Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 13
1.1. Общая характеристика заболеваний нервной системы, сопровождающихся нейрогенными болевыми синдромами 13
1.1.1. Болевые синдромы в области головы и лица 13
1.1.2. Болевые синдромы при заболеваниях позвоночника 19
1.2. Развитие методов диагностики и лечения дегенеративных заболеваний позвоночника 21
1.3. Развитие метода чрескожной лазерной дискэктомии 29
1.3.1. Экспериментальные исследования 29
1.3.2. Клинические исследования 43
Глава 2. Гипотеза об акустогидродинамическом эффекте лазерной термопластики 49
Глава 3. Характеристика клинического материала и методы исследования больных 53
3.1. Клиническая характеристика больных 53
3.2. Методы исследования 58
3.3. Отбор пациентов и предоперационная подготовка больных 88
3.4. Используемая аппаратура 90
Глава 4. Исследование в эксперименте и на секционном материале 92
4.1. Характеристика материалов и методов исследования в эксперименте 92
4.2. Результаты и их обсуждения 95
Глава 5. Методики хирургического лечения 102
5.1. Исторические аспекты лазерного воздействия на межпозвонковые диски 102
5.2. Техника выполнения лазерной пункционной термопластики и дискографии на уровне поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника 105
5.3. Техника выполнения лазерной пункционной термопластики и дискографии на уровне шейного отдела позвоночника 113
5.4. Дискография и клинические примеры 116
5.5. Техника проведения вмешательства на периферических ветвях тройничного нерва 116
Глава 6. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения с использованием малоинвазивныхтехнологий 144
6.1. Общая оценка результатов малоинвазивного хирургического лечения больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника . 144
6.2. Общая оценка результатов пункционного лечения больных с прозопалгиями 152
Заключение 163
Выводы 175
Практические рекомендации 177
Список литературы 178
приложение 234
- Развитие методов диагностики и лечения дегенеративных заболеваний позвоночника
- Методы исследования
- Техника выполнения лазерной пункционной термопластики и дискографии на уровне поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника
- Общая оценка результатов малоинвазивного хирургического лечения больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника
Введение к работе
Актуальность исследования
В современном мире на фоне все возрастающего влияния на окружающую среду техногенного воздействия, актуальность проблемы лечения и профилактики заболеваний периферической нервной системы и позвоночника, сопровождающихся болевыми синдромами, особенно заметна в последние десятилетия (Васильев А.Ю., Казначеев В.М., 2005; Вейн А.М. и соавт., 2001; Щедренок В.В. и соавт., 2003; Destandau J., 2004). Согласно данным ВОЗ практически каждый пятый трудоспособный гражданин общества в течение жизненного периода переносит боли различной локализации. Ежедневно от болей страдают 3,5 млн. человек. По распространенности в структуре болевых синдромов ведущее место занимают боли в спине (Гайдар Б.В., 2002; Хабиров Ф.А., 2002; Bonaldi G., 2003).
Боль в спине – тяжелое бремя для тех, кто испытал ее хотя бы однажды. В случаях же хронического течения боль становится серьезной проблемой для пациентов и врачей, и способна спровоцировать стойкие функционально-органические изменения в организме (Вейн А.М. и соавт., 2001 Педаченко Е.Г., Кущаев С.В., 2000, 2005; Гайдар Б.В., 2002; Щедренок В.В. и соавт., 2003, 2008; Шустин В.А. и соавт., 2006; Холин А.В., 2007; Назаренко Г.И. и соавт., 2008; Шевелев И.Н., Гуща А.О., 2008; Корниенко В.Н., Пронин И.Н., 2009; Яхно Н.Н., 2009). Эпизоды болей в области позвоночника ежегодно развиваются у половины активного и трудоспособного населения, это лица в возрасте 35–55 лет (Жарков П. Л. и соавт., 2001; Rowe L. J., 1997). Удельный вес неврологических проявлений остеохондроза позвоночника составляет от 67 до 95% среди всех заболеваний периферической нервной системы, занимая первое место, в том числе и по количеству дней нетрудоспособности (Антонов И.П., 1986, Васильев А.В. Казначеев В.М., 2005).
Среди нейрогенных болевых синдромов прозопалгии занимают третье место после дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника и головной боли (Щедренок В.В., 2005).
Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что лицевые боли, по поводу которых пациенты вынуждены обратиться к врачу, встречаются у 50 – 60 человек из 100 тысяч населения. Это обусловлено не только увеличением распространенности такой патологии среди лиц трудоспособного населения, но и малой эффективностью лечебных мероприятий (Асс Я.К., 1971; Бровкин С.В., 1994; Козель А.И., 2000; Caspar W., 1977; Kambin P., Savitz M.N., 2000). Поэтому данная проблема имеет важное медико-социальное и экономическое значение (Гайдар Б.В., 2002; Педаченко Е.Г., Кущаев С.В., 2000; Хелимский А.М., 2000).
На различных стадиях развития заболевания чаще всего преобладает болевой синдром, который в начале является острым, а затем переходит в хронический. Хирургическая тактика лечения заболеваний нервной системы, сопровождающихся болевыми синдромами, и патологии позвоночника часто не является патогенетически обоснованной, что служит причиной неудачных результатов как на ранних этапах, так и в более отдаленные сроки после операции (Аганесов А.Г, Месхи К.Т., 2004; Берснев В.П., и соавт., 1998). Хирургические методы должны быть направлены на устранение болевого синдрома, декомпрессию нервных и сосудистых образований, а в случае воздействия на структуры позвоночника – стабилизацию позвоночно-двигательного сегмента и регресс дегенеративного процесса в межпозвонковом диске (Корж А.А., и соавт., 1980; Марков А.И., 1993; Чижикова Т.В., 1984; Щедренок В.В., Соваков А.Н., 1984).
