Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1 Анатомо-физиологические особенности шейного отдела позвоночника 11
1.2 Общие представления о дегенеративно-дистрофических поражениях и изменениях позвоночника 13
1.3 Клинические проявления остеохондроза шейного отдела позвоночника и их патогенез 24
1.4 Клинические проявления спондилоартроза шейного отдела позвоночника 26
1.5 Лечение рефлекторных (некомпрессионных) синдромов дегенеративно-дистрофических заболеваний шейного отдела позвоночника 28
1.5.1 Консервативные методы лечения 28 1.5.2 Оперативные методы лечения 29
1.5.3 Пункционные методы лечения 30
ГЛАВА 2. Материалы и методы 38
2.1 Общая характеристика больных .38
2.2 Методы обследования 40
2.3. Методы статистической обработки данных .49
ГЛАВА 3. Результаты клинико-неврологической и инструментальной диагностики рефлекторных синдромов остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника 51
3.1 Результаты клинико-неврологического обследования .51
3.2 Результаты инструментальных методов обследования 72
3.3 Результаты пункционной диагностики .78
ГЛАВА 4. Результаты лечения рефлекторных синдромов шейного остеохондроза и спондилоартроза .84
4.1 Результаты лечения местных болевых синдромов 85
4.2 Результаты лечения отраженных болевых синдромов .88
4.3 Результаты лечения миодистонических синдромов .91
4.4 Результаты лечения дистрофических синдромов .94
4.5 Результаты лечения ангиопатических синдромов 103
ГЛАВА 5. Общие результаты лечения пациентов. Обоснование лечебно-диагностического алгоритма 110
Выводы .129практические рекомендации .130
Список сокращений .132
Указатель литературы .134
- Клинические проявления остеохондроза шейного отдела позвоночника и их патогенез
- Методы статистической обработки данных
- Результаты инструментальных методов обследования
- Результаты лечения миодистонических синдромов
Клинические проявления остеохондроза шейного отдела позвоночника и их патогенез
Сарычев С.Л. [109], произвел радиочастотную деструкцию «суставных нервов» 18 больным с артрозом шейных дугоотростчатых суставов, с болями в области шеи, плечевого пояса и руки. Денервация ДОС выполнялась электродом для радиочастотной деструкции SMK. Деструкцию проводили при температуре 800 в течение 90 секунд. Для полной достоверности деструкции нерва процедуру делали в двух точках, отстоящих друг от друга по вертикали на 3-4 мм. Автор подтверждал диагноз и уровень клинически актуальных суставов исчезновением болевого синдрома после периартикулярной блокады местным анестетиком, а также провоцированием боли при стимуляции сину-вертебрального нерва током напряжением до IV и частотой 50 Гц. Хорошие результаты деструкции отмечены у 55,5% пациентов, удовлетворенные (уменьшение боли, значительное увеличение объема подвижности шеи) - у 44,5% больных. Для лечения «фасеточного синдрома» Сак Л.Д., разработал методику перкутанной лазерной денервации «фасеточных нервов» под контролем КТ [103]. Лазерное воздействие на этот нерв в режиме узкой зоны коагуляции производился с помощью КТ навигации. После установления иглы в зоне «суставного нерва» удаляется мандрен и в просвет иглы проводится световод. В случаях односторонних болей блокаду проводили на соответствующей стороне на пораженном и вышележащем уровнях. При необходимости проведения повторной процедуры дополнительно блокировали нижележащий уровень. При двухсторонней локализации боли блокада проводилась на 4-х уровнях: актуальных и вышележащих с обеих сторон. При недостаточном эффекте двух лечебных блокад в течение трех недель или кратковременной ремиссии (1-2 месяца) проводилась лазерная денервация. Таким образом, выполнена перкутанная лазерная денервация «суставных нервов» 12 больным на шейном уровне, 15 - на грудном и 45 - на поясничном уровне. При изучении ближайших и отдаленных результатов лечения выяснилось, что терапевтический эффект оказался стойким. Положительный результат после воздействия на шейные ДОС составил 77,7%, на грудные - 86,3%, на поясничные - 68,7%.
