Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные взгляды на патогенез хронической поясничной боли и принципы ее лечения. Обзор литературы 14
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 41
2.2. Методы исследования, используемое оборудование, оценка результатов лечения 44
2.3. Классификация болевых синдромов 63
Глава 3. Хирургическая тактика при компрессионных болевых синдромах 67
3.1. Характеристика наблюдений 67
3.2. Лечение компрессионного болевого синдрома с помощью микродискэктомии 73
3.3. Лечение больных с компрессионным болевым синдромом с помощью нуклеопластики 76
3.4. Сравнительный анализ групп больных с компрессионными болевыми синдромами 79
Глава 4. Диагностика и хирургическая тактика при рефлекторныхболевых синдромах 86
4.1. Характеристика наблюдений 86
4.2. Лечение больных с хроническими рефлекторными болевыми синдромами с использованием нуклеопластики
4.3 Лечение больных с хроническими рефлекторными болевыми синдромами с использованием радиочастотной денервации дугоотростчатых суставов 93
4.4 Лечение больных с хроническими рефлекторными болевыми синдромами с использованием химической денервации дугоотростчатых суставов
Глава 5. Результаты лечения пациентов с компрессионными болевыми синдромами 96
5.1. Результаты лечения пациентов с протрузией диска 96
5.2. Результаты лечения пациентов с экструзией диска методом нуклеопластики ПО
5.3. Результаты микрохирургического удаления грыжи диска 116
5.4. Анализ причины сохраняющегося болевого синдрома после ликвидации компрессии корешков 123
5.5. Обсуждение результатов лечения компрессионных болевых синдромов 129
Глава 6. Результаты лечения больных с рефлекторными болевыми синдромами и их обсуждение 143
6.1. Результаты лечения дискогенного болевого синдрома методом нуклеопластики 143
6.2. Результаты лечения рефлекторного болевого синдрома, обусловленного деформирующим спондилоартрозом 149
6.3. Обсуждение результатов лечения больных с рефлекторными болевыми синдромами 160
6.4. Дифференцированная тактика при рефлекторных болевых синдромах, обусловленных дегенеративными изменениямипоясничного отдела позвоночника 172
Заключение 174
Выводы 181
Практические рекомендации 183
Список литературы
- Классификация болевых синдромов
- Лечение больных с компрессионным болевым синдромом с помощью нуклеопластики
- Лечение больных с хроническими рефлекторными болевыми синдромами с использованием радиочастотной денервации дугоотростчатых суставов
- Анализ причины сохраняющегося болевого синдрома после ликвидации компрессии корешков
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема диагностики и лечения дегенеративных заболеваний позвоночника не утрачивает своей актуальности, поскольку распространенность этих заболеваний велика и нет тенденции к её уменьшению (Eliott А.М., 2002; Bressler Н.В., 1999; Vingard Е., 2002; Enthoven P., 2004; Sjolie A.N., 2004; Smith B.H, 2004; Cassidy J.D., 2005). Время, в течение которого возможно консервативное лечение компрессионного корешкового синдрома, ограничено: известно, что через 1 мес. в комприми-рованном корешке появляются морфологические изменения, которые становятся необратимыми через 3 мес. компрессии (Rull М., 2001). Это диктует необходимость применения хирургических методов лечения компрессионного корешкового синдрома. В то же время известно, что после микрохирургического удаления грыжи диска сохраняется значительная частота случаев персистирующего болевого синдрома, который обусловлен в значительной степени биомеханическими нарушениями и рубцово-спаечным процессом вследствие реакции ткани на повреждение (Anderson S.R., 2000; Manchikanti L., 2003; Rodrigues-Garcia J., 2005; McGirt M.J., 2009). Выявлено, что морфология грыжи диска влияет на результат хирургического лечения компрессионного корешкового синдрома. Так, наибольшая частота неудач микрохирургического удаления грыжи диска отмечена при протрузиях (Carrajee E.J., 2003). Степень повреждения фиброзного кольца также влияет на результат. Все это обусловливает актуальность разработки и применения минимально инвазивных методов лечения компрессионного корешкового синдрома.
Нуклеопластика является пункционным минимально инвазивным оперативным вмешательством, которое внедрено в клиническую практику в 2002 году. Метод использует энергию холодного плазменного поля, которое позволяет точно дозировано удалять ткань диска (Stad-lerK.R., 2001; Yetkinler D., 2002). Достоинствами этой технологии являются минимальный риск повреждения окружающих тканей и минимальная частота осложнений (Lee M.S., 2003; Chen Y.C., 2002; Vives M., 2002).
