Введение к работе
Актуальность темы
Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, по статистическим данным, наблюдаются у 60–70% трудоспособного населения (Бротман М.К., 1975; Олейник В.Ф., 2006). Уровень инвалидизации при указанной патологии составляет 4 на 100 тыс. населения. Среди инвалидов от заболеваний костно-суставной системы каждый пятый (20,4%) страдает дегенеративными изменениями позвоночника (Богачева Л.А., Снеткова Е.П., 2005). В последние 10–15 лет отмечается рост заболеваемости этой патологией позвоночника (Олейник В.Ф., 2006; Silva F.E., Lenke L.G., 2010).
Г.И. Гайворонский (2007) ведущей причиной в развитии сколиоза считает первичную патологию центральной нервной системы в результате возникающей дисфункции эндохондрального костеобразования в позвонках.
По данным американских исследователей (Kebaish K.M. et al., 2010), распространенность дегенеративного сколиоза у пациентов старше 40 лет достигает в среднем 8,85%, причем, с возрастом данный показатель увеличивается : в возрастной группе от 40 до 50 лет сколиоз диагностируется у 3,14% больных, тогда как среди долгожителей в возрасте 90 лет и старше каждый второй пациент (50%) страдает этим заболеванием. Скорость прогрессирования дегенеративного сколиоза также зависит от возраста: по данным K.R. Chin et al. (2009), у больных старшей возрастной группы (69 лет и старше) заболевание прогрессирует со скоростью 2,5о в год, а у более молодых пациентов – 1,5о в год.
Японские исследователи (Murata Y. et al., 2002), изучая процесс развития дегенеративного сколиоза, пришли к выводу, что его развитие может быть спровоцировано любой дегенерацией диска на поясничном уровне и на ранних стадиях дегенеративного процесса искривление может быть обратимым. На наличие механизма обратной связи при различных повреждениях нервно-мышечного аппарата, в том числе и при дегенеративных процессах позвоночника, указывают Крылов с соавторами (Крылов В.В., Гринь А.А., 2005). Выбор тактики лечения во многом зависит от точной диагностики выявляемых патоморфологических субстратов, патогенетических ситуаций и связанных с ними клинических фаз течения (Касумов Р.Д., Давыдов Е.А., 2000, Дулаев А.К., Шулев Ю.А., Орлов В.П., 2005, Aebi M., 2008). При сравнении исходов консервативного и хирургического лечения пациентов с дегенеративным сколиозом было показано, что после оперативных вмешательств качество жизни больных улучшается в большей степени, чем после консервативного лечения (Шаповалов В.М., Дулаев А.К., Шулев Ю.А., Орлов В.П., 2005 Bridwell Akbarnia B.A. et al., 2006; Glassman S.D. et al., 2007; Miyamoto H. et al., 2008; K.H. et al., 2009; Kluba T. et al., 2009; Li G. et al., 2009; Park D.K. et al., 2010).
Анализ литературы позволяет подтвердить роль грыж межпозвонкового диска в возникновении нарушений биомеханики позвоночника, включая его сколиотическую деформацию. Вместе с тем, до сих пор нет единого подхода к диагностике и тактике хирургического лечения при грыжах межпозвонковых дисков, осложненных сколиотической деформацией позвоночника. Отсутствие четко обоснованных показаний к хирургическому лечению дегенеративного сколиоза, различные мнения авторов о сроках, объеме и методах операций явились основанием для изучения этой важной и актуальной проблемы.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных с анталгическим дегенеративным сколиозом пояснично-крестцового отдела позвоночника путем оптимизации методов диагностики и тактики оперативных вмешательств.
Задачи исследования
1. Определить диагностические критерии анталгического сколиоза поясничного отдела позвоночника, степени его выраженности.
2. Установить патогенетические механизмы развития дегенеративного сколиоза.