При этом ряд авторов отмечали сохранение клинической картины после радиочастотной денервации дугоотростчатых суставов, и последующее повторение данной процедуры не давало улучшения результатов [218, 231]. В приведенных публикациях не приводятся данные о клинической значимости спондилоартроза в формировании болевых синдромов, о сочетании спондилоартроза с остеохондрозом позвоночника. Опыт сотрудников Новокузнецкой нейрохирургической клиники свидетельствует о том, что практически у всех больных ШО отмечается дегенеративное поражение нескольких соседних ПДС, каждый из которых может формировать отдельные синдромы [78]. Только в редких случаях «посттравматического остеохондроза» наблюдается поражение одного межпозвонкового диска. В литературе практически отсутствуют попытки пункционного лечения рефлекторных синдромов, обусловленных сочетанием остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника. Например, Г.И. Назаренко, и А.М. Черкашов [83], таким образом определяют показания для радиочастотной дерецепции дисков и денервации суставов. Изолированную радиочастотную деструкцию фасеточных нервов они делают в следующих случаях: при длительной боли в шейном отделе позвоночника (более 6 мес.); возможной иррадиации боли в надплечье; при обострениях боли в позвоночнике после разгибания и ротации головы, длительном фиксированном положении головы (например, работы на компьютере); усилении боли в позвоночнике при глубокой пальпации суставов (боковая поверхность шеи); отсутствии признаков компрессии корешков (неврологического дефицита); отсутствии улучшения после физиотерапии; при значительном уменьшении боли в шее после параартикулярной блокады на одном или нескольких уровнях, соответствии клиники рентгенологическим находкам (спондилоартроз). Радиочастотную дерецепцию межпозвонковых дисков делают при наличии клинической, рентгенологической и МРТ-картине «дискоза»: иррадиации боли в плечевой сустав, плечо; отсутствии неврологического дефицита; снижении высоты межпозвонкового промежутка, субхондрального склероза замыкательных пластин смежных позвонков; «темном», дегидратированном диске (по данным МРТ). Представленные дифференцированные (с точки зрения авторов) показания к дерецепции дисков и денервации ДОС ставят под сомнение четкое представление авторами возможности сочетания клинических признаков остеохондроза и спондилоартроза, диагностики комплекса рефлекторных синдромов дегенеративно-дистрофического поражения шейного отдела позвоночника. Можно предполагать, что результаты лечения таких пациентов можно улучшить при сочетании пункционных методов денервации ДОС и межпозвонковых дисков. Так, R. Derby et al. [165] и J.S. Saal [230] писали, что «золотым стандартом» является дерецепция того диска, который, по данным провокативной ДГ, является источником боли так же, как «золотым стандартом» для оценки артикулярной лечебно-диагностической блокады является успешная денервация ДОС [102]. Некоторые авторы отмечают, что результаты денервации улучшаются через несколько месяцев после пункционной процедуры [78, 83, 102, 130, 173]. Это может служить подтверждением гипотезы об упрочнении диска и повышении его опороспособности в результате изменения архитектоники коллагеновых волокон. Представленный обзор литературы свидетельствует об отсутствии работ, посвященных особенностям диагностики комплекса синдромов дегенеративно-дистрофического поражения шейного отдела позвоночника у конкретного больного, дифференцированному лечению больных с различными рефлекторными (некомпрессионными) синдромами, обусловленными сочетанием остеохондроза и спондилоартроза. Нет четких представлений о сравнительной характеристике клинических проявлений остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника. Особенно актуально изучение рефлекторно-болевых синдромов у пациентов, у которых имеется сочетание остеохондроза и спондилоартроза.