Анализ современной литературы выявил следующие неразрешенные до сих пор противоречия: так, большинство авторов считает, что нуклеопластика эффективна только при протрузии диска до 5 мм включительно (Derby R., 2008; Mirzai Н., 2007; Cohen S.P., 2005), в то же время давно известно, что размеры резервных пространств позвоночного канала влияют на манифестацию дискогенной патологии (Сесій Н.А., 1997). Кроме того, V. Singh (2002, 2003) считает, что более адекватным критерием отбора пациентов для нуклеопластики является отношение сагиттального размера грыжи диска к размерам позвоночного канала.
Разделение болевых синдромов, обусловленных дегенеративными заболеваниями позвоночника, на компрессионные и рефлекторные встречается только в отечественной литературе (Попеллянский Я.Ю., 1974; Осна А.И., 1975; Антонов И.П., 1985). Данные литературы свидетельствуют о том, что компрессионные болевые синдромы составляют только 20%, в то время как 80% приходятся на рефлекторные (PangW.W., 1998). Диагностика компрессионных болевых синдромов не представляет большой трудности: в отношении компрессионных болевых синдромов методы нейровизуализации обладают высокой чувствительностью и специфичностью (96% и 97% соответственно), в то время как для определения причины всех болевых синдромов чувствительность и специфичность составили 96,3% и 59,3% соответственно. Из этого следует, что методы нейровизуализации обладают низкой чувствительностью и специфичностью именно в отношении рефлекторных болевых синдромов.
При минимально инвазивных методах лечения применяется подход с позиции редукционизма, в нем заложен принцип определения основного источника боли, на который необходимо целенаправленно воздействовать. Это диктует необходимость разработки надежного алгоритма, обеспечивающего точное выявление причины боли. До настоящего времени дискутируется информативность провокационной дискографии (Horton W.C., 1992; Tomecek F.J., 2002) и возможности нуклеопластики в лечении рефлекторных болевых синдромов (Singh V., 2002; Singh V., 2003).
Таким образом, имеется необходимость в дальнейшем изучении возможностей минимально инвазивных технологий, уточнении показаний к их применению и поиске оптимального алгоритма диагностики и тактики лечения дегенеративных заболеваний позвоночника. Это и определило цель и задачи исследования.
Цель исследования
Разработка новой технологии диагностики и лечения болевых синдромов поясничного отдела позвоночника на основе применения минимально инвазивных вмешательств.
Задачи исследования
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты минимально инвазивных методов лечения болевых синдромов, обусловленных дегенеративными процессами поясничного отдела позвоночника.
-
Выявить факторы, влияющие на результаты минимально инва-зивного лечения болевых синдромов поясничного остеохондроза.
-
Разработать новый способ хирургической декомпрессии корешков конского хвоста при микродискэктомии.
-
Усовершенствовать алгоритм обследования пациентов с компрессионными и рефлекторными болевыми синдромами с учетом возможного применения минимально инвазивных методов лечения.
-
Проанализировать чувствительность и специфичность методов аппаратной и пункционной диагностики в отношении рефлекторных болевых синдромов.
-
Выявить причины неудач и рецидивов болевого синдрома после хирургического лечения грыж поясничных дисков и минимально инвазивных методов лечения.
-
Провести сравнительный анализ химической и радиочастотной денервации дугоотростчатых суставов.
Научная новизна исследования
Впервые представлен усовершенствованный алгоритм диагностики при болевых синдромах, обусловленных поясничным остеохондрозом.
Предложена дифференцированная хирургическая тактика лечения болевых синдромов при дегенеративных процессах в поясничном отделе позвоночника с учетом их полифакторной этиологии и с использованием минимально инвазивных технологий.
Уточнены показания к нуклеопластике, установлены важные для прогнозирования исхода факторы.
Разработан «Способ хирургического лечения компрессионного корешкового синдрома, обусловленного грыжей диска», получена приоритетная справка по заявке на изобретение 2009141440 от 09.11.2009 (положительное решение о выдаче патента).
Практическая значимость работы
Усовершенствован диагностический алгоритм при компрессионных и рефлекторных болевых синдромах. Установлены прогностически значимые факторы в отношении результатов нуклеопластики, и уточнены показания к данному виду оперативного лечения. Предложена дифференцированная хирургическая тактика при компрессионных и рефлекторных болевых синдромах, обусловленных дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника. Разработан новый способ хирургического лечения компрессионного корешкового синдрома, обусловленного грыжей диска.