3. Оптимизировать тактику хирургического лечения сколиоза пояснич- ного отдела позвоночника при грыжах межпозвонковых дисков на основании клинических и нейровизуализациoнных методов обследования, обосновать выбор метода, оптимальных сроков операции с учетом индивидуальных анатомических и возрастных особенностей.
4. Изучить результаты хирургического лечения сколиоза при грыжах межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.
5. Проанализировать катамнез и определить прогностические факторы прогрессирования дегенеративного сколиоза.
Научная новизна
Впервые на основе клинико-неврологического исследования с применением современных визуализационных методов показана роль дизрафии и дегенеративных процессов межпозвонковых дисков в развитии анталгического сколиоза. Приведены диагностические критерии и подробно рассмотрен феномен двухчастных пульпозных ядер по данным методов нейровизуализации в механизме формирования сколиоза.
Разработаны прогностические критерии и дифференцированная хирургическая тактика при грыжах межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника, сопровождающихся дегенеративным сколиозом.
Создана оптимальная схема лечения дегенеративного анталгического сколиоза в зависимости от степени сколиотических изменений поясничного отдела и сроков их формирования, предложена методика прогнозирования результатов хирургического лечения в зависимости от степени выраженности процесса, локализации грыжи диска, индивидуальных и возрастных особенностей; разработаны показания к различным видам хирургических вмешательств и алгоритм лечения в зависимости от степени сколиотической деформации, нестабильности и наличия двухчастных пульпозных ядер.
В отличие от других авторов, на основании предоперационного применения современных методов нейровизуализации сформулирован алгоритм хирургического лечения больных с грыжами межпозвонковых дисков, осложненных сколиотической деформацией позвоночника, рассмотрены пути оптимизации методик стабилизации позвоночно-двигательных сегментов (ПДС).
Практическая значимость
1. Усовершенствована методика предоперационного обследования. Доказана роль дизрафических изменений межпозвонковых дисков в патогенезе дегенеративного сколиоза и вторичной деформации позвоночника при формировании латеральных грыж межпозвонковых дисков.
2. Введена в практику методика комплексной оценки результатов хирургического лечения с использованием шкал VAS и ODI и расчета угла Кобба в динамике.
3. Разработан алгоритм хирургического лечения пациентов на основании данных предоперационного неврологического и рентгенологического обследования.
Положения, выносимые на защиту
1. Тактика хирургического лечения больных с сколиотической дефорацией позвоночника в сочетании с грыжей межпозвонкового диска зависит от возраста пациента, уровня поражения, наличия признаков дизрафии позвоночника и межпозвонковых дисков, выраженности его деформации, вида сколиоза и сроков его формирования, степени повреждения нервных структур.
2. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения по шкалам VAS и ODI с рассчетом угла Кобба в динамике позволяет выявить достоверное улучшение исходов.
Внедрение в практику
Данные исследования используются в учебном процессе на кафедре нейрохирургии ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава. Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения Хирургии травмы ЦНС и ее последствий ФГУ «РНХИ им. проф. А. Л. Поленова», нейрохирургического отделения РНИИТО им. Р.Р.Вредена.
Апробация результатов исследования
Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», Санкт-Петербург, (2008, 2009) научно-практической конференции, посвященной 45-летию Нижегородского межрегионарного нейрхирургического центра. «Актуальные проблемы повреждений и заболеваний нервной системы» (2009), межрегиональной конференции нейрохирургов Нижегородского центра «Травма и заболевания нервной системы» (Вологда, 2010), 1-м сьезде нейрохирургов республики Казахстан с международным участием (Астана , 2009), Заседании Санкт-Петербургской Ассоциации Нейрохирургов им.проф.И.С. Бабчина.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них: 2 - в журналах, рекомендованных перечнем ВАК, 5 публикаций представлены в материалах научно-практических конференций, 2 - в материалах съездов и конгрессов.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 160 страницах машинописного текста, включает 30 таблиц, 45 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы включает 239 источников, из них 72 отечественных и 167 зарубежных авторов.