Методы статистической обработки данных
Для определения неврогенных и дистрофических изменений в мышцах проводили электромиографическое исследование стандартной стимуляционной методикой (определение М-ответа, Н-рефлекса). Для уточнения уровня поражения пользовались игольчатыми и поверхностными (глобальными) электродами. Оценка производилась по классификации Ю.С. Юсевич [134]. Для более детального изучения биоэлектрической активности использовали игольчатую электромиографию. Больным с рефлекторным синдромом позвоночной артерии, в обследование также включали РЭГ и стволовые вызванные потенциалы. Реоэнцефалографию проводили по стандартной методике с применением функциональных проб (сгибание-разгибание, ротация в шейном отделе позвоночника).
При необходимости уточнения патологической подвижности позвоночника применяли функциональную спондилографию в крайних положениях сгибания и разгибания шеи. При этом обращали внимание на увеличение угла между двумя смежными позвонками. Признаком нестабильности считали смещение позвонка в сагиттальной плоскости более 2 мм и образование угла между замыкательными пластинками тел смежных позвонков более 10. При дегенеративной нестабильности локальный кифоз наблюдается в 40% случаев. Это непостоянный симптом нестабильности, который со временем может либо усугубиться, либо исчезнуть [100]. При малейшем подозрении на компрессию корешка спинномозгового нерва выполнялись спондилограммы в косой проекции. На них хорошо видны стенки межпозвонковых отверстий, в которых обычно сдавливается корешок грыжей диска или костно-хрящевыми разрастаниями. Клинико-рентгенологический анализ осуществлялся по общепринятым принципам диагностики дистрофических изменений в позвоночных двигательных сегментах [69, 81, 113, 211, 235]. После проведения рентгенографии и уточнения клинически значимого уровня позвоночника в план обследования больного включали СКТ и/или MPT диагностику. Эти методы визуализации выявляют костную структуру суставных отростков и других элементов позвоночника, взаиморасположение суставных отростков между собой и с прилежащими нервно-сосудистыми образованиями, морфологическое состояние содержимого межпозвонковых отверстий и позвоночного канала, суставных хрящей и окружающих мягких тканей. СКТ позволяет получить поперечное изображение позвоночных сегментов, дифференцировать интраспинальные структуры, а также выявить различия и плотности нормальных и патологически измененных тканей. При спондилоартрозе СКТ выявляет причины сужения межпозвонковых суставов, отчетливо визуализирует костные структуры ДОС. Оценка КТ-изображений осуществлялась в двух основных диапазонах: для изучения мягких тканей - при ширине окна от 200 до 500 Н, а для исследования костных структур - от 800 до 2000 Н.
Анализируя данные СКТ, изучалась семиотика артроза дугоотростчатых суставов и степень участия их в формировании компрессионных синдромов:
1) синдром суставных поверхностей: деструкция суставных хрящей - выражается в виде субхондрального остеосклероза суставных отростков, сужения или неравномерного расширения внутрисуставной щели; субхондральная эрозия - в виде зазубренности и экскаваций кортикальной поверхности суставного отростка;
2) синдром гиперплазии суставных отростков - проявляется в виде расширения внутрисуставной щели с потерей конгруэнтности суставных поверхностей, увеличением размеров суставных отростков с образованием костно-хрящевых разрастаний и наличием внутрисуставного «вакуум-феномена»;
3) синдром морфологической декомпенсации - определяются кистообразная перестройка костной ткани головок суставных отростков, «вакуум-феномен», выраженная неконгруэнтность суставных поверхностей с элементами органического подвывиха, значительное увеличение внутрисуставной щели или признаки анкилозирования.