Положения, выносимые на защиту
-
Нуклеопластика обеспечивает стойкий клинически значимый регресс компрессионного корешкового болевого синдрома, обусловленного протрузией диска.
-
Абсолютные размеры протрузии диска не являются прогностически значимым критерием в отношении результатов нуклеопластики.
-
Сквозное повреждение фиброзного кольца является неблагоприятным фактором в отношении ближайших и отдаленных результатов нуклеопластики.
-
Результаты нуклеопластики при сквозном повреждении фиброзного кольца уступают результатам микрохирургического удаления грыжи диска.
-
Нуклеопластика, химическая и радиочастотная денервация дугоотростчатых суставов обеспечивают клинически значимый регресс рефлекторных болевых синдромов.
-
Методы нейровизуализации обладают низкой специфичностью в диагностике рефлекторных болевых синдромов, обусловленных поясничным остеохондрозом.
-
Диагностический алгоритм при рефлекторных болевых синдромах необходимо дополнять пункционными методами исследования: диагностической блокадой дугоотростчатых суставов, провокационной дискографией, блокадой крестцово-подвздошных сочленений.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на следующих международных конгрессах и конференциях:
-
World Spine V. - Santorini. - 2010.
-
World Forum for Spine Research. - Montreal, Canada. - 2010.
-
Annual congress of the world society for endoscopic, navigated and minimal invasive spine surgery. - Kota Kinabalu, Sabah, Malaysia. - 2009.
-
Global spine congress. - San Francisco, USA. - 2009.
-
Black Sea Neurosurgical Congress. - Olginka. - 2007.
На всероссийской научно-практической конференции «Поленов-ские чтения», Санкт-Петербург 2007 г., 2008 г.
На ежегодных конференциях Нижегородского межобластного нейрохирургического центра (Йошкар-Ола, 2007г., Саранск, 2008 г., Кострома, 2009 г.).
Публикация результатов исследования
По теме исследования опубликовано 19 научных работ, из них одна - в журнале, рекомендованном ВАК, две - в рецензируемых зарубежных журналах. В работах изложены промежуточные и окончательные результаты анализа применения пункционных минимально инва-зивных методов лечения у пациентов с болевыми синдромами, обусловленными дегенеративными заболеваниями позвоночника.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в работу нейрохирургических отделений Нижегородского нейрохирургического центра на базе «МЛПУ городская клиническая больница №39» города Нижний Новгород и в работу отделения травматологии и ортопедии «МЛПУ городская клиническая больница №13» города Нижний Новгород.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 рисунками, содержит 66 таблиц и 26 диаграмм. Работа состоит из введения, 6 глав, заключения и выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы и приложения. Список литературы содержит 21 отечественный и 225 зарубежных источников. В приложении представлены список больных и акты внедрения результатов исследования в практику здравоохранения.
Классификация болевых синдромов
Хроническая боль в пояснице, обусловленная дегенеративными процессами в позвоночнике, является одним из наиболее частых заболеваний, которое имеет большое социальное и экономическое значение. На протяжении жизни, по данным литературы, от 54% до 80% человек испытывает боль в спине [44, 60, 80, 81, 212, 214, 230]. Из всех пациентов, испытывающих боль в поясничной области, у 25% она интенсивная, ограничивающая жизнедеятельность и являющаяся причиной нетрудоспособности [44, 61, 152]. От 80 до 90% пациентов после первой атаки боли в спине имеют стойкий ее регресс, у остальных 10 - 20% развивается хронический болевой синдром. Некоторые авторы выявили, что 60% перенесших первую атаку боли в спине, впоследствии в течение 5 лет приобретают хронический вертеброгенный болевой синдром [78, 81,212,214]. Расходы на лечение хронических болевых вертеброгенных синдромов колоссальны; так, в США они составляют более 90 биллионов долларов в год, превышая вместе взятые расходы на лечение онкозаболеваний, коронарной болезни и лечение ВИЧ инфицированных пациентов [139]. Эти данные и объясняют повышенный интерес к проблеме лечения болевых синдромов, обусловленных дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника во всем мире.