Традиционные хирургические операции, в большинстве случаев позволяют успешно выполнять поставленные цели. Однако эти манипуляции могут быть травматичными для больного, сопряжены с риском возникновения осложнений, длительным пребыванием в стационаре и значительными экономическими потерями. С внедрением новых малоинвазивных малотравматичных методик стало возможным свести эти недостатки к минимуму и улучшить результаты лечения (Педаченко Е.Г., Кущаев С.В., 2000, 2005; Гайдар Б.В., 2002; Щедренок В.В. и соавт., 2003, 2008). Транскутанные пункционные вмешательства занимают все большее место в лечении начальных стадий спондилоартроза позвоночника и различных болевых синдромов. Их целью является устранение болевого синдрома путем дерецепции нервных окончаний и воздействия на ткань межпозвонкового диска с целью фибротизации.
В случае воздействия на периферические нервные структуры: ветви тройничного нерва, симпатические ганглии и узлы или возвратный сину-вертебральный нерв при помощи пункционных методов достигается дерецепция или деструкция нервных окончаний. Большинство пункционных вмешательств направлены на механическую, химическую или тепловую деструкцию и дерецепцию и дают до 60-80% удовлетворительных результатов (Басков В.А. и соавт. 2009; Желваков С.В. 2003). Они легко переносятся пациентами, сокращают срок их пребывания в стационаре и могут выполняться амбулаторно. Но многие химические или тепловые методы достигают требуемого результата в течении достаточно длительного срока и, неконтролируемая глубина деструкции, риск повреждения смежных сосудистых и нервных структур, аллергические реакции и другие осложнения, способствуют ограниченному применению этих методик в настоящее время (Хелимский А.М., 2000, Alexander A.H. et all, 1989, Watters W.C., Khalil M.A., 1994, Wittenberg R.H. et al., 2001).
Спинальная малоинвазивная нейрохирургия, а также функциональная нейрохирургия (к которой относится хирургия боли) являются одними из самых бурно развивающихся областей хирургии. За последние десять лет они обогатилась рядом высокоэффективных малоинвазивных технологий и методик, среди которых имеются эндовидеохирургические, пункционные вмешательства с дополнительно используемой различной аппаратурой. Но часто стремление универсализации какого-то одного метода не приводит к получению в полном объеме желаемого результата. Это обуславливает поиск рационального дополнения методики.
Воздействие высокоинтенсивного лазерного излучения является более эффективным и биологически совместимым в сравнении с другими пункционными методами и показывает до 80-90% успешных результатов. Возможность создания высокой плотности энергии при точном дозировании мощности излучения в единице объема ткани позволяет получать хорошо контролируемую зону локального воздействия (Багратишвили В.Н. и соавт. 2001; Басков В.А. и соавт. 2007, 2009; Сандлер Б.И. и соавт. 2004, 2005)
Одно из положительных качеств лазерного излучения основано на свойстве тканей, содержащих коллаген, под действием температуры уменьшать свой объем, изменять форму, и сохранять ее длительное время после охлаждения. Уменьшение объема хрящевой ткани межпозвонкового диска с сохранением его структуры под действием температуры называется термодископластикой и происходит в диапазоне 70-100 С.
Необходимо отметить и такой эффект лазерного излучения, как стимуляция регенераторного процесса в межпозвонковом диске который подтвержден экспериментальными работами отечественных и зарубежных исследователей (Багратишвили В.Н. и соавт. 2001; Басков В.А. и соавт. 2009; Борщенко И.А. и соавт. 2009 Желваков С.В. 2003). В настоящее время трудно себе представить многие отрасли медицины без лазерных методов диагностики и лечения. За последние несколько десятков лет своего использования в лечении различных заболеваний лазерные технологии претерпели значительные изменения, а многие из которых являются кардинальными. Неизменными остаются основные принципы применения лазерного излучения в лечебных целях, основанные на его уникальных и специфических свойствах – механизмах взаимодействия с тканями-мишенями.
В настоящее время не установлены оптимальные режимы неабляционного лазерного воздействия, вызывающие одновременно максимальную дерецепцию, фибротизацию в ближайшие сроки после операции. Необходимо более подробное изучение процессов, происходящих в межпозвонковом диске в момент выполнения лазерного воздействия с применением или использованием теплоносителя и на основании этого разработка методики воздействия на межпозвонковый диск, подвергшемуся дегенеративным процессам. Актуальны проблемы выбора источника лазерного излучения и режимов воздействия на конкретных структурах, разработки необходимого оборудования и инструментария для внедрения новой методики в клиническую практику. Клиническое использование разрабатываемой методики – пункционного трансперкутанного лазерного воздействия на межпозвонковый диск потребует выработки алгоритма отбора пациентов, а также оценки ее безопасности и эффективности в лечении дегенеративных заболеваний позвоночника. В ходе внедрения этих методик возникает и потребность усовершенствовании лучевых методов диагностики для дальнейшего выбора метода воздействия при различных болевых синдромах и заболеваниях позвоночника.
Цель исследования
Оптимизировать использование методов лазерного воздействия в лечении заболеваний нервной системы, сопровождающихся болевыми синдромами, на основании экспериментального изучения лазероиндуцированных гидродинамических и акустомеханических процессов в межпозвонковом диске, усовершенствования методики пункционной лазерной термодископластики, усовершенствования методов лучевой диагностики при обследовании больных с прозопалгиями и обработки клинических результатов.