МРТ позволил визуально оценить состояние межпозвонковых дисков, суставных поверхностей дугоотростчатых и реберно-позвонковых суставов, взаимоотношение нервных корешков с костными структурами. В отличие от стандартных исследований, где направление аксиальных срезов определяется по межпозвонковому диску, мы выбирали угол наклона аксиальной проекции относительно изображений дугоотростчатых суставов, полученных на сагиттальных срезах (перпендикулярно плоскости сустава), что позволяет получить изображение срезов суставных поверхностей. Стадию дегенерации межпозвонкового диска оценивали по классификации C.W. Pfirrmann с соавт. [225] на Т2-взешенном изображении МРТ сканов (табл. 2.2). По данной классификации выделены 5 стадий, критериями которых являются гомогенность структуры диска, интенсивность сигнала, четкость границы между пульпозным ядром и фиброзным кольцом и высота межпозвонкового диска.
Чрезвычайно ценной для диагностики комплекса синдромов дегенеративно-дистрофического поражения шейного отдела позвоночника и определения зависимости конкретных синдромов от патологической импульсации из определенных ПДС оказалась пункционная манипуляция (дерецепция шейных дисков и денервация дугоотростчатых суставов) (рис. 2.4).
Эта процедура переходит непосредственно из диагностической манипуляции в лечебную – химическую денервацию клинически актуальных ДОС или дисков (дерецепцию). Перед пункционной диагностической манипуляцией ставятся три задачи: 1) после введения йодсодержащего контрастного вещества в диски можно сделать дискограммы для прижизненного определения морфологического состояния дисков (визуализации характера и направления трещин диска, миграции фрагментов диска, его протрузии и т.д.); 2) определение емкости диска, которая также указывает на степень дистрофического поражения диска; 3) воспроизведение из диска или сустава болевого синдрома, характерного для данного больного. Пациент как бы узнает свои боли по их локализации и характеру. Это с экспериментальной точностью доказывает зависимость имеющегося у него болевого синдрома от патологии именно данного диска или сустава. Диски и суставы для воздействия мы определяли на основании сочетания признаков: локальной болезненности при пальпации, эффективности новокаиновых блокад, рентгенологических симптомов и закономерной зависимости конкретных рефлекторных синдромов от патологии определенных ПДС [78, 160].
После этого вторично с большой точностью доказывается зависимость болевого синдрома от исследуемого ПДС: после введения в него концентрированного анестетика воспроизведенный ранее болевой синдром исчезает. Чтобы пролонгировать лечебный эффект, пораженный диск или сустав многократно пропитывается спирт-новокаиновым раствором (в соотношении 1:1), пока последнее введение раствора не будет совершенно безболезненным. Это свидетельствует о наступившей деструкции («химической перерезке») нервных окончаний периферии диска и сустава.
Пункционная диагностическая манипуляция с последующей дерецепцией клинически актуальных дисков и суставов произведена 190 (52,9%) больным основной группы.
Для обработки информации была создана формализованная база данных в программе Microsoft Office Excel 2010. Для расчета статистических показателей использована программа IBM Биостат 4.03 (лицензия ЛР065635 от 19.06.1998) и IBM SPSS Statistics 19 (лицензия 20101223-1 от 29.03.2011). Значимость различий оценивали с помощью двустороннего Т-теста (для нормального распределения), в иных случаях сравнение и оценку значимости различий проводили с использованием непараметрических методов. Корреляционные взаимосвязи исследовали с помощью оценки коэффициентов корреляции Пирсона. Для оценки результатов лечения использовались критерии Колмогорова-Смирнова, Манна-Уитни, Фишера, Вилкоксона, критерий хи-квадрат (c). При уровне значимости p 0,1 различия считались малодостоверными, при p 0,05 различия считались достоверными, при уровне p 0,01 – высоко достоверными.
Результаты инструментальных методов обследования
Для подтверждения отсутствия страдания корешков спинного мозга выполнялась ЭМГ. При анализе электромиографии данных за компрессию спинного мозга и его корешков не получено, что наряду с другими методами обследования позволило нам полностью исключить компрессионные синдромы. По данным эхоэнцефалографии (ЭЭГ) у 146 (58,6%) пациентов из 249 наблюдались различные изменения (диффузные органические общемозговые изменения, дисфункция срединно-стволовых структур и др.), из них у 84 человек из 1 группы и 62 из 2 группы (p 0,05).