К настоящему времени опубликовано значительное количество работ, направленных на изучение структурной основы и патологической физиологии болевых синдромов, обусловленных дегенеративными процессами в позвоночнике. Доказано, что в дегенеративный процесс вовлекаются различные структуры, которые могут являться источником боли. Причиной боли могут быть дугоотростчатые суставы, связки, фасции, мышцы, межпозвонковый диск [132]. Используя тесты с воспроизведением болевого синдрома и диагностические блокады, было выявлено, что наиболее частым источником боли в пояснице являются межпозвонковый диск, корешки и их оболочка, дугоотростчатые суставы, а также крестцово-подвздошные суставы (КПС) [36, 38, 106, 199, 202, 203]. Все остальные структуры, а именно, надкостница позвонка, связки и мышцы существенно реже являются причиной стойкого хронического болевого синдрома.
Диск, по данным N. Bogduk, 1991; А.С. Schwarzer, 1995; L. Manchikanti, 2001, является источником боли в 26-40% случаев [40, 148, 202]. Морфологические исследования доказали существование простых свободных и инкапсулированных нервных окончаний, а также сплетений в наружной трети фиброзного кольца [245]. При аномалиях и при дегенеративных заболеваниях значительное количество нервных окончаний может быть выявлено и глубже, вплоть до пульпозного ядра [68, 94]. Также было доказано, что иннервация диска является билатеральной мультисегментарной [171, 172, 221]. Иммуногистохимичеким методом в нервных окончаниях выявлены ноцицептивные медиаторы, такие, как субстанция Р, кальцитонин-ген зависимый пептид и вазоактивный интестинальный пептид, это также подтверждает, что диск непосредственно может являться причиной боли [191]. При дегенеративных процессах в диске увеличивается васкуляризация и иннервация замыкательных пластин и прилежащей кости. В новообразованных нервных окончаниях также выявляются медиаторы, участвующие в ноцицепции: кальцитонин-ген зависимый пептид, субстанция Р, нейропептид Y. Это позволяет предположить, что замыкательные пластины и прилежащая костная ткань, вовлекаясь в патологический процесс, также являются генераторами боли [47].
Диск является аваскулярной структурой, целостность его составляющих напрямую связана с поступлением нутриентов и удалением продуктов метаболизма клеток диска. Большинство нутриентов поступает в ткань диска через замыкательные пластины, меньшая часть - через фиброзное кольцо [157]. С возрастом и при механическом повреждении уменьшается васкуляризация этих структур, что приводит к нарушению питания ткани диска, возникает преимущественно анаэробный обмен веществ, что, в свою очередь, приводит к формированию условий, когда дегенеративные процессы внутри диска становятся неизбежными. Доказано, что гидростатическое давление играет большую роль в регуляции трофики диска - оптимальная функция диска осуществляется при определенном значении давления внутри, равном 0.33 МПа (Мега Паскалей) [112]. Давление внутри диска взрослого человека весом в 70 кг на уровне L4-5 варьирует от О.ІМПа до 2.3 МПа [29]. Отклонение давления за пределы нормальных границ приводит к уменьшению количества живых клеток, при этом нарушается синтез коллагена и протеогликанов, что в итоге приводит к дегенерации диска [107, 112, 115]. Преобладание анаэробного метаболизма вызывает синтез большого количества молочной кислоты, что приводит к сдвигу кислотно-щелочного равновесия, и, как следствие, происходит еще большая деградация матрикса [ПО, 157]. Дисбаланс синтеза и дегенерации протеогликанов матрикса нарушает водный обмен в ткани диска, результатом чего является ослабление механических свойств диска. В свою очередь, потеря механических свойств пульпозного ядра приводит к значительному увеличению нагрузки на фиброзное кольцо, вследствие чего происходит его повреждение и образование грыж диска [210]. На начальных этапах дегенеративного процесса происходит внутреннее повреждение диска, при этом деградирует матрикс пульпозного ядра и формируются трещины в фиброзном кольце. Исследования показали, что внутреннее повреждение фиброзного кольца может привести к хронической или острой боли в пояснице [49,161,166,205].