Задачи исследования
-
Проанализировать биофизические процессы в межпозвонковом диске при лазерном излучении (= 0,97 мкм) и изучить их влияние на ткань in vivo, in vitro.
-
Усовершенствовать технику пункционной лазерной термодископластики и дерецепции межпозвонкового диска, также деструкции ветвей тройничного нерва и крылонебного узла.
-
Оптимизировать систему лучевой диагностики для проведения пункционной лазерной термодископластики и определения степени компрессии ветвей тройничного нерва в каналах и отверстиях черепа.
-
Оценить результаты малоинвазивных пункционных способов лечения и предложить рекомендации показаний и оптимальных режимов лазерного воздействия.
Научная новизна
Впервые проанализированы и научно обоснованы биофизические процессы происходящие в ткани межпозвонкового диска при неабляционном лазерном воздействии. Установлено, что снижение плотности грыжевого выпячивания происходит за счет сложных акустогидродинамических явлений, возникающих только в водонасыщенной среде.
Усовершенствован способ лазерного воздействия на межпозвонковый диск (патент на изобретение № 2379072 от 20.01.2010 г., по заявке на изобретение №2008131745/14(039616), приоритет от 31.07.2008г.) Определены оптимальные параметры лазерного воздействия и пошаговая тактика пункционной термопластики и дерецепции межпозвонкового диска что улучшает показатели лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.
Разработаны и внедрены методы диагностики на основе лучевых обследований заболеваний периферической нервной системы (патент на изобретение № 2417055 от 09.11.2010 г. по заявке на изобретение №2009137898, приоритет от 13.10.2009г.), (патент на изобретение № 2408270 от 10.01.2011 г. по заявке на изобретение №2009129354, приоритет от 29.07.2009г.) Впервые выявлена прямая и достоверная зависимость между параметрами объема межпозвонкового канала, интенсивностью болевого синдрома и выраженностью радикулопатии.
Представлены результаты клинического применения лазерного, химического и механического воздействия на ПДС и деструкции структур регенерирующие болевые синдромы при прозопалгиях.
Практическая значимость
-
Данные проведенных исследований биофизических явлений позволили усовершенствовать метод пункционной лазерной термопластики и дерецепции межпозвонкового диска, подтвержденный патентом на изобретение и новой медицинской технологией «Применение лазерного излучения с длиной волны 0,96-0,98 мкм при пункционном лечении дискогенных форм дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника», разрешение ФС № 2011/338 от 19 октября 2011 г.
-
Предложенный клинико-лучевой комплекс обследования позвоночника делает возможным более точно локализовать уровень поражения и улучшить результаты лечения.
-
Использование предложенного алгоритма исследования при прозопалгиях, обеспечивает выявление различных по расположению тригеминальных каналов и выходных отверстий, компрессионных факторов воздействующих на периферические ветви тройничного нерва.
-
Доказано, что алгоритм принятия тактического решения должен базироваться на клинико-лучевых сопоставлениях с последующим проведением лечения по принципу нарастающей радикальности. Хирургическое лечение целесообразно подразделять на малоинвазивное и открытое.
Положения, выносимые на защиту
-
Возникающие биофизические процессы в ходе термопластики приводят к «кавернизации», потери плотности в области грыжевого выпячивания, герметизации разрывов и трещин фиброзного кольца, что обусловлено акустогидродинамическими эффектами.
-
Проведение дискографии выполняет функцию диагностического теста, а использование физиологического и раствора бикарбоната приводит к пролонгированной дерецепции нервных окончаний и фибротизации ткани межпозвонкового диска.
-
Для определения степени компрессии ветвей тройничного нерва в каналах и отверстиях необходимо проводить СКТ лицевого скелета.
-
Особенностью техники выполнения лазерной деструкции ветвей тройничного нерва и крылонебного узла, является оптимально целенаправленное воздействие, что позволяет купировать болевой синдром без реактивных изменений в мягких тканях зоны вмешательства.
-
Клинические результаты применения пункционных методов лазерного лечения свидетельствуют об эффективности на основании сокращения сроков лечения, отсутствия осложнений, уменьшения периода послеоперационной реабилитации.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Съезде нейрохирургов Украины (Киев, 2003), Всероссийских научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (СПб., 2005-2010), IV съезде нейрохирургов России (М., 2006), научно-практической конференции «Применение полупроводниковых лазеров в медицине» (СПб., 2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии» (Йошкар-Ола, 2007), международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование» (М., 2008), IV съезде нейрохирургов Украины (Днепропетровск, 2008), научно-практической конференции «Современные вопросы нейрохирургии» (Саратов, 2008), научно-практической конференции «Современные вопросы неврологии и нейрохирургии» (Ростов-на-Дону, 2008), научно-практической конференции с международным участием «Лазерная медицина XXI века» (М., 2009), V съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009), Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (СПб., 2010).
Внедрение в практику
Предложенный подход в лечении и диагностике заболеваний периферической нервной системы, сопровождающихся болевыми синдромами используется при проведении семинарских и практических занятий на кафедре нейрохирургии ГОУ ДПО «СПбМАПО Росздрава», центре лазерной медицины СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Результаты исследований используются в практической работе 2 нейрохирургического отделения ФГБУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, Областной больнице г. Великого Новгорода, МУЗ центральной городской больницы Калининграда.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 80 научных работ, из них 14 – в журналах, рекомендованных ВАК. Получены 3 патента на изобретения. По результатам используемого метода лечения утверждена и издана новая медицинская технология «Применение лазерного излучения с длиной волны 0,96-0,98 мкм при пункционном лечении дискогенных форм дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника», разрешение ФС № 2011/338 от 19 октября 2011 г.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 233 листах машинописного текста, иллюстрирована 45 рисунками, содержит 13 таблиц. Работа состоит из списка сокращений, введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 210 отечественных и 330 иностранных источников, приложений.