У пациентов с рефлекторным синдромом позвоночных артерий выполнялась реоэнцефалография. При анализе РЭГ нарушение церебральной гемодинамики, в обеих группах, выявлены виде повышения сосудистого тонуса (повышение амплитуды пульсового кровенаполнения (РИ)) в артериях и появления дефицита кровотока в вертебробазилярном сосудистом бассейне (в 1 группе РИ=0,13±0,39 Ом, дефицит кровотока в среднем составил 8,77±8,2%, во второй группе РИ=0,13±0,38 Ом, дефицит кровотока 9,3±7,25%) (p 0,05).
При сопоставлении клинических признаков спондилоартроза с данными инструментальных методов исследования (рентгенография, СКТ), то клинико-рентгенологическое совпадение были получены в 80% случаев, в остальных 20% рентгенологические признаки спондилоартроза не сопровождались клинической картиной, а были обусловлены, прежде всего, патологической импульсацией из пораженного диска. Между тем, 18% больных предъявляли патогномоничные для спондилоартроза жалобы (боли в шейном отделе позвоночнике, повышенная утомляемость мышц шейного отдела позвоночника, зависимость интенсивности и локализации субъективных ощущений от положений, нагрузок на позвоночник, движений в нем, иммобилизации, рецидивирующее или хронически рецидивирующее течение и т.д.), но рентгенологических изменений дугоотростчатых суставов не выявлено, что может говорить о начальных проявлениях спондилоартроза. При лучевой диагностике морфологические признаки в плечевом суставе выявлены у 55,7% пациентов. У других 44,3% больных при МРТ морфологические изменения в плечевом суставе и в околосуставных тканях не обнаружены (в том числе у 39 больных с первой стадией отраженных болей), либо определялись при пальпации в виде болезненных триггерных узлов в параартикулярных мышцах и (или) в местах прикрепления сухожилий к костям. Морфологические изменения в плечевом суставе и в околосуставных тканях отличались многообразием (табл.3.5).
В среднем на одного пациента приходилось по 1,55 признаков. На рентгенограммах и МРТ у 39,6% больных выявлен артроз плечевого сустава (1ст. - 46,9%, 2ст. - 56,3%, 3ст. - 3,2%) и (или) ключично-акромиального сочленения. У 44,8% этих пациентов были клинические и МРТ признаки импинджмент-синдрома. У других 18 пациентов указанный синдром был обусловлен поддельтовидным бурситом, тендинозом или сочетанием морфологических изменений в суставе. Дистрофические изменения вращающей манжеты плеча, в том числе частичные или полные разрывы волокон сухожилия надостной мышцы, выявленные на МРТ у 24,1% пациентов, преимущественно были в третьей брахио-цервикальгической стадии заболевания (у 12 из 14 больных), чаще сочетались с другими морфологическими изменениях. Эти изменения преимущественно локализовались в месте прикрепления надостной мышцы к большому бугорку и формировали абдукционную и смешанную формы ПЛБС. Увеличение отведения плеча после новокаиновой блокады в положении с оттягиванием головки плеча вниз у преобладающего большинства таких пациентов свидетельствовало о неполном разрыве сухожилия этой мышцы.
МРТ признаки тендиноза сухожилия длинной головки бицепса проявлялись утолщением и пастозностью его в межбугорковой борозде, гипертензивность на Т2 взвешенных МРТ. Выявлялась резкая болезненность при пальпации сухожилия в этой зоне и при сгибании плеча. Нередко были слышны похрустывание и щелчки при движении сухожилия, слышимые на расстоянии или только через фонендоскоп. Несостоятельность сухожилия бицепса формировала сгибательную форму ПЛБС у 6 пациентов, у других 5 пациентов несостоятельность этого сухожилия наблюдалась при смешанной форме ПЛБС.
