увеличению высоты диска, корешковых отверстий и межостистого промежутка в раннем послеоперационном периоде, однако через 24 месяца видна четкая тенденция к ослаблению данного эффекта. В группе В отмечается тенденция к уменьшению высоты диска, корешковых отверстий и межостистого промежутка на протяжении всего срока наблюдения.
Данное наблюдение можно объяснить тем фактом, что у ряда пациентов на КТ, выполненных в отдаленном периоде, обнаружена резорбция косной ткани в зоне контакта с имплантом (рис. 4.18). Особенно данные изменения характерны для пациентов, у которых после установки импланта отмечена потеря сегментарного лордоза.
Тем не менее, если сравнить данные показатели через 24 месяца после операции между группами, то отмечаются значимо лучшие результаты в группе А, так как в группе В отмечается прогрессивное снижение высоты диска в послеоперационном периоде. В таблице 4.21 представлено сравнение динамики высоты диска, корешковых отверстий и межостистого промежутка в группах.
Из приведенных данных очевидно, что применение межостистых имплантов позволяет избежать быстрого прогрессивного проседания диска после хирургической декомпрессии в течение 24 месяцев послеоперационного периода. Этот эффект снижает вероятность развития фораминального стеноза, связанного с инклинацией суставных отростков при прогрессивном снижении высоты диска после дискэктомии. Кроме того отсутствие тенденции к быстрому снижению высоты диска в группе А говорит о замедлении прогрессивной дегенерации диска и снижении вероятности формирования рецидивной грыжи диска.
Очевидно, что применение межостистой стабилизации не позволяет остановить прогрессирование дегенеративных процессов в диске, о чем говорит достоверная тенденция к снижению высоты диска после межостистой стабилизации и микрохирургической декомпрессии. Использованный нами метод оценки (компьютерная томография) не позволяет оценить нарушение структуры пульпозного ядра диска, для этого может быть использована МРТ (рис. 4.19).
По экономическим причинам МРТ не выполняется в рутинном порядке пациентам после проведения операций при дегенеративных заболеваниях позвоночника. Среди наших пациентов контроль МРТ был выполнен 12 пациентам после межостистой стабилизации, у большинства из них выявлены признаки прогрессирования дегенеративных изменений в диске, основным из которых является прогрессивное снижение высоты диска. Однако имеющихся данных не достаточно для проведения статистического анализа.