Развитие методов диагностики и лечения дегенеративных заболеваний позвоночника
Первым методом хирургического лечения корешкового синдрома была ламинэктомия. С. Eisberg (1911) сообщил о произведенных 60 ламинэктоми-ях по поводу заболеваний спинного мозга. V. Putti в 1927 г. описал операцию ламинэктомии с фасетэктомией с декомпрессией корешков L5, S1, в результате которой отмечал исчезновение болевого синдрома. W.E. Dandy, В. Stookey в 1928-30 гг. также сообщили о ламинэктомиях с удалением грыжи МПД (Stookey В., 1928; Dandy W.E., 1934).
Однако родоначальниками хирургического лечения грыжи МПД общепринято считаются WJ. Mixter и J.S. Ваг (1934), они описали 12 ламинэктомии, проведенных для ревизии позвоночного канала и удаления грыжи диска.
В России первая ламинэктомия по поводу грыжи МПД была произведена в 1935 г. И.С. Бабчиным.
С тех пор классическая ламинэктомия стала методом выбора в арсенале способов оперативного лечения грыж поясничных МПД вплоть до 70- 80 гг. (Макарова Е.В., 1965; Асе Я.К., 1971). Ламинэктомия обеспечивала широкий доступ для удаления грыжи МПД и купирование корешкового синдрома в ближайшем послеоперационном периоде у большинства пациентов (Бабчин И.С., 1935; Осна А.И., 1965,1970; KambinP., 1991).
Однако многие отечественные и зарубежные авторы, рассматривая более отдаленные результаты ламинэктомии, отмечали большое число неудовлетворительных результатов. Г. С. Юмашев в своей монографии, анализируя отдаленные результаты операций с ламинэктомией, сообщает о неудовлетворительных результатах в 28 (53%) наблюдениях (Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1984).
Многие авторы (Расторгуев А.В., 1965; Соленый В.И., 1981; Чаплыгин В.И., 1973; Зайдман A.M. и соавт., 1980; Григоровский В.В., Улещенко В.А., 1985; Джалилов Я.Р., 1987; Марголин Г.А., 1990; Baruah J.K., 1985; Choy D.S., 2000), изучая отдаленные результаты таких операций, отмечали морфологические изменения в области типичной ламинэктомии в виде образования грубоволокнистой рубцовой ткани в зоне операции и сужение позвоночного канала с вторичной компрессией спинного мозга и спинномозговых корешков, а также развитием нестабильности позвоночника. Все это приводило к возникновению рецидива болевого синдрома после операции, интенсивность которого в ряде случаев превышала дооперационный уровень с расширением зоны болей и появлением нарушений функции тазовых органов.
R.H. Rothman и соавт. (1985) на основании анализа 1500 послеоперационных больных пришли к выводу, что остаточные болевые ощущения являются основным осложнением в отдаленном послеоперационном периоде и полное исчезновение болей отмечается только в 60% случаев (Rothman R.H., GlannW.V., 1985).
Развитие нестабильности позвоночника - одна из основных причин неудовлетворительных результатов ламинэктомии (Иванова А.С., 1965; Цивьян Я.Л., 1976; Пуриньш И.Ж., 1978; Щедренок В.В. и соавт., 2009; Kambin Р., 1991).
Устранение патогенетической ситуации (декомпрессия корешка) без стабилизации пораженного позвоночного сегмента не предупреждало про-грессирование заболевания, а в ряде случаев приводило к ухудшению состояния больного с развитием синдрома неудачного вмешательства. Поэтому многие хирурги пошли по пути стабилизации пораженного сегмента позвоночника после удаления грыжи МПД (Чаклин В.Д., 1971; Цивьян Я.Л., 1976; Хвисюк Н.И. и соавт., 1992; Lesoin F. et al., 1986).
Однако травматичность этих операций и возникновение различных дополнительных осложнений стимулировали к поиску новых методов хирургического лечения (Ромоданов А.П., Михайловский B.C., 1975; Корж А.А. и соавт., 1980). Целью было уменьшение травматичности оперативного вмешательства, сокращение сроков послеоперационного лечения в стационаре и амбулаторно, а также снижение числа осложнений и инвалидизации больных (Шульман Х.М., 1980; Самотокин Б.А., Верховский А.И., 1983; Осна А.И., Чижикова Т.В., 1984; Щедренок В.В., Соваков А.Н., 1984; Шустин В.А., Па-нюшкин А.И., 1985).
Некоторые хирурги стали использовать более экономные способы удаления грыж МПД, такие как гемиламинэктомия и интерламинарная фенест-рация (Продан А.И., 1981;Аль-Асбахи Н.А. и соавт., 1986; Казьмин А.И. и соавт., 1986).
Интерламинарная дискэктомия получила широкое признание после разработки методов микронейрохирургии и их совершенствования W. Caspar в 1976 г. и R. W. Williams в 1978 г. Обеспечивая полную декомпрессию корешков, минимальную травму мягких тканей и нервно-сосудистых образований экстрадурального пространства, микродискэктомия не приводит к разрушению костно-связочных структур позвоночно- двигательного сегмента, что позволяет производить раннюю мобилизацию больного в послеоперационном периоде.