При проведении инструментальных методов обследования статистически значимых различий, методом Манна-Уитни, между группами выявлено не было (p 0,05).
3.3. Результаты пункционной диагностики
Как показали результаты пункционной диагностики остеохондроза и спондилоартроза, рефлекторные синдромы дегенеративно-дистрофического поражения шейного отдела позвоночника формируются вследствие патологической импульсации из пораженных межпозвонковых дисков или дугоотростчатых суставов. Это доказано возможностью воспроизведения характерных по локализации и характеру болевых проявлений в момент введения в пораженный диск или параартикулярно йодистого (если нужна дискография) или спирт-новокаинового раствора. Другим доказательством зависимости рефлекторных синдромов от патологической импульсации из пораженного межпозвонкового диска или сустава является возможность ликвидации или значительного уменьшения их дерецепцией (химической денервацией) дисков и ДОС. Пункционная диагностика произведена 190 больным первой подгруппы основной группы. Пунктировали клинически актуальные диски и суставы, а также оба соседних потому, что не всегда можно точно на основании рентгенологической и клинической симптоматики определить ПДС, который ответственный за формирование имеющихся у больного синдромов. Кроме того, часто имеется зависимость рефлекторных синдромов от нескольких ПДС в «очаге дегенеративно-дистрофического процесса». Не все пунктированные диски и суставы воспроизводили типичные для пациента болевые проявления. Введением раствора в клинически значимые диски или (и) ДОС были спровоцированы именно те боли (по локализации и характеру), которые больные узнавали и которые были характерны для их заболевания в момент его обострения. Именно эти «знакомые» пациентам боли учитывались для оценки клинической значимости исследуемых межпозвонковых дисков и суставов и зависящих от них рефлекторных болевых синдромов. Нехарактерные для больных воспроизведенные боли отличались значительно меньшей интенсивностью и не совсем определенной локализацией. Их следует расценивать как показатель дистрофического изменения тех ПДС, которые были клинически не значимы для больного. При использовании пункционной лечебно-диагностической манипуляции использовался собственный опыт и исследования сотрудников Новокузнецкой нейрохирургической клиники [84, 126, 127], доказавшими безвредность пункции «здоровых» дисков и введения в них спирт-новокаинового раствора в концентрации не более 50%. Результаты дископункционной диагностики рефлекторных синдромов у 95 пациентов основной группы и зависимость выявленных синдромов от конкретных ПДС представлена в табл. 3.6.
Рефлекторные синдромы дегенеративно-дистрофических заболеваний шейного отдела позвоночника, диагностированные до пункционных процедур на основании анамнеза, осмотра, пальпации, мануального тестирования и лучевой диагностики, были сопоставлены с воспроизводимыми из дисков и ДОС болевыми феноменами. При этом была обнаружена полная их идентичность по характеру и локализации. Это свидетельствует, во-первых, о реальности существования рефлекторных синдромов, и, во-вторых, о возможности их клинической диагностики с учетом знаний, полученных при помощи пункционных исследований. Отмечена также идентичность воспроизведенных конкретных рефлекторных синдромов, как из межпозвонковых дисков, так и из дугоотростчатых суставов, что обусловлено общностью их иннервации, сходным патогенезом. При наличии у пациентов одновременно клинико-рентгенологических признаков, как остеохондроза, так и спондилоартроза, трудно отличить какое из этих заболеваний в каждом конкретном случае формирует имеющиеся у пациента рефлекторные синдромы, т.к. они имели большое сходство. Решение этой важной задачи тесно связано с анализом результатов лечения рефлекторных синдромов, поэтому доказательства представлены в следующей главе. У пациентов основной группы, которым производили пункционные лечебно-диагностические манипуляции, была возможность четко определить, какой из этих двух патологических процессов участвует в формировании того или иного синдрома. Во время проведения дископункционных процедур выполнялось измерение емкости дисков у 180 (94,7%) пациентов основной группы. Согласно данным анализа (рис. 3.6) выявлено увеличение емкости во всех дисках до 0,5 мл, что соответствует степени дегенеративно-дистрофических изменений в ПДС, из которых были сформированы рефлекторные синдромы. При это не получено статистической зависимости рефлекторных синдромов и их клинической выраженности в зависимости от увеличения емкости диска в ПДС (коэффициент корреляции Пирсона 0).