Лечение больных с компрессионным болевым синдромом с помощью нуклеопластики
Констатировано, что у всех пациентов имеется выпрямление физиологического лордоза; у 74 пациентов (43,8% исследований) диагностированы признаки деформирующего спондилоартроза; склероз замыкательных пластин отмечен у 158 пациентов (88,8% исследований); у 125 пациентов (70,2% исследований) обнаружено снижение высоты диска, причем в 46 наблюдениях - на нескольких уровнях (25.8%). У 29 пациентов (16.3% исследований) диагностирована аномалия строения позвоночника: люмбализация S1 или сакрализация L5 позвонков - у 8 пациентов (4.5% исследований), значительные размеры междужкового промежутка S1-S2 - у 18 (10.1% исследований). Spina bifida обнаружилась у 3 пациентов (1.7%) исследований. У 12 пациентов с рефлекторными болевыми синдромами выявлен дегенеративный псевдоспондилолистез, в виде ретроспондилолистеза (7 пациентов) или антелистеза 1-2 ст. (5 пациентов). Функциональная спондилография: (36 исследований - 16.3% наблюдений) требовалась во всех случаях повторных вмешательств по поводу рецидива болевого синдрома - особенно при преобладании рефлекторного болевого синдрома и ортопедических болей. Целью функционального исследования было определить, имеется ли нестабильность позвоночно-двигательного сегмента, что требует его фиксации и межтелового спондилодеза. Снимки производились в положении стоя с наклоном вперед и временной экспозицией не менее 1 минуты - до появления характерных болей в позвоночнике, после чего выполнялась спондилограмма в боковой проекции. Нестабильность позвоночно-двигательного сегмента выявлена у 16 пациентов (44,4% проведенных исследований).
МРТ выполнена 183 пациентам (82,8% наблюдений). Исследования выполнялись на магнитно-резонансных томографах фирмы Siemens, General Electric, Phillips, напряженность магнитного поля составляла 1.5 Тл. Метод МРТ наиболее информативен при исследовании пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника, кроме того, особенно важным достоинством этого метода является то, что достигается визуализация всего исследуемого отдела позвоночника. MP томография позволяет дифференцировать заболевания, проявляющиеся рефлекторным вертебральным болевым синдромом, среди которых встречается онкопатология и воспалительные заболевания позвоночника.
При интерпретации MP томограмм оценивается морфологическая характеристика грыжи диска, локализация, миграция дислоцированной ткани, состояние резервных пространств позвоночного канала, наличие признаков спондилоартроза и признаков нестабильности в виде дегенеративного спондилолистеза.
По морфологическим особенностям дегенеративного поражения диска принято различать симметричное выпячивание, протрузию, экструзию и секвестрированную грыжу диска (рис. 3).
По локализации во фронтальной плоскости различают центральную грыжу диска, парамедианную грыжу диска (часто в зарубежной литературе вместо этого термина употребляются левая центральная грыжа диска и правая центральная грыжа диска), латеральную грыжу диска, фораминальную и экстрафораминальную грыжу диска. Эта классификация применима к секвестрированным грыжам диска и экструзиям (Fardon DF 2001, Wiltse LL 1997).
Аксиальные срезы MP томограмм с грыжей диска срединного (А), парамедианного (В), латерального (С), фораминального (D), экстрафораминального (Е) расположения.
Суммарно результаты MP томографии представлены в таблицах №6 и №7, результаты для пациентов с компрессионными и рефлекторными болевыми синдромами целесообразно представить отдельно, так как морфологические находки в этих группах существенно отличались.
Результаты MP томографии у пациентов с компрессионными болевыми синдромами Признак по данным MP томографии Количество наблюдений Процентное соотношение Морфологический тип грыжи Протрузия диска 41 41% Экструзия диска 30 30% Секвестр 29 29% Миграция 45 45% Признаки спондилоартроза 42 42% Сужение латерального канала 4 4% Признаки многоуровневой компрессии 13 13% Всего исследований 100 100% Таблица 7. Результаты MP томографии у пациентов с рефлекторными болевыми синдромами Признак по данным MP томографии Количество наблюдений Процентное соотношение Снижение высоты диска менее 50% 35 42,2% Снижение высоты диска более 50% 48 57,8% Протрузия диска 4-5 мм. 34 41,0% Краевые остеофиты (задний край тел позвонков) 38 45,8% Признаки Спондилоартроза Синдром суставных поверхностей 15 18,1% Синдром гиперплазии 37 44,6% Морфологическая декомпенсация 12 14,5% Признаки нестабильности ДегенеративныйПсевдоспондилолистез(антелистез) 5 6,0% Дегенеративный псевдоретроспондилолистез 7 8,4% Всего исследований 83 100 Всего выполнено 100 MP томограмм в группе пациентов с компрессионными болевыми синдромами. По морфологическому типу грыжи получено следующее распределение: у 41 пациента выявлена протрузия диска, у 30 пациентов - экструзия диска, у 29 - секвестрированная грыжа диска. Миграция материала диска выявлена у 45 пациентов, признаки спондилоартроза выявлены у 42 пациентов, причем в 2 наблюдениях отмечено сужение боковых каналов за счет гипертрофии суставных отростков. Признаки многоуровневой компрессии выявлены у 13 пациентов, причем в 5 наблюдениях компрессия корешков на смежных уровнях исключена селективными трансфораминальными блокадами. В 12 случаях MP томография была дополнена КТ для уточнения расположения и размеров остеофитов. Во всех случаях при размерах грыжи диска более 5 мм и если результаты MP томографии не позволяли однозначно дифференцировать протрузию и экструзию диска, исследование дополнялось дискографией.