R. W. Williams в 1978 г. сообщил о проведении 530 операций с применением операционного микроскопа и микрохирургических инструментов у больных с грыжами поясничных МИД и отметил удовлетворительный результат у 91% пациентов. В то же время при классической методике удовлетворительный результат отмечался у 67,5% больных.
Однако, несмотря на малую травматичность и возможность эффективной декомпрессии корешка, микродискэктомия имеет строго ограниченные показания. Она требует хорошей и точной диагностики локализации поражения, наличия современного оборудования и инструментов, а также правильного и обоснованного отбора пациентов. В настоящее время большинство авторов склоняются к преимущественному использованию микродискэктомии при секвестрированных грыжах с радикулопатией. В остальных случаях дис-когенных заболеваний методом первого хирургического выбора обычно являются различные пункционные методики (Ветрилэ СТ., 1973; Алимпиев И.Н., 1975; Бородина Л.А., 1975; Мусалатов Х.А., Аганесов А.Г. и соавт. 1994, 1995; Опік G. et al., 1985, 1990; Kambin P., 1991; Maroon J.C et al, 1996; NordbyEJ.,JavidMJ.,2000).
Пункционные методы дерецепции и фенестрации МПД выполняются с целью устранения болевого синдрома и создания условий для развития фиброза МПД на различных стадиях его дегенеративного поражения.
Дерецепция диска представляет собой способ введения лекарственных препаратов (спирта) в МПД с целью блокады чувствительных окончаний МПД (Алимпиев И.Н., 1975; Луцик А.И., Овсянников В.А., 1975; Осна А.И., 1975). Клиническое применение показало ее эффективность при дискалгии, отраженных, рефлекторных болях, а также при миотонических проявлениях остеохондроза. В.А. Овсянников (1983) сообщает о 63% эффективности этой методики при лечении более 200 больных.
А.М.Хелимский и соавт. (2000) предложили модификацию метода дерецепции А.И. Осны, которая заключается в дробном введении 96 по 0,1- 0,2 мл спирта общим объемом не более 0,8 мл с интервалами 1-2 мин. Кроме того, они разработали способ «функциональной дерецепции» диска, применив этот метод во время вытяжения позвоночника. Авторы утверждают, что таким способом обеспечивается более эффективная деструкция нервных окончаний в периферических отделах МПД и снижается риск осложнений после вмешательства, связанных с попаданием спирта за пределы ФК.
L. Smith и соавт. (1963) впервые опубликовал сообщение о чрескожном введении в МПД ферментативного препарата папаина. В основе метода лежит способность папаина растворять дегенерированные фрагменты ПЯ. Целью методики являются дерецепция и перестройка его гистологических структур для достижения фибротизации тканей диска (Осна А.И., 1975; Чуд-новский Н.А., 1975, 1981; Alexander А.Н. et all, 1989; Nordby E.J., Javid M.J., 2000). Методика не позволяет четко контролировать глубину деструкции ПЯ. При передозировке папаина развиваются обширные некрозы ПЯ и даже спустя два месяца в нем еще превалируют деструктивные процессы над регенераторными (Bersi G., Gaglio А., 1982). Кроме того, больной нуждается в длительном соблюдении постельного режима (Ibarra-Isunza G.C., 1989; Watters W.C., Khalil М.А., 1994).
Методы исследования
Установление диагноза основывали на данных комплексного обследования, включающего жалобы больного, изучения клинического течения заболевания, его длительность, частоту обострений, прогредиентность, общеклинический и неврологический осмотр, а также дополнительных методов обследования (МРТ, МРА, СКТ) и диагностической дискографии МПД.
По жалобам больных оценивали характер и выраженность болевого синдрома. По данным анамнеза судили о течении заболевания, о наличии у больных болевого синдрома и его выраженности, о зависимости боли от приема анальгетиков и других медикаментозных препаратов, об эффективности консервативной терапии. Кроме того, данные анамнеза позволяли установить длительность заболевания и темп его развития, наличие обострений и ремиссий, сопутствующих заболеваний, а также эффективности ранее предпринятых методов лечения.
На каждого пациента заполняли «Карту больного с нейрогенным болевым синдромом». Она служила основанием для занесения данных в электронные таблицы. Обработку материалов истории болезни производили с помощью электронной таблицы, разработанной в программе баз данных Microsoft Excel-7,0. Таблица включала признаки, оценивающие жалобы, анамнез, неврологические данные, ортопедический статус, объем проведенного обследования, данные лучевой диагностики, сроки и характер хирургического вмешательства, а также катамнестическое исследование после операции. Статистическая обработка материала включала использование методов параметрической и непараметрической статистики.
При объективном исследовании обращали внимание на положение больного, способность к самостоятельному передвижению по палате, наличие сколиотических изменений и анталгических положений. При неврологическом осмотре проверяли объем и болезненность движений в суставах конечностей, выявляли зоны нарушения чувствительности, обращали внимание на наличие гипер - и парестезии. Исследовали тонус и силу мышц в конечностях, отмечали асимметрию сухожильных и периостальных рефлексов, наличие парезов и параличей, сегментарных расстройств и высыпаний герпетического характера.
Выявляли признаки веретебробазипярной недостаточности при нестабильности на уровне шейного отдела позвоночника, вызванные нарушением кровообращения в бассейне позвоночной артерии и проявляющиеся виде возникновения приступов головокружения несколько раз в течение дня, особенно при резких движениях головой. В таких случаях проводили ультразвуковую допплерографию позвоночных артерий (УЗДГ), при необходимости -МРТ в сосудистом режиме.