Результаты лечения миодистонических синдромов
При поступлении жалобы на постоянные, ломящие головные боли преимущественно в шейно-затылочной области, возникающие при нахождении в длительном положении сидя; на постоянные боли в шейном отделе позвоночника с иррадиацией в надплечия, в межлопаточную область; на боль по передней поверхности грудной стенки, на чувство хруста и боли в шее при движениях, усталости шеи в однообразном положении. Считает себя больной нескольких лет. Течение заболевания прогредиентное с периодами обострения. Вышеуказанные жалобы усилились после длительной статической нагрузки (поездка в автобусе). Отмечается сглаженность шейного лордоза. Вынужденное положение наклона и поворота головы влево. Припухлость и болезненность при пальпации позади сосцевидного отростка справа. Ограничены и болезненны движения в шейном отделе позвоночника. Болезненные очаги нейроостеофиброза в трапециевидных, надостных мышцах. Черепно-мозговая иннервация без патологии. Двигательная и чувствительная сферы без особенностей. В позе Ромберга легкое пошатывание. Пальценосовую пробу выполняет удовлетворительно.
На РЭГ: амплитуды пульсового кровенаполнения достаточны, асимметрии нет. Повышен тонус позвоночных артерий. ЭЭГ: диффузные изменения органически компенсированы. На обзорных рентгенограммах шейного отдела позвоночника (рис. 5.1 – а, б), включая функциональные рентгенограммы (рис. 5.1 – в, г): шейный лордоз сглажен, снижена высота межпозвонковых дисков С2-7; позвоночный канал средней глубины; спондилоартроз в ПДС С2-3, С3-4. При функциональных нагрузках на фоне ограничения движений определяется патологическая подвижность в ПДС С3-4, С4-5, С5-6. а б в г Рисунок 5.1. На обзорных и функциональные рентгенограммах шейного отдела позвоночника пациентки Б., 46 лет, определяется остеохондроз С2-7; нестабильность в ПДС С4-4, С4-5, С5-6; спондилоартроз С2-3, С3-4. По МРТ (рис. 5.2): данных за корешковую компрессию, сдавления спинного мозга и позвоночных артерий нет.
Интенсивность болевого синдрома по ВАШ достигала 6 баллов, нарушение жизнедеятельности согласно опроснику NDI - 23 балла. 21.08.2012 проведена дерецепция дисков С2-7 (рис. 5.3). Боли воспроизведены и купированы, основные клинические синдромы ликвидированы.
Таким образом, у пациентки с наличием рентгенологических признаков спондилоартроза только дерецепция дисков (без денервации суставов) дала стойкий положительный эффект. Следовательно, спондилоартроза принимал участие в формировании лишь характерного болевого синдрома в шее.