В группе пациентов с рефлекторными болевыми синдромами в большинстве наблюдений (64 - 77,1%) выявлены признаки спондилоартроза с преобладанием синдрома гиперплазии дугоотростчатых суставов. В значительном количестве случаев (35 - 42,2 % наблюдений) отсутствовали признаки грубых дегенеративных изменений в диске: высота диска составляла не менее 50%) от нормальной, у 34 пациентов (41,0% наблюдений) выявлены протрузии диска величиной 4-5 мм. У 13 пациентов отмечены признаки нестабильности сегмента в виде дегенеративного псевдоспондилолистеза 1-2 ст. или псевдоретроспондилолистеза (14,5% наблюдений), минимально-инвазивные методы лечения были выбраны в связи с сопутствующими соматическими заболеваниями в стадии субкомпенсации. При планировании нуклеопластики КТ всегда дополнялась дискографией.
Рентгеновская компьютерная томография (КТ) Поскольку данные КТ, выполненной даже на спиральном компьютерном томографе, по информативности уступают данным, полученным на МРТ и КТ-миелографии, она выполнена у 4 пациентов (1,8% наблюдений), в этих случае была получена достаточная информация для принятия решения. В большинстве случаев РКТ дополняла результаты MP томографии, с этой целью проведено 24 исследования. Так, при помощи РКТ достоверно можно оценить состояние костной ткани, что необходимо для дифференциального диагноза патологических процессов, поражающих костные структуры, можно определить, имеется ли остеопороз, более четко локализовать расположение остеофитов, а также диагностировать признаки спондилодисцита и фазу этого заболевания. У 5 пациентов имелись противопоказания к MP томографии, им была выполнена КТ, которая дополнялась дискографией для уточнения морфологии грыжи диска. Всего выполнено 33 исследования, использовалось оборудование - компьютерный томограф Toshiba Akvilon 32.
Контрастная компьютерная томография или КТ-миелография (КТМГ) выполнялась при противопоказаниях к выполнению MP томографии (кардиостимулятор, инородные тела, имплантаты из ферромагнитных материалов), а также в сочетании с миелографией - при атипичной клинике. По информативности это исследование значительно превосходит нативную КТ. КТМГ выполнена 20 пациентам, что составляет 9% наблюдений.
Техника исследования: В стерильных условиях выполнялась люмбальная пункция, всегда выше или ниже уровня планируемого оперативного вмешательства, чтобы не спровоцировать интраоперационную ликворею. Кроме того, известно, что при больших размерах грыжи диска, возможен полный ликворный блок на уровне компрессии и проводить люмбальную пункцию на этом уровне нецелесообразно. После ликвородинамических проб эндолюмбально вводилось 5 мл раствора «Омнипак». КТ проводилась через 2-4 часа после введения контраста, так как необходимо равномерное контрастирование субдурального пространства. Анализировались аксиальные томограммы и 3D реконструкция (таблица 8).
Лечение больных с хроническими рефлекторными болевыми синдромами с использованием радиочастотной денервации дугоотростчатых суставов
Затем смещался и удерживался широким ретрактором корешок. Если секвестр располагался подсвязочно (23 наблюдения - 35%), рассекалась продольно задняя продольная связка, удалялся секвестр, при этом избегали удалять его единым блоком, особенно при гигантских размерах грыжи. В этом случае сначала уменьшался ее объем, пока оставшийся фрагмент не становился свободно удалимым.
После удаления основного секвестра выполнялась тщательная ревизия эпидурального пространства с целью поиска оставшихся фрагментов, особенно если это было запланировано заранее по данным МРТ.
При щелевидном разрыве фиброзного кольца оно дополнительно не рассекалось, ограничивались секвестрэктомией (13 наблюдений - 20%). При фрагментированном фиброзном кольце выполнялась тщательная ревизия диска, удаление свободных фрагментов (42 - 80% наблюдений).
Кюретаж диска и другие какие-либо манипуляции, например, радиочастотная абляция ткани диска, не выполнялись.