Оценку функционального и морфологического состояния позвоночника, а также определение стадии дегенеративно-дистрофического процесса в межпозвонковых дисках, выполняли с использованием клинического и инструментально-аппаратного исследований.
Спондилография позволяла исключить врожденные аномалии, а также способствовала выявлению ряда других заболеваний - туберкулезного спондилита, остеомиелита, опухолей, переломов, остеопороза, которые также могли быть причинами болевого синдрома. О признаках дегенеративных изменений позвоночника можно было судить по уплощению или выпрямлению поясничного лордоза, наличию сколиоза, кифоза, снижению высоты межпозвонковых дисков.
Для определения нестабильности в позвоночных сегментах больным выполнялась рентгенография позвоночника с функциональными пробами.
Дискография и КТ-дискография - основные диагностические методы, позволяющие объективно оценить степень выраженности дегенеративно-дистрофического процесса в межпозвонковом диске. Только дискография и КТ-дискография выявляют трещины фиброзного кольца, которые могут создавать источник патологической импульсации, вызывающий рефлекторные проявления дискогенных дегенеративных заболеваний позвоночника.
Провокация знакомого для пациента болевого синдрома при введении контрастного вещества в диск позволяет определить уровень патологической дискогенной болевой импульсации. Это особенно важно в случаях многоуровневых дегенеративных поражений межпозвонковых дисков с выраженным дискогенным болевым синдромом, когда трудно определить уровень оперативного вмешательства. Однако, несмотря на свою эффективность, дискография является инвазивным методом и требует наличия операционной с электронно-оптическим преобразователем и госпитализации больных.
Магнитно-резонансная томография и спиральная компьютерная томография обладают высокой разрешающей способностью в диагностике дегенеративных изменений позвоночника. Ведущим методом объективизации в нашем исследовании была магнитно-резонансная томография. МРТ - эффективный диагностический метод, позволяющий выявить дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках на большом протяжении позвоночного столба. При отборе пациентов МРТ позволяет исключить такие заболевания, как стеноз позвоночного канала, переломы, опухоли и т.д., обычно сопровождающиеся болевым синдромом. Магнитно-резонансная томография (МРТ) проводилась всем пациентам до операции. Исходя из задач работы, МРТ использовалась в диагностике различных стадий дегенеративных изменений межпозвонкового диска, как на этапе целостности фиброзного кольца с протрузией, так и при определении и точной локализации секвестрированных фрагментов межпозвонкового диска при полном разрыве фиброзного кольца. В послеоперационном периоде через 3, 6 или 12 месяцев больным проводили контрольные МРТ для оценки изменений в диске и исключения рецидивов грыжи межпозвонкового диска.
СКТ проводилась для выявления грыжевых выпячиваний и остеофитов, а также для исследования площади каналов и выходных отверстий ветвей тройничного нерва.
Оценка болевого синдрома Ведущей жалобой у большинства пациентов ДДЗП является боль. Ликвидация болевого синдрома представляет собой одну из главных задач для данной категории больных, так как для пациента степень регресса болевого синдрома является первостепенным критерием в оценке эффективности и качества лечения. Большинство разработанных к настоящему времени методик, используемых для изучения боли в общемедицинской практике, основываются на субъективной оценке исследуемых, т.е. на ощущениях самого пациента. Это в основном психологические и психофизиологические тесты: визуальная аналоговая шкала (ВАШ), цифровые шкалы, метод описательных определений боли, комплексный болевой опросник МакГила, вербальная оценочная шкала, ведение дневников и опросник качества жизни; при этом наибольшей распространенностью в неврологической и нейрохирургической практике получила ВАШ. Оценку болевого синдрома проводили с помощью ВАШ субъективного восприятия боли (рис. 3).
Всем пациентам производили рентгенографию того или иного отдела позвоночника. Рентгенологическое исследование осуществляли на аппарате цифровой рентгенодиагностической системы с двумя рентгеновскими трубками «Easy Diagnost Eleva» фирмы Philips.
Обязательным условием рентгенографии позвоночника является следующее: центральный луч необходимо направлять касательно к верхним и нижним поверхностям тел позвонков, но, учитывая физиологические изгибы позвоночника, следует изменять направление центрального луча в краниальном или каудальном направлении по отношению к вертикали.
При обследовании шейного отдела позвоночника в прямой проекции центральный луч скашивают на 7-10 краниально. При рентгенографии в боковой проекции, лежа на спине, кассету фиксируют сбоку от больного, а центральный луч направляют перпендикулярно кассете. Фокусное расстояние при этом составляет, как и при всех других укладках, 100 см.
Техника выполнения лазерной пункционной термопластики и дискографии на уровне поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника
В ходе проведенной нами работы техника доступа к межпозвонковому диску для произведения дискографии и ПЛТ была одинаковой и осуществлялась во всех случаях под местной инфильтрационной анестезией из заднебокового доступа. Этот тип доступа мы считаем предпочтительным, так как при его выполнении не повреждается дуральныи мешок, условия для проведения дискографии, дерецепции более информативны и безопасны. Операция выполнялась в операционной, оснащенной электронно-оптическим преобразователем с соблюдением всех правил асептики. Пациент располагался в положении лежа на боку. Обычно доступ осуществлялся со стороны болевого синдрома.
После обработки кожи йодом (два раза) и спиртом производилась инфильтрационная анестезия кожи, подкожной клетчатки и мышц раствором лидокаина 1% или новокаина 0,25%. Пункция осуществлялась при наклоне иглы под углом 45 к сагиттальной плоскости.