Несмотря на клинико-рентгенологические признаки сочетания остеохондроза и спондилоартроза, у 30 человек из второй подгруппы (31,6% в подгруппе и 15,8% из 190 больных, лечившихся пункционными методами) достаточно было сделать дерецепцию дисков и, тем самым подтвердить патогенетическую роль только остеохондроза в формировании рефлекторных синдромов. У 10 человек из первой подгруппы (10,5% в подгруппе и 5,3% из 190 больных, лечившихся пункционными методами), наоборот, рефлекторные синдромы воспроизведены и полностью ликвидированы после денервации клинически актуальных суставов, необходимость в дополнительном дископункционном воздействии у них отпала. Остальным 85 пациентам (89,5%) из первой подгруппы и 65 пациентам (68,4%) из второй подгруппы потребовалось последовательное дополнительное проведение пункционной процедуры (денервации дисков или суставов). При этом хорошие и отличные результаты получены в первой подгруппе получены у 76 из 85 больных (89,4%), а во второй подгруппе у 56 из 65 больных (86,2%). Таким образом, у 132 из 190 (69,5%) больных, лечившихся с применением пункционных методов, рефлекторные синдромы прошли только после последовательной дополнительной денервации дисков или суставов, что свидетельствует об одинаковой патогенетической значимости у них этих двух заболеваний. У остальных 18 пациентов (9,4%) воспроизведения рефлекторных синдромов и улучшения после пункционного лечения не получено. При дополнительном анализе результатов диагностики у них выявлена грубая сегментарная нестабильность позвонков. Троим из них выполнены стабилизирующие операции, которые дали хороший результат. Остальные 15 человек от операции воздержались, им рекомендовано продолжить консервативное лечение.
При поступлении жалобы на боли в шейно-затылочной области, в шейном отделе позвоночника, иррадиирущие в надплечия, межлопаточную область; на периодически усиливающиеся боли по внутренней поверхности плеча и предплечья до 4 и 5 пальцев справа, онемение в этой зоне. Клинические признаки шейного остеохондроза в течение длительного времени. Течение заболевания прогредиентное, рецидивирующее. Лечился консервативно с временным положительным эффектом. Последнее обострение с лета 2011г, когда появились вышеуказанные жалобы. При осмотре - сглажен шейный лордоз, резкое ограничение и болезненность движений в шее. Напряжение паравертебральных мышц шеи. Пальпируются болезненные миофасциальные узлы в трапециевидных и надостных мышцах. Болезненность и напряжение при пальпации правой передней лестничной мышцы с иррадиацией болезненных парестезий по ульнарному краю руки. Со стороны ЧМН – без особенностей. Сила мышц в руках и ногах достаточная. Мышечный тонус и сухожильные рефлексы в норме. Чувствительных расстройств, патологических, менингеальных знаков нет. В позе Ромберга устойчив. Пальценосовую пробу выполняет уверенно с 2-х сторон.
На обзорных рентгенограммах (рис. 5.4 - а, б) шейного отдела позвоночника с функциональными пробами (в, г) и снимками в косой проекции (д, е): шейный лордоз выпрямлен, снижена высота межпозвонковых дисков в С2-7, более выражено в С4-5, С5-6, С6-7; позвоночный канал средней глубины, передняя стенка канала незначительно деформирована костными разрастаниями тел позвонков С5-6, С6-7; спондилоартроз С2-3, С3-4, С4-5, С5-6; унковертебральный артроз С4-5, 5-6; при функциональных нагрузках на фоне ограничения движений определяется патологическая подвижность в сегменте С4-5; деформации межпозвонковых отверстий нет. а б в г
В послеоперационном периоде пациент отметил ликвидацию болевых синдромов. Выписана из клиники в удовлетворительном состоянии. Таким образом, у пациента с наличием признаков остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника, денервация дугоотростчатых суставов дала стойкий положительный эффект. Следовательно, морфологически определявшийся остеохондроз позвоночника принимал участия в формировании только цервикалгии.
Из табл. 5.3 видно статистически достоверное преимущество результатов лечения больных основной группы, у которых применялись пункционные методы лечения (по критерию хи-квадрат: c=10,316, р=0,035, p 0,05). Применение дерецепции шейных дисков и денервации ДОС позволяет «расшифровать» и ликвидировать синдромы, обусловленные патологической импульсацией из клинически актуальных дисков и (или) суставов.