В единичных случаях для достижения адекватного окончательного гемостаза применялся тахокомб - у четырех пациентов (6% наблюдений). Гемостаз был затруднен, как правило, у больных с грубой декомпенсацией венозного кровообращения и с эпидуральным рубцово - спаечным процессом: вены в этом случае были фиксированы адгезиями, просвет их зиял.
После того, как была удалена грыжа диска и выполнена ревизия диска, полость раны тщательно промывалась изотоническим раствором до чистых промывных вод, далее выполнялся послойный шов раны. Дренирование не применялось.
Послеоперационное ведение, пациентов: На следующий день после операции расширялся режим до свободного, в большинстве случаев длительность стационарного лечения в послеоперационном периоде не превышал 10-11 дней, пациентам проводился короткий курс сосудистой терапии и реабилитация.
Стационарное лечение было более длительным у больных с сохраняющимися рефлекторными болевыми синдромами и неврологическим дефицитом. В этом случае стационарно проводился курс блокад и курс сосудистой терапии. После операции рекомендовалось меньше сидеть в течение 1 месяца и запрещалось вождение машины в течение 2 мес. На 3 мес. ограничивалось поднятие тяжести до 3-4 кг, в течение первых 6 мес. -до 6-8 кг. Через 1 мес. после операции назначались занятия лечебной физкультурой, направленной на укрепление мышц спины и брюшного пресса. При наличии неврологического дефицита в течение первого года проводились повторные курсы сосудистой и нейропротективной терапии - в условиях дневного стационара.
Техника нуклеопласупики. Операция выполнялась в стерильных условиях рентгеноперационной, в положении пациента на животе или на боку. Уровень диска определяется с помощью флюроскопии. Со стороны, где выражена неврологическая симптоматика, с использованием экстрапедикулярного латерального доступа, выполнялась пункция диска. Точка ввода канюли находится на 10 см латерально от средней линии, угол введения иглы - канюли 35-45(Рис. 10).
Под контролем электронно-оптического преобразователя игла-канюля водится до места перехода волокнистого кольца в студенистое ядро, в нее вводится электрод до того, как ограничитель ретракции электрода (темное кольцо), обозначающий проксимальную границу канала, будет у начала павильона иглы. Методом тупой диссекции электрод вводится до противоположной границы пульпозного ядра, при этом необходимо отметить это расстояние ограничителем глубины введения электрода (рис. 12).
Рис.12. Электрод Perc-DLR, стрелками обозначены ограничитель ретракции и ограничитель глубины.
В режиме абляции вводится электрод в течение 8 секунд до того, как ограничитель глубины будет на уровне канюли, при этом происходит формирование канала в ткани диска. Во время обратного движения электрода используется режим коагуляции, скорость обратного движения электрода -0.5 см/сек, при этом происходит ретракция волокон и расширение канала. Такие каналы формируются в положении рукоятки на 2, 4, 6, 8, 10, 12 часов. Нуклеопластика завершается селективной блокадой корешка, вовлеченного в патологический процесс, с этой целью трансфораминально вводились 2 мл раствора бетаметазона и 1 мл 2% лидокаина.
Послеоперационное ведение пациентов. В тот же день после нуклеопластики пациент выписывался на амбулаторное лечение по месту жительства. Им рекомендован полупостельный режим в течение первых трех дней с ограничением непрерывного времени нахождения в положении стоя и ходьбы до 10-20 минут. Запрещается водить машину в течение 2 недель, ограничивается подъем тяжести до 3-6 килограмм в течение первых двух недель. Необходимо исключить движения, в результате которых происходит сгибание и скручивание позвоночника, в том числе и при выполнении домашней работы. В течение 6 недель ограничивалось непрерывное время в положении сидя, в течение 12 недель запрещено применять приемы хиропрактики и тракционные методы лечения. Через 2-3 недели после нуклеопластики рекомендовано начать физические упражнения, направленные на укрепление брюшного пресса и мышц спины.
Анализ причины сохраняющегося болевого синдрома после ликвидации компрессии корешков
Также применен непараметрический критерий Уилкоксона для парных данных с коррекцией непрерывности распределения, статистическая значимость для исследуемых групп установлена на уровне р 0,0001, статистическая мощность эффекта для группы с протрузией диска до 5мм включительно составила 100%, для группы с протрузией диска 6-9 мм составила 99%.