При появлении болезненных ощущений во время прохождения иглы через мышцы мандрен иглы удалялся и через иглу вводилось дополнительное количество лидокаина или новокаина. Однако при расположении иглы в области «треугольной рабочей зоны» введение анестетика нежелательно, так как может вызвать анестезию корешка и привести к его повреждению, что вынуждает корректировать траекторию иглы. Поэтому появление острой, стреляющей боли служит важным признаком близкого расположения корешка. Анестезия корешка лишает хирурга этого важного диагностического фактора и повышает риск повреждения нервных структур.
При правильно выбранной траектории иглы конец ее вскоре упирался в фиброзное кольцо диска в области «треугольной рабочей зоны». После ощущения препятствия по ходу иглы необходимо было убедиться в правильности ее расположения. Для этого использовался электронно-оптический преобразователь (Рис. 20).
Рентгенологический контроль производили в двух проекциях: передней и боковой. По расположению иглы в обеих проекциях можно было судить о ее локализации в «треугольной рабочей зоне» и, следовательно, правильной траектории.
Исходя из нашего опыта, в передней проекции конец иглы не должен выходить из области, ограниченной внутри вертикальной линией, проведенной через середину ножек позвонков и снаружи - линией, проведенной вдоль латерального края тел позвонков.
В боковой проекции игла должна быть направлена в поперечной плоскости, проходящей через центр диска параллельно замыкательным пластинкам позвонков. При этом конец иглы располагается на линии, соединяющей задние поверхности тел позвонков.
Операцию выполняют под местной анестезией, иногда с внутривенным потенцированием, поскольку требуется постоянный контакт между врачом и пациентом. В рентгеноперационной больного укладывают на рентгеновский стол на противоположную болевому синдрому сторону. Манипуляцию выполняют под рентгенологическим контролем с применением ЭОП.
Схема топографоанатомических взаимоотношений на поясничном уровне и способы пункции двух нижних МПД представлены на рис. 21. Схема введения проводника и пункционной иглы в МПД L5-S1 через междужко-вый промежуток и грыжу диска изображена на рис. 21, А. Схема введения проводника и пункционной иглы к заднебоковым и центральным отделам диска МПД L4-L5 между дужками, через межпозвонковое отверстие, отступя от средней линии 8-10 см, изображена на рис. 21, В.
Первый этап манипуляции заключается в пункции МПД эластичным проводником диаметром 0,8 мм (в грудном) и 0,9 мм (в поясничном) отделе позвоночника. В шейном отделе позвоночника диск сразу пунктируют иглой с мандреном диаметром 0,9 мм. После перфорации задних отделов фиброзного кольца проводник продвигают до третьей четверти диска. По проводнику до середины диска вводят иглу. Особое внимание следует уделять расположению иглы параллельно замыкательным пластинкам тел позвонков. Положение проводника и иглы контролируют в сагиттальной и фронтальной плоскостях на экране ЭОП.
Поскольку игла, введенная через проводник, располагается по отношению к горизонтальной плоскости под углом 35-40, трубку ЭОП ориентируют перпендикулярно ходу иглы.
При пункции диска и прохождении иглы через грыжевое выпячивание в поясничном отделе позвоночника иногда отмечается усиление болевого синдрома с иррадиацией в нижнюю конечность.
Если боль возникла в интактной конечности, необходимо произвести повторную пункцию, так как это означает, что конец иглы вероятнее всего находится вблизи контралатерального корешка спинномозгового нерва, с противоположной от грыжи МПД стороны. Положение иглы считается оптимальным, когда пункционный канал проходит через центральную часть грыжевого выпячивания.
В качестве иллюстрации приводим данные рентгенологического контроля пояснично-крестцового отдела позвоночника с помощью ЭОП (рис. 22) во время пункции МПД L5-S1 у больного П., 54 лет, с рефлекторным синдромом в зоне иннервации корешка спинномозгового нерва Si слева, которому была предпринята лазерная термопластика этого диска.
Данные рентгенологического контроля пояснично-крестцового отдела позвоночника с помощью ЭОП больного М., 48 лет, с компрессионно-рефлекторным синдромом корешка L5 справа во время пункции МПД L4-L5 с одновременным проведением дискографии на этом уровне представлены на рис. 23.
На дискограммах выявлена фрагментация диска и выход контрастного вещества в переднее эпидуральное пространство, свидетельствующее о разрыве фиброзного кольца. Однако данных за секвестрацию МПД L4-L5 получено не было, и поэтому пациенту была предпринята лазерная термопластика этого диска.
Данные рентгенологического контроля пояснично-крестцовой области позвоночника с помощью ЭОП больной Ф., 39 лет, с рефлекторным синдромом в зоне иннервации корешков спинномозговых нервов L3 и L4 справа представлены на рис. 24.
При пункции игла проводилась до внутренней границы вентрально-латеральной части фиброзного кольца, где была первая зона облучения, затем отводилась к центру ПЯ (вторая зона) и, наконец, к внутренней границе заднелатеральной части ФК (третья зона облучения), (рис. 25).
Общая оценка результатов малоинвазивного хирургического лечения больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника
Проведено комплексное обследование и лечение 811 больных дегенеративным заболеванием различных отделов позвоночника с наличием компрессионных и ирритативных синдромов. Проведено лечение методом пунк-ционной фенестрации и декомпрессии поясничных МПД у 302 больных на уровне L3-L4, L4-L5 и L5-S1, из них у 37 (12,2%) пациентов на двух уровнях. Осуществляли боковой доступ к МПД, отступя латерально 7-10 см от линии остистых отростков. Осложнений не было.