Для тестирования гипотезы о сдвиге планируется применить одновыборочный тест Уилкоксона, сравнить с ожидаемой медианой 40%), (доверительный интервал для медианы 95%). В группе пациентов с величиной протрузии диска до 5 мм включительно в среднем значение индекса ограничения жизнедеятельности снизилось на 82,2%, медиана 100%, границы нижнего и верхнего квартилей соответственно 95,4% и 100%), значимость отличий от ожидаемой медианы составила р=0,0002. В группе пациентов с величиной протрузии диска до 6-9 мм включительно в среднем интенсивность боли снизилась на 69,6%, медиана 90,0%), границы нижнего и верхнего квартилей соответственно 52% и 100%, значимость отличий от ожидаемой медианы составила р=0,0019. Результаты анализа данных (динамика интенсивности боли VAS и индекса ограничения жизнедеятельности ODI) позволяют сделать заключение о клинической значимости результата.
В группе пациентов с размером протрузии диска 6-9 мм за время наблюдения 18 мес. повторно оперированы 3 пациента. Из них у одного пациента выполнено микрохирургическое удаление грыжи диска в связи с образованием секвестра. У двух пациентов отмечено развитие нестабильности, в связи с чем выполнено микрохирургическое удаление грыжи диска, транспедикулярная фиксация и межтеловой спондилодез. Стойкий клинически значимый результат отмечен у 17 пациентов (77%).
В группе пациентов с протрузией диска величиной до 5 мм включительно - за 18 мес. оперирован повторно 1 пациент: произошло формирование секвестра, в связи с чем выполнено микрохирургическое удаление грыжи диска. Стойкий клинически значимый результат отмечен у 19 пациентов (79%).
Планируется провести анализ динамики состояния пациентов за время наблюдения, но это сложно, так как есть повторно оперированные пациенты (микрохирургическое удаление грыжи диска, стабилизация сегмента). Очевидно, что после этих операций состояние пациентов улучшилось, но это никак не связано с эффектом, который оказала нуклеопластика, эти данные могут внести искажение в результаты. Поэтому приходится исключить полностью тех пациентов, которым выполнялись повторные операции, иначе затруднено применение анализа парных данных. Отдельно планируется сравнить группы по частоте неудовлетворительного результата, частоте полного регресса болевого синдрома, 80%-ного регресса болевого синдрома и частоте повторных операций.
По частоте повторных операций и частоте клинически значимого результата достаточно сравнить результат 18 мес, когда имеется максимальная частота повторных операций и неудовлетворительных результатов. Результаты анализа свидетельствуют практически об отсутствии отличий: статистическая значимость установлена на уровне р=0,3364 при статистической мощности 20,6% и р О при статистической мощности 5,3% соответственно (применялся двухсторонний точный тест Фишера).
Как отмечено ранее, для анализа динамики состояния пациентов за период наблюдения, исключены те, которым выполнены повторные операции. Анализ проводился по следующим параметрам: индекс ограничения жизнедеятельности (ODI) и интенсивность боли по результатам исследования с применением визуально- аналоговой шкалы (VAS). Для анализа применен непараметрический аналог дисперсионного анализа - ранговый дисперсионный анализ по Фридману, учитывая значимое отличие распределения данных от нормального. Динамика интенсивности боли у пациентов с протрузией диска 6-9 мм представлена в таблице 28, графически - на диаграмме размаха 3.
За время наблюдения статистически значимого изменения интенсивности боли не выявлено, уровень значимости составил р=0,1811.
Динамика индекса ограничения жизнедеятельности у пациентов с протрузией диска 6-9 мм представлена в таблице 29, графически - на диаграмме размаха 4. За время наблюдения не выявлено статистически значимого изменения индекса ограничения жизнедеятельности, р=0,8627 (ранговый дисперсионный анализ по Фридману). Результаты анализа иллюстрируют стойкий клинически значимый результат, достигнутый в группе пациентов с протрузией диска 6-9 мм.
Аналогично проведен анализ динамики интенсивности боли и степени ограничения жизнедеятельности в группе пациентов с протрузией диска до 5 мм включительно. Динамика интенсивности боли представлена в таблице 30, графически - на диаграмме размаха 5. Результаты анализа показали, что на протяжении первых 6 месяцев не выявлено статистически значимых различий интенсивности боли, р=0,6678 (применен тест Фридмана для парных данных). Осмотр через год после нуклеопластики выявил статистически значимое увеличение интенсивности боли, значимость отличия результата 6 мес. и годового результата установлена на уровне р=0,030 (тест Уилкоксона для -парных данных с коррекцией непрерывности распределения) при статистической мощности 31%. При сравнении результатов 12 мес. и 18 мес, статистически значимых различий не выявлено (р=0,2107, применен тест Уилкоксона для парных данных с коррекцией непрерывности распределения).