У 382 больных с ирритативными формами шейного остеохондроза предпринята дерецепция МПД, преимущественно на уровне С4-С5, С5-С6 и С6-С7, из них у 41 (10,7%) пациента на всех трех уровнях. Пункцию МПД осуществляли передним доступом. В каждый диск вводили дерецепирующий раствор, состоящий из спирта 70 и анестетика в равных частях. Осложнений не было.
У 127 больных осуществлено лечение методом пункционной лазерной термопластики на шейном (38), грудном (3) и поясничном (86) уровнях. Вмешательство на шейном отделе позвоночника чаще всего было выполнено на МПД С5-С6 и С6-С7, в поясничном отделе - L4-L5 и L5-S1 и в грудном отделе - С7-ТЫ, Th8h9 и Thllhl2.
Пункционная термопластика представляла собой многоэтапную манипуляцию. Она включала диагностическую дискографию с введением различного, в зависимости от уровня поражения позвоночника, объема контрастного вещества с воспроизведением болевых феноменов, которыми страдает пациент. Использование 2% раствора бикарбоната натрия для усиления преципитации анестетиков и пролонгирования их действия. Затем выполняли дерецепцию нервных окончаний фиброзного кольца диска раствором местного анестетика и спирта 70 в равном соотношении.
Лазерное воздействие на ткань МПД проводили в импульсном режиме мощностью 3-5 Вт с помощью лазерного скальпеля «ЛС-0,97 ИРЭ-Полюс» или «Милон-Лахта 0,97-1,56», с введением для его фибротизации в качестве теплоносителя физиологического раствора. Осложнений не было.
Средний возраст больных составил 45,7 ± 5,9 лет, длительность заболевания - от 9 мес до 20 лет.
Критериями оценки пункционных методов лечения в ближайшем и отдаленном периодах служили изменение характера болевого синдрома, данных МРТ или КТ позвоночника и спинного мозга, а также сроки восстановления трудоспособности. Катамнестическое исследование проведено у всех больных, исходы лечения оценивали по шкалам Nurick и MacNab.
При оценке ближайших результатов хирургического лечения кроме неврологического исследования использовалась визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ), модифицированная шкала Nurick (Nurick S., 1972), которая подразумевает 4 уровня эффективности: 1-й уровень - полный регресс неврологической симптоматики; 2-й уровень - улучшение; 3-й уровень - состояние без изменений; 4-й уровень - ухудшение неврологического статуса.
В контрольной группе, состоящей из 25 пациентов, была выполнена лазерная термопластика МПД без дополнительной дерецепции. Проведено сравнение ближайших результаты лечения в ней с исходом 1 уровня по шкале Nurick с сопоставимой по полу, возрасту, длительности заболевания и уровню поражения позвоночника основной группой больных из 25 человек, которым лазерную термопластику сочетали с проведением дерецепции (рис. 41).
Оказалось, что дополнение традиционной термопластики МПД такой процедурой, как дерецепция, способствовало существенному улучшению ближайших результатов лечения с 75,8 до 88,2% (р 0,05). Поэтому у всех 127 пациентов пункционная термопластика включала как лазерное воздействие на ткань диска, так и его дерецепцию с пропитыванием раствором, состоящим из местного анестетика и спирта 70 в равном соотношении.
Из представленных ниже рис. 42, 43, 44 видно, что преобладающее большинство больных имели 1 и 2 уровень результатов (94%). Результаты 3 уровня имели место у 6%, а результатов 4 уровня не было выявлено.
Анализ результатов оперативного лечения больных по группам показал следующие результаты.
При оценке эффективности пункционной лазерной термодископласти-ки у больных с дискогенными рефлекторными синдромами при дегенеративных заболеваниях шейного, грудного и поясничного отдела позвоночника результаты 1 уровня выявлены у 88% больных. Результаты 2 уровня отмечались в 8% случаев. Результаты 3 уровня - у 4%. Во второй группе больных также преобладали больные с результатами 1 уровня, что составило 54%. В данной группе 42% пациентов показали результаты 2 уровня. Результаты 3 уровня составили также 4%. В группе пациентов с пункционной фенестраци-ей преобладали результаты 2 уровня - 58 %, результаты 1 уровня составили 32%, а результаты 3 уровня - 10%.
Результаты лечения в группе больных с использованием лазерной термопластики оказались достоверно лучше, чем в группе больных, которым была предпринята пункционная фенестрация (р 0,01) или пункционная дерецепция (р 0,05). Такое различие в исходах лечения в ближайшие сроки после операции, по нашему мнению, могло быть обусловлено большей травматичностью пункционной фенестрации на этапе доступа к МПД и большим объемом воздействия в межпозвонковом пространстве и на самом диске.
Отдаленные результаты хирургического лечения оценивали у 150 больных с помощью неврологического исследования, ВАШ и критериев MacNab (Macnab I., 1971), основанных на выделении четырех градаций самочувствия и состояния больного: отлично, хорошо, удовлетворительно, плохо.
Хорошие результаты в отдаленные сроки после операции отмечены при использовании всех 3 методик: после фенестрации МПД - в 21,2% наблюдений, после химической дерецепции - у 25,3% больных и после лазерного воздействия - в 16,6% случаев.
Исходы лечения в группе больных с использованием лазерной технологии оказались достоверно лучше, чем в группе больных, которым была предпринята пункционная фенестрация (р 0,05) или пункционная дерецепция (р 0,05). Такое различие в исходах лечения в отдаленные сроки после операции, по нашему мнению, могло быть обусловлено тем, что лазерная термопластика с одновременной дерецепциеи диска создают предпосылки для регенерации ткани МПД.
